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Operative Therapie von Lungenmetastasen

Thoraxchirurgie, ,

Die Lungenmetastasektomie hat sich als wichtiger Baustein in der Behandlung von pulmonal metastasierten soliden Tumoren etabliert [1]. Unter günstigen Voraussetzungen kann die Operation dabei der konservativen Therapie und der Bestrahlung in der Verbesserung des Overall survivals (OS) überlegen sein (HR: 0.68; p < 0.001) [2]. Das Behandlungsziel ist die Verbesserung des Overall survival (OS) mit einer guten Lebensqualität. Dabei kann die „tumorfreie Zeit“ und die „chemotherapiefreie Zeit“ nach einer Metastasektomie genauso wie die progressionsfreie Zeit unter Systemtherapie, zum Gesamt-OS beitragen. In günstigen Fällen wird durch die Operation eine Heilung erzielt.

Mit der Entfernung von Lungenmetastasen werden die einzigen festgestellten Herde, von denen eine weitergehende hämatogene Streuung ausgehen kann, beseitigt. Die Wahrscheinlichkeit, einen wesentlichen Beitrag zur Verlängerung des OS mit der Metastasektomie beizutragen, hängt von der Histologie und zahlreichen weiteren Prognosefaktoren ab (Tab. 1). Je größer die Anzahl und je ausgeprägter einzelne negative Prognosefaktoren sind, desto geringer wird der positive Einfluss einer radikalen Lungenmetastasektomie sein. Daher kommt dem Erhalt der Lebensqualität, und dem Funktionserhalt der Lunge eine besondere Bedeutung zu.

Tab. 1: Negative Prognosefaktoren

Prognosefaktor

Autor / Jahr

Multiple Metastasen

Pastorino 1997 [3], Younes 2011 [4], Petrella 2017 [1]

Synchrones Auftreten der Metastasen

Pastorino 1997 [3]

Inkomplette Resektion (R1, R2)

Pastorino 1997 [3], Baier 2015 [5], Cheung 2019 [6]

Krankheitsfreies Intervall < 36 Monate, synchrone Metastasierung

Pastorino 1997 [3], Younes 2011 [4], Cariboni 2019 [7], Meacci 2021 [8]

Max. Größe der Hauptmetastase

Younes 2011 [4], Meacci 2021 [8], Viehof 2019 [9]

Intrathorakale Lymphknotenmetastasen

Winter 2010, Petrella 2017 [1], Meacci 2021 [8]

Myxofibrosarkome, Maligne periphere Nervenscheidentumoren und Ewingsarkome als aggressive Sarkomtypen

Cariboni 2019 [7]

Nicht klarzellige Histologie beim Nierenzellkarzinom

Meacci 2021 [8]

Männliches Geschlecht bei Melanomen

Viehof 2018 [9]

Erhöhtes CEA bei CRC

Osoegawa 2016 [10]

Negativer Hormonrezeptorstatus beim MammaCa

Fan 2015 [11]

Einschlusskriterien

Damit eine Lungenmetastasektomie für den Patienten wahrscheinlich einen Nutzen erbringt, müssen folgende Einschlusskriterien beachtet werden:

  1. Kontrollierter, besser komplett eradizierter/resezierter Primärtumor
  2. Keine unkontrollierbare weitere extrapulmonale Metastasierung
  3. Technisch mögliche komplette Entfernung aller Lungenmetastasen
  4. Ausreichende kardio-pulmonale Reserve für den geplanten Eingriff
  5. Keine bessere systemische Therapiealternative [6]

Bedeutung des Primärtumors für die Indikationsstellung

Es gibt wenig und nur sehr ungenaue Angaben, bei welcher Primärtumorart, wie häufig ausschließlich Lungenmetastasen vorkommen. Die nachfolgende Tabelle ist daher nur eine grobe Orientierung. Die Art des Primärtumors hat wesentlichen Einfluss auf die Chance einer kurativen Lungenmetastasektomie. So metastasieren Weichteilsarkome am häufigsten primär in die Lunge, die Lungenmetastasektomie hat hier einen hohen Stellenwert. Dagegen metastasieren Mammakarzinome am häufigsten in den Knochen. Die Lungenmetastasektomie kommt daher selten zur Anwendung, und dann nur bei einzelnen, oder ganz wenigen Herden nach Ausschluss einer extrapulmonalen Streuung (Tab. 2).

