Alle Artikel von Prof. Dr. med. Julia Seifert

„Vernetzen. Forschen. Heilen.“ Deutschlands Weg von der reinen Digitalisierung in die KI

EINBLICK IN EIN PROJEKT ZUR ENTWICKLUNG EINER OFFENEN, FORSCHUNGSKOMPATIBLEN E-HEALTH-PLATTFORM IN DEUTSCHLAND

Warum brauchen wir mehr als nur Digitalisierung?

SARS-CoV-2, Auslöser der COVID-19-Pandemie, ist noch nicht überstanden, doch bereits wenige Monate nach erstmaligem Nachweis des Virus verfügen wir über Detailinformationen zur Herkunft, Epidemiologie, Virusstruktur, Pathogenität und Virulenz zu einem neuen Vertreter einer ansonsten bekannten Virusspezies (Coronaviren). Dies ist möglich, da die Infektionsfolgen als „beispiellose globale Bedrohung“ eingestuft wurden, China erstmals mehr Transparenz in der Surveillance zuließ und eine Vernetzung der Staaten zum Datenaustausch und Abgleich seiner Maßnahmen auf übergeordneten Ebenen (z.B. Europaparlament, CDC, ECDC, WHO u.a.) wahrgenommen wurde.

Allerdings führt die Akuizität des Geschehens, die unablässige mediale Aufmerksamkeit und der politische Regulierungswille zu einem enormen Wissenschafts- und Publikationsdruck, so dass die bisherige Daten- und Studienqualität sehr uneinheitlich ist. Das mittel- und unmittelbare Erleben einer Infektionskrankheit und deren Auswirkungen auf Gesundheit und Gesellschaft hat auch das allgemeine Verständnis für nosokomiale Infektionen (NI) in der Bevölkerung geschärft.

Jedes Jahr erkranken in Deutschland über 500.000 Patientinnen und Patienten während einer Krankenhausbehandlung an einer nosokomialen Infektion, womit sie zu den häufigsten Komplikationen eines stationären Aufenthaltes gehören (1, 2). Die Inzidenz von NIs in Deutschland ist damit mehr als doppelt so hoch wie die aller klassischen Infektionserkrankungen. Dadurch haben sie nicht nur einen erheblichen Einfluss auf den betroffenen Patienten, sondern auch gesellschaftlich und volkswirtschaftlich bedeutsame Effekte (3). Wie Deutschland in der aktuellen Corona Pandemie quasi in Echtzeit erlebt hat, führt das Nichterkennen von Erregerübertragungen oder Clustern zu Ausbrüchen, die oft nur schwer beherrschbar sind (4, 5).

Berücksichtigt man, dass ein durchschnittliches Krankenhaus jährlich hunderte Terabyte (1 Terabyte = 1012 Byte) an Daten im Rahmen seiner routinemäßigen Patientenversorgung generiert, könnte man annehmen, dass eine Nutzung zu Forschungszwecken raschen Erkenntnisgewinn und entsprechenden medizinischen Fortschritt garantieren müsste.

Bis jetzt versickern die ungeheuren heterogenen Datenmengen in Datensilos von Institutionen und Gesundheitseinrichtungen, denn wesentliche Voraussetzungen für eine wissenschaftliche übergreifende Nutzung fehlen und/oder müssen hierfür noch geschaffen werden:

  1. Keine einheitlichen Datenmanagement- und Informationssysteme der Krankenhäuser, somit auch keine oder nur vereinzelte standortübergreifende Vernetzung.
  2. Uneinheitliche Datenqualität (lückenhafte Dokumentation, unterschiedliche Erfassungskriterien und -methoden) erschwert Zusammenführung und Auswertbarkeit (Nutzbarkeit, Interoperabilität).
  3. Zunehmende Datenschutzauflagen erschweren Klinik- und Institutsübergreifenden Austausch von Patientendaten, auch für Forschungszwecke (translationale Forschung).
  4. Techniken des sog. maschinellen Lernens (mathematische Rechenprogramme zur biostatistischen Gewichtung von Einzeldaten, Clustering, Algorithmenbildung etc.) zur medizinisch wissenschaftlichen Analyse von großen Datenmengen (BigData) sind nur möglich, wenn solche dafür auch zur Verfügung gestellt werden.
  5. Keine Vereinheitlichung und Standardisierung von medizinischen Begriffen (Terminologie, Nomenklatur) oder Übersetzung freitextlicher Dokumente (z.B. Freitextbefunde, Arztbriefe) in digital lesbare Codes.

Ein Schatz soll gehoben werden: Nutzbarmachung von Versorgungsdaten

Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) hat diese Probleme als nationalen Standortnachteil für die medizinische Forschung und Patientenversorgung in Deutschland erkannt und im November 2015 das Förderkonzept „Medizininformatik Initiative (MII): Vernetzen. Forschen. Heilen.“ ins Leben gerufen, für das in einer ersten Stufe 160 Mio Euro Fördergelder zur Verfügung gestellt wurden.

Die Initiative will durch finanzielle Förderung ermöglichen, von einer bislang bloßen Digitalisierung des Gesundheitswesens zu einer darüber hinaus gehenden patientenorientierten wissenschaftlichen Nutzung der Datenmengen im Sinne einer translationalen Forschung zu gelangen.

Am Ende stünde die viel zitierte „Künstliche Intelligenz“, die Ärztinnen und Ärzten standortübergreifend zur Verfügung gestellt werden und behilflich in der Prävention, Diagnostik und Therapie von Erkrankungen sein könnte.

Die Medizininformatikinitiative adressiert alle Universitätsklinika Deutschlands, die sich in vier Konsortien (HiGHmed, MIRACUM, SMITH und DIFUTURE) organisiert haben. Neben den Universitätsklinika sind hier Partner wie Forschungseinrichtungen, Hochschulen, Unternehmen und nicht universitäre Krankenhäuser eingeschlossen, welche die technischen und organisatorischen Voraussetzungen schaffen sollen, Daten aus der Forschung und Patientenversorgung austauschen zu können. Dazu gehört der Aufbau von so genannten Datenintegrationszentren (DIZ), in der die dort eintreffenden Daten sicher verwaltet, lesbar, sortiert und ggf. entsprechend spezifischer wissenschaftlicher Interessen und Anwendungen durch speziell hierfür entwickelte Algorithmen analysiert, ausgewertet und zurückgespiegelt werden können. Die Konsortien verfolgen in Anwendungen, so genannte Use Cases, unterschiedliche wissenschaftliche Fragestellungen.

Beispiele für solche Use Cases sind die IT-basierte Unterstützung von Diagnose und Therapiewahl bei seltenen Erkrankungen, die Rekrutierung von Teilnehmern für klinische Studien, die personalisierte Krebstherapie, die Ausbruchsfrüherkennung oder andere Aufgabenstellungen aus dem Forschungs- und Versorgungsalltag. Mit Hilfe dieser konkreten Anwendungsfälle soll der Mehrwert eines Datenaustauschs und der IT-Lösungen demonstriert werden. Die Konsortien tragen außerdem mit verschiedenen Maßnahmen, z.B. Entwicklung von Ausbildungsprogrammen oder Einrichtung von Professuren und Nachwuchsgruppen dazu bei, die Medizininformatik in Deutschland zu stärken.

Das Konsortium HiGHmed (6) bündelt und integriert die Kompetenzen von acht Universitätsklinika und medizinischen Fakultäten sowie Partnern aus Wissenschaft und Industrie. Es unterteilt sich in drei Anwendungsbereiche oder Use Cases:

Onkologie: Der Use Case Onkologie befasst sich mit der Aufgabe, enorme Datenmengen aus der Genomsequenzierung und Radiologie in die klinische Praxis zu integrieren. Ein virtuelles Onkologiezentrum wird den Behandlungsverlauf von Krebspatienten veranschaulichen und den Kliniken, Forschungseinrichtungen, Ärzten und Patienten als Austauschplattform dienen. So sollen vergleichbare Krebsfälle besser erkannt und eine individuelle patientenorientierte Behandlung ermöglicht werden.

Kardiologie: Neben klinischen Daten werden neue, mobile Diagnosetechnologien für die Langzeitbeobachtung von chronisch Kranken erprobt. Sie ermöglichen es, umfangreiche und mitunter sehr spezifische Daten zu erfassen. Diese Daten können genutzt werden, um bei Patienten mit einem hohen Risikopotential für kardiovaskuläre Erkrankungen frühzeitig Verschlechterungsschübe zu erkennen und somit langfristig Krankenhausaufenthalte und die Sterblichkeitsrate zu verringern.

Infektionskontrolle: Vorrangig soll das Projekt der Verbesserung der Patientensicherheit durch vollständige, personenunabhängige und möglichst automatisierte Integration verschiedener Daten (zum Beispiel medizinische Patienten-, Mikrobiologie- und Patientenbewegungsdaten innerhalb des Krankenhauses) aus diversen Primärsystemen und der Früherkennung von Clustern bakterieller Erreger typischer Krankenhausinfektionen dienen.

Die Daten verschiedener Klinikstandorte sollen über Datenintegrationszentren zusammengefasst und ausgewertet werden. Komplexe Rechenalgorithmen und -systeme ermöglichen die Darstellung der Daten in offenen Informationsmodellen. Angelegt als lernender Algorithmus sollen so aus der Fülle der Daten Cluster erkannt und gewichtet werden. In geeigneter Form visualisiert, können sie zur Häufungs- und Ausbruchsfrüherkennung genutzt werden (Detektieren, Beobachten, Visualisieren, Analysieren, Berichten).

Ziel soll es sein, eine für den medizinischen Anwender lokale benutzerfreundliche Oberfläche zu implementieren, welche ad hoc kumulierte Versorgungsdaten in Echtzeit visualisiert, die Rückverfolgbarkeit ermöglicht und darüber hinaus gestattet, Hypothesen zu Risikokonstellation sowie Interventionen – auch und gerade standortübergreifend – zu generieren.

Die Erkennung identischer Erreger und Vernetzung dieser Informationen mit den Bewegungsdaten der Patienten stellt die Grundlage für eine Muster- und Transmissionsfrüherkennung auch von bakteriellen Erregern ohne besondere Marker-Eigenschaften dar. Ist die vollständige und biomedizininformatische Integration und Analyse komplexer Zusammenhänge erfolgreich, kann eine Früherkennung von Transmissionsereignissen in einem zeitlich räumlichen Kontext erfolgen und somit Ausbrüche verhindert oder erheblich abgeschwächt werden, da Interventionen zeitlich früher initiiert werden können (7, 8) (Abbildung 1).

