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Vom Pleuraerguss zum Pleuraempyem – Diagnostik und Therapie im chirurgischen Alltag

Thoraxchirurgie,

Ein Pleuraerguss kombiniert mit klinischen Infektionszeichen ist charakteristisch für einen parapneumonischen Erguss (PPE), der die häufigste Ursache für ein Pleuraempyem darstellt. Die Inzidenz dieser pleuralen Infektionen ist ansteigend und stellt ein zunehmend klinisch relevantes Krankheitsbild dar, welches eine differenzierte Abklärung und Behandlung erfordert. Beim Pleuraempyem werden weiterhin abhängig vom Krankheitsstadium und den Vorerkrankungen des Patienten:in hohe Mortalitätsarten zwischen 6 % bis 35 % berichtet [1].

Pathophysiologie

Zur Klassifizierung des Krankheitsstadiums können drei verschiedene Systeme genutzt werden, die sich in der Stadieneinteilung ähneln.

Die Light-Kriterien beschreiben in sieben Stufen die Entwicklung vom nicht-signifikanten PPE bis hin zum komplexem Pleuraempyem auf der Grundlage von laborchemischen, radiologischen und physikalischen Parametern (Abb. 1) [2]. Gemäß der British Thoracic Society (BTS) erfolgt eine Differenzierung zwischen dem unkompliziertem PPE (UPPE = klares Punktat, keine Septierungen, pH-Wert > 7,2, LDH < 1000 IU/l, Glukose > 40 mg/dl), dem komplizierten PPE (CPPE = trübes/purulentes Punktat, häufig Septierungen, pH-Wert < 7,2, LDH > 1000 IU/l, Glukose < 40 mg/dl) und dem klassischen Pleuraemypem (purulentes Punktat, häufig Keimnachweis) (Abb. 1) [3]. Die klinische Stadieneinteilung sowie die adaptierte chirurgische Therapie richtet sich vornehmlich an die ATS-Klassifikation (American Thoracic Society), welche gemäß dem pathophysiologischen Verlauf einen fließenden Übergang zwischen der exsudativen (I), der fibrino-purulenten (II) und der Organisationsphase (III) unterscheidet [4].

Abb. 1: Stadien-adaptierte Therapie des PPE bis hin zum Pleuraempyem (VAC= Vacuum-Assisted Closure; OWT= Open Window Thoracostomy); modifiziert nach [10, 11].

Klinisches Bild und Diagnostik

Die klinische Vorstellung von Patienten:innen mit einem PPE oder Pleuraempyem erfolgt meist mit unspezifischen Symptomen wie Husten, Fieber, thorakalen bzw. pleuritischen Schmerzen und Dyspnoe. Zudem sollte bei wiederauftretendem Fieber oder respiratorischer Verschlechterung ein bis zwei Wochen nach Behandlung einer Pneumonie an ein PPE bzw. Pleuraempyem gedacht werden und entsprechende Patient:innen auf einen potentiellen PPE untersucht werden. Bei einer Pneumonie ohne initialen Nachweis eines Pleuraergusses kann sich im Verlauf in bis zu 57 % der Fälle ein PPE bilden, weshalb entsprechende Kontrollen (Sonographie, Röntgen, CT) erfolgen sollten [5]. Insbesondere auch postoperativ (z. B. prolongierte Parenchymfistelung, bronchiale oder ösophageale Anastomoseninsuffizienz, Bronchusstumpfinsuffizienz) sollte bei jeder unklaren Sepsis mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit einer mediastinalen oder pleuralen Infektion gedacht werden.

Entscheidend für den Therapieerfolg ist eine zügige und zielgerichtete Diagnostik, die eine frühe Differenzierung zwischen unkomplizierten und komplizierten PPE und einem Pleuraempyem ermöglicht (Abb. 2). Die Indikation für ein Kontrastmittel-CT des Thorax besteht bei ausbleibender Besserung unter der Pneumonie-Therapie oder komplexen Pleuraergüssen. Hierbei weisen abgekapselte Ergussanteile sowie das „split-pleura-sign“ auf einen komplizierten PPE oder bereits auf ein Pleuraempyem hin. Lufteinschlüsse im Verhalt sind pathognomonisch [6].

Eine sofortige Abklärung eines Pleuraergusses ist erforderlich bei:

  • persistierendem oder erneutem Fieber > 48 h unter Antibiotika
  • Sepsis mit unklarem Fokus
  • einseitigem Thoraxschmerz oder Dyspnoe bei Pneumonie
  • sonographisch septiertem oder echogenem Pleuraerguss
  • Hinweise auf Ösophagusperforation oder Infekt nach thorakalem Eingriff

Abb. 2: Diagnostisches Vorgehen beim PPE bis hin zum Pleuraempyem.

Therapieprinzipien

Die Therapie des PPE bzw. Pleuraempyems basiert auf drei Säulen [6]:

  1. Kontrolle der Infektion
  2. Drainage bzw. Entfernung des infizierten Ergusses und Gewebes
  3. Re-Expansion der Lunge

Die Therapie sollte immer Stadien-adaptiert und dem klinischen Zustand des Patienten:in angepasst erfolgen (Abb. 1) [7–10]. Anwendung finden lokale (v. a. Drainage, Operation) und zugleich systemische (v. a. Antibiotikatherapie) Maßnahmen. Eine empirische Antibiotikatherapie sollte frühestmöglich initiiert werden und neben klassischen Pneumonie-Erregern (grampositive Aerobier) auch Anaerobier abdecken. Bei positiven Erregernachweis ist die Antibiotikatherapie dem Antibiogramm anzupassen. Die Dauer der Antibiotikagabe ist individuell und richtet sich nach den klinischen und laborchemischen Parametern. Empfohlen wird eine intravenöse Antibiotikatherapie für mindestens fünf bis sieben Tage, gefolgt von einer oralen Antibiotikagabe über weitere ein bis zwei Wochen in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf und den Entzündungsparametern. Ein engmaschiges Monitoring von Drainagefunktion (Fördermenge, Ergussqualität), Fieberverlauf und laborchemischen Entzündungswerten ist unerlässlich.

Die sonographisch gesteuerte Anlage einer möglichst weitlumigen Thoraxdrainage (ggf. Spül-Saugdrainage) ist zur Evakuierung bzw. Entlastung des pleuralen Verhaltes v. a. beim UPPE und einem Pleuraempyem Stadium I indiziert. Insbesondere ab einem pH-Wert < 7,2 ist die Thoraxdrainagenanlage angezeigt [2, 7]. Bei nicht operationsfähigen Patient:innen und frustraner Drainagebehandlung kann der Einsatz von intrapleuralen Fibrinolytika erwogen werden. Aktuell ist das therapeutische Regime (DNAse + tPA) jedoch nur im Off-Label-Use anwendbar. Weiter ist zu bedenken, dass die routinemäßige Behandlung mit Fibrinolytika die chirurgische Behandlung möglicherweise verzögert. Bleibt die Symptomatik nach 48 bis 72 Stunden unter adäquater Drainage unverändert oder zeigt sich im CT ein nicht drainierter Erguss, muss bei diesen Patienten die operative Therapie erneut diskutiert werden.

Bei der operativen Therapie wird zwischen dem chirurgischen Debridement (= Entfernung von entzündlichem und nekrotischem Gewebe im Pleuraraum) und der Dekortikation (= Entfernung der entzündlich veränderten viszeralen und/oder parietalen Pleura) differenziert, wobei beide Maßnahmen abhängig vom Erkrankungsstadium Anwendung finden. Die video-assistierte Thorakoskopie (VATS) ist abhängig vom Stadium und der pleuralen Ausprägung der bevorzugte operative Zugang (Abb. 3). Das minimal-invasive Vorgehen bietet gegenüber einer Thorakotomie die bekannten Vorteile einer geringeren Morbidität und Mortalität, kürzeren Verweildauer und besseren Lebensqualität [11].

Abb. 3: Thorakoskopische Destruktion bei Pleuraemypem Stadium II.

Beim CPPE bzw. beim Pleuraempyem in den Stadien II und III ist die thoraxchirurgische Destruktion mit den Zielen einer vollständigen Evakuierung des infizierten pleuralen Gewebes und der Wiederherstellung der Lungenexpansion zur Vermeidung einer Resthöhlenbildung sowie Verbesserung der Lungenfunktion durchzuführen [12]. Eine Verzögerung der Operation erschwert die vollständige Dekortikation und erhöht die Komplikations- sowie Mortalitätsrate. Pleuraempyeme in fortgeschrittenen Stadien II-III erfordern aufgrund der pleuralen Schwartenbildung i. d. R. eine Thorakotomie zur möglichst vollständigen Dekortikation (Abb. 4). Bei schwer vorerkrankten oder für komplexere Eingriffe inoperablen Patienten:innen bieten sich spezielle Verfahren wie insbesondere die intrathorakale Vakuumtherapie als therapeutisches Verfahren an [13].

Abb. 4: Offene Dekortikation bei Pleuraempyem Stadium III.

Fazit

Das Pleuraempyem ist ein häufig unterschätztes, aber potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild. Entscheidend für den Therapieerfolg sind die frühzeitige, differenzierte Diagnostik und ein stadien-adaptiertes Behandlungskonzept. Die Drainage ist beim komplizierten PPE unverzichtbar. Bei unzureichender Entlastung muss frühzeitig die thoraxchirurgische, operative Versorgung erfolgen.

Literatur

[1]   Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, Gooseman MR, Asciak R, Castro-Añón O, Armbruster K, Bonifazi M, Poole S, Harris EK, Elia S, Krenke R, Mariani A, Maskell NA, Polverino E, Porcel JM, Yarmus L, Belcher EP, Opitz I, Rahman NM. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J. 2023 Feb 2;61(2):2201062. doi: 10.1183/13993003.01062-2022. PMID: 36229045
[2]   Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest. 1995 Aug;108(2):299-301. doi: 10.1378/chest.108.2.299. PMID: 7634854.
[3]   Davies HE, Davies RJ, Davies CW; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii41-53. doi: 10.1136/thx.2010.137000. PMID: 20696693.
[4]   Andrews N, Parker E, Shaw R, Wilson N, Webb W. Management of nontuberculous empyema. A statement of the ATS subcommittee on surgery. Am Rev Respir Dis; 1962.
[5]   Dean NC, Griffith PP, Sorensen JS, McCauley L, Jones BE, Lee YC. Pleural Effusions at First ED Encounter Predict Worse Clinical Outcomes in Patients With Pneumonia. Chest. 2016 Jun;149(6):1509-15. doi: 10.1016/j.chest.2015.12.027. Epub 2016 Jan 16. PMID: 26836918; PMCID: PMC6026265.
[6]   Hecker E, Hecker HC, Hecker KA. Pleuraempyem – Behandlungsstrategien unter Berücksichtigung der Ätiologie [Pleural empyema – treatment strategies in light of etiology]. Zentralbl Chir. 2013 Jun;138(3):353-77; quiz 378-9. German. doi: 10.1055/s-0032-1328638. Epub 2013 Jun 27. PMID: 23807591.
[7]   Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, Bibby AC, Blyth KG, Corcoran JP, Edey A, Evison M, de Fonseka D, Hallifax R, Harden S, Lawrie I, Lim E, McCracken D, Mercer R, Mishra EK, Nicholson AG, Noorzad F, Opstad KS, Parsonage M, Stanton AE, Walker S. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023 Nov;78(11):1143-1156. doi: 10.1136/thorax-2023-220304. Epub 2023 Aug 8. PMID: 37553157.
[8]   Reichert M, Hecker M, Witte B, Bodner J, Padberg W, Weigand MA, Hecker A. Stage-directed therapy of pleural empyema. Langenbecks Arch Surg. 2017 Feb;402(1):15-26. doi: 10.1007/s00423-016-1498-9. Epub 2016 Nov 4. PMID: 27815709.
[9]   Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, Denlinger C, Eby J, Eiken P, Jones DR, Keshavjee S, Maldonado F, Paul S, Kozower B. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-e146. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.01.030. Epub 2017 Feb 4. PMID: 28274565.
[10] Hofmann HS. Modern management of empyema thoracis. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Winter;25(4):287-91. doi: 10.1053/j.semtcvs.2013.07.006. PMID: 24673957.
[11] Ried M, Graml J, Großer C, Hofmann HS, Sziklavari Z. Para- and Postpneumonic Pleural Empyema: Current Treatment Strategies in Children and Adults. Zentralbl Chir. 2015 Oct;140 Suppl 1:S22-8. German. doi: 10.1055/s-0035-1557771. Epub 2015 Sep 9. PMID: 26351760.
[12] Potzger T, Ried M, Hofmann HS. Dekortikation bei Pleuraempyem: funktionell sinnvoll? [Decortication in Pleural Empyema: Reasonable Effects on Lung Function?]. Zentralbl Chir. 2016 Sep;141 Suppl 1:S18-25. German. doi: 10.1055/s-0042-112025. Epub 2016 Sep 8. PMID: 27607885.
[13] Sziklavari Z, Hammoudeh S, Petrone AM, Stange S, Orban K, Fekete JT, Hofmann HS. Outcomes of Vacuum-Assisted Closure in Patients with Empyema Thoracis: A 10-Year Experience. Ann Thorac Surg. 2025 Jun;119(6):1206-1212. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.08.003. Epub 2024 Aug 22. PMID: 39178929.