Tab. 2: Primärtumore und die Häufigkeit von Lungenmetastasen [12] [13] [14] [15]

Primärtumor

Häufigkeit von Lungenmetastasen bei ED

Häufigkeit von ausschließlich Lungenmetastasen

Kolorektale Karzinome

10–20 %

10 %

Nierenzellkarzinom

25–30 %

32 % aller Metastasierten

Malignes Melanom

Häufigster Metastasierungsort

19 % aller Metastasierten

Weichteilsarkome

20–50 %

70 % aller Metastasierten bei ED

Kopf-Hals-Tumoren

Ca. 8 %

4,7 % aller Patienten bei ED

MammaCa

1,7 % entspricht 30,4 % der metastasierten Patientinnen

Sehr selten

Bildgebung

Die präoperative Bildgebung soll möglichst alle Metastasen in der Lunge detektieren. Dabei sollen auch Läsionen von 1-2 mm dargestellt werden, die durch intraoperative Palpation aufgefunden werden können. Noch kleinere Herde sind in der Regel nicht palpierbar, wenn sie nicht unmittelbaren Kontakt zur visceralen Pleura haben. Dafür eignet sich das KM-CT des Thorax in dünnen Schichten (1mm). Mittels Maximum intensity projection (MIP) lassen sich Herde besser von Gefäßstrukturen unterscheiden und die Detektion aller Metastasen wird am besten durch KI-gestützte Analyse (Computer assisted detection = CAD) ergänzt [16] [17]. Leider kann die Durchführung des Thorax-CT und PET-CT keine absolute Sicherheit für die Detektion aller Herde bieten [18].

Operativer Zugang

Die Entscheidung für das minimalinvasive oder offene Vorgehen basiert auf drei Überlegungen: ist es ein diagnostischer Eingriff, dann ist die VATS zu präferieren. Ist es eine singuläre Metastase, oder sind nicht mehr als zwei Herde im CT zu sehen, so ist ebenfalls ein minimalinvasives Vorgehen sinnvoll. Ist jedoch eine vollständige Entfernung (kurative Intention) von mehr als zwei Herden geplant, sollte ein offenes Vorgehen präferiert werden. In älteren Publikationen wird berichtet, dass durch Palpation der Lunge in 20-25 % okkulte Herde getastet werden können, die auf dem präoperativen CT nicht zu sehen waren [19]. Eine Arbeitsgruppe zur Metastasenchirurgie in der ESTS hebt hervor, dass die Palpation der Lunge die sicherste Methode ist, keinen Herd zu übersehen, dass aber bei Verwendung von KM-CTs in 1mm Schichten alle Herde dargestellt werden, die durch Palpation auffindbar wären [20]. In einem Best Evidence Report wurden unter Berücksichtigung von acht retrospektiven Studien mit 337 VATS und 485 TKT keine signifikanten Unterschiede im RFS und OS festgestellt [21]. Zusammenfassend kann man sagen, dass bei guter präoperativer Bildgebung (KM-CT in dünnen Schichten ≤ 1mm, MIP, CAD-Analyse) die VATS ein geeignetes Verfahren zur Lungenmetastasektomie darstellt, sofern alle identifizierten Herde minimalinvasiv zu erreichen sind.

Technik und Ausmaß der Lungenresektion

Die Metastasenresektion erfolgt durch halbkugelförmige Ausschneidung der Metastase unter Mitnahme von 5-10 mm gesundem Lungengewebe als Sicherheitsabstand in alle Richtungen [22]. Diese Methode kann mit dem Elektrokauter oder mit dem Laser durchgeführt werden. Durch Einsatz des Lasers wird trotz dichter Resektion um die Metastase ein ausreichender Sicherheitsabstand über die Vaporisation von Gewebe, Karbonisation und Koagulation der im Patienten verbleibenden Resektionsränder erreicht und bestmöglich Lungengewebe erhalten [23, 24, 25]. Die „Verbrennung“ von Lungengewebe am Resektionsrand sorgt für eine niedrige Rate an lokalen Rezidiven (3 %) [26].

Im Vergleich dazu liegt die Rate an lokalen Rezidiven (Abb. 1) nach atypischer Klammernahtresektion zwischen 10-20 % [6]. Bei der Resektion isolierter Lungenmetastasen kann die lokale Kontrolle durch anatomische Resektion an Stelle der atypischen Resektion verbessert werden. Dass dadurch das OS verbessert wird, konnte bisher allerdings nur in einer Studie belegt werden [27, 28, 29]. Der Nutzen der verbesserten lokalen Kontrolle wird dabei durch den negativen Einfluss weiterer Prognosefaktoren überlagert.