Abb. 1

Den teilnehmenden Konsortialpartnern soll es dann möglich sein, in Echtzeit eine Übersicht über mögliche Transmissionen, Erreger und Erreger-Cluster zu erhalten, um so risikoadjustiert handeln zu können.

Die Medizininformatik Initiative ging 2017 nach Beendigung der Konzept- in eine Aufbau- und Vernetzungsphase über, welche 2021 enden soll.

Innerhalb der Aufbau- und Vernetzungsphase (2018 – 2021) sollen bei den beteiligten Partnern sogenannte Daten-Integrationszentren (DIZ) aufgebaut und übergreifende IT-Lösungen für die jeweiligen Anwendungsbereiche entwickelt werden. In dieser Phase sollen auch Vernetzungsprojekte zwischen den Konsortien und neuen Partnern entstehen. Dazu wurden bereits Gespräche mit potenziellen Standorten und medizinischen Einrichtungen geführt.

Ende 2021 steht eine Auditierung und Evaluierung der einzelnen Konsortien und Anwendungsfälle an.

Falls die Forschung der Phasen die erhofften Ergebnisse erbringen, können die jeweiligen Projekte dann in einer anschließenden Ausbau- und Erweiterungsphase ab 2022 in die breite Anwendung gebracht und auf weitere Standorte deutschlandweit übertragen werden. Hierzu sind weitere Fördermodule des BMBF geplant.

Ein Fazit der von Restriktion und Abstand geprägten COVID-19-Pandemie ist bereits jetzt in aller Munde: die Aufwertung und Wertschätzung digitaler Arbeits- und Kommunikationsmöglichkeiten, deren Chancen, aber auch Limitierungen, wir intensiv erfahren haben und deren Weiterentwicklung dringend notwendig ist.

Weiterführender Link zur Medizininformatik Initiative (MII): https://www.medizininformatik-initiative.de/de/start

Weiterführender Link zu den Konsortien der Initiative: https://www.medizininformatik-initiative.de/de/konsortien

Weiterführender Link zum HiGHmed-Konsortium: https://www.medizininformatik-initiative.de/de/konsortien/highmed

Literatur

[1] Cassini A, Hogberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19(1):56-66.

[2] Geffers C, Sohr D, Gastmeier P. Mortality attributable to hospital-acquired infections among surgical patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(12):1167-70.

[3] Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, Abu Sin M, Blank HP, Ducomble T, et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study. PLoS Med. 2016;13(10):e1002150.

[4] Sejdić E. Medicine: Adapt current tools for handling big data. Nature. 2014;507(7492):306.

[5] von Landesberger T. Entwicklung einer Visualisierung im Use Case Infection Control. HiGHmed Vollversammlung, TU Darmstadt, 2018.

[6] Haarbrandt B, Schreiweis B, Rey S, Sax U, Scheithauer S, Rienhoff O, et al. HiGHmed – An Open Platform Approach to Enhance Care and Research across Institutional Boundaries. Methods Inf Med. 2018;57(S 01):e66-e81.

[7] Steele L, Orefuwa E, Dickmann P. Drivers of earlier infectious disease outbreak detection: a systematic literature review. Int J Infect Dis. 2016;53:15-20.

[8] Swaan C, van den Broek A, Kretzschmar M, Richardus JH. Timeliness of notification systems for infectious diseases: A systematic literature review. PLoS One. 2018;13(6):e0198845.

Weitere Literatur auch unter https://www.medizininformatik-initiative.de/de/ueber-die- initiative/publikationen

Seifert J, Scheithauer S, Eils R, Stengel D, Ekkernkamp A: „Vernetzen. Forschen. Heilen.“: Deutschlands Weg von der reinen Digitalisierung in die KI. Passion Chirurgie. 2020 Oktober, 10(10): Artikel 05_02.

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Indikationen zur Kirschnerdrahtosteosynthese bei Frakturen der Hand

Die Hand ist unter biomechanischen Gesichtspunkten das komplexeste „Werkzeug“ unseres Körpers: die an den Fingern ausgeprägte haptische Sensibilität gepaart mit einer enormen Beweglichkeit und Kraft bedingen vielfältige Greif- und Haltefunktionen sowie extrem schnelle präzise Bewegungsabfolgen (z. B. Klavierspielen). Aufgrund des enormen Tastsinns ermöglicht sie blinden Menschen zu lesen und die Umwelt haptisch wahrzunehmen und in gewissem Ausmaß zu erkennen. Ihre enorme Funktionalität wird über drei Hirnareale namens „AIP“, „F5“ und „M1“ gesteuert, die für Planung und Ausführung von Handbewegungen verantwortlich sind [9].

Für die Behandlung von Frakturen und Verletzungen an der Hand existiert eine Vielzahl konservativer und operativer Therapiekonzepte. Sogar für die distale Radiusfraktur, die im Folgenden nicht berücksichtigt ist, da sie anatomisch nicht der Hand zugeordnet wird, wurden vor der Ära der winkelstabilen Plattenosteosynthesen Kirschner-Drähte benutzt, die zum Beispiel in der Technik nach Kapandji [8] als Repositionshilfe bis heute ihren Stellenwert behalten haben.

Die Hauptanforderung an diese Verfahren besteht darin, dass sie im Rahmen der Frakturbehandlung die komplexe funktionelle Anatomie und eine größtmögliche Schonung der Weichteile berücksichtigen müssen [11]. Bereits Swanson [10] wies auf die Gefahr der Überbehandlung hin, als er 1975 formulierte, dass eine fehlende Therapie der Hand zur Deformität, eine Übertherapie zur Kontraktur und eine Fehlbehandlung sowohl zur Deformität als auch zur Kontraktur der Hand führen.

Somit müssen die Schonung der Weichteile und insbesondere des Sehnengleitgewebes gegenüber einer anatomischen Rekonstruktion und einer absoluten Stabilität abgewogen werden. Das Hauptziel der Therapie ist die Wiederherstellung der Handfunktion [12].

Im Folgenden werden die Indikationen für den Einsatz von Kirschner-Drähten nach Frakturen an der Hand erörtert.

1 Finger

1a Endgliedfrakturen

Verschobene Schaftfrakturen oder offene Frakturen im Endgliedbereich können durch einen axialen Kirschner-Draht versorgt werden (Abb. 1), wobei, wenn erforderlich, auch eine temporäre DIP-Arthrodese (DIP: „distal interphalangeal“) in Kauf genommen wird. Dabei ist zu beachten, dass zur Vermeidung einer Gewebsnekrose der Kirschner-Draht mit niedriger Drehzahl und möglichst ohne mehrfache Versuche gebohrt wird. Die Drahtenden können optional unter der Haut versenkt oder über dieser belassen werden. Für die Dauer der Kirschner-Draht-Behandlung ist eine Ruhigstellung des Endgliedes bzw. des DIP-Gelenkes mit einer Stack-Schiene erforderlich. Im Falle einer passageren Arthrodese des DIP-Gelenkes soll der Draht in der Regel nach 3 Wochen entfernt werden. Bei den Frakturen mit Gelenkbeteiligung sind nach dem Unfallmechanismus zu unterscheiden: Folgen einer Quetschverletzung mit resultierender vielfältiger Frakturmorphologie und aus einem axialen Stauchungstrauma resultierende knöcherne Strecksehnenausrisse. Letztere können in Abhängigkeit von der Größe und Dislokation des Ausrissfragmentes meist konservativ behandelt werden und bedürfen nicht in allen Fällen einer operativen Fixation. Sofern es im Rahmen der Fraktur zu einer Luxation oder Subluxation des distalen Hauptfragments nach palmar kommt, besteht die Notwendigkeit einer operativen Fixation insbesondere der Gelenkstellung. Bei größeren knöchernen Fragmenten können diese offen oder geschlossen mit Kirschner-Drähten refixiert werden.

Abb. 1a: Fraktur Endglied D3 rechts

Abb. 1b: geschlossene Reposition und Kirschnerdrahtosteosynthese

Ein häufig und bevorzugt angewendetes Verfahren, das eine größere Schonung der Weichteile ermöglicht, ist die geschlossene Reposition mit Kirschner-Draht-Osteosynthese, wobei perkutan das Fragment mit einem 0,8-mm-Kirschner-Draht entweder direkt oder indirekt refixiert wird, und das DIP- Gelenk durch einen schräg eingebrachten 1,0-mm-­Kirschner-Draht passager ruhiggestellt wird.

Als Beispiel für die indirekte Refixation sei das Verfahren nach Ishiguro [6] erwähnt.

1b Mittelgliedfrakturen

Dislozierte Kondylenfrakturen der Mittelglieder bedürfen der offenen Einrichtung und Fixation mittels Kirschner- Draht und/oder kleindimensionierter Zugschraube unter Schonung des lateralen Kapsel-Band-Apparates mit nachfolgender frühfunktioneller Weiterbehandlung. Dislozierte subkapitale Frakturen der Mittelglieder lassen sich bei ausreichender Fragmentgröße auch nach geschlossener Reposition mit einem ante­grad eingebrachten intramedullären Draht schienen, wobei auch hier der Streckapparat und die an der Basis ansetzenden Ligg. collaterale und phalangoglenoidale zu schonen sind. Instabile Schaftfrakturen der Mittelglieder, darunter alle verschobenen, können mit Kirschner-Drähten fixiert werden. Stabiler als die Kirschner-Draht-Osteosynthese ist die Osteosynthese mit Zugschrauben, die in perkutaner oder offener Technik eingebracht werden können. Dieses Verfahren geht allerdings im Vergleich zu den Kirschner-Drähten mit einer größeren Beeinträchtigung der Weichteile einher. An der Mittelgliedbasis gefährden insbesondere Stauchungsfrakturen die Funktion des Mittelgelenkes. Sie sollten so früh wie möglich funktionell behandelt werden. Bei erforderlicher offener Reposition bietet sich der Zugang von dorsal über das sehnenfreie Dreieck an, der eine gute Übersicht über Fraktur und Achse ermöglicht. Bei dislozierten und multifragmentären Brüchen der Mittelgliedbasis kann die Gelenkfläche in der Aufstopftechnik nach Hintringer u. Ender [3] rekonstruiert und mit gitterartig angeordneten Drähten stabilisiert werden. (Abb. 2)

Abb. 2a: Nageldurchschuss Mittelglied D2 rechts mit Fraktur

Abb. 2b: gekreuzte Kirschnerdrahtosteosynthese

1c Grundgliedfrakturen

Kondylenfrakturen der Grundglieder sollten wegen der besonderen funktionellen Ansprüche an das betroffene Mittelgelenk anatomisch reponiert und fixiert werden. Sofern eine geschlossene Reposition nicht möglich ist, sollte eine offene vorgenommen werden. Auch hier eignen sich entsprechend dimensionierte Kirschner-Drähte, wobei mit Minifragmentzugschrauben eine höhere Stabilität erzielt werden kann. Dabei ist es wichtig, dass bei beiden Verfahren die Implantate unter Schonung des lateralen Kapsel-Band-Apparates und der neurovaskulären Strukturen einzubringen sind. In Analogie zum Mittelglied lassen sich subkapitale Frakturen bei geeigneter Fragmentgröße auch am Grundglied mit antegraden intramedullären Drähten versorgen. Instabile Schräg- oder Mehrteilfrakturen können mit schräg axial eingebrachten gekreuzten Kirschner-Drähten zu guten funktionellen Ergebnissen führen, sofern sie höchstens 3 bis 4 Wochen belassen werden (Abb. 3).

