Recht: Risiko der Abgrenzung ambulant/ stationär bei Abrechnung der kurzzeitigen Reanimationsbehandlung weiterhin bei den Krankenhäusern

Das BSG hat mit drei Urteilen vom 20.08.2026 (Az.: B 1 KR 23/25 R, B 1 KR 21/26 R und B 1 KR 34/24 R) für Aufsehen unter den Krankenhäusern gesorgt, indem es wieder einmal eine neue Argumentation für die Abgrenzung ambulant/stationär bei kurzzeitiger Reanimation auf der Intensivstation bzw. ZNA zu Grunde legt. Die sich aus den bislang veröffentlichten Terminsberichten ergebenden Argumente schaffen jedoch wieder keine Rechtsklarheit für Krankenhäuser, sondern lassen vielmehr weiterhin keine eindeutige Entscheidungsfindung zu.

Sachverhalt

In allen drei Fällen ging es um die Abgrenzung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung einer in der Klinik auf der Intensivstation bzw. ZNA kurzzeitig, nach bereits außerklinisch durchgeführter Reanimation (Dauer jeweils zwischen 60-75 Min.) weitergeführten Reanimationsbehandlung. Die Reanimationsbehandlungen nebst weiterer Behandlungen bzw. Untersuchungen in der Klinik (im Fall 1 Einsatz eines mobilen Thoraxkompressionsgerätes ergänzt um eine Blutgasanalyse, im Fall 2 Einsatz der Defibrillation und Gabe von Suprarenin ergänzt um eine Blutgasanalyse und ein Elektrokardiogramm sowie im Fall 3 ein Elektrokardiogramm, eine Blutgasanalyse und eine Echokardiographie) dauerten insgesamt 6, 12 und 20 Minuten. Die Reanimationen waren jeweils nicht erfolgreich, sodass die Patienten verstarben. Hierfür rechneten die Krankenhäuser jeweils eine vollstationäre Krankenhausbehandlung ab. Die Kassen bestritten, dass eine stationäre Behandlung vorlag und sahen hierin lediglich eine ambulante Notfallbehandlung.

Nach ständiger BSG-Rechtsprechung setzt in Abgrenzung zur ambulanten Behandlung der Beginn der vollstationären Behandlung die vorherige Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus voraus. Die Aufnahme in das Krankenhaus kennzeichnet den Beginn der stationären Behandlung und meint die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Von einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist jedenfalls dann auszugehen, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Maßgeblich ist hierbei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer im Krankenhaus, sondern die zur Zeit der Aufnahmeentscheidung auf Grundlage des hierbei getroffenen Behandlungsplans prognostizierte Dauer. Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (vgl. BSG, Urteil vom 29.08.2023 – B 1 KR 15/22 R; Urteil vom 20.03.2024 – B 1 KR 37/22 R).

In seinen aktuell getroffenen Entscheidungen fordert das BSG für den Behandlungsplan nun jedoch belastbare tatsächliche Grundlagen, aus denen sich aufgrund einer erforderlichen belastbaren Prognose ergibt, dass sich an die Reanimation eine stationäre Behandlung für mindestens einen Tag und eine Nacht anschließen konnte. Dies bedarf somit aus Sicht des Verfassers stets einer rein medizinischen Bewertung anhand konkreter Einzelfallumstände und prognostizierter ununterbrochener Krankenhausversorgung von mindestens einem Tag und einer Nacht getroffen werden konnte. Hinsichtlich des Behandlungsplans hat das BSG bereits 2023 entschieden, dass das Krankenhaus darstellen und erläutern muss, dass der Behandlungsplan im Zeitpunkt des Behandlungsentschlusses noch Verwirklichungschancen hatte und warum es nicht zu seiner Durchführung kam (vgl. BSG, Urteil vom 29.08.2023, a. a. O.). Dies obliegt jedoch stets einer rein medizinischen Beurteilung. Zum anderen ist mangels derzeit erkennbarer eindeutiger Klärung, ob bzw. welche durchgeführten Maßnahmen dem für eine konkludente Aufnahme erforderlichen besonders intensiven Mitteleinsatz genügen, eine gesicherte Entscheidungsfindung zur Abrechnung für Krankenhäuser nicht möglich.

Wie leider des Öfteren tragen die Ansichten des BSG den tatsächlichen Umständen bzw. der Praktikabilität sowie der angemessenen Finanzierbarkeit der Krankenhausleistungen keine Rechnung. Zudem lässt sich aus den Terminsberichten weiterhin nicht erkennen, was unter einem „intensiven Mitteleinsatz“, der für eine konkludente stationäre Aufnahme maßgeblich ist, zu verstehen sein soll und wann die Schwelle hierzu überschritten sein soll. Insofern verbleibt es für Krankenhausträger bei einer Rechtsunsicherheit. Es bleibt abzuwarten, ob sich hierzu aus den detaillierten Urteilsgründen nicht vielleicht doch noch eine eindeutige Klärung ergibt.

Da die detaillierten schriftlichen Urteilsgründe noch nicht vorliegen, basiert diese Kommentierung lediglich auf den sich aus den Terminberichten verkürzt zusammengefassten Überlegungen des BSG und kann somit derzeit nicht abschließend sein. Für eine abschließende juristische Bewertung müssen die Urteilsgründe abgewartet werden.

Chirurgie+

Heberer J: Risiko der Abgrenzung ambulant/stationär bei Abrechnung der kurzzeitigen Reanimationsbehandlung weiterhin bei den Krankenhäusern. 2026 Oktober; 16(10):
Artikel 04_09.

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