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Dominik Herrmann

Klinik für Thoraxchirurgie

Evangelisches Krankenhaus Herne

d.herrmann@evk-herne.de

Dr. med. Dipl.-Oec. Erich Hecker

Klinik für Thoraxchirurgie

Evangelisches Krankenhaus Herne

Prof. Dr. med. Hans-Stefan Hofmann

Abteilung für Thoraxchirurgie

Universitätsklinikum Regensburg

Klinik für Thoraxchirurgie

Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Prof. Dr. med. Michael Ried

Abteilung für Thoraxchirurgie

Universitätsklinikum Regensburg

Chirurgie

Herrmann D, Hecker E, Hofmann HS, Ried M: Vom Pleuraerguss zum Pleuraempyem – Diagnostik und Therapie im chirurgischen Alltag. Passion Chirurgie. 2026 April; 16(04): Artikel 03_04.

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Operative Therapie von Lungenmetastasen

Thoraxchirurgie, ,

Die Lungenmetastasektomie hat sich als wichtiger Baustein in der Behandlung von pulmonal metastasierten soliden Tumoren etabliert [1]. Unter günstigen Voraussetzungen kann die Operation dabei der konservativen Therapie und der Bestrahlung in der Verbesserung des Overall survivals (OS) überlegen sein (HR: 0.68; p < 0.001) [2]. Das Behandlungsziel ist die Verbesserung des Overall survival (OS) mit einer guten Lebensqualität. Dabei kann die „tumorfreie Zeit“ und die „chemotherapiefreie Zeit“ nach einer Metastasektomie genauso wie die progressionsfreie Zeit unter Systemtherapie, zum Gesamt-OS beitragen. In günstigen Fällen wird durch die Operation eine Heilung erzielt.

Mit der Entfernung von Lungenmetastasen werden die einzigen festgestellten Herde, von denen eine weitergehende hämatogene Streuung ausgehen kann, beseitigt. Die Wahrscheinlichkeit, einen wesentlichen Beitrag zur Verlängerung des OS mit der Metastasektomie beizutragen, hängt von der Histologie und zahlreichen weiteren Prognosefaktoren ab (Tab. 1). Je größer die Anzahl und je ausgeprägter einzelne negative Prognosefaktoren sind, desto geringer wird der positive Einfluss einer radikalen Lungenmetastasektomie sein. Daher kommt dem Erhalt der Lebensqualität, und dem Funktionserhalt der Lunge eine besondere Bedeutung zu.

Tab. 1: Negative Prognosefaktoren

Prognosefaktor

Autor / Jahr

Multiple Metastasen

Pastorino 1997 [3], Younes 2011 [4], Petrella 2017 [1]

Synchrones Auftreten der Metastasen

Pastorino 1997 [3]

Inkomplette Resektion (R1, R2)

Pastorino 1997 [3], Baier 2015 [5], Cheung 2019 [6]

Krankheitsfreies Intervall < 36 Monate, synchrone Metastasierung

Pastorino 1997 [3], Younes 2011 [4], Cariboni 2019 [7], Meacci 2021 [8]

Max. Größe der Hauptmetastase

Younes 2011 [4], Meacci 2021 [8], Viehof 2019 [9]

Intrathorakale Lymphknotenmetastasen

Winter 2010, Petrella 2017 [1], Meacci 2021 [8]

Myxofibrosarkome, Maligne periphere Nervenscheidentumoren und Ewingsarkome als aggressive Sarkomtypen

Cariboni 2019 [7]

Nicht klarzellige Histologie beim Nierenzellkarzinom

Meacci 2021 [8]

Männliches Geschlecht bei Melanomen

Viehof 2018 [9]

Erhöhtes CEA bei CRC

Osoegawa 2016 [10]

Negativer Hormonrezeptorstatus beim MammaCa

Fan 2015 [11]

Einschlusskriterien

Damit eine Lungenmetastasektomie für den Patienten wahrscheinlich einen Nutzen erbringt, müssen folgende Einschlusskriterien beachtet werden:

  1. Kontrollierter, besser komplett eradizierter/resezierter Primärtumor
  2. Keine unkontrollierbare weitere extrapulmonale Metastasierung
  3. Technisch mögliche komplette Entfernung aller Lungenmetastasen
  4. Ausreichende kardio-pulmonale Reserve für den geplanten Eingriff
  5. Keine bessere systemische Therapiealternative [6]

Bedeutung des Primärtumors für die Indikationsstellung

Es gibt wenig und nur sehr ungenaue Angaben, bei welcher Primärtumorart, wie häufig ausschließlich Lungenmetastasen vorkommen. Die nachfolgende Tabelle ist daher nur eine grobe Orientierung. Die Art des Primärtumors hat wesentlichen Einfluss auf die Chance einer kurativen Lungenmetastasektomie. So metastasieren Weichteilsarkome am häufigsten primär in die Lunge, die Lungenmetastasektomie hat hier einen hohen Stellenwert. Dagegen metastasieren Mammakarzinome am häufigsten in den Knochen. Die Lungenmetastasektomie kommt daher selten zur Anwendung, und dann nur bei einzelnen, oder ganz wenigen Herden nach Ausschluss einer extrapulmonalen Streuung (Tab. 2).

Tab. 2: Primärtumore und die Häufigkeit von Lungenmetastasen [12] [13] [14] [15]

Primärtumor

Häufigkeit von Lungenmetastasen bei ED

Häufigkeit von ausschließlich Lungenmetastasen

Kolorektale Karzinome

10–20 %

10 %

Nierenzellkarzinom

25–30 %

32 % aller Metastasierten

Malignes Melanom

Häufigster Metastasierungsort

19 % aller Metastasierten

Weichteilsarkome

20–50 %

70 % aller Metastasierten bei ED

Kopf-Hals-Tumoren

Ca. 8 %

4,7 % aller Patienten bei ED

MammaCa

1,7 % entspricht 30,4 % der metastasierten Patientinnen

Sehr selten

Bildgebung

Die präoperative Bildgebung soll möglichst alle Metastasen in der Lunge detektieren. Dabei sollen auch Läsionen von 1-2 mm dargestellt werden, die durch intraoperative Palpation aufgefunden werden können. Noch kleinere Herde sind in der Regel nicht palpierbar, wenn sie nicht unmittelbaren Kontakt zur visceralen Pleura haben. Dafür eignet sich das KM-CT des Thorax in dünnen Schichten (1mm). Mittels Maximum intensity projection (MIP) lassen sich Herde besser von Gefäßstrukturen unterscheiden und die Detektion aller Metastasen wird am besten durch KI-gestützte Analyse (Computer assisted detection = CAD) ergänzt [16] [17]. Leider kann die Durchführung des Thorax-CT und PET-CT keine absolute Sicherheit für die Detektion aller Herde bieten [18].

Operativer Zugang

Die Entscheidung für das minimalinvasive oder offene Vorgehen basiert auf drei Überlegungen: ist es ein diagnostischer Eingriff, dann ist die VATS zu präferieren. Ist es eine singuläre Metastase, oder sind nicht mehr als zwei Herde im CT zu sehen, so ist ebenfalls ein minimalinvasives Vorgehen sinnvoll. Ist jedoch eine vollständige Entfernung (kurative Intention) von mehr als zwei Herden geplant, sollte ein offenes Vorgehen präferiert werden. In älteren Publikationen wird berichtet, dass durch Palpation der Lunge in 20-25 % okkulte Herde getastet werden können, die auf dem präoperativen CT nicht zu sehen waren [19]. Eine Arbeitsgruppe zur Metastasenchirurgie in der ESTS hebt hervor, dass die Palpation der Lunge die sicherste Methode ist, keinen Herd zu übersehen, dass aber bei Verwendung von KM-CTs in 1mm Schichten alle Herde dargestellt werden, die durch Palpation auffindbar wären [20]. In einem Best Evidence Report wurden unter Berücksichtigung von acht retrospektiven Studien mit 337 VATS und 485 TKT keine signifikanten Unterschiede im RFS und OS festgestellt [21]. Zusammenfassend kann man sagen, dass bei guter präoperativer Bildgebung (KM-CT in dünnen Schichten ≤ 1mm, MIP, CAD-Analyse) die VATS ein geeignetes Verfahren zur Lungenmetastasektomie darstellt, sofern alle identifizierten Herde minimalinvasiv zu erreichen sind.

Technik und Ausmaß der Lungenresektion

Die Metastasenresektion erfolgt durch halbkugelförmige Ausschneidung der Metastase unter Mitnahme von 5-10 mm gesundem Lungengewebe als Sicherheitsabstand in alle Richtungen [22]. Diese Methode kann mit dem Elektrokauter oder mit dem Laser durchgeführt werden. Durch Einsatz des Lasers wird trotz dichter Resektion um die Metastase ein ausreichender Sicherheitsabstand über die Vaporisation von Gewebe, Karbonisation und Koagulation der im Patienten verbleibenden Resektionsränder erreicht und bestmöglich Lungengewebe erhalten [23, 24, 25]. Die „Verbrennung“ von Lungengewebe am Resektionsrand sorgt für eine niedrige Rate an lokalen Rezidiven (3 %) [26].

Im Vergleich dazu liegt die Rate an lokalen Rezidiven (Abb. 1) nach atypischer Klammernahtresektion zwischen 10-20 % [6]. Bei der Resektion isolierter Lungenmetastasen kann die lokale Kontrolle durch anatomische Resektion an Stelle der atypischen Resektion verbessert werden. Dass dadurch das OS verbessert wird, konnte bisher allerdings nur in einer Studie belegt werden [27, 28, 29]. Der Nutzen der verbesserten lokalen Kontrolle wird dabei durch den negativen Einfluss weiterer Prognosefaktoren überlagert.