Abb. 3a: gelenknahe Grundgliedtrümmerfraktur D5 links

Abb. 3b: Kirschnerdrahtosteosynthese D5 Grundglied

Meist kann bei liegenden Kirschner-Drähten bereits ab der 2. postoperativen Woche funktionell beübt werden.

2 Mittelhand

2a subkapitale Frakturen

Zur Behandlung der subkapitalen Frakturen hat sich insbesondere am 2., 4. und 5. Mittelhandknochen die antegrade Markraumschienung in der von Foucher [2] beschriebenen Technik etabliert. Das Verfahren erlaubt eine geschlossene Reposition und übungsstabile Fixation. Die retrograde Kirschner-Draht-Stabilisierung des Mittelhandknochens als Therapiekonzept musste wegen der erheblichen Beeinträchtigung der Streckhaube verlassen werden.

Als Implantate werden je nach Größe des zu versorgenden Mittelhandknochens 1 oder 2 stumpfe Kirschner-Drähte von 1,2–1,6 mm Durchmesser verwendet, deren Enden leicht hockeyschlägerförmig umgebogen sind. Möglich ist auch die Versorgung mit einem einzelnen dicken oder mit 3 bis 4 dünnen Drähten. [1]

Letzteres entspricht der von Foucher [2] inaugurierten Bouquet-Osteosynthese. Die Reposition kann geschlossen über palmaren Druck, durch Drehen des im Kopf liegenden Drahtendes oder durch perkutanen Einsatz eines zusätzlichen Drahtes als Joystick erfolgen.

Abhängig von der intraoperativ erzielten Stabilität kann für 2 bis 3 Wochen optional eine Mittelhandbandage („brace“) angelegt werden. Die Implantatentfernung kann in der Regel ab der 6. postoperativen Woche erfolgen.

2b Schaftfrakturen

Auch bei ihnen können die Kirschner-Drähte eingesetzt werden, wobei die Platten- oder Zugschraubenosteosynthesen eine größere Stabilität vermitteln. In diesem Bereich ist, anders als an den Phalangen, der Einsatz von Plattenosteosynthesen bei Querfrakturen, kurzen Schräg- oder Trümmerfrakturen sowie bei Frakturen mit knöchernen Defekten im Mittelhandbereich empfohlen, sofern die Weichteile schonend präpariert, die Platte ausreichend mit Weichteilen gedeckt und das Sehnengleitgewebe unversehrt belassen werden. Plattenosteosynthesen bieten insbesondere bei Serienfrakturen und erheblichen Weichteilschädigungen ein hohes Maß an Stabilität.

Für die Versorgung lang auslaufender Spiral- oder Schrägfrakturen am 3. und 4. Strahl können auch 2 bis 3 freie Zugschrauben ohne zusätzliche Neutralisationsplatte ausreichend sein, wobei bei alleinigen Schraubenosteosynthesen eine perfekte, anatomische Reposition essenziell ist.

2c Basisfrakturen MHK 2–5

Beim Vorliegen von Frakturen mit karpo-metakarpaler (Sub)Luxation(stendenz) sind in der Regel eine offene Reposition und Osteosynthese erforderlich. Als Osteosynthesematerialien eignen sich Kirschner-Drähte von 1,0–1,4 mm. Alternativ können auch Minischrauben von 1,5–2,0 mm Durchmesser oder auch in wenigen Fällen Miniplatten eingesetzt werden. Nicht selten ist eine temporäre Transfixation des angrenzenden karpometakarpal oder transmetakarpal mittels Kirschner-Drähten bis zur sicheren Ausheilung sowohl der Fraktur als auch des durch die Luxation zerrissenen karpometakarpalen Bandapparates erforderlich. Diese sollten nach Ausheilung stets entfernt werden. Eine Sonderstellung nehmen die Luxationsfrakturen der Basis des 5. Mittelhandknochens ein, die in Analogie zum Metakarpale I als „mirrored Bennett fracture“ bezeichnet werden. Die Therapie dieser Verletzungen ist häufig problematisch, da der Frakturbereich als Muskelansatzstelle dient und stark dislokationsgefährdet ist. Nicht selten führt auch eine operative Therapie dennoch zu Funktionsdefiziten mit Verbleib von Schmerzen. Die Sekundäreingriffe im Sinne von Arthrodesen stellen dann die letzte Option der Therapie dar, die mittels Spongiosaplastik und Kirschner-Draht-Stabilisierung ausgeführt wird.

Abb. 4a: Patient mit multiplen Frakturen Fingergrundglied D2-4 und MC 2 subcapital sowie MC 1 Basis

Abb. 4b: Kirschnerdrahtosteosynthesen

Abb. 4c: Ausheilungsergebnis

2d Frakturen des 1. Mittelhandknochens

Bei Metakarpale-I-Basisfrakturen ist die Kirschner-Draht-Osteosynthese Therapiemethode der 2. Wahl, da durch eine Schraubenosteosynthese oder eine wenig auftragende winkelstabile Plattenosteosynthese eine größere Stabilität erreicht werden kann. Bei der Bennett-Fraktur kann alternativ zur offenen Reposition eine perkutane Stabilisierung mit Kirschner-Drähten durchgeführt werden, sofern die Reposition des Hauptfragmentes an das in situ verbliebene Bennett-Fragment geschlossen gelingt. Diese Technik ist allerdings anspruchsvoll und bedarf eine Ruhigstellung über mindestens 3 bis 4 Wochen. In bestimmten Fällen können auch die geringe Größe des Basisfragmentes und Schwierigkeiten der technischen Durchführung den Einsatz von Bohrdrähten und ausnahmsweise die zusätzliche Transfixation gegen die Metakarpale-II-Basis oder das Os trapezium ratsam erscheinen lassen. Eingebrachte Drähte sollten jedoch nach 5 bis 6 Wochen entfernt werden. Rolando-Frakturen können nur dann geschlossen behandelt werden, wenn sich durch axialen Zug und über Ligamentotaxis eine Wiederherstellung der Gelenkfläche erzielen lässt. In diesen seltenen Fällen kann eine perkutane Osteosynthese mit mehreren dünnen Drähten erfolgen, evtl. mit zusätzlicher Transfixation von Metakarpale I–II. Sofern die geschlossene Reposition nicht gelingt, muss diese über einen offenen Zugang angestrebt werden. Nach der Reposition kann die Fixation der Gelenkflächenfragmente idealerweise über Minifragmentschrauben, häufig aber nur durch dünne Drähte vorgenommen werden. Im Anschluss an eine meist 2- bis 3-wöchige Ruhigstellung kann mit krankengymnastischer Übungsbehandlung begonnen werden. Winterstein-Frakturen können häufig durch axialen Zug und dorsalen Druck geschlossen reponiert und mit Kirschner-Drähten perkutan stabilisiert werden. Lässt sich allein dadurch keine ausreichende Stabilität erzielen, kann eine Transfixation des 1. an den 2. Mittelhandknochen sinnvoll sein.

Abb. 5a: schwerste Komplexverletzung Hand

Abb. 5b: offene Rekonstruktion und Arthrodese carpometacarpal, Defektinterposition mit Beckenkammspan MC 3-5, Sehnen, Nervennaht und Weichteilrekonstruktion

Abb. 5c: Ausheilung

3 Handwurzelfrakturen

Sofern bei den isolierten Frakturen im Handwurzelbereich eine operative Stabilisierung erforderlich ist, sind kanülierte Herbert-Schrauben Mittel der Wahl. Dabei dienen die Kirschner-Drähte als Zieldrähte, die wegen ihres kleineren Durchmessers mehrfach positioniert werden können, bis die ideale Lage erreicht ist, ohne dass dieses Vorgehen zu einer Gefährdung der Knochendurchblutung führt. Erst dann kann über den Draht aufgebohrt und im Anschluss die Schraube eingebracht werden. Bei instabilen Frakturen kann das zusätzliche Einsetzen der Kirschner-Drähte als Joystick dazu führen, dass eine offene Reposition umgangen werden kann. Bei Bandverletzungen, die zu einer Gefügestörung der Handwurzelreihen führen können, ist eine anatomische Wiederherstellung der Position der Handwurzelknochen erforderlich. Dies kann nur durch einen offenen Zugang gelingen, sofern bei frischen Verletzungen eine Bandrefixation durchgeführt wird und evtl. eine zusätzliche Verstärkung der Handgelenkkapsel erfolgen soll. Zur Wiederherstellung der korrekten Position der Handwurzelknochen werden Kirschner-Drähte als Joystick eingesetzt. Auch zur Sicherung der erfolgten Bandnähte bis zu ihrer Ausheilung wird die Position der Handwurzelknochen mittels Kirschner-Drähten im Sinne einer passageren Arthrodese der Handwurzelknochen fixiert [3].

Diskussion

Die Behandlung von Frakturen an der Hand zielt auf die Wiedererlangung ihrer Funktion. Da die Dichte der Strukturen wie Gefäße, Nerven, Sehnen, Sehnengleitgewebe und Bänder an der Hand von proximal nach distal im Verhältnis zum Weichteilmantel zunimmt und dieser insbesondere im Fingerbereich sehr dünn wird, kommt dem schonenden Umgang mit den Weichteilen eine besondere Bedeutung zu. Entsprechend sind die minimalinvasiven und somit weichteilschonenden Osteosynthesen grundsätzlich zu bevorzugen.

