Hybrid-DRG bei PKV-Operationen möglich?

Frage:

Der Inhaber einer chirurgischen Praxis mit OP-Möglichkeit inkl. Anästhesie operiert hauptsächlich endoskopische und offene Hernien und proktologische Eingriffe. Kolleg:innen aus seinem Umfeld rechnen Privat-Patienten weiterhin nach GOÄ ab und nicht nach H-DRG, wenn entsprechende Eingriffe durchgeführt wurden (TAPP, Nabelhernie, Milligan-Morgan-OP etc.). Er fragt, ob man die H-DRG bei Privat-Patienten überhaupt anwenden kann?

Antwort:

Diese konkrete Frage müssen wir leider mit „Nein“ beantworten. Ambulante Operationen in der Arztpraxis, also außerhalb des Krankenhauses, bei PKV-versicherten Patienten können von niedergelassenen Ärzten nicht nach H-DRGs abgerechnet werden. Die GOÄ ist hierfür aus folgenden Gründen alleinige Abrechnungsgrundlage:

Der Anwendungsbereich der GOÄ ist in § 1 Abs. 1 GOÄ legaldefiniert, wonach die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte sich nach der GOÄ bestimmen, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.

§ 115f SGB V als Bundesgesetz i. V. m. der Hybrid-DRG-Verordnung gilt zum einen nur für an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren bei GKV-Patienten sowie für die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser. Die entsprechende Vereinbarung der PKV mit der DKG bezieht sich des Weiteren eindeutig nur auf Krankenhaus-Fälle.

Zum anderen existiert nur für die Behandlung von Privatpatienten in zugelassenen Krankenhäusern mit der neuen Regelung in § 1 Abs. 3 S. 3 KHEntgG gerade eine solche abweichende Regelung durch Bundesgesetz. Diese Vorschrift gilt aber eben ausschließlich für ambulante Operationen in Krankenhäusern.

Für die ambulante Operation von Privatpatienten, die nicht in einem Krankenhaus, sondern in einer Arztpraxis oder MVZ erfolgt, wird für Hybrid-DRG-Operationen folglich gerade keine zu § 1 Abs. 3 S. 3 KHEntgG vergleichbare, durch Bundesgesetz abweichende Regelung zum Anwendungsbereich der GOÄ getroffen. Insofern gelten hier unterschiedliche Rechtsgrundlagen für Krankenhaus und Arztpraxis bei Privatpatienten.

Das unzureichende Honorar für die Hernien- (und auch zahlreiche andere) Operationen ist vor allem durch die veraltete Gebührenordnung GOÄ begründet. Auch die vom Deutschen Ärztetag 2025 beschlossene (und vielleicht demnächst umgesetzte) Reform-GOÄ wird nach unseren Recherchen im Bereich der Hernien-Operationen keine wesentlichen Verbesserungen beim Honorar ergeben.

Daher bleibt leider zurzeit nur der Weg, bei Vorliegen von Besonderheiten im konkreten Einzelfall aufgrund der in § 5 Abs. 2 genannten Bemessungskriterien ein höheres Honorar durch (gut begründete) Anpassung der Steigerungsfaktoren von 2,3-fach auf bis zu 3,5-fach zu suchen. Oder nach § 2 der allgemeinen Bestimmungen der GOÄ eine Abdingung für ein höheres Honorar zu vereinbaren, was aber hohe bürokratischen Hürden aufwirft. Darüber hinaus erstatten viele Privatkassen diese Honorare nur teilweise, sodass dieser Weg bei den Patienten naturgemäß unbeliebt ist und potenziell Ärger verursacht.

Gleichwohl propagieren wir als Berufsverband den Erhalt einer Einzelleistungs-Vergütung im Rahmen der GOÄ und auch der UV-GOÄ und sehen Pauschalen für die Privat-Liquidation grundsätzlich kritisch. Eine Honorar-Steigerung für bestimmte Operationen wird zurzeit für die BG-Abrechnung von Arbeitsunfällen nach der UV-GOÄ mit der DGUV verhandelt. Dies muss grundsätzlich auch das Ziel für die GOÄ sein.

Kalbe, P, Heberer J: F&A: Hybrid-DRG bei PKV-Operationen möglich? Passion Chirurgie. 2026 Januar/Februar; 16(01/02): Artikel 04_04.