Abb. 1: Verlauf nach parenchymsparender Resektion einer isolierten kolorektalen Lungenmetastase

Lymphadenektomie

Der Befall intrathorakaler Lymphknoten kann auf zwei Hauptwegen erfolgen: durch lymphangische Ausbreitung ausgehend von Lungenmetastasen, oder aus dem Bauchraum über transdiaphragmale Lymphbahnen und den Ductus thoracicus. Letzterer Weg ist bekannt für Nierenzellkarzinome und kolorektale Lebermetastasen [30]. Die Lymphadenektomie ist Bestandteil einer kompletten Metastasenresektion. Aufgrund der unterschiedlichen Häufigkeit und prognostischen Bedeutung von Lymphknotenmetastasen bei Lungenmetastasen wird grundsätzlich ein Lymphknoten Sampling empfohlen und bei kolorektalen Karzinomen, Nierenzellkarzinomen und nicht-seminomatösen Hodentumoren auch eine systematische Lymphadenektomie [30, 31, 32]. Im Falle der intraoperativen Detektion von Lymphknotenmetastasen, soll die Metastasektomie konsequent zu Ende durchgeführt werden [31]. Auch wenn der prognostische Benefit der systematischen Lymphadenektomie bisher nicht eindeutig belegt ist, so liefert der Nachweis von intrathorakal befallenen Lymphknoten wertvolle Hinweise zur Prognose des Patienten [33].

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Lungenmetastasenchirurgie können nach perioperativen Komplikationen, perioperative Letalität, Auftreten von Metastasenrezidiven und hinsichtlich Lebensqualität und Überleben bewertet werden. Da es bisher fast ausschließlich retrospektive Beobachtungsstudien gibt, und dabei ein erheblicher Selektionsbias besteht, sind die Aussagen mit Vorsicht zu interpretieren.

Komplikationsrate und Letalität

Die perioperative Letalität nach Lungenmetastasenresektion wird in einer Studie mit 0,1 % bei 1284 Patienten angegeben, die zwischen 2012 und 2023 operiert wurden [34]. In einer Übersichtsarbeit unter Einschluss von 61 Studien wird eine Letalität von 0 – 4,7 % nach Metastasektomie angegeben [35]. Die entsprechenden Komplikationsraten werden mit 11,3 % [34] und 0-23 % [35] angegeben. Spezifische Komplikationen nach Kauter- oder Laserenukleation sind zum einen pneumonieähnliche inflammatorische Reaktionen des Lungengewebes um die Resektionsstellen mit entsprechend radiologisch fleckförmigen Verschattungen und passager erhöhten Entzündungswerten, zum anderen prolongierte Luftfistelung, Pneumothorax und ggf. Abszess/Aspergillomentwicklung in den Resektionsdefekten. Laser assoziierte Komplikationen sind mit 6 % insgesamt selten [36].

Metastasenrezidive

Leider sind intrapulmonale Metastasenrezidive mit 38,5-42,9 % [28, 37]auch nach Resektion singulärer Metastasen, relativ häufig. Intrapulmonale Lokalrezidive an der Resektionsstelle (Abb. 1) werden mit 10,2 % – 28 % [26, 28, 29] angegeben. Der Verhinderung intrapulmonaler Lokalrezidive, insbesondere bei sonst günstigen Prognosefaktoren, kommt eine besondere Bedeutung zu. Diese kann z. B. durch anatomische Resektion, oder Laseranwendung erreicht werden [26, 28].

Gesamtüberleben

Das Gesamtüberleben (OS) und das rezidivfreie Überleben (RFS) bewegt sich in einem breiten Spektrum. So kann bei günstigen Voraussetzungen, wie z. B. bei isolierten kolorektalen Lungenmetastasen nach kompletter Resektion eine 5- und 10-Jahres Überlebensrate von 61 %-70 % und 47 % erreicht werden [4, 28], während bei ungünstiger Histologie und ungünstigen Prognosefaktoren die 5-Jahres Überlebensrate unter 25 % bleibt [4], oder gar 7 %, wenn eine komplette Metastasektomie bei Nierenzellkarzinommetastasen nicht erreicht werden konnte [5].

Diskussion

Das Auftreten ausschließlich von Lungenmetastasen ist einerseits Ausdruck der Freisetzung von zirkulierenden Tumorzellen des Primärtumors, andererseits einer gewissen Pulmotropie der Tumorzellen, wie z. B. bei den meisten Sarkomen. Diese kann erklärbar sein, wenn die Lunge die erste Filterpassage für das Blut darstellt, das als venöser Abfluss aus dem Primärtumor kommt. Zum Zeitpunkt der operativen Metastasektomie muss daher bedacht werden, dass sichtbare und okkulte Herde in der Lunge vorliegen. Die Wahrscheinlichkeit für okkulte Metastasen sinkt, je länger das krankheitsfreie Intervall und je länger eine bekannte Metastase beobachtet wurde ohne Nachweis weiterer Herde. Allerdings können Metastasen auch metastasieren, und eine lange Beobachtung von Oligometastasen, um einen schnellen Progress der metastasierten Erkrankung auszuschließen, ist daher nicht gerechtfertigt. Wenn multiple Metastasen festgestellt werden, hat es sich in der Praxis als sinnvoll erwiesen, zunächst eine Systemtherapie durchzuführen und bei stabiler, oder regredienter Erkrankung die Metastasektomie als „Residualchirurgie“ durchzuführen. Dadurch sinkt die Wahrscheinlichkeit für einen schnellen, unkontrollierbaren Krankheitsprogress. Andererseits ist bei Vorliegen weniger, nicht gesicherter Herde in der Lunge die primär vollständige Metastasektomie gerechtfertigt und bei einzelnen Entitäten kann eine Zeit der Tumornachsorge folgen. Die Systemtherapie steht dann für ein Metastasenrezidiv zur Verfügung.

Ausblick

Der zunehmende Einsatz von zielgerichteten Therapien und von Chemo-Immuntherapie führt nicht etwa dazu, dass Metastasektomien überflüssig werden, sondern eher dazu, dass Patienten auch im Stadium IV länger überleben und eine Resektion bei stabiler Metastasierungssituation angefragt wird [38]

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

PD Dr. med. Stefan Welter

Abteilung Thoraxchirurgie

Lungenklinik Hemer

stefan.welter@lkhemer.de

Mousa Mezher

Abteilung Thoraxchirurgie

Lungenklinik Hemer

Chirurgie

Welter S, Mezher M: Operative Therapie von Lungenmetastasen. Passion Chirurgie. 2026 April; 16(04): Artikel 03_02.

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Lungenkrebsfrüherkennung

Thoraxchirurgie,

Das neue Früherkennungsangebot für Lungenkrebs mittels Niedrigdosis-Computertomographie hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Juni 2025 durch Ergänzung der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beschlossen. Im September 2025 wurde es durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) genehmigt. Die dafür als Voraussetzung erforderliche Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz (BMUV), in der die strahlenschutzrechtliche Zulässigkeit festgestellt wird, war bereits am 01. Juli 2024 in Kraft getreten.

Die Früherkennung für das Lungenkarzinom ist damit das fünfte gesetzlich verankerte Krebsfrüherkennungsprogramm (Abb. 1). Wie für Hautkrebs und Prostatakrebs ist es „nur“ ein Programm nach § 25 SGB V. Dies bedeutet, es werden keine Einladungen mit Termin verschickt, wie das bei den Programmen nach § 25a (Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Brustkrebs) der Fall ist. Der Hintergrund ist, dass die Früherkennung für Lungenkrebs noch nicht in einer europäischen Leitlinie verankert ist, was Voraussetzung für ein erweitertes Programm nach § 25a ist.

Abb. 1: Gesetzlich verankerte Krebsfrüherkennungsuntersuchungen

Die Lungenkrebsfrüherkennung ist das erste Früherkennungsprogramm mit einem risikobasierten Ansatz. Während bei den anderen Früherkennungsprogrammen bevölkerungsbasiert lediglich Alter und Geschlecht die Anspruchsberechtigung definieren, kommt bei der Lungenkrebsfrüherkennung der Risiko-Cofaktor Zigarettenkonsum hinzu. [1]

Anspruchsberechtigt sind langjährige, aktive oder ehemalige Raucherinnen und Raucher zwischen 50 und 75 Jahren (d. h. ab vollendetem 50. bis zur Vollendung des 76. Lebensjahrs), die mindestens 25 Jahre im Umfang von rechnerisch mindestens 15 Packungsjahren geraucht haben oder noch rauchen. Wenn sie mit dem Rauchen aufgehört haben, darf dies nicht länger als zehn Jahre zurückliegen.

Wie läuft das Programm ab?

Der Einschluss in das Programm erfolgt durch Allgemeinmediziner, Internisten und Arbeitsmediziner mit einer abgeschlossenen Fortbildung im Bereich der Lungenkrebsfrüherkennung (Abb. 2). Eine direkte Anmeldung bei einer Radiologie ist nicht möglich. Aufgabe des/der erstberatenden Arztes/Ärztin ist die Identifikation von möglichen Teilnehmern am Früherkennungsprogramm, die Beratung über potenziellen Nutzen und Schaden und die Beurteilung des medizinischen Eignungsprofils, insbesondere mit Hinblick auf die Gefahr der Überdiagnose und der Übertherapie. Überdiagnose und Übertherapie heißt, dass ein frühes Lungenkarzinom diagnostiziert und behandelt wird, das – angesichts einer bestehenden signifikanten Begleitmorbidität – keine Bedeutung für das Überleben der betreffenden Person gehabt hätte. Dieser Aspekt spielt bei der Lungenkrebsfrüherkennung in dem anspruchsberechtigten Personenkreis eine größere Rolle als bei anderen Krebsfrüherkennungsprogrammen. Des Weiteren soll der erstberatende Arzt/die erstberatende Ärztin auf Anlaufstellen und Beratungsmöglichkeiten zum Rauchstopp bei aktiven Rauchern verweisen.

Abb. 2: Wie läuft das Programm ab?

Anschließend folgt die Terminvereinbarung bei einer (für die Lungenkrebsfrüherkennung zugelassenen) Radiologie und die Durchführung der Niedrigdosis CT-Untersuchung. Die Befundung der CT-Untersuchung muss strukturiert entsprechend der Lung-RADS Klassifikation erfolgen, zunächst durch einen qualifizierten Radiologen und anschließend unter Nutzung einer (CAD-) Software. Dabei wird eine Einstufung in drei unterschiedliche Kategorien: „negativ“, „kontrollbedürftig“ oder „abklärungsbedürftig“ vorgenommen. Negative Befunde (rund 90 % der Fälle) gehen direkt in die nächste Screeningrunde nach 12 Monaten. Kontroll- oder abklärungsbedürftige Befunde müssen von einem weiteren Radiologen, der an einem Zentrum tätig ist, (zweit-)befundet werden, wiederum zunächst durch den Radiologen/die Radiologin selbst und anschließend unter Nutzung einer Software. Stimmt die Beurteilung von Erst- und Zweitbefundung überein, gehen kontrollbedürftige Befunde in ein verkürztes Kontrollintervall (nach drei oder sechs Monaten) und Personen mit abklärungsbedürftigen Befunden wird direkt eine Vorstellung an einem Zentrum vermittelt. Ist die Beurteilung von Erst- und Zweitbefundung diskrepant, muss der Erstbefunder im Rahmen einer „kleinen Fallkonferenz“, eine gemeinsame Beurteilung der CT-Untersuchung von Erst- und Zweitbefunder veranlassen.