Bei der Kirschner-Draht-Osteosynthese handelt es sich um eine minimalinvasive Methode, die sowohl als geschlossenes Verfahren als auch als Stabilisierungsverfahren nach offener Reposition eingesetzt wird. Zudem können die Kirschner-Drähte sowohl als ergänzende Osteosynthese wie Rotationsstabilisierung im Rahmen einer instabilen Skaphoidverschraubung als auch als Joystick-Hilfe bei der geschlossenen oder auch offenen Reposition eingesetzt werden. Dabei ist ihr Einsatz umso unumstrittener, je distaler die Fraktur und je dünner der Weichteilmantel sind. Zwar vermitteln Alternativverfahren wie die Schraubenosteosynthese an den Fingergliedern bis hin zur Plattenosteosynthese an den Metakarpalia eine größere Frakturstabilität im Vergleich zu den Kirschner-Drähten. Sofern sie aber im Rahmen eines offenen Verfahrens eingesetzt werden müssen, gehen sie mit einer größeren Beeinträchtigung der Weichteile einher. Inwieweit diese erhöhte Stabilität zu einer Optimierung der Funktion der Hand führt, kann anhand der aktuellen Studienlage nicht beurteilt werden, da keine kontrollierten randomisierten Studien zur Abklärung dieser Fragestellung vorliegen. Eine derartige Studie wurde lediglich von Horton et al. [5] bei Schrägfrakturen an den Grundgliedern durchgeführt. Dabei wurde eine Gruppe der Patienten mittels geschlossener Reposition und Kirschner-Draht-Osteosynthese behandelt, die andere Gruppe per offener Reposition und Schraubenosteosynthese. Es konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich der Funktion, der knöchernen Heilungsrate oder der Schmerzwahrnehmung festgestellt werden.

Auch die Diskussion um die Vor- und Nachteile einer perkutanen bzw. subkutanen Platzierung der Kirschner-Drähte muss weitergeführt werden. Zwar scheint die subkutane Drahtpositionierung möglicherweise mit einem geringeren Infektionsrisiko behaftet zu sein. Doch laut Rafique et al. [7] ist kein signifikanter Unterschied zwischen einer per- bzw. subkutanen Positionierung der Kirschner- Drähte an der Hand festzustellen.

Zusammenfassend ist die Kirschner-Draht-Osteosynthese auch heute noch eine der wesentlichen Stabilisierungsmöglichkeiten bei der Behandlung der Frakturen an der Hand. In Kombination mit einer frühen Mobilisation und physiotherapeutischen Beübung kann sie an der Hand zu guten bis sehr guten Ergebnissen führen.

Fazit

Auch wenn die Entwicklung von handchirurgischen Implantaten in den vergangenen Jahren größere Therapieoptionen bei der Versorgung von Frakturen an der Hand erlaubt, haben Kirschner-Drähte in ihrer Bedeutung für die Behandlung dieser Verletzungen nichts eingebüßt. Der Einsatz von Kirschner-Drähten kann bei vielen Frakturen an der Hand zu guten bis sehr guten funktionellen Ergebnissen führen, sofern er von einer frühfunktionellen Therapie begleitet wird. Lediglich bei Gelenk- sowie gelenknahen Frakturen stößt dieses Verfahren an seine Grenzen.

Literatur

[1]   Eisenschenk A, Spitzmüller R et al. (2019) Single Versus Dual Kirschner Wires for Closed Reduction and Intramedullary Nailing of Displaced Fractures of the Fifth Metacarpal Neck (1–2 KiWi): A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg. Oct;101-B (10):1263–1271

[2]   Foucher G (1995) Bouquet osteosynthesis in metacarpal neck fractures: a series of 66 patients. J Hand Surg [Am] 20:S86–S90

[3]   Hakimi M, Linhart W, Windolf J (2003) Functional results two years after the treatment of a delayed diagnosed scapho-capitate fracture syndrome. Handchir Mikrochir Plast Chir 35:338–341

[4]   Hintringer W, Ender HG (1986) Percutaneous management of intra-articular fractures of the interphalangeal joints of the fingers. Handchir Mikrochir Plast Chir 18:356–362

[5]   Horton TC, Hatton M, Davis TR (2003) A prospective randomized controlled study of fixation of long oblique and spiral shaft fractures of the proximal phalanx: closed reduction and percutaneous Kirschner wiring versus open reduction and lag screw fixation. J Hand Surg [Br] 28:5–9

[6]   Ishiguro T, Itoh Y, Yabe Y, Hashizume N (1997) Extension block with Kirschner wire for fracture dis¬location of the distal interphalangeal joint. Tech Hand Up Extrem Surg 1(2):95–102

[7]   Rafique A, Ali H, Sadiq M et al (2006) Gender difference in metacarpal descent of fifth metacarpal. J Coll Physicians Surg Pak 16:479–482

[8]   Seifert J, Müller C, Schauwecker HH (1998) Untersuchungen zu minimalinvasiven Osteosyntheseverfahren bei distalen Radiusfrakturen: intrafokale versus konventionelle Bohrdahrtosteosynthese. Un­fallchirurgie 24: 18–24

[9]   Staffelhofer S, Scherberger H: Object vision to hand action in macaque parietal, premotor, and motor cortices. eLife 2016;5:e15278

[10] Swanson AB (1970) Fractures involving the digits of the hand. Orthop Clin North Am 1:261–274

[11] Windolf J, Siebert H, Werber KD et al (2008) Treatment of phalangeal fractures: recommendations of the Hand Surgery Group of the German Trauma Society. Unfallchirurg 111:331–339

[12] Windolf J, Rueger JM, Werber KD et al (2009) Treatment of metacarpal fractures. Recommendations of the Hand Surgery Group of the German Trauma Society. Unfallchirurg 112:577–589

[13] Bone Joint J. 2019 Oct;101-B (10):1263-1271. doi: 10.1302/0301-620X.101B10.BJJ-2019-0410.R1. Single Versus Dual Kirschner Wires for Closed Reduction and Intramedullary Nailing of Displaced Fractures of the Fifth Metacarpal Neck (1–2 KiWi): A Randomized Controlled Trial; Andreas Eisenschenk 1 2Romy Spitzmüller 2, Claas Güthoff 3Adrian Obladen 1Simon Kim 2Esther Henning 2Jenny E Dornberger 4Dirk Stengel 51-2-KiWi Investigators

Seifert J, Hakimi M: Indikationen zur Kirschnerdrahtosteosynthese bei Frakturen der Hand. Passion Chirurgie. 2020 September, 10(09): Artikel 03_02.

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Entscheidungshilfe in der Diskussion um Mund-Nase-Schutz: Pflicht oder Empfehlung?

Der föderale Flickenteppich an Empfehlungen, Pflichten, Regelungen sowie Sanktionierungen während der Pandemie und in der Phase der Wiederherstellung von Normalität ist verwirrend und zeigt, dass keine Einigkeit in der Beurteilung bestimmter Bundesvorgaben besteht.

Es ist gut, dass diskutiert werden kann, denn keinesfalls liegen die Dinge klar auf der Hand. Daher ist es wichtig, Argumente pro und contra zu sichten und sich eine eigenständige Meinung bilden zu können. Der folgende Beitrag soll eine Übersicht, über die vorhandene wissenschaftliche Literatur der letzten 15 Jahre zum Thema Effektivität eines Mund-Nase-Schutzes bei der Vermeidung von Transmissionen virushaltiger Tröpfchen und Aerosole geben. Grundlage dieses Artikels ist eine Durchsicht von Artikeln aus dem Bereich der Aerosolforschung, der Virologie, Infektionsmedizin und Epidemiologie. Sämtliche zu Grunde liegende Artikel sind im Volltext frei einsehbar und daher öffentlich zugänglich.

Zur Literaturrecherche wurde die medizinisch-wissenschaftliche Online-Bibliothek Pubmed genutzt. Auf Zeitungsartikel oder andere Publikationen, die in einem nicht wissenschaftlichen Kontext entstanden, wurde explizit verzichtet, denn Wissenschaft beruht auf nachvollziehbarer Forschung und Erkenntnis und führt zu einem begründeten, geordneten und gesicherten Wissen. Wissenschaft ist methodisch, analytisch und führt Ergebnisse in einen rationalen Begründungszusammenhang. Das daraus gewonnene Wissen wird kommuniziert, publiziert, diskutiert und ist überprüfbar, da es bestimmten formalen und ethischen Kriterien folgt. Damit stellt Wissenschaft ein zusammenhängendes System von Aussagen, Theorien und Verfahrensweisen, das strengen Prüfungen der Geltung unterzogen wurde und mit dem Anspruch objektiver, überpersönlicher Gültigkeit verbunden ist, dar.

Begriffsklärung

Aerosole (in Luft gelöste Feuchtigkeit)

Aerosolkerne sind allerkleinste „Tröpfchenpartikel“ mit einer Größe von <10µm, also eine in Luft vernebelte Flüssigkeit sozusagen eine Suspension von Feuchtigkeit in Luft. Ihre Gesamtheit innerhalb eines definierten Raumes ist ein Aerosol. Das Besondere von Aerosolkernen ist, dass sie aufgrund ihrer geringen Größe und des geringen Gewichtes lange in der Luft schweben und anders als Tröpfchen, nicht innerhalb einer kurzen Distanz zu Boden fallen.  Aerosole werden beim Atmen und Sprechen durch einen Abriss des  in den Alveolen (Lungenbläschen) befindlichen Feuchtigkeitsfilmes  gebildet und durch Vibration und Ausatemvorgänge an die Außenwelt abgegeben. Je lauter jemand spricht und je mehr Konsonanten eine Sprache enthält, desto größer ist die Aerosolbildung. Daher gehört zur klassischen chirurgischen Hygiene im OP nicht nur das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes, sondern ganz besonders das „Sprechverbot“.

Aerosole können aber auch z.B.  von Pilzen zur Verbreitung genutzt werden. Während ein Hustenstoß oder ein Nieser vorwiegend Tröpfchen produziert, die größen- und gewichtsabhängig innerhalb eines Radius von idR 1-2M zu Boden fallen, schweben und persistieren Aerosole insbesondere in geschlossenen nicht durchlüfteten Räumen über einen längeren Zeitraum in der Luft. Da Aerosolkerne mit Erregern beladen sein können (z.B. Influenza-, Rhino-, Corona-, Masern-, Noroviren, aber auch Tuberkulosebakterien u.a.), geht bei Nichteinhalten eines entsprechenden Sicherheitsabstandes zur Aerosolquelle eine Gefahr der Übertragung aus. Ein weiteres wichtiges Merkmal von Aerosolkernen ist, dass sie sehr viel tiefer in den Atemtrakt vordringen als größere und schwerere Partikel, die tendenziell bereits im oberen Respirationstrakt oder der Nase anhaften und, sofern sie mit Erregern beladen, durch die dort vorhandenen lokalen  immunologischen Abwehrsysteme (lymphatisches Gewebe der Nasen- Mund und Rachenschleimhaut inklusive der Tonsillen) eradiziert werden können. Erregerbeladene Aerosolkerne hingegen gelangen bis in die tiefen Lungenabschnitte und penetrieren dort die Endothelien oder werden mit der Ausatemluft wieder zurück an die Umwelt gegeben. Für das SARS-CoV-2 Virus wurde bereits nachgewiesen, dass es in Aerosolen für mehrere Stunden infektiös sein kann. Das erklärt auch, warum asymptomatische Virusträger, die nicht husten oder niesen, nur durch sprechen und atmen andere Personen infizieren können.