Abb. 1: Verlauf nach parenchymsparender Resektion einer isolierten kolorektalen Lungenmetastase

Lymphadenektomie

Der Befall intrathorakaler Lymphknoten kann auf zwei Hauptwegen erfolgen: durch lymphangische Ausbreitung ausgehend von Lungenmetastasen, oder aus dem Bauchraum über transdiaphragmale Lymphbahnen und den Ductus thoracicus. Letzterer Weg ist bekannt für Nierenzellkarzinome und kolorektale Lebermetastasen [30]. Die Lymphadenektomie ist Bestandteil einer kompletten Metastasenresektion. Aufgrund der unterschiedlichen Häufigkeit und prognostischen Bedeutung von Lymphknotenmetastasen bei Lungenmetastasen wird grundsätzlich ein Lymphknoten Sampling empfohlen und bei kolorektalen Karzinomen, Nierenzellkarzinomen und nicht-seminomatösen Hodentumoren auch eine systematische Lymphadenektomie [30, 31, 32]. Im Falle der intraoperativen Detektion von Lymphknotenmetastasen, soll die Metastasektomie konsequent zu Ende durchgeführt werden [31]. Auch wenn der prognostische Benefit der systematischen Lymphadenektomie bisher nicht eindeutig belegt ist, so liefert der Nachweis von intrathorakal befallenen Lymphknoten wertvolle Hinweise zur Prognose des Patienten [33].

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Lungenmetastasenchirurgie können nach perioperativen Komplikationen, perioperative Letalität, Auftreten von Metastasenrezidiven und hinsichtlich Lebensqualität und Überleben bewertet werden. Da es bisher fast ausschließlich retrospektive Beobachtungsstudien gibt, und dabei ein erheblicher Selektionsbias besteht, sind die Aussagen mit Vorsicht zu interpretieren.

Komplikationsrate und Letalität

Die perioperative Letalität nach Lungenmetastasenresektion wird in einer Studie mit 0,1 % bei 1284 Patienten angegeben, die zwischen 2012 und 2023 operiert wurden [34]. In einer Übersichtsarbeit unter Einschluss von 61 Studien wird eine Letalität von 0 – 4,7 % nach Metastasektomie angegeben [35]. Die entsprechenden Komplikationsraten werden mit 11,3 % [34] und 0-23 % [35] angegeben. Spezifische Komplikationen nach Kauter- oder Laserenukleation sind zum einen pneumonieähnliche inflammatorische Reaktionen des Lungengewebes um die Resektionsstellen mit entsprechend radiologisch fleckförmigen Verschattungen und passager erhöhten Entzündungswerten, zum anderen prolongierte Luftfistelung, Pneumothorax und ggf. Abszess/Aspergillomentwicklung in den Resektionsdefekten. Laser assoziierte Komplikationen sind mit 6 % insgesamt selten [36].

Metastasenrezidive

Leider sind intrapulmonale Metastasenrezidive mit 38,5-42,9 % [28, 37]auch nach Resektion singulärer Metastasen, relativ häufig. Intrapulmonale Lokalrezidive an der Resektionsstelle (Abb. 1) werden mit 10,2 % – 28 % [26, 28, 29] angegeben. Der Verhinderung intrapulmonaler Lokalrezidive, insbesondere bei sonst günstigen Prognosefaktoren, kommt eine besondere Bedeutung zu. Diese kann z. B. durch anatomische Resektion, oder Laseranwendung erreicht werden [26, 28].

Gesamtüberleben

Das Gesamtüberleben (OS) und das rezidivfreie Überleben (RFS) bewegt sich in einem breiten Spektrum. So kann bei günstigen Voraussetzungen, wie z. B. bei isolierten kolorektalen Lungenmetastasen nach kompletter Resektion eine 5- und 10-Jahres Überlebensrate von 61 %-70 % und 47 % erreicht werden [4, 28], während bei ungünstiger Histologie und ungünstigen Prognosefaktoren die 5-Jahres Überlebensrate unter 25 % bleibt [4], oder gar 7 %, wenn eine komplette Metastasektomie bei Nierenzellkarzinommetastasen nicht erreicht werden konnte [5].