Das Ergebnis der Lungenkrebsfrüherkennungsuntersuchung soll durch den Erstbefunder innerhalb von 14 Tagen nach Erstellung der Niedrigdosis-Computertomographieaufnahme der versicherten Person als strukturierter Befundbericht übermittelt werden. Bei Einwilligung der teilnehmenden Person übermittelt der Erstbefunder auch dem zuweisenden erstberatenden Arzt bzw. der erstberatenden Ärztin das Ergebnis der Lungenkrebsfrüherkennungsuntersuchung als strukturierten Befundbericht.

Strukturvoraussetzungen und Qualifikation der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte

Alle an der Lungenkrebsfrüherkennung beteiligten Ärztinnen und Ärzte müssen nach den Vorgaben der Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung und gemäß § 43 Krebsfrüherkennungs-Richtlinie verpflichtende Fortbildungen absolvieren. Die Bundesärztekammer hat hierfür Vorgaben erstellt:

  • •Erstberatende Allgemeinmediziner, Internisten, Arbeitsmediziner:
    ◦Online-Curriculum im Selbststudium, 1 Unterrichtseinheit (45 min), verfügbar ab April 2026
  • •FÄ für Radiologie als Erst- und Zweitbefunder:
    ◦Der theoretische Teil umfasst mindestens 2 Unterrichtseinheiten (UE) und vermittelt das für die Lungenkrebsfrüherkennung mittels Niedrigdosis-CT erforderliche Wissen über die wissenschaftlichen Grundlagen und die Umsetzung der Lungenkrebsfrüherkennung in Deutschland.
    ◦Im praktischen Teil mit einem Umfang von 10 UE wird die Befundung an 60 Fallbeispielen trainiert.

Ärztinnen und Ärzte, die als Zweitbefunder im Rahmen der Untersuchung zur Lungenkrebsfrüherkennung Computertomographieaufnahmen befunden, bedürfen hierfür einer Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Die Genehmigung setzt voraus, dass die oben genannte fachliche Qualifikation erfüllt ist und die Ärztin oder der Arzt an einer Einrichtung tätig ist, die auf die Untersuchung und Behandlung von Lungenkrebs spezialisiert ist.

Eine „auf die Untersuchung und Behandlung von Lungenkrebs spezialisierte Einrichtung“ ist nach der Definition gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinie ein zugelassenes Krankenhaus, das die Mindestmengenregelung des G-BA für die „Thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen nach §136 SGB V“ erfüllt. Effektiv werden das weit überwiegend die nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Lungenkrebszentren sein.

Nutzen und Risiken der Lungen­krebs­früher­kennung mittels Niedrigdosis-CT

Ziel der neuen Früherkennung ist es, Lungenkrebs bei Raucherinnen und Rauchern früh zu diagnostizieren, zeitnah die Behandlung zu ermöglichen und so die Überlebenschancen zu erhöhen.

Der G-BA hat am 18. Dezember 2025 eine Versicherteninformation zur neuen Lungenkrebsfrüherkennung beschlossen. Darin wird erläutert, wie die Untersuchung abläuft und welche Untersuchungsergebnisse möglich sind. Dargestellt wird auch, wie mit auffälligen Befunden umgegangen wird und welche Versorgung sich je nach Befund anschließt. Schließlich werden die Vor- und Nachteile der freiwilligen Früherkennungsuntersuchung gegenübergestellt, auf die Strahlenbelastung durch die eingesetzte Niedrigdosis-Computertomographie hingewiesen sowie das Risiko falsch-positiver oder falsch-negativer Befunde und Überdiagnosen erläutert. [2] [3] [4] [5] [6]

Praxisnah erscheint eine Beratung potenziell teilnehmender Personen mit Bezug auf zwei mögliche Szenarien: a) die teilnehmende Person hat Lungenkrebs, oder b) die teilnehmende Person hat keinen Lungenkrebs (Abb. 3).

Abb. 3: Nutzen und Risiken der Lungenkrebsfrüherkennung mittels Niedrigdosis-CT

Der Nutzen für einen Teilnehmer oder eine Teilnehmerin mit einem bisher unentdeckten Lungenkrebs an der Früherkennung liegt in der frühen Diagnose mit besseren Heilungschancen. Dabei besteht allerdings besteht ein gewisses Risiko, dass sehr kleine maligne Herde zunächst nicht als solche erkannt werden. Ca. 8 % aller Lungenkrebsfälle werden in der ersten CT-Untersuchung falsch negativ gewertet und erst anhand des Größenwachstums in der Kontrolluntersuchung erkannt. Andererseits muss in 1–3 % der Fälle davon ausgegangen werden, dass der diagnostizierte Lungenkrebs zeitlebens keine Probleme verursacht hätte und somit eine Überdiagnose darstellt.

Der Nutzen für Teilnehmer oder Teilnehmerinnen bei denen schlussendlich kein Lungenkrebs entdeckt wird, ist primär die Befreiung von der Angst Lungenkrebs zu haben. Allerdings gelingt diese Befreiung nicht immer sofort, da in bis zu 20 % der Fälle falsch positiv gewertete Befunde erst nach weiteren kurzfristigen Kontrollen als solche erkannt werden und in ca. 1 % der Fälle sogar erst mit einer invasiven Diagnostik ein Malignom sicher ausgeschlossen werden kann. Ohne Krebsdiagnose ist auch die Strahlenbelastung durch die CT-Diagnostik ein Risikofaktor. Pro Niedrigdosis-CT-Untersuchung erhöht sich das Lungenkrebsrisiko bei Frauen um etwa 0,25 %, bzw. bei Männern um etwa 0,1 %.

Erwartbare Teilnehmerzahlen für die Lungenkrebs­früherkennung in Deutschland

Nach den Erfahrungen in anderen Ländern wird allgemein mit einer primär geringen Teilnehmerquote im einstelligen Prozentsatz gerechnet. Dies ist auch der Tatsache geschuldet, dass die Mehrzahl der anspruchsberechtigten Personen typischerweise ein medizinfernes Leben führt und zunächst keine individuelle Einladung erfolgt.

Etwa 7 % der in Deutschland lebenden Bevölkerung erfüllen die Einschlusskriterien für die Teilnahme an der Lungenkrebsfrüherkennung (Abb. 4). Bei 83,5 Millionen Einwohnern entspricht das einer potenziellen Screening-Population von ca. 5,8 Mio. Personen. Bei einer erwarteten Teilnahmequote von 5–10 % würden zwischen 290.000 und 580.000 CT-Untersuchungen pro Jahr in jeder Runde der Früherkennung durchgeführt werden. Bei der derzeit in Deutschland jährlich durchgeführten Anzahl von 12 Mio. CT-Untersuchungen pro Jahr entspräche das einer Steigerung um 2 bis 5 %, was im regulären Betrieb machbar erscheint.

Abb. 4: Erwartbare Teinehmerzahlen für die Lungenkrebsfrüherkennung in Deutschland

Über 90 % der Früherkennungs-CT-Untersuchungen haben einen negativen Befund und gehen ohne weitere Maßnahmen in die nächste Screeningrunde nach 12 Monaten. Rund 9 % (25.000 bis 50.000) sind kontroll- bzw. abklärungsbedürftige Befunde und erfordern zunächst eine Zweitbefundung durch den Radiologen am Zentrum.

Bei ca. 2 % der durchgeführten Früherkennungs-CT-Untersuchungen werden abklärungsbedürftige Lungenherde entdeckt. Der Abklärungsprozess ist nicht mehr Teil der Früherkennung und soll interdisziplinär an „einer auf die Untersuchung und Behandlung von Lungenkrebs spezialisierten Einrichtung“ erfolgen, damit defacto an einem nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Lungenkrebszentrum. Bei Verteilung der an den Zentren zu erbringenden Leistungen auf die 76 aktuell in Deutschland zertifizierten Lungenkrebszentren würde das folgende Mehrleistungen nach sich ziehen:

  • Für den Radiologen am Zentrum: 8–15 CT-Zweitbefundungen pro Woche
  • Für das Tumor-/Rundherdboard am Zentrum: 2–3 zusätzliche Fälle pro Woche
  • Für das Zentrum insgesamt: 40–80 zusätzlich zu behandelnde Lungenkrebspatienten pro Jahr

Ausblick

Der Erfolg des neuen Angebots zur Lungenkrebs-Früherkennung hängt zunächst davon ab, ob es gelingt, den anspruchsberechtigten Personenkreis in größerer Zahl zur Teilnahme zu motivieren. Im nächsten Schritt ist eine Weiterentwicklung der Einschlusskriterien dringend erforderlich, um auch der wachsenden Zahl der nichtrauchenden Lungenkrebspatienten ein Angebot machen zu können. [6] Für Raucher – und das ist auch heute noch die größte Gruppe – gilt jedoch, dass schlussendlich der Rauchstopp die effektivste Methode der Prävention ist.

Literatur

[1]   Blum TG, Vogel-Claussen J, Andreas S et al. Positionspapier zur Implementierung eines nationalen organisierten Programms in Deutschland zur Früherkennung von Lungenkrebs in Risikopopulationen mittels Low-dose-CT-Screening inklusive Management von abklärungsbedürftigen Screeningbefunden. Pneumologie 2024; 78: 15–34
[2]   Team NLSTR. Lung cancer incidence and mortality with extended follow-up in the National Lung Screening Trial. Journal of Thoracic Oncology 2019; 14: 1732–1742
[3]   Becker N, Motsch E, Trotter A et al. Lung cancer mortality reduction by LDCT screening—results from the randomized German LUSI trial. International journal of cancer 2020; 146: 1503–1513
[4]   de Koning HJ, van Der Aalst CM, de Jong PA et al. Reduced lung-cancer mortality with volume CT screening in a randomized trial. New England journal of medicine 2020; 382: 503–513
[5]   Nekolla EA, Brix G, Griebel J. Lung cancer screening with low-dose CT: radiation risk and benefit–risk assessment for different screening scenarios. Diagnostics 2022; 12: 364
[6]   Vogel-Claussen J, Bollmann B-A, May K et al. Effectiveness of NELSON versus PLCOm2012 lung cancer screening eligibility criteria in Germany (HANSE): a prospective cohort study. The Lancet Oncology 2025; 26: 1541–1551

Prof. Dr. med. Hans Hoffmann

Sektion Thoraxchirurgie

TUM Klinikum Rechts der Isar

Ismaninger Str. 22

81675 München

hans.hoffmann@tum.de

Chirurgie

Hoffmann H: Lungenkrebsfrüherkennung. Passion Chirurgie. 2026 April; 16(04): Artikel 03_01.

www.bdc.de

F+A: Erfüllung vergangener thoraxchirurgischer Mindestmengen in der Krankenhausplanung berücksichtigt?

Fragen&Antworten, ,

Frage:

Ein Chefarzt fragt an, ob die Erfüllung der thoraxchirurgischen Mindestmengen in der Vergangenheit im Rahmen der zukünftigen Krankenhausplanung bei Zuweisung der Leistungsgruppe von der Krankenhausplanungsbehörde berücksichtigt werden darf.

Antwort:

Nachdem im Rahmen der Krankenhausreform die Krankenhausplanung nach Leistungsgruppen in Nordrhein-Westfalen eine Vorreiterrolle übernommen hat, kann derzeit zur Beurteilung der Frage lediglich auf die bislang in NRW ergangene Rechtsprechung zurückgegriffen werden.

Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW) hat in einem Eilverfahren auf vorläufigen Rechtsschutz nach § 80 Abs. 5 VwGO aktuell entschieden, dass in die Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhausträgern über die Vergabe eines Versorgungsauftrags die Krankenhausplanungsbehörde die Erwägung einstellen darf, ob zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Versorgungsauftrags nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu erreichende Mindestmengen bereits in der Vergangenheit regelhaft und verlässlich erfüllt wurden (vgl. OVG NRW, Beschluss vom 26.01.2026 – 13 B 338/25 –, juris).