Mund-Nase-Schutz

Der medizinische Mund-Nase-Schutz (MNS, OP-Maske, chirurgischer Mundschutz) ist eine dünne Maske, die aus einer zwischen zwei Stoffschichten eingebetteten Filterschicht besteht. Der MNS dient vor allem dem Fremdschutz und schützt das Gegenüber vor der Exposition möglicherweise infektiöser Tröpfchen desjenigen, der den Mundschutz trägt. Da der Träger je nach Sitz des MNS im Wesentlichen nicht durch das Vlies des MNS einatmet, sondern die Atemluft an den Rändern des MNS vorbei angesogen wird, bieten MNS für den Träger in der Regel kaum Schutz gegenüber erregerhaltigen Tröpfchen und Aerosolen. Sie können jedoch Mund- und Nasenpartie des Trägers vor einem direktem Auftreffen größerer Tröpfchen des Gegenüber schützen sowie vor einer Erregerübertragung durch direkten Kontakt mit den Händen. Masken als medizinischer Mund-Nasenschutz sind als Medizinprodukte in Verkehr und unterliegen damit dem Medizinprodukterecht (Norm DIN EN 14683:2019-6).

FFP2/FFP3 Maske

Filtrierende Halbmasken (filtering face piece, FFP, N95 respirator) sind Gegenstände der persönlichen Schutzausrüstung (PSA) im Rahmen des Arbeitsschutzes und haben die Zweckbestimmung, den Träger der Maske vor Partikeln, Tröpfchen und Aerosolen zu schützen. Das Design der filtrierenden Halbmasken ist unterschiedlich. Es gibt Masken ohne Ausatemventil und Masken mit Ausatemventil. Masken ohne Ventil filtern sowohl die eingeatmete Luft als auch die Ausatemluft und bieten daher sowohl einen Eigenschutz als auch einen Fremdschutz. Masken mit Ventil filtern nur die eingeatmete Luft und sind daher nicht für den Fremdschutz ausgelegt. Die FFP Masken weisen eine Aerosol-Filtereffektivität von 95% auf (Norm DIN EN 149:2001-10).

DIY Maske (do it yourself)

„Community-Masken“ oder „DIY-Masken“ sind im weitesten Sinne Masken, die (z. B. in Eigenherstellung auf Basis von Anleitungen aus dem Internet) aus handelsüblichen Stoffen genäht und im Alltag getragen werden. Die Gewebedichte bestimmt die Effektivität. Sie können als sog. Spuckschutz verstanden werden.

Weitere detaillierte Informationen finden Sie auch hier.

In Zusammenschau der unten aufgeführten Literatur kann zusammenfassend konstatiert werden:

  • Gute Evidenz besteht für FFP2 Masken, die konsistent in allen Studien den höchsten Schutz (Eigenschutz/[Fremdschutz]) vor Transmission von Partikeln und virus- bzw. erregerlastigen Aerosolen bieten. Sie weisen allerdings einen hohen Atemwegswiderstand auf, weshalb eine C02 Retention beim längeren Tragen möglich ist. FFP Masken mit Ausatemventil filtern nur die Einatemluft, daher besteht beim Tragen dieser Masken nur Eigen-, aber nicht Fremdschutz. Weniger gut zur Rückhaltung von erregerlastigen Aerosolen eignet sich der chirurgische MNS, da seine Filterqualität dem der FFP Masken erheblich unterlegen ist. Der chirurgische MNS kann daher nur bedingt als Fremdschutz eingesetzt werden. Für alle anderen Masken besteht keine gesicherte Evidenz. Ihre Wirkung ist abhängig von der verwendeten Stoffqualität und Stärke sowie der Passform und dem Sitz. Daher ergibt sich aus der bisherigen Literatur keine Empfehlung zum Tragen von selbstgebastelten Masken, Schals oder Tüchern. Eine gewisse Reduktion der Umgebungskontamination durch Tröpfchen beim Husten oder Niesen erkrankter Personen ist allerdings auch durch Schals oder Tücher möglich.
  • Für alle genannten Masken gilt, dass sie korrekt getragen werden müssen, das Auf- und Absetzen ohne Berührung der Maske, sondern nur zu den Bändern erfolgen soll (Kontamination!) und dass, in Abhängigkeit der Tragedauer, ein Wirkungsverlust eintritt.
  • Alle Studien weisen darauf hin, dass der Schutz vor Transmission durch Maßnahmebündel (Abstand, Händehygiene, Maske, Husten-Nies-Etikette, Isolierung Erkrankter, Belüftung von Räumen u. a.) deutlich erhöht wird. Einzelmaßnahmen sind eher gering wirksam. Personen mit Krankheitssymptomen sollten daher zu Hause bleiben. Die Husten- und Nies-Etikette ist zu beachten (Husten und Niesen in die Armbeuge, nicht in die Hand). Weitere wichtige Maßnahmen zur Vermeidung von Erregertransmissionen ist die Einhaltung eines angemessenen Abstandes (1,5 – 2 m), die regelmäßige Durchlüftung geschlossener Räume (Luftwechsel) und eine angemessene Händehygiene (diese sollte immer auch eine Händepflege mit rückfettenden Pflegemitteln beinhalten, da andernfalls die Hautflora geschädigt wird).
Literaturrecherche zum Artikel
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Editorial: Hygiene in der Praxis

„Hygiene“, einst ein Nebenschauplatz ärztlichen Selbstverständnisses, ist zu einem ständigen Topthema geworden: Es ist politisch unter dem Schwert der Qualitätsdiskussion beheimatet, füllt die Säle vieler chirurgischer Kongresse und landet leider allzu oft mit Negativschlagzeilen in der Presse.

Es ist ein komplexes Thema und es mag sein, dass der ein oder die andere es nicht mehr hören mag. Es wird föderal und sektorenbezogen bewertet und geregelt, obwohl es übergeordnete Empfehlungen bzw. Leitlinien gibt. Das führt zu Unsicherheiten und ist, ohne Frage, nicht immer „gerecht“.

Wir haben in dieser Ausgabe versucht, die aktuellen hygienischen Voraussetzungen für die chirurgische Niederlassung zusammenzufassen und praktische Tipps zur Umsetzung zu geben. Denn unabhängig von der zusätzlichen Zeit, die manche Verschärfung der Vorgaben in der Praxis kostet, Hygiene ist das A und O für die Sicherheit unserer Patienten.

Auch das Bündnis für Patientensicherheit sieht Hygiene als essenziellen Bestandteil für die Sicherheit der Patienten, beschreibt in dieser Ausgabe weitere Handlungsfelder und zeigt die aktuelle Entwicklung des Bündnisses auf.

An dieser Stelle möchte ich die Gelegenheit nutzen, auf unsere Hygiene-Tipps hinzuweisen. In jeder Ausgabe der PASSION CHIRURGIE wurde bisher ein Hygiene-Tipp in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene veröffentlicht: Von der Infektionsquelle Bauchnabel, wie in dieser Ausgabe, über Luftqualität im OP-Saal bis hin zur Prävention postoperativer Wundinfektionen sind über die Jahre schon mehr als 100 Hygiene-Tipps verfasst worden. Für diese jahrelange Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Krankenhaushygiene ist der BDC sehr dankbar.

Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre und schöne Sommertage.

Ihre

Julia Seifert

Seifert J: Editorial: Hygiene in der Praxis. Passion Chirurgie. 2019 Juli; 9(07): Artikel 01.

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Editorial: Infektionen vorbeugen

Sehr geehrte Kollegin und sehr geehrte Kollegen,
liebe Leserinnen und Leser,

zur dritten Printausgabe der PASSION CHIRURGIE in diesem Jahr begrüße ich Sie herzlich!

Wir haben mit dem Beitrag „Implantat assoziierte Infektionen“ einen Themenkomplex aufgegriffen, der den Weg aus der hintersten und dunklen Ecke seltener Komplikationen in eine der ersten Reihen auf nahezu jedem Kongress chirurgischer Fächer geschafft hat. Eine Entwicklung, die zeigt, dass die Inzidenz steigt, die Therapie schwierig und komplex ist und die Folgen wie Morbidität, Invalidität sowie Mortalität bedeutsam sind. Über 600.000 zusätzliche Behandlungstage/Jahr werden allein durch postoperative Wundinfektionen deutschlandweit verursacht.