Diskussion

Das Auftreten ausschließlich von Lungenmetastasen ist einerseits Ausdruck der Freisetzung von zirkulierenden Tumorzellen des Primärtumors, andererseits einer gewissen Pulmotropie der Tumorzellen, wie z. B. bei den meisten Sarkomen. Diese kann erklärbar sein, wenn die Lunge die erste Filterpassage für das Blut darstellt, das als venöser Abfluss aus dem Primärtumor kommt. Zum Zeitpunkt der operativen Metastasektomie muss daher bedacht werden, dass sichtbare und okkulte Herde in der Lunge vorliegen. Die Wahrscheinlichkeit für okkulte Metastasen sinkt, je länger das krankheitsfreie Intervall und je länger eine bekannte Metastase beobachtet wurde ohne Nachweis weiterer Herde. Allerdings können Metastasen auch metastasieren, und eine lange Beobachtung von Oligometastasen, um einen schnellen Progress der metastasierten Erkrankung auszuschließen, ist daher nicht gerechtfertigt. Wenn multiple Metastasen festgestellt werden, hat es sich in der Praxis als sinnvoll erwiesen, zunächst eine Systemtherapie durchzuführen und bei stabiler, oder regredienter Erkrankung die Metastasektomie als „Residualchirurgie“ durchzuführen. Dadurch sinkt die Wahrscheinlichkeit für einen schnellen, unkontrollierbaren Krankheitsprogress. Andererseits ist bei Vorliegen weniger, nicht gesicherter Herde in der Lunge die primär vollständige Metastasektomie gerechtfertigt und bei einzelnen Entitäten kann eine Zeit der Tumornachsorge folgen. Die Systemtherapie steht dann für ein Metastasenrezidiv zur Verfügung.

Ausblick

Der zunehmende Einsatz von zielgerichteten Therapien und von Chemo-Immuntherapie führt nicht etwa dazu, dass Metastasektomien überflüssig werden, sondern eher dazu, dass Patienten auch im Stadium IV länger überleben und eine Resektion bei stabiler Metastasierungssituation angefragt wird [38]

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

PD Dr. med. Stefan Welter

Abteilung Thoraxchirurgie

Lungenklinik Hemer

stefan.welter@lkhemer.de

Mousa Mezher

Abteilung Thoraxchirurgie

Lungenklinik Hemer

Chirurgie

Welter S, Mezher M: Operative Therapie von Lungenmetastasen. Passion Chirurgie. 2026 April; 16(04): Artikel 03_02.

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Pneumothorax – aktuelles Management im chirurgischen Fokus

Thoraxchirurgie,

Ein Pneumothorax (PT) beschreibt die pathologische Ansammlung von Luft zwischen Pleura visceralis und parietalis, die durch Verletzung der Lunge oder des Brustkorbs auftritt. Bei Entwicklung eines Ventilmechanismus kann ein Spannungspneumothorax entstehen. Durch Mediastinalshift und vermindertem venösen Rückstrom kann sich eine akut lebensbedrohliche Situation entwickeln, die eine sofortige Entlastung erfordert. Ätiologisch werden spontane Pneumothoraces (SP) von erworbenen Formen (iatrogen, traumatisch) abgegrenzt. Eine Unterteilung zeigt Abbildung 1A, PT im Kindesalter werden in diesem Artikel nicht behandelt. Der SP zeigt eine zweigipflige Altersverteilung mit Häufung im 15.-30. Lebensjahr sowie im höheren Lebensalter > 60 Jahre [13]. Klinisch wird zwischen primärem Spontanpneumothorax (PSP, ohne klinisch manifeste Grunderkrankung) und sekundärem Spontanpneumothorax (SSP) (mit zugrundeliegender Lungenerkrankung) unterschieden [29].

Pathophysiologisch werden beim SP häufig emphysematöse, subpleurale Blebs und Bullae vorgefunden, die nicht immer nachzuweisen sind (Abb. 2 [26]). Neben der Ruptur makroskopischer Veränderungen wird eine diffus erhöhte Porosität der viszeralen Pleura vermutet, die auch makroskopisch unauffällige Areale betreffen kann. Diese wenige Mikrometer messenden Defekte der Pleura viszeralis ermöglicht den Austritt alveolärer Luft in den Pleuraspalt [3, 29].

 

Abb.1A: Unterteilung des Pneumothorax
Abb. 1B: Handlungspfad der Autoren zum PT, der in Anlehnung an die BTS-Guidelines für SP [38]
auch für iatrogene PT und mit Einschränkung der NA bei traumatischem PT angewandt werden kann.

