Darf die Krankenkasse bei Abrechnungsstreitigkeiten damit drohen, dem Patienten diffamierende Informationen über den Arzt weiterzugeben?

Frage:

Ein niedergelassener Chirurg fragt an, ob eine Krankenkasse bei Abrechnungsstreitigkeiten dem Arzt mit einer einen negativen Eindruck erweckenden bzw. diffamierenden Information an den Patienten drohen dürfe.

Antwort:

Ein solches Vorgehen der Krankenkasse ist rechtlich unzulässig.

Mit Beschluss vom 15.04.2013 – 2 S 512/13 hat der VGH Baden-Württemberg jüngst entschieden, dass eine solche Drohung den Arzt in seinen Grundrechten der Berufsfreiheit und des Rechts am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb verletze.

In dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Fall lag eine Krankenkasse mit einem Arzt (Nuklearmediziner) seit Jahren in Streit bezüglich der Erstattungsfähigkeit der von diesem abgerechneten Behandlungsleistungen. Mit einem Schreiben forderte die Kasse den Arzt schließlich auf, von einer weiteren Rechnungsstellung von Behandlungsmaßnahmen, insbesondere diagnostischen Maßnahmen, abzusehen, die über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgingen. Ferner enthielt das Schreiben die Aufforderungen an den Arzt, „zur Vermeidung von Abrechnungsproblemen“ in Zukunft nur noch diagnostische Maßnahmen entsprechend den einschlägigen Leitlinien abzurechnen und im Übrigen weitere Wunschleistungen seiner Patienten, d. h. Leistungen, die er mit diesen trotz des Hinweises auf ihre ablehnende Erstattungshaltung vereinbare, gesondert zu liquidieren. Am Ende des Schreibens fand sich wörtlich folgender Satz: „Soweit sich dennoch weiterhin Abrechnungsprobleme ergeben, werden wir den betroffenen Kundinnen und Kunden diese(s) Schreiben zur Kenntnis geben.“

Nach Auffassung des VGH erwecke das Schreiben bei dem objektiven und unbefangenen Empfänger den Eindruck, dass der Arzt zu einem nicht geringen Teil medizinisch nicht gerechtfertigte Behandlungsmethoden anwende. Zudem entstehe der Eindruck, dass die Mitglieder mit diesen Informationen davon abgehalten werden sollten, den Arzt zu Behandlungszwecken aufzusuchen, wenn sie nicht das Risiko eingehen wollten, mit Teilen der Aufwendungen belastet zu bleiben. Die Kasse könne ihre Mitglieder im Falle von „Abrechnungsproblemen“ zwar allgemein über die Erstattungspraxis informieren. Mit den allgemeinen Informationen über die Erstattungspraxis können die Mitglieder für die „Abrechnungsprobleme“ ausreichend sensibilisiert und daraus folgend ausreichend davor geschützt werden, Leistungen in erheblichem Umfang ohne vorherige Kenntnis selbst tragen zu müssen. Die Vermeidung von Erstattungsstreitigkeiten mit ihren Mitgliedern gehöre zwar in gewissem Umfang zu dem Aufgabenbereich der Kasse. Allerdings reiche weder der Schutz der Mitglieder noch ihr eigenes Interesse an einer kostensparenden und reibungslosen Abwicklung der Erstattungsanträge so weit, dass sie zur Abgabe einer solch öffentlichkeitswirksamen Erklärung berechtigt wäre, die für den Arzt mit einer zu erwartenden „Prangerwirkung“ verbunden wäre.

Die im zugrunde liegenden Fall abgegebene Äußerung stelle sich aus Sicht des Gerichts aufgrund der mit ihr verbundenen „Prangerwirkung“ zudem als unverhältnismäßig dar, denn dabei sei insbesondere zu berücksichtigen, dass Streit über die medizinische Notwendigkeit bestimmter Leistungen in der Natur der Sache liege und es dementsprechend immer wieder zu Rechtsstreitigkeiten über diese Fragen kommen werde, die nur mit Hilfe Sachverständiger beantwortet werden können. Deshalb sei nach Ansicht des VGH zwingende Voraussetzung für die Verbreitung der Äußerung in der Öffentlichkeit, der Arzt führe medizinisch nicht notwendige Behandlungen durch und rechne dementsprechend „überhöht“ ab, der volle Nachweis dieser Behauptung.

Aus Sicht des Verfassers ist dies ein äußerst positives Urteil für die Ärzteschaft. Zwar bezog sich das Urteil auf einen Vertragsarzt. Dessen Grundsätze müssen aber nach Meinung des Verfassers auch für den Bereich der privaten Krankenversicherung gelten.