Drei wesentliche Neuerungen sind dieses Jahr zu nennen, die sich rund um die Prävention von nosokomialen Infektionen, bzw. postoperativen Wundinfektionen, drehen:

  1. Die aktualisierte Fassung der KRINKO Empfehlung, die im April 2018 publiziert wurde und zu dem viel diskutierten Punkt einer Trennung aseptischer und septischer OPs erneut Stellung bezieht, wobei sie konstatiert, dass aus der Trennung reiner und unreiner OP-Abteilungen kein eigener infektionspräventiver Effekt erzielt wird. Hierdurch ergibt sich eine gewisse Diskrepanz zu den strikten Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger an Krankenhäuser zur Beteiligung am Verletzungsartenverfahren, die im § 34 SGB VII festgelegt sind. Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind gemäß § 114 SGB VII die Berufsgenossenschaften, Unfallkassen und Gemeindeunfallversicherungsverbände, deren Spitzenverband die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) ist. Diese fordern eine räumliche Trennung zwischen septischem und aseptischem OP. Eine Publikation im DÄB unter dem Titel „Mikrobielle Belastung in septischen und aseptischen Operationsräumen: Ergebnisse einer prospektiven, vergleichenden Beobachtungsstudie“ von Harnoss et al. sowie ein darauffolgendes Editorial von Gastmeier et al. heizte die Diskussion erneut an. Die DGUV ließ die Originalstudiendaten prüfen und konnte einige Schwächen im Studiendesign und in der Dateninterpretation nachweisen. Sie veranlasste außerdem eine Studie mit dem Ziel einer systematischen Identifikation, qualitativen Bewertung und quantitativen Aggregation der besten verfügbaren Evidenz zur Beantwortung der Frage, ob die räumliche Trennung septischer und aseptischer Operationssäle als Merkmal der Strukturqualität auf Prozessqualität und Ergebnisqualität Einfluss nimmt. Des Weiteren sollen im Rahmen einer Machbarkeitsstudie im spezifischen Umfeld einer BG-Klinik prospektiv Daten über das typische Eingriffs- und Nutzungsspektrum eines ausgewiesenen septischen OP-Saals, die dort vorherrschende mikrobielle Ökologie, den Einfluss auf die Rate nosokomialer Infektionen und verschiedene Prozessindikatoren gewonnen werden. Erste Ergebnisse werden 2020 zu erwarten sein.
  2. Unter Federführung der DGU konnte eine S2k Leitlinie „Akute und chronische exogene Osteomyelitis langer Röhrenknochen des Erwachsenen“ entwickelt werden (AWMF Registernummer 012-033). Mit dieser neu entwickelten Leitlinie auf S2k-Niveau wurden erstmalig Empfehlungen für diagnostische (Klinik, Labor, Bildgebung und andere) sowie therapeutische Prinzipien (chirurgisch, antiinfektiv) gegeben.
    In der Langfassung finden sich neben den Empfehlungen auch Kommentartexte und ein Methodenreport. Die Leitlinie wendet sich speziell an Chirurgen, Orthopäden, Unfallchirurgen, Radiologen und Mikrobiologen und dient der Information für Infektiologen.
  3. Die bisher nur wenigen Facharztgruppen vorbehaltene Zusatzweiterbildung Infektiologie, konnte nach einem mehrjährigen und durch den BDC maßgeblich beeinflussten Diskurs mit der Bundesärztekammer, der ART Kommission sowie den zuständigen Fachgesellschaften geöffnet werden. Auf dem 121. Deutschen Ärztetag in Erfurt wurde eine zwölfmonatige Zusatzweiterbildung Infektiologie konsentiert, die in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Vorbeugung, Erkennung und Behandlung erregerbedingter Erkrankungen sowie die interdisziplinäre Beratung bei Fragen, die Infektionskrankheiten oder deren Ausschluss betreffen, umfasst. Voraussetzung zur Erlangung ist nunmehr die Facharztanerkennung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung oder in Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie oder in Hygiene und Umweltmedizin. Die noch zu erarbeitenden Inhalte sollen fachübergreifender werden und mehr präventive Aspekte berücksichtigen.
    Wir werden diesbezüglich selbstverständlich am Ball bleiben!

Neben meinen Herzensthemen der Hygiene und Infektiologie beinhaltet unsere Zeitschrift natürlich wie immer weitere spannende Artikel zu den Themen Patientensicherheit, Aus-, Weiter- und Fortbildung, Recht und der Gesundheitspolitik.

Viel Spaß beim Lesen,
Ihre

Julia Seifert

Seifert J: Editorial Orthopädie und Unfallchirurgie. Passion Chirurgie. 2018 September; 8(09): Artikel 01.

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Rezension: Wirbelsäule kompakt: Der DWG-Pocketguide griffbereit

Wirbelsäule kompakt
1. Auflage 2017
352 S. , 100 Abb. , gebunden
ISBN: 9783794531387
€ 34,99
Beim Verlag bestellen

Mit 552 Seiten Umfang, einer Größe von 12x18x3 cm und einem Gewicht von 570 g ist das „Pocketguide“ Wirbelsäule kompakt definitiv ungeeignet für die durchschnittliche Kitteltasche.Dennoch: Übersichtlich strukturiert und in insgesamt 14 Kapiteln aufgearbeitet, werden alle gängigen Wirbelsäulenerkrankungen und deren Therapien wissenschaftlich fundiert dargestellt. Interdisziplinarität ergibt sich aus der Komplexität der Thematik, wobei Inhalte von Unfallchirurgie, Orthopädie und Neurochirurgie angemessen Berücksichtigung finden.Dabei werden Leitsymptome, Untersuchungstechniken, bildgebende Diagnostik, Traumata, degenerative Erkrankungen und Deformitäten sowie Tumoren, Infektionen und Fehlbildungen kurz und bündig dargestellt, wie es einem Leitfaden entspricht.

Der umfängliche und fachgebietsübergreifende Blick auf ein Skelettsystem ist in dieser Form einmalig, weshalb das Buch als eine Art Wirbelsäulenlexikon zum Nachschlagen und Vorbereiten geeignet ist. Eine gute Bebilderung, prägnante Grafiken und tabellarische Darstellungen oder Work-Flow Charts helfen, den Text zu veranschaulichen. Urheber des Buchs ist das Junge Forum der DWG (Deutsche Wirbelsäulengesellschaft). Dieses hat in Zusammenarbeit mit mehr als 40 Mitautoren aus Deutschland, Österreich und der Schweiz ein Buch geschaffen, dass nicht nur zu Weiterbildungszwecken nützlich ist, sondern auch abgestimmt wurde auf die Inhalte und Curricula der Kursmodule der DWG. Nicht nur in das Gepäck dieser Fortbildungsteilnehmer sollte das Buch in jedem Fall passen.

Seifert J: Rezension: Wirbelsäule kompakt: Der DWG-Pocketguide griffbereit. Passion Chirurgie. 2018 Januar; 8(01): Artikel 04_05.
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Editorial: Chirurgen im Einsatz

Chirurginnen und Chirurgen sind tagtäglich und rund um die Uhr im Einsatz. Aber viele von ihnen auch unter verschärften Bedingungen: in Kriegsgebieten, bei Katastropheneinsätzen oder in Entwicklungsländern. Die aktuelle Ausgabe PASSION CHIRURGIE greift diese besonderen Arbeits- und Lebensbedingungen in einigen Beiträgen auf.

Ein Artikel widmet sich anhand einer repräsentativen Fallserie kriegsbedingten gefäßchirurgischen Verletzungen. Denn spätestens seit dem Koreakrieg haben die gefäßchirurgische Rekonstruktion und Bluttransfusion unter kriegschirurgischen Bedingungen einen etablierten Stellenwert. Die Versorgungsansprüche sind über die Jahrzehnte trotz limitierter Ressourcen auch unter Feldlazarettbedingungen gewachsen – vor allem aufgrund der zunehmenden Kompetenz der agierenden Chirurgen in Kriegsgebieten.

Diese Erfahrungswerte werden oft auch von Chirurgen im Ruhestand eingebracht. Sie nutzen die neu gewonnene Zeit, um ihre Expertise rund um die Welt einzusetzen. Eine Entsendeorganisation für ehrenamtliche Fach- und Führungskräfte koordiniert Einsätze unter anderem für Chirurgen und hat einen Beitrag über ihre Arbeit in diesem Heft geschrieben, lesen Sie dazu „Im Ruhestand weltweit aktiv – Senior Experten Service (SES) sucht Nachwuchs aus der Chirurgie“. Vielleicht ist das auch etwas für Sie?

Gerade für Kolleginnen und Kollegen, die im Ausland unter erschwerten Bedingungen arbeiten, könnten Fortbildungsformate wie Webinare von besonderem Wert und Interesse sein: Denn man ist flexibel und kann sich, egal wo und egal wann, fortbilden. Im September hat der BDC die neue Fortbildungsplattform, die BDC|WEBINARE, ins Leben gerufen. Dort wird jeden Monat eine Leitlinie von einem namhaften Experten vorgestellt und besprochen. In der Rubrik CHIRUGRIE+ finden Sie einen Beitrag des Akademieleiters und des BDC-Geschäftsführers, warum gerade die AWMF-Leitlinien für dieses Format ausgewählt worden sind.

Seifert J. Editorial: Chirurgen im Einsatz. Passion Chirurgie. 2017 November; 7(11): Artikel 01.

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Zukunftschancen in den chirurgischen Fachgebieten

Wohin geht es mit der Chirurgie, vor allem mit der „deutschen“ Chirurgie? Ein Thema, das den BDC immer wieder beschäftigt und das wir versuchen aktiv zu gestalten. So viel steht für uns in allen chirurgischen Fachgesellschaften jedenfalls fest: ChirurgIn ist ein Beruf mit Zukunft. Dennoch gelingt es nicht, langgehegte Vorurteile über diesen anspruchsvollen, handwerklich geprägten und wissenschaftlich fundierten Beruf auszuräumen. Umso wichtiger ist es, dazustellen, welche Chancen sich in der Chirurgie bieten und wie diese Chancen in den unterschiedlichen Fachgebieten genau aussehen.

Auch mit Blick auf die neue Legislaturperiode der Bundesregierung werden sich vielleicht neue Verhandlungsspielräume bieten, die die beruflichen Werdegänge eines Chirurgen verändern könnten, z. B. bei der zunehmenden Öffnung der Sektorengrenze.

„Zukunftschancen in den chirurgischen Fachgebieten“ als „Dauerbrenner“ war auch das Thema einer Sitzung beim letzten Kongress der DGCH. Vertreter der verschiedenen Fachsäulen im Gebiet Chirurgie sowie ein Gesundheitsökonom gaben auf Einladung des BDC und der DGCH Einblicke in ihr Fach. Wir haben für Sie die Kernaussagen einiger Vertreter zusammengestellt. Wohin geht die Reise? Lesen Sie selbst…

… aus Sicht des Gesundheitsökonomen

Vier Entwicklungstrends bestimmen die Zukunft der Chirurgie. An erster Stelle ist die ökonomische bzw. wirtschaftliche Entwicklung zu nennen, von der entscheidend der Finanzierungspielraum der Krankenversorgung abhängt. Insbesondere ist es die demographische Entwicklung, die die künftige Finanzierung begrenzen wird. So nimmt die Zahl der aktiven Beitragszahler ab und die der passiven Leistungsempfänger, das ist insbesondere die Seniorengeneration, deutlich zu. Für die Chirurgie bedeutet dies, dass einerseits die Alterschirurgie an Bedeutung gewinnt und andererseits das Potenzial an Ärztinnen und Ärzten schrumpft. Es wird insbesondere darauf ankommen, mehr Frauen für den chirurgischen Beruf zu begeistern.