Diagnostik

Die klinische Symptomatik besteht häufig aus akutem thorakalem, einseitigem, stechendem Schmerz, der sich durch tiefes Einatmen verstärkt und innerhalb 24h nachlässt [29], oft in Verbindung mit Dyspnoe, Husten, Zyanose und – bei Spannungskomponente – Zeichen der Kreislaufinstabilität. Nach Anamnese und klinischer Untersuchung (Auskultation, Atemfrequenz, Kreislaufparameter, periphere Sauerstoffsättigung) erfolgt die Diagnosesicherung in der Regel mittels Röntgen-Thorax p.-a. im Stehen. Die Röntgenaufnahme dient der Abschätzung des Ausmaßes, der Erfassung möglicher Grunderkrankungen und ggf. Kontrolle bei bereits liegender Thoraxdrainage (TD) [18]. Die Thoraxsonografie ermöglicht in geübter Hand eine rasche Diagnostik insbesondere bei liegenden oder kritisch kranken Patient:innen sowie bei thorakaler Intervention [16]. Eine Computertomographie ist bei unklarer Befundlage, atypischem Verlauf, Verdacht auf SSP oder zur präoperativen Beurteilung sinnvoll. Als Routinediagnostik beim Erst-PSP ist sie aufgrund Strahlenexposition und begrenzter Zusatzinformation nicht obligat [18, 20].

Abb. 2: Schematische Darstellung emphysematöser Lungenveränderungen beim PSP [26]

Akuttherapie

Aktuelle Leitlinien betonen, dass die Behandlung primär an klinischer Stabilität und Symptomlast ausgerichtet werden soll und nicht ausschließlich am radiologischen Ausmaß des PT [31, 38]. Bei minimal symptomatischen, klinisch stabilen PSP-Patient:innen (subjektive Dyspnoe ≤ 1/10; subj. Schmerz ≤ 2/10) kann nach Beobachtung (2–4 h) eine konservative Therapie mit Analgesie und engmaschiger ambulanter Kontrolle gewählt werden. In einer randomisierten Studie erreichten 84,6 % der konservativ behandelten Patient:innen ohne Intervention innerhalb von acht Wochen eine vollständige Reexpansion [5]. Dieses Vorgehen setzt eine verlässliche Nachsorgestruktur und Aufklärung über Warnzeichen eines Rezidivs (zunehmende Dyspnoe, Thoraxschmerz, Synkope), Kontaktwege sowie raschen Zugang zur klinischen Reevaluation voraus.

Bei symptomatischen, aber kardiorespiratorisch stabilen Patient:innen erfolgt primär eine aktive Luftableitung. Beim PSP wird die Nadelaspiration (NA) als gering invasives Verfahren empfohlen. Bei ausbleibendem Erfolg oder bei SSP ist eine TD erforderlich [31, 38]. Dem Patientenwille – insbesondere im Hinblick auf ambulante Behandlung – wird in den aktuellen Empfehlungen mehr Bedeutung zugemessen als dem radiologischen PT-Ausmaß, sofern die Patient:in klinisch stabil ist und die Versorgungsstrukturen dies erlauben [3, 20]. Bei geeigneter PSP-Patient:in kann eine ambulante Behandlung nach NA oder Therapie mit Minidrain/Heimlich-Ventil ausreichen, erfordert aber geplante klinische und bildgebende Kontrollen innerhalb von 24–72 h sowie klare Eskalationskriterien [14].

Bei instabiler Patient:in ist eine sofortige Entlastung und nachfolgende kontinuierliche Ableitung mittels TD indiziert – in der Notfallsituation auch vor vollständiger bildgebender Abklärung. Als Merkmale eines hohen Risikos gelten bekannte Lungenerkrankung, Komorbidität, beidseitige PT, Hypoxiämie, Spannungs- oder ein Hämatopneumothorax [18]. Grundsätzlich gilt: je ausgeprägter die Komorbidität und je geringer die respiratorische Reserve, desto niedriger ist die Schwelle zur stationären Behandlung und zur konsequenten Drainageführung.

Die Prinzipien der symptomorientierten Therapie lassen sich auf iatrogene PT (z.  B. nach Punktion/Biopsie) übertragen. Beim traumatischen PT wird – neben dem kardiorespiratorischen Zustand – das Ausmaß berücksichtigt. Bei stabilen Patient:innen mit geringem PT kann eine engmaschig überwachte konservative Therapie vertretbar sein [4], während bei Instabilität oder relevantem PT eine TD-Anlage obligat ist [15].

