Hybrid-DRG

Spezielle sektorengleiche Vergütung

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Für eine Auswahl von Eingriffen und Operationen, die bislang überwiegend stationär erfolgen, gibt es seit 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die sogenannten Hybrid-DRG. Diese Fallpauschalen werden unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff ambulant oder stationär erfolgt. Sie sollen die Kosten für alle Untersuchungen und Behandlungen abdecken, die im unmittelbaren Kontext des Eingriffs in der operierenden Einrichtung durchgeführt werden. Ziel dieser besonderen sektorengleichen Vergütung nach Paragraf 115f SGB V ist es, Anreize zu setzen, damit mehr Operationen ambulant erfolgen, bei denen dies möglich ist.

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Details

Der Hybrid-DRG-Leistungskatalog

Der Leistungskatalog für 2026 enthält 904 OPS-Kodes. Insgesamt gibt es 69 Hybrid-DRG, die Vertrags- und Klinikärzte 2026 abrechnen können.

Welche Leistungsbereiche in den Hybrid-DRG-Leistungskatalog aufgenommen werden, legen KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft fest. Sie sind gesetzlich verpflichtet, den Leistungskatalog jährlich zu überprüfen und, sofern erforderlich, anzupassen. Die konkrete Zuordnung der OPS-Kodes wird dann per Beauftragung vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bei der Definition der DRG und des Gruppierungsalgorithmus festgelegt. Können die Vertragsparteien sich nicht einigen, entscheidet – wie für 2026 – der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss.

Alle Details stehen in den entsprechenden Beschlüssen und Anlagen des Schiedsgremiums.

Abrechnung und Vergütung

Es gibt keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
Die Hybrid-DRG darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, zum Beispiel vom Operateur oder vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.
Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig.
Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.
Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
Ärztinnen und Ärzte können ihre Abrechnung jederzeit einreichen. Die Krankenkassen müssen die Rechnungen innerhalb von 21 Tagen begleichen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.
Die Abrechnungsdaten dürfen nur elektronisch übermittelt werden. Dabei ist es egal, wie Ärztinnen und Ärzte abrechnen: ob über die KV oder direkt mit der Kasse oder über einen Dritten.

Schweregrade und Sachkosten

Für ambulante Operationen können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte bestimmte prä- und postoperative Leistungen des EBM sowie präanästhesiologische Untersuchungen neben einer Hybrid-DRG abrechnen. Der Bewertungsausschuss hat eine bestehende Übergangsfrist erneut um ein Jahr bis zum 31. Dezember 2026 verlängert.

Damit kann die Gebührenordnungsposition (GOP) 05311 zur präanästhesiologischen Untersuchung vor einem Eingriff nach Paragraf 115f SGB V weiter abgerechnet werden. Wie bisher gilt: Dies ist möglich, wenn der Eingriff gar nicht oder erst mindestens vier Wochen nach der präanästhesiologischen Untersuchung durchgeführt werden kann, weil der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht narkosefähig war.

Ärztinnen und Ärzte können auch präoperative Leistungen (EBM-Abschnitt 31.1.2), die außerhalb der OP-Einrichtung erfolgen, und postoperative Leistungen (EBM-Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3), die nicht von der Hybrid-DRG umfasst sind, weiter nach EBM abrechnen. In beiden Fällen müssen sie ihre Abrechnung zusätzlich mit der GOP 88110 kennzeichnen.

Die Übergangsregelungen waren erstmalig zum 1. Januar beziehungsweise 1. Juli 2024 im Zusammenhang mit der Einführung der Hybrid-DRG aufgenommen und seitdem mehrfach verlängert worden. Mit ihnen sollten bestehende Regelungslücken bis zur Aufnahme entsprechender Leistungen in den EBM überbrückt werden. Die Beratungen hierzu dauern an.

Haben Vertragsärztinnen und Vertragsärzte einen Eingriff aus einem der Leistungsbereiche des Leistungskatalogs vorgenommen, prüfen sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt. Hierfür benötigen sie eine Grouper-Software, wie sie bislang nur im stationären Bereich genutzt wird. Mit der Software ermitteln sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann.

Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes und die (endständigen) ICD-10-GM-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Hybrid-DRG aus, muss der Eingriff mit der entsprechenden Fallpauschale abgerechnet werden. Die grouperrelevanten Daten sind seit 2025 auch an die Kassen zu übermitteln, die sie für die Abrechnungsprüfung nutzen.

Eine Übersicht der Grouper, die vom InEK zertifiziert sind, finden Sie auf der Website des Instituts. Die Informationen zu den Grouper-Softwareprodukten sind nicht durch die KBV geprüft.

Vertragsärztinnen und Vertragsärzte können Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V über ihre Kassenärztliche Vereinigung (KV) abrechnen. Damit die KV die Abrechnung übernehmen kann, muss die Ärztin beziehungsweise der Arzt sie beauftragen. Weitere Details zur Abrechnung erfahren Praxen bei ihrer KV.

Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen.

Die Abrechnungsbestimmungen für den vertragsärztlichen Bereich regeln KBV und GKV-Spitzenverband in der Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung. Darin ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben und welche Daten übermittelt werden müssen.