Zweitens bedarf das System der Kranken- bzw. Gesundheitsversorgung der Restrukturierung. Deutschland hat zu viele kleine Krankenhäuser und damit auch zu viele kleine Chirurgien. Es wird in Zukunft darauf ankommen, durch eine Zentralisierung und Spezialisierung die Effizienz der Medizin und damit auch der Chirurgie zu steigern. Daneben ist die Tageschirurgie in Deutschland unterentwickelt und bedarf der Förderung. Auch das Fallpauschalensystem bedarf der Korrektur dort, wo hohe Fallzahlen das ökonomische Überleben sichern. Hier muss durch Qualitätssicherung Einhalt geboten werden.

Drittens fordern medizinisch-technische Entwicklungen die Chirurgie durch immer neue Methoden heraus. Die Chance für junge Chirurgen/innen liegt darin, dass sie unvoreingenommen den medizinisch-technischen Entwicklungen gegenüber treten. Es gilt die Chirurgie vor allem für Methoden der unterstützenden Technologien, wie zum Beispiel Robotertechnik, zu öffnen und unterstützende neue Berufe zu integrieren.

Schließlich sind es viertens gesellschaftliche Entwicklungstrends, welche die Zukunft der Chirurgie prägen. Hier sind zum einen die Digitalisierung des Alltagslebens, die Informationsherrschaft der sozialen Medien und die damit einhergehende postfaktische Meinungsmache, welche den Alltag der Chirurgen/innen prägen. Spektakuläre Ereignisse, wie die Prioritätensetzung in der Transplantationschirurgie, werden so in einer Öffentlichkeit diskutiert und kommentiert, der sich auch die Chirurgie stellen muss.

Letztlich bleibt als Ausblick, dass sich der Reformzyklus „Nach der Wahl ist vor der Reform“ bis in die Mitte des Jahrhunderts fortsetzen wird. Ein Zyklus, der junge Chirurgen/innen nicht verunsichern darf, da dies letztlich Anpassungen an die oben geschilderten Entwicklungstrends sind.

… aus Sicht der Plastischen und Wiederherstellungschirurgie

In den letzten Jahrzehnten hat sich durch die Spezialisierung in der Chirurgie die Versorgung der Patienten weiter optimiert. Gleichzeitig haben sich die Ziele verändert: Das pure Überleben einer Operation reicht längst nicht mehr aus. Form und Funktion und damit die Lebensqualität eines Patienten rücken immer mehr in den Vordergrund. Gleichzeitig kommt es zu einer zunehmenden Alterung der Bevölkerung. Gerade das Fachgebiet Plastische Chirurgie wird aus diesen Gründen in Zukunft weiter an Bedeutung gewinnen.

Seit mehr als 20 Jahren ist die Plastische Chirurgie ein eigenständiges Fachgebiet wie etwa Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Herzchirurgie oder auch Gefäßchirurgie mit zwei Jahren Weiterbildung im Common Trunk und vier Jahren Spezialisierung im eigentlichen Fachgebiet. Leider wird das Fachgebiet Plastische Chirurgie noch zu oft in der Bevölkerung wie in der Ärzteschaft als Ästhetische Chirurgie aufgefasst [1]. Dies liegt wohl in dem gegenüber anderen Fachgebietsbezeichnungen schwer bildlich vorstellbaren Begriff „Plastisch“ begründet. Das Gegenteil ist aber der Fall: Das Fachgebiet besteht aus den vier Säulen Rekonstruktive Chirurgie, Verbrennungschirurgie, Handchirurgie und Ästhetische Chirurgie (Abb.1).

Der Plastische Chirurg ist also in allen Körperregionen tätig und stellt vorwiegend Form und Funktion nach Verletzungen oder Tumorresektionen wieder her. Dies bedingt ein hohes Maß an Vielseitigkeit und gleichzeitig an interdisziplinärer Zusammenarbeit mit anderen chirurgischen Fachgebieten. Vor allem spezielle Techniken wie etwa der mikrochirurgische Gewebetransfer mit der autologen Transplantation von freien Lappenplastiken etwa in der Wiederherstellung der Extremitäten oder auch der Brustrekonstruktion nach Mamakarzinom zeichnen das Fachgebiet aus. Dabei kommen dem Fachgebiet eine exzellente Weiterbildungsstruktur und eine umfangreiche Forschung als Fundament zu Gute. Darüber hinaus haben längst alle Säulen weitere Unterspezialisierungen erfahren, so dass sich Plastische Chirurgen oft auch nur auf einzelne Spezialgebiete fokussieren.

Abb. 1: Die vier Säulen der Plastischen Chirurgie auf dem Fundament der Forschung.

Neben der inhaltlich zunehmenden Bedeutung der Plastischen Chirurgie wird auch der ständig steigende Kostendruck im Gesundheitssystem eine primäre spezialisierte Versorgung immer deutlicher einfordern: Längst vorbei sind die Zeiten der „Rekonstruktiven Leiter“ in denen Patienten mit großen Gewebedefekten egal in welcher Körperregion in nicht-spezialisierten Abteilungen über Monate stationär behandelt wurden und erst dann einem Plastischen Chirurgen vorgestellt wurden [2]. Zurecht fordern Patienten und Gesundheitssystem eine frühzeitige spezialisierte Versorgung durch den Plastischen Chirurgen, der Gewebedefekte frühzeitig z. B. durch freie Lappenplastiken schnell und sicher zum Wohle des Patienten verschließen kann. Der weitere Ausbau von spezialisierten Abteilungen für Plastische Chirurgie mit der dafür notwendigen Infrastruktur auch an kleineren Kliniken ist daher unvermeidbar [2]. Immer mehr wird die Plastische Chirurgie so zum Auszeichnungsmerkmal eines Krankenhauses, welches auch Patienten mit komplexen Gewebedefekten schnell, kompetent und zuverlässig behandeln kann.

Die Vielseitigkeit des Fachgebiets und seiner Techniken verbunden mit den exzellenten Zukunftschancen führen zu einer ungebrochenen Attraktivität des Fachgebiets für den chirurgischen Nachwuchs.

… aus Sicht der Gefäßchirurgie

Wäre man der Vorhersage der European Society for Cardiology gefolgt, wäre die Gefäßchirurgie spätestens seit 1997 ein totes Fachgebiet gewesen. Hintergrund war die Weiterentwicklung der invasiven Gefäßtherapie in Richtung katheterbasierter Techniken, deren Implementierung mit dem klassischen Verständnis der Gefäßchirurgie als offen-rekonstruktives chirurgisches Fach an den nicht-herznahen Gefäßen nicht kompatibel schien. Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie hat jedoch – die Entwicklung der invasiven Gefäßtherapie vorausschauend – bereits sehr frühzeitig die Kathetertechniken in ihr Portfolio der Weiterbildungsordnung implementieren können, sodass diese Techniken bereits seit 1994 zum therapeutischen Armamentarium der Gefäßchirurgen gehören. Seither hat der Stellenwert der endovaskulären Therapie zugenommen, sodass zusätzlich spezielle akkreditierte Weiterbildungen innerhalb der DGG implementiert wurden (Endovasuklärer Chirurg, Endovaskulärer Spezialist).

Die Einführung von interdisziplinären zertifizierten Gefäßzentren, an denen neben der Gefäßchirurgie die Radiologie und Angiologie beteiligt sind, hat die organorientierte Ausrichtung des Faches geschärft. Die aktuellsten Entwicklungen gehen jedoch mit der Bildung von organorintierten Kliniken über die Zentrumsbildung noch hinaus, denn sie haben Einfluss auf die Weiterbildung der Assistenten hin zum Gefäßspezialisten, der neben der invasiven Therapie und der Diagnostik von Gefäßerkrankungen auch Kenntnis über deren medikamentöse Therapie hat und damit auch die Behandlung der für den Gefäßpatienten typischen kardiovaskulären Komorbiditäten einschließt. Anders als andere chirurgische Fachgebiete geht die Gefäßchirurgie damit den Weg in Richtung der Gefäßmedizin und versteht sich damit als Spezialisierung, die neben der Behandlung des aktuellen Gefäßproblems ihre Patienten im weiteren Verlauf ihrer Erkrankung lebenslang begleitet: Es geht neben der Beseitigung des akuten Gefäßproblems um die Optimierung der Gesamtperformance des kardiovaskulären Patienten. Hier kommt dem Gefäßtherapeuten von morgen eine entscheidende Rolle zur Verbesserung der Langzeitprognose seiner Patienten zu, die bis heute quo ad vitam noch etwa zehn Jahre unter derjenigen der altersadjustierten Gesamtbevölkerung Deutschlands liegt.

… aus Sicht der Thoraxchirurgie

Die Einführung von unterschiedlichen Facharztsäulen unter dem Dach der Chirurgie hat zu einer fortwährenden Modernisierung und Spezialisierung geführt. Eine weitere Spezialisierung ist nur in High-volume Zentren möglich. Volume-outcome Studien zeigen die Notwendigkeit dieser Zentren. Nach Zahlen des statistischen Bundesamtes aus dem Jahre 2016 gilt für die Thoraxchirurgie jedoch die Devise: „Viele machen wenig und wenige machen viel“. 43 Prozent aller anatomischen Lungenkrebsoperationen werden in Kliniken durchgeführt die weniger als 75 Eingriffe beim Lungenkarzinom pro Jahr durchführen. Umgekehrt erbringen nur 10 Prozent aller Thoraxchirurgien mehr als 100 anatomische Resektionen beim Lungenkarzinom im Jahr. Es stellt sich die Frage wie Kliniken mit geringer OP-Frequenz eine strukturierte Weiterbildung mit Subspezialisierung gewährleisten können.

ur Subspezialisierung bei minimal-invasiven anatomischen Resektionsverfahren, werden international Mindestmengen von bis zu 50 Eingriffen pro Operateur pro Jahr für eine entsprechende Lernkurve verlangt. Erlöse müssen hierbei kostendeckend sein. Aktuell besteht eine Diskrepanz zwischen dem Erlös bei komplexen und einfachen Resektionen. Hierbei würde eine Zentralisierung zu einer entsprechenden Mischkalkulation beitragen. Ziel einer weiteren Subspezialisierung muss der Nachweis des verbesserten Langzeitüberlebens des im Zentrum behandelten Patienten sein. Herr Prof. Hartwig W. Bauer formulierte im Februar 2017: „Mindestmengen in der Chirurgie – Wir wissen was zu tun ist und müssen tun was wir wissen.“ Die weitere Spezialisierung in der Thoraxchirurgie wird nur durch eine weitere Zentralisierung möglich sein, hierzu sind politische Lösungen zu fordern.