Management der Thoraxdrainage

TD sind in unterschiedlichen Größen und Bauformen verfügbar, prinzipiell werden dick- und dünnlumige Drainagen (> 20Fr oder < 20Fr) unterschieden [9]. Für die reine Luftableitung eignen sich dünnlumige Katheter, die meist über Seldingertechnik oder sonographiegesteuerte Direktpunktion mit geringerem Trauma eingebracht werden und weniger Schmerzen verursachen [6; 24]. Limitationen sind ein höheres Risiko für Abknicken, Dislokation oder Obstruktion, insbesondere bei zähem Sekret oder Blut. Bei hohem Luftleckvolumen oder kombiniertem Flüssigkeits-/Blutanteil sind dicklumige Systeme funktionell überlegen, deren Anlage durch Finger-Thorakostomie sicher und gut zu platzieren ist. Die TD-Anlage in Trokartechnik soll bei erheblicher Verletzungsgefahr der Brustwand wie der thorakalen Organe vermieden werden [19]. Technische Aspekte der Drainageleistung folgen physikalischen Prinzipien (Hagen-Poiseuille), klinisch entscheidend bleiben jedoch Lage, Durchgängigkeit, Dichtigkeit des Systems und eine Beurteilung des Luftlecks [2, 9]. Digitale Drainagesysteme können die interindividuelle Variabilität der Luftleckbeurteilung reduzieren und die Mobilität verbessern. Evidenzbasierte Schwellenwerte für die Entfernung der TD bei PT liegen nicht vor. Bei ausgedehnter Lunge und Sistieren des Luftlecks sollte die Drainage nach 48 h entfernt werden, wobei die geförderte Flüssigkeit nicht blutig oder purulent und < 450 ml/24h sein soll [22].

Persistierendes Luftleck

Wird 48 h nach TD-Anlage bei PT eine Luftfistel nachgewiesen, spricht man von einer anhaltenden Lungenfistel (persisting/ongoing air leak, PAL) [31]. Dieser Begriff definiert ursprünglich ein persistierendes Leck ab dem 5–7 Tag nach größerer Lungenresektion und ist mit prolongierter Hospitalisation und erhöhter Morbidität verbunden [10; 11, 33]. Beim PSP kann ein Teil der Leckagen spontan sistieren, während beim SSP und bei ausgeprägter parenchymatöser Vorschädigung häufiger eine persistierende Fistel auftritt. Eine technische Undichtigkeit (System, TD-Eintrittstelle) sollte frühzeitig ausgeschlossen und interdisziplinär eine definitive Strategie festgelegt werden. Ist der Patient:in operabel, bleibt die operative Versorgung die beste definitive Therapieoption [30]. Bei fehlender Operabilität kommen endobronchiale Ventile als zugelassene Option in Betracht. Aufgrund kollateraler Ventilation [36] kann die Okklusion mehrerer Segmente erforderlich werden, was funktionell relevant sein kann [27]. Alternativ ist die autologe Blutpleurodese (ABP) eine pragmatische und kostengünstige Option. In Metaanalysen nach Lungenresektion werden hohe Erfolgsraten bei überschaubarem Komplikationsprofil beschrieben [21]. Ein Entscheidungspfad der Autoren in Anlehnung an die BTS-Guideline [38] ist in Abb. 1B angeführt, der auch für erworbene PT angewandt werden kann.

Operative Therapie und Rezidivprophylaxe

Aus chirurgischer Sicht hat die operative Therapie beim Pneumothorax einen hohen Stellenwert, insbesondere bei persistierendem Luftleck, bilateralem Ereignis, SpannungsPT, Rezidiv, Berufsrisiko (z.  B. Pilot:in, Taucher:in) oder bei Patient:innen, die eine maximale Rezidivprävention priorisieren. Die videoassistierte Thorakoskopie mit Resektion des pathologietragenden Lungengewebes (Keilresektion/Bullektomie) stellt die Standardtherapie dar [30]. Ergänzend kann eine mechanische Pleurodese (Pleurektomie, Abrasion) oder chemische Pleurodese (z.  B. Talkum, Minocyclin) durchgeführt werden. In systematischen Übersichten werden sehr niedrige Rezidivraten nach additiver Pleurodese berichtet [16]. Gleichzeitig bleibt die optimale Kombination aus Resektion und Pleurodesetechnik Gegenstand laufender Studien, da einzelne Arbeiten keinen zusätzlichen Vorteil einer mechanischer Pleurodese gegenüber der Resektion allein zeigen, während andere Daten eine additive Pleurodese nahelegen [3; 28, 31].