Im entschiedenen Fall verfügte die Klinik X gemäß des letzten Feststellungsbescheids über einen Versorgungsauftrag für Chirurgie. Im Rahmen der Planungen zur Umsetzung des Krankenhausplans NRW 2022 beantragte sie die Zuweisung der Leistungsgruppe 15.1 – Thoraxchirurgie – mit 100 Fällen.

Insgesamt beantragten zwölf Kliniken die Zuweisung der Leistungsgruppe 15.1 mit in Summe 1.426 Fällen. Die Planungsbehörde hatte auf der Planungsebene des Regierungsbezirks Z. einen Bedarf von 1.225 Fällen prognostiziert. Nach Abschluss des Planungsverfahrens erhielten neun Krankenhausstandorte für die Leistungsgruppe 15.1 eine Zuweisung (vgl. OVG NRW, a. a. O., Rn. 1-6).

Der Klinik X wurde mit neuem Feststellungsbescheid die beantragte Leistungsgruppe 15.1 jedoch nicht zugewiesen. Die Planungsbehörde begründete dies u. a. wie folgt:

„In dieser insbesondere onkologisch geprägten, hochkomplexen Leistungsgruppe wurde eine Auswahlentscheidung getroffen. Es wurden keine Versorgungsaufträge unterhalb der G-BA-Mindestmenge für thoraxchirurgische Behandlungen von Lungenkrebs bei Erwachsenen erteilt. Das Klinikum X. hat in keinem der Bezugsjahre 2019-2023 diese Mindestmenge erreicht, die höchste Fallzahl beträgt 44 Fälle im Jahr 2023. Insgesamt wurden in den Jahren 2019 bis 2023 nur 113 Fälle in dieser Leistungsgruppe erbracht. Der Aufbau einer pneumologischen Klinik zum 01.07.2024, d. h. nach Vorliegen der Anhörungsschreiben des Landes, rechtfertigt zudem keinen Vertrauensschutz. Auch der Verweis auf die positive Mindestmengenprognose der Kostenträger führt nicht zu einer abweichenden Bewertung, da sämtliche im Rahmen der Auswahlentscheidung berücksichtigten Standorte eine positive Prognose der Kostenträger erhalten haben. Die avisierten Fallzahlübernahmen betreffen zudem Standorte, die keine Leistungserbringung in dieser Leistungsgruppe beantragt haben, sodass eine Verlagerung ausscheidet. In dieser Leistungsgruppe wurde daher eine Auswahlentscheidung zugunsten sämtlich leistungsstärkerer Versorger getroffen, bei der neben der Erfüllung der Mindest- und Auswahlkriterien auch die verlässliche und regelhafte Erfüllung der G-BA-Mindestmenge besonders berücksichtigt wurde (vgl. Rn.11, 12, 14).“

Gegen die Nichtzuweisung der Leistungsgruppe 15.1 hat die Klinik X um vorläufigen Rechtsschutz gemäß § 80 Abs. 5 VwGO ersucht. Der Antrag wurde in erster Instanz durch das VG Köln abgelehnt, woraufhin die Klinik X Beschwerde zum OVG NRW eingelegt hat.

Das OVG NRW hat die Beschwerde jedoch mit den nachfolgend zusammengefassten Hauptargumenten als erfolglos zurückgewiesen:

Das OVG sah letztendlich keine nachgewiesene Fehlerhaftigkeit der Auswahlentscheidung. Denn die Planungsbehörde durfte im Rahmen ihrer Auswahlentscheidung besonders berücksichtigen, ob die Bewerber bereits in den vergangenen Jahren verlässlich und regelhaft die vom G-BA ab 01.01.2025 vorgegebene Mindestmenge für die thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen von 75 erfüllt haben. Dabei handele es sich um ein sachgerechtes Auswahlkriterium. Die in NRW geltende Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 2 und 3 KHGG stehe einer Berücksichtigung dieses Auswahlkriteriums im Rahmen der Auswahlentscheidung nicht entgegen. Gleiches gelte für den Umstand, dass nicht für sämtliche Behandlungen der Leistungsgruppe 15.1 Mindestmengenregelungen gelten und dass es solche Mindestmengenregelungen in den Bezugsjahren 2019 bis 2023 noch nicht gab (vgl. Rn. 27).

Der Krankenhausplan NRW 2022 bestimme die von der zuständigen Behörde heranzuziehenden Auswahlkriterien nicht abschließend, sodass es dieser unbenommen bleibe, auf weitere sachgerechte Auswahlkriterien zurückzugreifen. Das bereits in der Vergangenheit erfolgte Erreichen der künftig geltenden jährlichen Mindestmenge des G-BA für die thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen – solche Behandlungen sind neben weiteren der Leistungsgruppe 15.1 zuzuordnen – sei im Rahmen der Bestenauslese zwischen konkurrierenden Krankenhäusern nach Auffassung des OVG grundsätzlich ein sachgerechtes Auswahlkriterium (vgl. Rn. 30).

Der Heranziehung des Erreichens der Mindestmengen im Rahmen der Auswahlentscheidung stehe nach Meinung des OVG weiter nicht entgegen, dass die Leistungsgruppe 15.1 auch solche Leistungen umfasse, für die die Mindestmengenvorgaben des G-BA nicht gelten. Dies sei schon deswegen gerechtfertigt, weil das Krankenhaus, dem diese Leistungsgruppe zugewiesen werde, grundsätzlich alle Leistungen erbringen solle, die die Leistungsgruppe umfasst, mithin gerade auch die von der Mindestmengenregelung erfassten Leistungen. Anderenfalls würden die mit diesem Auswahlkriterium verfolgten Zielsetzungen in Bezug auf die von der Mindestmengenregelung erfassten Leistungen verfehlt (vgl. Rn. 40-42).

Der Berücksichtigung der Mindestmengen im Rahmen der Auswahlentscheidung stehe aus Sicht des OVG – anders als die Klinik X meint – auch nicht entgegen, dass in den Bezugsjahren 2019 bis 2023 solche für thoraxchirurgische Behandlungen des Lungenkarzinoms noch nicht galten. Denn für den Zeitraum, für den die Planungsbehörde Versorgungsaufträge für die Leistungsgruppe 15.1 erteile, gelte eine Mindestmenge von 75 Fällen, so dass sachgerechte Erwägungen dafür sprechen zu berücksichtigen, welche Krankenhäuser Fallzahlen in mindestens dieser Größenordnung bereits behandelt haben und damit auch perspektivisch verlässlich in der Lage sein würden, dieser Mindestmengenregelung zu genügen (vgl. Rn. 46).

Das OVG sah es weiter als rechtlich nicht zu beanstanden an, dass die Planungsbehörde auf dieser Grundlage im Rahmen der Auswahlentscheidung von einer Zuweisung der Leistungsgruppe 15.1 an die Klinik X abgesehen habe, obwohl diese teilweise mehr der ausdrücklich für die Leistungsgruppe 15.1 benannten Auswahlkriterien erfüllt hat als erfolgreiche Mitbewerber (vgl. Rn. 23).

Zum einen würden die Bedenken an der verlässlichen Erfüllung der Mindestmenge in nicht zu beanstandender Weise darauf gestützt, dass die Klinik X in keinem der Bezugsjahre 2019 bis 2023 die ab dem 01.01.2025 geltende Mindestmenge von 75 erreicht habe und auch auf den geltend gemachten Ausbau der pneumologischen Klinik und weitere strukturelle Veränderungen komme es nach dem von der Planungsbehörde für die Bewertung einer verlässlichen und regelhaften Erfüllung der G-BA-Mindestmenge sach- und damit ermessensgerecht aufgestellten Erfordernis, dass bereits in der Vergangenheit die künftig geltende jährliche Mindestmenge des G-BA erreicht wurde, aus Sicht des OVG nicht an (vgl. Rn. 47, 48, 55).

Zum anderen rechtfertige diese Einschätzung auch unter Berücksichtigung der Auswahlkriterien nach dem Krankenhausplan NRW 2022 die getroffene Auswahlentscheidung. Denn die Planungsbehörde dürfe der verlässlichen und regelhaften Erbringung von Fallzahlen in der Vergangenheit oberhalb oder nahe von 75, die darauf schließen lasse, dass diese Mindestmenge ab Wirksamwerden des Versorgungsauftrags geleistet werde, auch besonderes Gewicht beimessen, um sowohl die besonderen Maßnahmen zur Qualitätssicherung nicht zu konterkarieren sowie der wegen des Bewirkungsverbots aus § 4 Abs. 5 Mm-R bestehenden Gefahr einer Unterversorgung des festgestellten Bedarfs entgegenzuwirken. Die Planungsbehörde war auch nicht gehalten, der Klinik X Vorrang vor den Krankenhäusern einzuräumen, die weniger Auswahlkriterien erfüllten, aber in der Vergangenheit stets Fallzahlen in einer Größenordnung behandelt haben, die deutlich über denen der Klinik X lagen und keinerlei Zweifel daran begründeten, dass diese den ab dem Jahr 2025 geltenden Mindestmengenvorgaben genügen würden. Denn der Vorsprung der Klinik X bei den im Krankenhausplan NRW 2022 ausdrücklich benannten Auswahlkriterien gegenüber einigen Mitbewerbern könne sich nicht in einer höheren Versorgungsqualität niederschlagen, wenn diese ihre Leistungen wegen eines Bewirkungsverbots nicht anbieten dürfe (vgl. Rn. 47, 56, 57).

Zusammenfassend ist die gestellte Frage damit aus Sicht des Verfassers derzeit jedenfalls für Kliniken in NRW grundsätzlich mit „Ja“ zu beantworten. Die Eilentscheidung des OVG NRW, die lediglich eine vorläufige Wirkung hat, gibt zwar eine Richtung vor. Gleichwohl wird man abwarten müssen, ob und wie endgültige Entscheidungen in Hauptsacheverfahren ausfallen werden.

Für die Krankenhausplanung in den anderen Bundesländern, die dem Landesrecht unterliegt, kann somit dieser Beschluss nicht als verbindlich übertragen werden. Man wird somit hier ebenfalls abwarten müssen, wie zukünftig die Bundesvorgaben im Einzelfall umgesetzt werden und wie sich die jeweilige Landesrechtsprechung hierzu positioniert.

Heberer J: F+A Erfüllung vergangener thoraxchirurgischen Mindestmengen in der Krankenhausplanung berücksichtigt? 2026 April; 16(4): Artikel 04_05.

Versorgung des Thoraxtraumas beim schweren Polytrauma

Thoraxchirurgie, ,

Schwere Thoraxverletzungen (Abbreviated Injury Score (AIS) ≥ 3) sind bei etwa 45,9 % [1] der Patientinnen und Patienten mit einem Polytrauma nachweisbar. Das heißt, bei einem Polytrauma ist das Thoraxtrauma in der Regel Teil eines komplexen Verletzungsmusters mit konkurrierenden Prioritäten. Thorakale Maßnahmen müssen gegen andere zeitkritische Entitäten (z. B. intrakranielle Blutung, abdominelle Exsanguination) abgewogen werden.

Die S3-Leitlinie Polytrauma empfiehlt eine strukturierte interdisziplinäre Entscheidungsfindung im Schockraum unter Einbeziehung von Unfallchirurgie, Thoraxchirurgie, Anästhesie, Radiologie und Intensivmedizin. Moderne Hybrid-Settings ermöglichen es, Diagnostik und operative bzw. endovaskuläre Therapie zeitnah zu kombinieren und Transportzeiten zu minimieren [2]. Die aktuelle S3-Leitlinie Polytrauma, die WSES–AAST-Leitlinie Thoraxtrauma (2025) sowie ATLS fordern in diesem Sinne ein strikt physiologieorientiertes, zeitkritisches und interdisziplinäres Vorgehen mit klarer Priorisierung lebensbedrohlicher Befunde [2–4].