… aus Sicht der Herzchirurgie

Wenn man gerade sein Studium abgeschlossen hat, sucht man für sich eine Zukunft und fragt sich dabei auch, ob die Disziplin, für die man sich interessiert, eine Zukunft hat. Ich bin mir nicht sicher, ob es diese Frage ist, die sich junge Chirurgen stellen sollten. Als ich selbst mit der Herzchirurgie begann, wurden gerade die ersten Koronarstents implantiert und ich hörte von überall her, dass es in zehn Jahren keine Herzchirurgie mehr gäbe. Es gab viele rationale Gründe, dieses Fach nicht zu wählen. Aber ich war durch Praktika „angefixt“, fasziniert und hatte das Gefühl, dass das Fachgebiet und ich „zusammenpassen“. Mich haben diese rationalen Erwägungen dann auch wenig beeinflusst, da ich überzeugt blieb, dass dieses hochästhetische, akribische und heilende chirurgische Fach verbunden mit einem unglaublichen „Thrill“ schlichtweg das Richtige für mich war. Diese Überzeugung ist wichtig, gerade in Tagen des Nicht-Gelingens. Und nicht alles gelingt. Und die älteren Herzchirurgen, auf die ich traf und treffe, haben mich beeindruckt: sie wirkten wie Wanderer auf einem Weg, der durch das Gehen erst begehbar wird. Daran hat sich bis heute in dieser hochinnovativen Disziplin nichts geändert. Wer sich für Herzchirurgie interessiert, sollte sich zunächst die Fragen stellen, die ich in meinem Text „was ist ein guter Chirurg?“ zusammengefasst habe. Wer dann noch immer meint, dass er das Zeug zu einem guten Chirurgen hätte, ist damit bereits ein heißer Kandidat für die Zukunft der Herzchirurgie. Er muss sich darauf einstellen, sich in seinem Berufsleben mehrfach neu zu erfinden, neu zu definieren, neu zu lernen. Auch die Herzchirurgie, die ich vor 30 Jahren lernte, ist weit entfernt von der Herzchirurgie, die ich heute praktiziere. Er muss sich darauf einstellen, gebraucht zu werden.

Die Zukunft der Herzchirurgie wird definiert durch die Menschen, die sich für das Fach Herzchirurgie entscheiden und es auszufüllen und zu gestalten bereit sind. Und diese Zukunft sehe ich seit nunmehr dreißig Jahren unverändert mit großem Optimismus.

Ich könnte anführen, dass die Menschen – unsere Patienten – immer älter werden und damit die kardiovaskulären Erkrankungen überproportional steigen werden. Ich könnte anführen, dass eine immer aggressiver werdende Kardiologie nicht zuletzt die Herzchirurgie als Partner bei Komplikationen in immer weiter steigendem Maße brauchen wird. Ich könnte anführen, dass es viele Erkrankungen gibt, die nur durch Herzchirurgen erfolgreich behandelt und geheilt werden können. Ich könnte anführen, dass wenn die interventionellen Methoden ausgereizt sind, die Herzchirurgie weiterhin im Spiel ist. Ich könnte anführen, dass gerade das Organ „Herz“ Innovationen verspricht von „Contractile Patches“ über den „3-D-Druck“ von Klappen und vielleicht sogar Organteilen oder ganzen Herzen bis hin zu technologischen Neuerungen bei Herzersatz- bzw. Herzergänzungsverfahren. Aber das ist nicht das, was ich jungen Menschen mit auf den Weg geben möchte.

Ich sage zur Zukunft ganz einfache Dinge: Es wird immer eine Herzchirurgie geben. Es wird immer Ärzte geben, die in der Herzchirurgie, und nur in der Herzchirurgie ihr eigentliches, ihr wirkliches berufliches Glück finden werden und die – wenn sie etwas anderes tun – unabhängig von ihrem Erfolg das Gefühl nicht loswerden, sie seien irgendwie vom Weg abgekommen. Wenn man etwas liebt, was man mehr liebt als sich selbst und dieses tut, stellt sich als Begleitprodukt Glück ein. Von diesem Glück wissen viele ältere Herzchirurgen zu berichten. Und genau diese Menschen sind es, die in der Vergangenheit dazu beigetragen haben, dass die Herzchirurgie in den letzten dreißig Jahren allen Ansagen trotzend eine glänzende Vergangenheit hatte und eine glänzende Zukunft haben wird. Und so ist das einzige, was ich jungen Menschen wirklich sagen kann: Folge Deinem Herzen und folge Deinem Herzen. Mehr gibt es nicht. [3]

Literatur

[1] Giunta RE; Schmidt-Tintemann U.  Was soll Plastische Chirurgie? Handchir Mikrochir Plast Chir 2013; 45: 191–192

[2] Giunta RE. Über die Solidarität unter den chirurgischen Fachgebieten oder „Wer nicht mit am Tisch sitzt, landet auf der Speisekarte“ Handchir Mikrochir Plast Chir 2016; 48: 61–64

[3] Christian Friedrich Vahl (2014) Was ist ein guter Chirurg Dtsch Ärztebl (6)

Seifert J: Zukunftschancen in den chirurgischen Fachgebieten. Passion Chirurgie. 2017 November, 7(11): Artikel 03_03.

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Rezension: Ellenbogen – Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie

Ellenbogen – Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie
Hrsg. LP Müller, B Hollinger und K Burkhart
528 S. , 1206 Abb., Thieme Verlag 2016
ISBN 978-3-13-174981-9
EUR [D]249,99 EUR
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Es handelt sich um ein sehr umfassendes Lehrbuch, das sämtliche Aspekte unfallchirurgisch-orthopädischer Erkrankungen und Therapien auf aktuellem Stand beleuchtet. Insgesamt 41 Autoren haben daran mitgewirkt.

Sehr ausführlich, und mit zum Teil sehr guten Zeichnungen und Abbildungen versehen, sind die jeweiligen anatomischen Erläuterungen, die lediglich eine fehlerhafte Darstellung der knöchernen Anatomie bei Handgelenkspronation auf Seite 20 aufweist. Der Radius überschlägt die Elle und nicht umgekehrt.

Die Didaktik ist übersichtlich, verständlich und umfasst neben Kapiteln zur „Anatomie und Biomechanik“, „Diagnostik inklusive Untersuchungstechniken und Bildgebung“ auch die operativen „offenen und arthroskopischen Zugänge“ zum Ellenbogengelenk.

Die weiteren Kapitel gliedern sich in „Kindliche Pathologien“, „Trauma beim Erwachsenen“, „Sport und Overuse“, „Endoprothetik des Ellenbogens“ und „Septic and Non-union Conditions“. Keine Sorge: Obwohl die Überschriften partiell anglikanisiert wurden, sind sämtliche Kapitel in deutscher Sprache.

Schön herausgearbeitet wurden die Empfehlungen zum Vorgehen bei Ellenbogenluxationen, akuten bzw. chronischen Instabilitäten.

Das Buch ist in jedem Fall eine Bereicherung für Orthopäden und Unfallchirurgen, ob jung oder alt und zeigt wieder einmal: Um auf der Höhe der Zeit zu bleiben, sind regelmäßige Updates nötig. Dazu bedarf es Fortbildungs- und Lesezeit, denn wer gegen aktuelle und publizierte Erkenntnisse therapiert, kann in Rechtfertigungsschwierigkeiten kommen, wenn es um ärztliche Behandlungsfehler geht. Daher sind sogenannten Clinical Pathways, wie sie hier im Buch zu finden sind, von zunehmender Bedeutung.

Seifert J. Rezension: Ellenbogen – Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie. Passion Chirurgie. 2017 Juni; 7(06): Artikel 04_03.

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Rezension: Bildatlas operative Zugangswege

Bildatlas operative Zugangswege
V. Bühren, H. Hörterer, W. Schmidt (Hsg.)
614 Seiten, 951 farbige Abbildungen, Hardcover inkl. englischsprachiger DVD, Format: 240 x 300 mm
DVD-Laufzeit: ca. 120 Min.01 Sprache: Englisch
1. Auflage 2012, KVM Verlag
ISBN: 978-3-940698-72-8
149,00 Euro
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Eines der wichtigsten Bücher im Regal eines Unfallchirurgen und Orthopäden ist wohl die übersichtliche Darstellung von „Zugangswegen“. Wahrscheinlich hat es jeder schon am eigenen Leib erfahren, was es heißt, nicht den optimalen Zugang gewählt zu haben, um festzustellen, dass der gewünschte Einblick auf die verletzte Struktur unzureichend, das manuelle Handling der Reposition und Osteosynthese o. ä. erheblich erschwert ist. Während die Osteosynthesen stets dem gleichen biomechanischen Prinzip gehorchen und daher sich nur unwesentlich in ihrer Art unterscheiden, ist es besonders der Zugang, der über wohl und wehe (Durchblutung des Gewebes, Exposition des Knochen/Gelenkes, Infektion und Wundverschluss…) der OP entscheidet. Daher ist so ein Buch ein wichtiger Begleiter im chirurgischen Alltag, den man immer mal wieder vor einer OP konsultiert. Da diese Bedeutung allerdings schon lange den Chirurgen bewusst war, existieren eine ganze Reihe solcher Werke auf dem Markt. Daher muss der 2012 deutschsprachig erschienene Bildatlas mit den klassischen z. T. mehrbändigen Werken von Breitner, Dupac oder Bauer u. a. konkurrieren.

Mit 951 Abbildungen (intraoperative Fotos und Zeichnungen), 3,2 kg Gewicht und Ausmaßen von 24×30 cm ein gewaltiger Bildatlas, der sowohl klassische offene als auch arthroskopische und minimal-invasive Zugangstechniken beschreibt. Neben einer Darstellung der regionalen Anatomie werden die Patientenlagerung, anatomische Querschnitte und Orientierungspunkte sowie potenzielle OP-Risiken erläutert. Im Text sind sog. QR-Codes integriert. Durch scannen der QR-Codes können Videosequenzen online direkt über Smartphones und dafür ausgestattete Tablet-PCs abgespielt werden. Zusätzlich enthält der Atlas noch eine DVD mit englischsprachigen Videosequenzen, die technische Details der Operationen erläutern.

Bei der Durchsicht fielen mir zwei fehlende Zugänge auf, die in einer Neuauflage Berücksichtigung finden sollten: der modifizierte Stoppa Zugang für das Acetabulum (Archdeacon et al. J Am Acad Orthop Surg 2011) sowie der minimalinvasive posteromediale Zugang zum Tibiakopf (Frosch et al. Oper Orthop Traumatol 2012).

Ein besonders für die digitale Generation geeignetes Nachschlagewerk zur Vorbereitung auf Operationen im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie.

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