Rezidivrisiko

Nach konservativer Erstbehandlung eines PSP werden Rezidivraten von etwa 32 % beschrieben, wobei der größte Anteil innerhalb des ersten Jahres auftritt [37]. Dies ist für die Patientenaufklärung relevant und erklärt, weshalb Leitlinien bei bestimmten Konstellationen (z.  B. Berufsrisiko oder hohe Präferenz für Rezidivvermeidung) bereits bei der Erstmanifestation eine operative Therapie diskutieren [37; 38]. Mechanische Pleurodeseverfahren wie Abrasion oder Pleurektomie zeigen in Metaanalysen vergleichbare Rezidivraten unter 4 %, unterscheiden sich jedoch in perioperativer Belastung (Krankenhaus-, Drainagedauer, Blutverlust) zugunsten der Abrasion [6]. Chemische Pleurodesen reduzieren das Rezidivrisiko weiter auf 1,2 % [34], wobei die Langzeitwirkung etwa von Talkum nicht berücksichtigt wird. In der Praxis sollte die Wahl der Technik an Erfahrung des Teams, Risikoprofil und dem erforderlichen Grad der Rezidivprävention ausgerichtet werden.

Lebensführung und Beratung

Ein Pneumothorax ist für viele Patient:innen ein einschneidendes Ereignis und bietet die Gelegenheit, Risikofaktoren konsequent zu adressieren. Tabakrauchen erhöht das Risiko für SP und Rezidive, die Raucherentwöhnung ist eine zentrale Präventionsmaßnahme [7, 37]. Zusätzlich ist insbesondere die kombinierte Inhalation von Tabak und Cannabis mit einem erhöhten Risiko für PSP und bullöse Veränderungen assoziiert [17; 35].

Die Nutzung kommerzieller Flugzeuge ist nach radiologisch bestätigter vollständiger Reexpansion in der Regel nach sieben Tagen möglich [8]. Tauchen mit Druckluft ist nach Pneumothorax nur nach gesicherter Rezidivprävention – zumeist operativ – und qualifizierter Tauchtauglichkeitsprüfung zu empfehlen [12]. Die Atemschutztauglichkeit bei Feuerwehren kann erst nach radiologisch bestätigter Abheilungslatenz von sechs Wochen im Rahmen einer DGUV G26-Untersuchung erteilt werden.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss der katameniale Pneumothorax differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Er tritt zum Einsetzen der Menstruation auf, wird aufgrund fehlender Anamnese oft verkannt [1] und geht mit einer hohen Rezidivrate einher [32]. Pathognomonisch sind Zwerchfelllücken und pleurale Endometrioseherde [23, 25]. Die Identifikation betroffener Patientinnen ist wichtig, da die alleinige chirurgische Behandlung zur Rezidivprophylaxe nicht ausreichend ist und durch hormonelle Therapie in Anlehnung an die Endometriosebehandlung flankiert werden muss [25, 32].

Zusammenfassung

Der Pneumothorax erfordert eine individualisierte, symptomorientierte Therapie. Beim minimal symptomatischen PSP ist ein konservatives Vorgehen mit strukturierter ambulanter Kontrolle evidenzbasiert möglich. Gleichzeitig verbleibt die chirurgische Therapie bei Rezidiv oder persistierendem Luftleck das definitive Verfahren der Wahl. Der klinische Schlüssel liegt in der passgenauen Auswahl der Therapie unter Berücksichtigung von Stabilität, Grunderkrankung, Versorgungsstruktur und dem informierten Willen der Patient:in.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Cosmas D. Wimmer

Klinik für Thoraxchirurgie

Thoraxklinik des Universitätsklinikum Heidelberg

cosmas.wimmer@med.uni-heidelberg.de

Dr. med. Henrike Deißner

Klinik für Thoraxchirurgie

Thoraxklinik des Universitätsklinikum Heidelberg

Chirurgie

Wimmer CD, Deißner H: Pneumothorax – aktuelles Management im chirurgischen Fokus. Passion Chirurgie. 2026 April; 16(04): Artikel 03_03.

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