Diagnostik

Beim Polytrauma stehen die rasche Sicherung der Atemwege (Airways), die Stabilisierung der HWS, die Beurteilung und Sicherstellung der Ventilation (Breathing), sowie die Kontrolle thorakaler, abdomineller und anderer Blutungsquellen oder die Entlastung einer Herzbeuteltamponade (Circulation) entsprechend den ATLS-Prinzipien (ABCDE) im Vordergrund [3].

Entscheidend zur Identifikation des Verletzungsmusters sind bei V.a. Vorliegen eines Polytraumas neben der Unfallanamnese eine zügige Ganzkörperuntersuchung sowohl prähospital als auch im Schockraum sowie eine eFAST-Untersuchung (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma). Ein kontrastverstärktes Ganzkörper-Computertomogramm (WBCT) sollte bei V. a. ein bestehendes Polytrauma zügig durchgeführt werden [2, 4–8].

Mehrere Arbeiten konnten zeigen, dass die Durchführung eines WBCT, auch bei (grenzwertiger hämodynamischer) Instabilität, die Mortalität signifikant reduziert [7, 8]. Die „Europäische Leitlinie zum Management von schweren Blutungen und Gerinnungsstörungen nach Traumata“ empfiehlt eine frühzeitige Bildgebung mittels eines WBCT zur Erkennung und Identifizierung der Art der Verletzung und der möglichen Blutungsquelle (Empfehlungsgrad 1B). Diese Empfehlung schließt auch hämodynamisch instabile Patienten mit ein, wenn die entsprechende Infrastruktur vorhanden und ein professionelles Schockraumteam vor Ort ist [6].

Initial stabilisierende Maßnahmen beim Thoraxtrauma im Rahmen der Polytraumaversorgung

Tracheobronchialen Verletzungen (Airways) sollten primär klinisch erkannt und unmittelbar behandelt werden, z. B. Säuberung von Blut und Erbrochenem, Intubation, Koniotomie etc., HWS-Stabilisierung.

Bei V. a. und nachgewiesenem Spannungspneumothorax (B/C-Problem) sowie bei Vorliegen eines Pneumothorax bzw. relevanten Hämothorax sollte bei einem Polytrauma initial eine Thoraxdrainage angelegt werden. Bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax und Zeitnot kann eine Nadeldekompression der betroffenen Thoraxseite der Anlage einer Thoraxdrainage vorgeschaltet werden [2-4, 9]. Diese Maßnahmen können auch parallel zu anderen lebenserhaltenden Maßnahmen durchgeführt werden.

Zur Vermeidung einer TIK (Trauma-induzierten Koagulopathie) bei aktiv blutenden Schwerverletzten erfolgt parallel eine Damage-Control-Resuscitation mittels frühzeitiger Gerinnungskorrektur, Hypothermieprophylaxe und permissiver Hypotension. Bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und/oder spinalem Trauma mit neurologischer Symptomatik sollte der mittlere arterielle Druck entsprechend angepasst werden [2, 6]. Ultima Ratio bei hämodynamisch instabilen polytraumatisierten Patient:innen mit massiver thorakaler Blutung ist die Notfallthorakotomie. Diese Maßnahme ist in Westeuropa jedoch selten erforderlich und betraf entsprechend einer Arbeit aus dem TraumaRegister DGU® in sechs Jahren (2009-2014) von 99013 erfassten Schockraumpatient:innen weniger als 1 % (887) der erfassten Fälle [10].

Weiterführende Versorgung und definitive Therapie

Nach der initialen Stabilisierung erfolgt die stufenweise definitive Versorgung der/des polytraumatisierten Patient:in. Die weitergehende thorakale Versorgung sollte interdisziplinär abgesprochen werden und stufenweise unter Berücksichtigung konkurrierender Verletzungen erfolgen [2].

Das umfasst die operative oder endovaskuläre Therapie thorakaler Gefäßverletzungen, die operative Stabilisierung der Thoraxwand bei funktionell relevanten Rippenfrakturen sowie die Behandlung pulmonaler Verletzungen. Persistierende respiratorische Dysfunktion, prolongierte Beatmung oder Weaning-Versagen sollten eine Reevaluation der Thoraxpathologie auslösen, einschließlich der Frage nach sekundären Interventionen, z. B. SSRF (Surgical Stabilization of Rib Fractures), Drainage-Revision, Thorakoskopie, etc. [2, 9].

Abb. 1: Akutversorgung Polytrauma; Grenzwertig kardiorespiratorisch stabiler Polytraumapatient (Injury Severity Score: 34) mit Spannungspneumothorax, thorakaler Blutung und weiteren Verletzungen. Primärmaßnahmen: Entlastungspunktion Thorax rechts und Anlage Thoraxdrainage. Bei weiterer thorakaler Blutung, jedoch stabilisierten Verhältnissen, primäre thorakale Versorgung mittels VATS (Videoassistierter Thorakoskopie) und Rippenosteosynthese. A. eingebluteter rechter Lungenunterlappen im WB-CT (schwarzer Pfeil). B. In die Lunge einspießende Rippe (roter Pfeil). C. Durch dislozierte Rippe eingerissener und blutender Lungenunterlappen (gelber Pfeil). D. Abschlussbild mit Rippenosteosynthese (grüner Pfeil).

Notfallbehandlung traumatischer thorakaler Gefäßverletzungen

Initiale Schockraum­versorgung und physiologisches Management

Die Notfallbehandlung beginnt mit einem strikt zeitkritischen Vorgehen entsprechend der ABCDE-Regel (ATLS) [2, 3]. Parallel zur Atemwegssicherung und Oxygenierung ist eine frühe, balancierte Transfusionsstrategie mit konsequentem Temperaturmanagement und zielgerichteter Gerinnungstherapie essenziell, um die traumainduzierte Koagulopathie zu vermeiden bzw. zu durchbrechen [2–4, 11]. Bei Verdacht auf eine Verletzung großer mediastinaler Arterien, insbesondere bei stumpfer thorakaler Aortenverletzung, wird eine kontrollierte Reduktion von Blutdruck und dP/dt („Anti-Impulse Therapy“) bis zur definitiven Versorgung empfohlen, sofern keine konkurrierenden Perfusionsziele (z.  B. schweres Schädel-Hirn-Trauma mit Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks) entgegenstehen [11].

Hämodynamische Instabilität: Damage-Control und Resuscitation

Bei refraktärem Schock oder (peri-)traumatischem Kreislaufstillstand aufgrund vermuteter intrathorakaler Blutung ist eine Damage-Control-Strategie erforderlich. Die Notfallthorakotomie bleibt eine Ultima-Ratio-Maßnahme bei streng selektionierten Patienten und dient der sofortigen Temporärkontrolle (z.  B. Aortenklemme zur Zentralisation, Hilus-Kontrolle, direkte Blutstillung) [2, 3, 12].

Der aktuelle Algorithmus der Western Trauma Association definiert zu diesem Thema indikations- und zeitabhängige Grenzen, um unnötige, prognostisch aussichtslose Eingriffe zu vermeiden [12].

Bei zentralen pulmonalen Blutungen oder Hilusverletzungen sollte eine Pneumonektomie, wenn irgend möglich, vermieden werden, um einen „Second-Hit“ zu vermeiden. Stattdessen kommen temporäre Hilusmanöver (Klemme/Loop), Packing und eine selektive Gefäßkontrolle mit späterer endgültiger Versorgung nach Stabilisierung in Betracht [3, 4].

Therapeutisches Vorgehen entsprechend der Gefäßlokalisation

Sowohl die WSES–AAST- als auch ESVS-Leitlinie betonen, dass ein besseres Outcome vor allem durch organisatorische Faktoren erzielt wird: klar definierte Schockraum- und OP-Algorithmen, frühe Aktivierung von Gefäß- und Interventionsradiologie, Verfügbarkeit eines Hybrid-OP oder zumindest eines nahtlosen Transfers sowie standardisierte Nachbeobachtung nach endovaskulären Eingriffen [4, 11].

Interventionspflichtige Verletzungen der thorakalen Aorta sollten bei geeigneter Anatomie und verfügbarer Expertise bevorzugt endovaskulär (TEVAR/Thoracic Endovascular Aortic Repair) behandelt werden; konservative Strategien können bei Minimalverletzungen unter engmaschigem Follow-up erwogen werden [2, 11, 13, 14].

Bei Läsionen der A. subclavia im Bereich des thoracic outlet sollten endovaskuläre oder hybride Verfahren bei geeigneter Anatomie und Ressourcenlage bevorzugt erwogen werden (s. Abb. 2); die Grenzen der Evidenz aufgrund der Seltenheit sind zu berücksichtigen [11, 13, 15].

Abb. 2: Vascular Plug; Vascular Plug der linken A. subclavia bei traumatischem Gefäßabriss. A. Rupturierte A. subclavia (weißer Pfeil). B. Vascular Plug (roter Pfeil). A. subclavia mit liegendem Katheter zur Lage- und Dichtigkeitskontrolle des eingebrachten Vascular Plugs mit Kontrastmittel (schwarzer Pfeil).

Besonders bei Vorliegen eines Polytraumas ist die Abwägung zwischen sofortiger Gefäßintervention und Priorisierung möglicher konkurrierender letaler Verletzungen (z.  B. intrakranielle Blutung, abdominelle Exsanguination etc.) von zentraler Bedeutung und sollte interdisziplinär getroffen werden.

Zwerchfellverletzungen beim Thoraxtrauma

Allgemeines

Zwerchfellverletzungen stellen eine seltene, jedoch klinisch relevante Entität im Rahmen des Thorax- und Abdominaltraumas dar. Sie treten sowohl nach stumpfem als auch nach penetrierendem Trauma auf und sind häufig mit schweren Begleitverletzungen assoziiert. Die Inzidenz wird bei schwerverletzten Patient:innen mit 0,3 – 5 % angegeben, wobei linksseitige Läsionen deutlich überwiegen. Nicht selten kommt es zu einer Verzögerung der Diagnosestellung, wobei es in der Folge zu einer Hernierung abdomineller Organe mit Komplikationen kommen kann [4, 16-18]. Häufigste Ursache für eine Zwerchfellruptur ist in Westeuropa ein stumpfes Trauma mit hohem Impact [18]. Hierbei kommt es zu einem abrupten Anstieg des intraabdominellen Drucks mit einer Scher- oder Rissverletzung der Zwerchfellmuskulatur. Auch frakturierte Rippen können eine direkte Verletzung des Zwerchfells verursachen [18]. Penetrierende Verletzungen verursachen nicht selten kleinere Defekte, die initial klinisch stumm bleiben können [4, 16, 17].

Initiale Versorgung und klinische Prioritäten

Die Akutversorgung orientiert sich primär an den ATLS-Prinzipien. Zwerchfellverletzungen sind selten die unmittelbare Ursache der hämodynamischen Instabilität. Bei einem Hochrasanztrauma, relevantem thorakoabdominalen Verletzungsmuster oder unklarem Hämothorax sollte an eine Zwerchfellläsion gedacht werden, um diese im Rahmen des Gesamttraumas zu identifizieren [2, 4, 19].

