F+A: Dokumentation zur indikation der Röntgendiagnostik

Frage:

Ein niedergelassener Arzt fragt an, welche Angaben zur Stellung einer rechtfertigenden Indikation zur Röntgendiagnostik dokumentiert werden müssen.

Antwort:

Gemäß § 83 Abs. 3 Satz 2 Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) erfordert die rechtfertigende Indikation bei Anwendungen im Rahmen einer medizinischen Exposition die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der einzelnen Anwendung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Satz 4 bestimmt weiter, dass die rechtfertigende Indikation nur gestellt werden darf, wenn der Arzt, der die Indikation stellt, die Person, an der ionisierende Strahlung oder radioaktive Stoffe angewendet werden, vor Ort persönlich untersuchen kann, es sei denn, es liegt ein Fall der Teleradiologie nach § 14 Absatz 2 vor.

Folglich muss sich nach Ansicht des Verfassers aus der Dokumentation der rechtfertigenden Indikation ergeben, dass der Patient persönlich vom Arzt in der Praxis untersucht wurde und im konkreten Fall der gesundheitliche Nutzen der Röntgenuntersuchung gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt unter Nennung der Gründe. Bei Stellung der rechtfertigenden Indikation müssen somit röntgenrelevante Informationen aus Anamnese, körperlichem Befund, Voruntersuchungen sowie der medizinischen Fragestellung einbezogen werden. Bei der Abwägung sind andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die jedoch mit keiner oder einer geringeren Strahlenbelastung einhergehen, zu berücksichtigen und dies ist zu dokumentieren.

Ferner erfordert § 119 Strahlenschutzverordnung (StrlSchV), dass zum einen gemäß Absatz 1 neben diesen Anforderungen der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt prüft, ob es sich bei der vorgesehenen Anwendung um ein anerkanntes Verfahren nach den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft oder um einen Heilversuch handelt. Somit muss nach Meinung des Verfassers auch dies bei der Stellung der rechtfertigenden Indikation berücksichtigt werden und sollte aus Beweissicherungsgründen Einzug in die Dokumentation halten.

Zum anderen ist gemäß § 119 Abs. 3 StrlSchV nach Auffassung des Verfassers zu dokumentieren, dass der Arzt den Patienten über eine frühere Anwendung ionisierender Strahlen oder radioaktiver Stoffe, die für die vorgesehene Anwendung von Bedeutung sein können, befragt hat sowie das Ergebnis dieser Befragung und damit zusammenhängend die Feststellung dokumentiert, ob hier verfügbare Informationen über bisherige medizinische Expositionen herangezogen werden können, um eine unnötige Exposition zu vermeiden.

Zudem muss gemäß § 120 Abs. 1 StrlSchV eine gebärfähige Frau nach einer bestehenden oder der Möglichkeit einer Schwangerschaft befragt werden, was neben der Antwort der Patientin ebenfalls zu dokumentieren ist.

Aus juristischer Sicht ist aus Gründen der Rechtssicherheit somit stets eine so ausführlich wie mögliche Dokumentation zu empfehlen. Da die Dokumentation primär der Therapiesicherung, d. h. der sachgerechten Behandlung und Weiterbehandlung sowie der Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten hinsichtlich der durchgeführten Maßnahmen dient, sind folglich überdies für den Dokumentationsinhalt die medizinische Üblichkeit und Erforderlichkeit maßgeblich.

Heberer J. F+A: Dokumentation zur Indikation der Röntgendiagnostik. 2020 Januar; 10(1): Artikel 04_10.