Sozialgericht Kiel: Nahtankersysteme für eine Meniskusrefixation als Sachkosten abrechenbar

Die Krankenkasse hatte auf Basis eines MDK-Gutachtens den Nutzen bzw. die medizinische Notwendigkeit von Fast-Fix-Ankernahtsystemen verneint, da eine diesbezügliche Langzeitstudie fehle und eine medizinische Überlegenheit gegenüber herkömmlichen Nahttechniken insgesamt nicht belegt sei.

Zudem bezweifelte die Krankenkasse, die Möglichkeit für den Leistungserbringer den Anspruch auf Sachkostenerstattung direkt gegen die Krankenkasse geltend zu machen.

Beiden Argumenten folgte das Sozialgericht Kiel in erfreulicher Klarheit nicht. Die Zulässigkeit der Geltendmachung der Sachkosten vom Arzt bzw. in diesem Fall einem MVZ direkt gegenüber der Krankenkasse ergibt sich hierbei aus Ziff. 7.3., 7.4. der allgemeinen Bestimmung des EBM in Verbindung mit § 44 Abs. 5 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) sowie § 9 Abs. 5 des AOP-Vertrages. In dem Rechtsverhältnis zwischen Arzt/MVZ und Krankenkasse ist ein Widerspruchsverfahren nicht vorgesehen, sodass gegen eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse direkt Klage zum zuständigen Sozialgericht erhoben werden kann.

Da die betreffenden Sachkosten entsprechend § 44 Abs. 5 Satz 1, 2 und 5 BMV-Ä nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind und auch nicht über den Sprechstundenbedarf bezogen werden können, sind sie gesondert abrechenbar. Auch die Kostenpauschalen des EBM sind hier nicht relevant, da § 9 Abs. 5 AOP-Vertrag ausdrücklich vorgibt, dass Implantate dort gesondert benannt sind.

Letztlich ging es deshalb primär um die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Verwendung der Fast-Fix-Ankersysteme im Rahmen der Meniskusrefixation. Auf der Grundlage von § 12 Abs. 1 SGB V muss die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Diese Anforderungen sah die zuständige Kammer des Sozialgerichts Kiel als gegeben an. Die Operationsmethode sei ausreichend und zweckmäßig, da sie den Erhalt des Meniskus sichere und die Ausrissfestigkeit gegenüber der herkömmlichen Nahtmethode nicht verschlechtere. Die Methode entspreche auch dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft, was sich aus einer von Klägerseite vorgelegten gemeinsamen Stellungnahme des Berufsverbandes für Arthroskopie e.V., dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V., der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie e.V. sowie dem Berufsverband der Fachärzte für Chirurgie und Orthopädie e.V. entnehmen lasse.

Die Verwendung von Fast-Fix-Ankersystemen erspare dem Versicherten hiernach eine Gegeninzission in der Kniekehle, die mit der Gefahr der Verletzung von Gefäßen und Nerven einhergehe. Zudem sei diese Nahttechnik ambulant durchführbar, wohingegen die herkömmliche Nahttechnik einen stationären Aufenthalt des Versicherten erforderlich mache. Auch die Dauer der Erholung nach der Operation sei kürzer und der Versicherte könne früher mit der ggf. notwendigen Nachbehandlung mittel Physiotherapie beginnen.

Die vorgenannte Entscheidung zeigt deutlich, wie hilfreich es im Rahmen vergleichbarer Streitigkeiten sein kann, den Ausführungen des MDK zu Fragen der medizinischen Notwendigkeit bestimmter Leistungen eine Stellungnahme entsprechender Fachexperten im Namen eines oder mehrerer Berufsverbände vorzulegen.