Diagnostik

Das Ganzkörper-CT ist das diagnostische Verfahren der Wahl bei hämodynamisch stabilen oder stabilisierten Patienten. Typische CT-Zeichen sind Diskontinuität des Zwerchfells und die Herniation. Die Sensitivität der CT ist linksseitig höher als rechtsseitig. Bei persistierendem klinischem Verdacht auf eine Zwerchfellruptur, welche im CT nicht diagnostiziert wurde, besteht die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie oder Thorakoskopie [2, 4, 17, 19, 20].

Hämodynamische Instabilität und Damage-Control-Aspekte

Bei hämodynamisch instabilen Patienten steht die Kontrolle assoziierter Blutungsquellen im Vordergrund. Die Zwerchfellrekonstruktion erfolgt im Rahmen der Damage-Control-Chirurgie in der Regel verzögert, sobald eine physiologische Stabilität erreicht ist. Ein primärer Verschluss bei instabilen Patient:innen ist nur dann indiziert, wenn der Defekt im Rahmen einer ohnehin notwendigen Thorakotomie oder Laparotomie rasch und ohne relevante Zeitverzögerung adressiert werden kann [4, 16, 19].

Definitive operative Versorgung

Die definitive Therapie besteht in der operativen Rekonstruktion des Zwerchfells. Akute Verletzungen werden bevorzugt mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial spannungsfrei verschlossen. Bei größeren Defekten oder chronischen Hernien kann der Einsatz von alloplastischem oder biologischem Netzmaterial erforderlich sein. Minimalinvasive Verfahren (Laparoskopie oder VATS) haben sich in der Versorgung der Zwerchfellverletzung bei stabilen/stabilisierten Patient:innen etabliert und sind mit geringer Morbidität assoziiert [2, 4, 19, 20].

Spätfolgen und besondere Aspekte

Nicht erkannte Zwerchfellverletzungen können zu verzögerten Hernien mit Inkarzeration von Magen, Kolon oder Dünndarm führen und sind mit erheblicher Morbidität verbunden. Daher empfiehlt sich eine systematische Reevaluation bei unklaren thorakoabdominellen Verletzungsmustern und die großzügige Indikation zur explorativen Diagnostik [2, 4, 19].

Abb. 3: Traumatische Zwerchfellverletzung; Legende: Traumatische Zwerchfellruptur links. A. Hämatoserothorax links. Rupturstelle (roter Pfeil) mit nach intrathorakal verlagerten Gewebeanteilen aus dem Abdomen. B. VATS links: Omentum majus Anteile (gelber Pfeil). Milz (blauer Pfeil). C. VATS links: Zwerchfellnaht (weißer Pfeil).

Tracheobronchiale Verletzungen

Ätiologie und Inzidenz

Tracheobronchiale Verletzungen (TBI) sind selten, aber potenziell lebensbedrohlich und herausfordernd bei der Therapie. Ätiologisch werden traumatische und iatrogene Ursachen unterschieden. Traumatische Verletzungen entstehen überwiegend infolge stumpfer Thoraxtraumen, insbesondere bei Dezelerationstraumata und Kompressionstraumata des Thorax, sowie seltener durch penetrierende Verletzungen des Hals- oder Thoraxbereichs [21]. Iatrogene Läsionen treten vor allem im Rahmen endotrachealer Intubationen, Tracheotomien oder interventioneller Bronchoskopien auf [22].

In einer Analyse von 136.389 Patienten aus dem TraumaRegister DGU wurde eine Inzidenz von 0,4 % für traumatische TBI berichtet, bei gleichzeitig signifikant erhöhter Mortalität im Vergleich zu Patienten ohne Atemwegsverletzung [23]. Aufgrund hoher präklinischer Letalität ist jedoch von einer Untererfassung auszugehen [24].

Klassifikation

Eine standardisierte Klassifikation ist entscheidend für Diagnostik, Therapieentscheidung und Vergleichbarkeit wissenschaftlicher Daten. Von der interdisziplinären Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT) und der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) wurde 2023 eine einheitliche, praxisorientierte Klassifikation vorgeschlagen [25].

Diese Klassifikation berücksichtigt morphologische Kriterien (Tabelle 1) und den Ort der Läsion (Tabelle 2). Somit können Empfehlungen zum therapeutischen Vorgehen und im Falle einer Operation auch zum Zugangsweg gegeben werden. Die flexible Bronchoskopie bleibt dabei der diagnostische Goldstandard.

Tab. 1: Klassifikation tracheobronchialer Verletzung nach Verletzungsausmaß und der daraus folgenden Therapieempfehlung

Beschreibung der Verletzung

Therapie

0

Mediastinalemphysem ohne sichtbare Verletzung

Konservativ

I

Verletzung Mucosa/Submucosa

Konservativ

II

Verletzung Muskuläre Schicht

Konservativ

IIIA

Komplette Durchtrennung mit Protrusion Ösophagus

Chirurgisches Vorgehen, ggf. Stent

IIIB

Tracheoösophageale Fistel

Chirurgisches Vorgehen, ggf. Stent

IIIC

Subtotale Durchtrennung bronchial

Chirurgisches Vorgehen

IV

Komplette Durchtrennung

Chirurgisches Vorgehen

Tab. 2: Klassifikation tracheobronchialer Verletzung nach Lokalisation der Verletzung und der daraus folgenden Empfehlung des Zugangsweges

Lage der Verletzung

Zugangsweg

a

laryngotrachealer Übergang

collar

b

Trachea subglottisch bis 2 cm cranial der Carina

collar, ggf. mit partieller Sternotomie

c

Carina mit beiden Hauptbronchien

rechtslaterale Thorakotomie

dR + dL

Lappenbronchialbaum

rechtsseitige (dR) oder linksseitig (dL) Thorakotomie

Initiale Behandlung und Sicherung der Atemwege

Die initiale Versorgung folgt den Prinzipien der strukturierten Traumaversorgung mit Fokus auf die frühzeitige Sicherung der Atemwege. Typische klinische Zeichen sind Dyspnoe, Stridor, Hämoptyse und subkutanes Emphysem [22].

Die Atemwegssicherung sollte möglichst bronchoskopisch assistiert erfolgen. In Abhängigkeit von Verletzungsmuster und klinischer Situation können Interventionen wie Tracheotomie, Doppellumentubus oder distale Tubusplatzierung erforderlich sein [2]. Die Empfehlungen der DGT/DGU betonen die Bedeutung eines interdisziplinären Vorgehens bereits in der Akutphase [25].

Chirurgische Versorgung

Eine operative Therapie ist bei ausgedehnten Rupturen, relevanter Atemwegsinstabilität, persistierendem Luftleck oder begleitenden Verletzungen indiziert [24]. Ziel ist die frühzeitige, spannungsfreie Rekonstruktion mittels primärer Naht oder segmentaler Resektion mit Anastomose. Der operative Zugang richtet sich nach der Lokalisation der Läsion. Kleine, stabile iatrogene Verletzungen können in ausgewählten Fällen konservativ oder endoskopisch behandelt werden [26].

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Dr. med. Christof Schreyer

Leiter Sektion Thoraxchirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

Bundeswehr Zentralkrankenhaus Koblenz

christofschreyer@bundeswehr.org

Dr. med. Stephan Raab

Leiter Sektion Thoraxchirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie

Universitätsklinikum Augsburg

Stephan.Raab@uk-augsburg.de

Chirurgie

Schreyer C, Raab S: Versorgung des Thoraxtraumas beim schweren Polytrauma. Passion Chirurgie. 2026 April; 16(04): Artikel 03_05.

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Pneumothorax – aktuelles Management im chirurgischen Fokus

Thoraxchirurgie,

Ein Pneumothorax (PT) beschreibt die pathologische Ansammlung von Luft zwischen Pleura visceralis und parietalis, die durch Verletzung der Lunge oder des Brustkorbs auftritt. Bei Entwicklung eines Ventilmechanismus kann ein Spannungspneumothorax entstehen. Durch Mediastinalshift und vermindertem venösen Rückstrom kann sich eine akut lebensbedrohliche Situation entwickeln, die eine sofortige Entlastung erfordert. Ätiologisch werden spontane Pneumothoraces (SP) von erworbenen Formen (iatrogen, traumatisch) abgegrenzt. Eine Unterteilung zeigt Abbildung 1A, PT im Kindesalter werden in diesem Artikel nicht behandelt. Der SP zeigt eine zweigipflige Altersverteilung mit Häufung im 15.-30. Lebensjahr sowie im höheren Lebensalter > 60 Jahre [13]. Klinisch wird zwischen primärem Spontanpneumothorax (PSP, ohne klinisch manifeste Grunderkrankung) und sekundärem Spontanpneumothorax (SSP) (mit zugrundeliegender Lungenerkrankung) unterschieden [29].

Pathophysiologisch werden beim SP häufig emphysematöse, subpleurale Blebs und Bullae vorgefunden, die nicht immer nachzuweisen sind (Abb. 2 [26]). Neben der Ruptur makroskopischer Veränderungen wird eine diffus erhöhte Porosität der viszeralen Pleura vermutet, die auch makroskopisch unauffällige Areale betreffen kann. Diese wenige Mikrometer messenden Defekte der Pleura viszeralis ermöglicht den Austritt alveolärer Luft in den Pleuraspalt [3, 29].

 

Abb.1A: Unterteilung des Pneumothorax
Abb. 1B: Handlungspfad der Autoren zum PT, der in Anlehnung an die BTS-Guidelines für SP [38]
auch für iatrogene PT und mit Einschränkung der NA bei traumatischem PT angewandt werden kann.

Diagnostik

Die klinische Symptomatik besteht häufig aus akutem thorakalem, einseitigem, stechendem Schmerz, der sich durch tiefes Einatmen verstärkt und innerhalb 24h nachlässt [29], oft in Verbindung mit Dyspnoe, Husten, Zyanose und – bei Spannungskomponente – Zeichen der Kreislaufinstabilität. Nach Anamnese und klinischer Untersuchung (Auskultation, Atemfrequenz, Kreislaufparameter, periphere Sauerstoffsättigung) erfolgt die Diagnosesicherung in der Regel mittels Röntgen-Thorax p.-a. im Stehen. Die Röntgenaufnahme dient der Abschätzung des Ausmaßes, der Erfassung möglicher Grunderkrankungen und ggf. Kontrolle bei bereits liegender Thoraxdrainage (TD) [18]. Die Thoraxsonografie ermöglicht in geübter Hand eine rasche Diagnostik insbesondere bei liegenden oder kritisch kranken Patient:innen sowie bei thorakaler Intervention [16]. Eine Computertomographie ist bei unklarer Befundlage, atypischem Verlauf, Verdacht auf SSP oder zur präoperativen Beurteilung sinnvoll. Als Routinediagnostik beim Erst-PSP ist sie aufgrund Strahlenexposition und begrenzter Zusatzinformation nicht obligat [18, 20].

Abb. 2: Schematische Darstellung emphysematöser Lungenveränderungen beim PSP [26]

Akuttherapie

Aktuelle Leitlinien betonen, dass die Behandlung primär an klinischer Stabilität und Symptomlast ausgerichtet werden soll und nicht ausschließlich am radiologischen Ausmaß des PT [31, 38]. Bei minimal symptomatischen, klinisch stabilen PSP-Patient:innen (subjektive Dyspnoe ≤ 1/10; subj. Schmerz ≤ 2/10) kann nach Beobachtung (2–4 h) eine konservative Therapie mit Analgesie und engmaschiger ambulanter Kontrolle gewählt werden. In einer randomisierten Studie erreichten 84,6 % der konservativ behandelten Patient:innen ohne Intervention innerhalb von acht Wochen eine vollständige Reexpansion [5]. Dieses Vorgehen setzt eine verlässliche Nachsorgestruktur und Aufklärung über Warnzeichen eines Rezidivs (zunehmende Dyspnoe, Thoraxschmerz, Synkope), Kontaktwege sowie raschen Zugang zur klinischen Reevaluation voraus.

Bei symptomatischen, aber kardiorespiratorisch stabilen Patient:innen erfolgt primär eine aktive Luftableitung. Beim PSP wird die Nadelaspiration (NA) als gering invasives Verfahren empfohlen. Bei ausbleibendem Erfolg oder bei SSP ist eine TD erforderlich [31, 38]. Dem Patientenwille – insbesondere im Hinblick auf ambulante Behandlung – wird in den aktuellen Empfehlungen mehr Bedeutung zugemessen als dem radiologischen PT-Ausmaß, sofern die Patient:in klinisch stabil ist und die Versorgungsstrukturen dies erlauben [3, 20]. Bei geeigneter PSP-Patient:in kann eine ambulante Behandlung nach NA oder Therapie mit Minidrain/Heimlich-Ventil ausreichen, erfordert aber geplante klinische und bildgebende Kontrollen innerhalb von 24–72 h sowie klare Eskalationskriterien [14].

Bei instabiler Patient:in ist eine sofortige Entlastung und nachfolgende kontinuierliche Ableitung mittels TD indiziert – in der Notfallsituation auch vor vollständiger bildgebender Abklärung. Als Merkmale eines hohen Risikos gelten bekannte Lungenerkrankung, Komorbidität, beidseitige PT, Hypoxiämie, Spannungs- oder ein Hämatopneumothorax [18]. Grundsätzlich gilt: je ausgeprägter die Komorbidität und je geringer die respiratorische Reserve, desto niedriger ist die Schwelle zur stationären Behandlung und zur konsequenten Drainageführung.

Die Prinzipien der symptomorientierten Therapie lassen sich auf iatrogene PT (z.  B. nach Punktion/Biopsie) übertragen. Beim traumatischen PT wird – neben dem kardiorespiratorischen Zustand – das Ausmaß berücksichtigt. Bei stabilen Patient:innen mit geringem PT kann eine engmaschig überwachte konservative Therapie vertretbar sein [4], während bei Instabilität oder relevantem PT eine TD-Anlage obligat ist [15].

Management der Thoraxdrainage

TD sind in unterschiedlichen Größen und Bauformen verfügbar, prinzipiell werden dick- und dünnlumige Drainagen (> 20Fr oder < 20Fr) unterschieden [9]. Für die reine Luftableitung eignen sich dünnlumige Katheter, die meist über Seldingertechnik oder sonographiegesteuerte Direktpunktion mit geringerem Trauma eingebracht werden und weniger Schmerzen verursachen [6; 24]. Limitationen sind ein höheres Risiko für Abknicken, Dislokation oder Obstruktion, insbesondere bei zähem Sekret oder Blut. Bei hohem Luftleckvolumen oder kombiniertem Flüssigkeits-/Blutanteil sind dicklumige Systeme funktionell überlegen, deren Anlage durch Finger-Thorakostomie sicher und gut zu platzieren ist. Die TD-Anlage in Trokartechnik soll bei erheblicher Verletzungsgefahr der Brustwand wie der thorakalen Organe vermieden werden [19]. Technische Aspekte der Drainageleistung folgen physikalischen Prinzipien (Hagen-Poiseuille), klinisch entscheidend bleiben jedoch Lage, Durchgängigkeit, Dichtigkeit des Systems und eine Beurteilung des Luftlecks [2, 9]. Digitale Drainagesysteme können die interindividuelle Variabilität der Luftleckbeurteilung reduzieren und die Mobilität verbessern. Evidenzbasierte Schwellenwerte für die Entfernung der TD bei PT liegen nicht vor. Bei ausgedehnter Lunge und Sistieren des Luftlecks sollte die Drainage nach 48 h entfernt werden, wobei die geförderte Flüssigkeit nicht blutig oder purulent und < 450 ml/24h sein soll [22].

Persistierendes Luftleck

Wird 48 h nach TD-Anlage bei PT eine Luftfistel nachgewiesen, spricht man von einer anhaltenden Lungenfistel (persisting/ongoing air leak, PAL) [31]. Dieser Begriff definiert ursprünglich ein persistierendes Leck ab dem 5–7 Tag nach größerer Lungenresektion und ist mit prolongierter Hospitalisation und erhöhter Morbidität verbunden [10; 11, 33]. Beim PSP kann ein Teil der Leckagen spontan sistieren, während beim SSP und bei ausgeprägter parenchymatöser Vorschädigung häufiger eine persistierende Fistel auftritt. Eine technische Undichtigkeit (System, TD-Eintrittstelle) sollte frühzeitig ausgeschlossen und interdisziplinär eine definitive Strategie festgelegt werden. Ist der Patient:in operabel, bleibt die operative Versorgung die beste definitive Therapieoption [30]. Bei fehlender Operabilität kommen endobronchiale Ventile als zugelassene Option in Betracht. Aufgrund kollateraler Ventilation [36] kann die Okklusion mehrerer Segmente erforderlich werden, was funktionell relevant sein kann [27]. Alternativ ist die autologe Blutpleurodese (ABP) eine pragmatische und kostengünstige Option. In Metaanalysen nach Lungenresektion werden hohe Erfolgsraten bei überschaubarem Komplikationsprofil beschrieben [21]. Ein Entscheidungspfad der Autoren in Anlehnung an die BTS-Guideline [38] ist in Abb. 1B angeführt, der auch für erworbene PT angewandt werden kann.

Operative Therapie und Rezidivprophylaxe

Aus chirurgischer Sicht hat die operative Therapie beim Pneumothorax einen hohen Stellenwert, insbesondere bei persistierendem Luftleck, bilateralem Ereignis, SpannungsPT, Rezidiv, Berufsrisiko (z.  B. Pilot:in, Taucher:in) oder bei Patient:innen, die eine maximale Rezidivprävention priorisieren. Die videoassistierte Thorakoskopie mit Resektion des pathologietragenden Lungengewebes (Keilresektion/Bullektomie) stellt die Standardtherapie dar [30]. Ergänzend kann eine mechanische Pleurodese (Pleurektomie, Abrasion) oder chemische Pleurodese (z.  B. Talkum, Minocyclin) durchgeführt werden. In systematischen Übersichten werden sehr niedrige Rezidivraten nach additiver Pleurodese berichtet [16]. Gleichzeitig bleibt die optimale Kombination aus Resektion und Pleurodesetechnik Gegenstand laufender Studien, da einzelne Arbeiten keinen zusätzlichen Vorteil einer mechanischer Pleurodese gegenüber der Resektion allein zeigen, während andere Daten eine additive Pleurodese nahelegen [3; 28, 31].

Rezidivrisiko

Nach konservativer Erstbehandlung eines PSP werden Rezidivraten von etwa 32 % beschrieben, wobei der größte Anteil innerhalb des ersten Jahres auftritt [37]. Dies ist für die Patientenaufklärung relevant und erklärt, weshalb Leitlinien bei bestimmten Konstellationen (z.  B. Berufsrisiko oder hohe Präferenz für Rezidivvermeidung) bereits bei der Erstmanifestation eine operative Therapie diskutieren [37; 38]. Mechanische Pleurodeseverfahren wie Abrasion oder Pleurektomie zeigen in Metaanalysen vergleichbare Rezidivraten unter 4 %, unterscheiden sich jedoch in perioperativer Belastung (Krankenhaus-, Drainagedauer, Blutverlust) zugunsten der Abrasion [6]. Chemische Pleurodesen reduzieren das Rezidivrisiko weiter auf 1,2 % [34], wobei die Langzeitwirkung etwa von Talkum nicht berücksichtigt wird. In der Praxis sollte die Wahl der Technik an Erfahrung des Teams, Risikoprofil und dem erforderlichen Grad der Rezidivprävention ausgerichtet werden.

Lebensführung und Beratung

Ein Pneumothorax ist für viele Patient:innen ein einschneidendes Ereignis und bietet die Gelegenheit, Risikofaktoren konsequent zu adressieren. Tabakrauchen erhöht das Risiko für SP und Rezidive, die Raucherentwöhnung ist eine zentrale Präventionsmaßnahme [7, 37]. Zusätzlich ist insbesondere die kombinierte Inhalation von Tabak und Cannabis mit einem erhöhten Risiko für PSP und bullöse Veränderungen assoziiert [17; 35].

Die Nutzung kommerzieller Flugzeuge ist nach radiologisch bestätigter vollständiger Reexpansion in der Regel nach sieben Tagen möglich [8]. Tauchen mit Druckluft ist nach Pneumothorax nur nach gesicherter Rezidivprävention – zumeist operativ – und qualifizierter Tauchtauglichkeitsprüfung zu empfehlen [12]. Die Atemschutztauglichkeit bei Feuerwehren kann erst nach radiologisch bestätigter Abheilungslatenz von sechs Wochen im Rahmen einer DGUV G26-Untersuchung erteilt werden.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss der katameniale Pneumothorax differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Er tritt zum Einsetzen der Menstruation auf, wird aufgrund fehlender Anamnese oft verkannt [1] und geht mit einer hohen Rezidivrate einher [32]. Pathognomonisch sind Zwerchfelllücken und pleurale Endometrioseherde [23, 25]. Die Identifikation betroffener Patientinnen ist wichtig, da die alleinige chirurgische Behandlung zur Rezidivprophylaxe nicht ausreichend ist und durch hormonelle Therapie in Anlehnung an die Endometriosebehandlung flankiert werden muss [25, 32].

Zusammenfassung

Der Pneumothorax erfordert eine individualisierte, symptomorientierte Therapie. Beim minimal symptomatischen PSP ist ein konservatives Vorgehen mit strukturierter ambulanter Kontrolle evidenzbasiert möglich. Gleichzeitig verbleibt die chirurgische Therapie bei Rezidiv oder persistierendem Luftleck das definitive Verfahren der Wahl. Der klinische Schlüssel liegt in der passgenauen Auswahl der Therapie unter Berücksichtigung von Stabilität, Grunderkrankung, Versorgungsstruktur und dem informierten Willen der Patient:in.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Cosmas D. Wimmer

Klinik für Thoraxchirurgie

Thoraxklinik des Universitätsklinikum Heidelberg

cosmas.wimmer@med.uni-heidelberg.de

Dr. med. Henrike Deißner

Klinik für Thoraxchirurgie

Thoraxklinik des Universitätsklinikum Heidelberg

Chirurgie

Wimmer CD, Deißner H: Pneumothorax – aktuelles Management im chirurgischen Fokus. Passion Chirurgie. 2026 April; 16(04): Artikel 03_03.

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Dr. Gunda Leschber zum Ehrenmitglied von JATS ernannt

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Im Oktober ist Dr. Gunda Leschber beim Kongress der Japanischen Thoraxchirurgischen Gesellschaft (JATS – Japanese Assosciation for Thoracic Surgery) zum Ehrenmitglied (Honorary Member) von JATS ernannt worden. Dr. Leschber wurde für ihr außerordentliches Engagement für JATS, unter anderem die Initiierung der Kooperation der Europäischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie (ESTS) mit JATS als ESTS-Präsidentin sowie für ihr langjähriges Engagement für die Thoraxchirurginnen in Asien gewürdigt. Die Chirurgin ist dort seit Jahren mehrfach auf dem Kongress mit Vorträgen präsent gewesen und hat die Zusammenarbeit von japanischen und deutschen Thoraxchirurginnen und -chirurgen vorangetrieben.