F+A: Abrechnungsgrundlagen für die neuen Hybrid-DRGs

Frage:

Ein niedergelassener Chirurg fragt an, welche Abrechnungsgrundlagen für die neuen Hybrid-DRGs beim ambulanten Operieren gelten.

Antwort:

Für zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Leistungserbringer wie MVZ, ambulante OP-Zentren und Vertragsärzte, die GKV-Patienten ambulant operieren, gelten für die Abrechnung die Hybrid-DRG-Verordnung (Hybrid-DRG-VO) und die zwischen GKV-Spitzenverband und KBV getroffene Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV). Ihre gesetzliche Grundlage hat die Hybrid-DRG-VO in § 115f SGB V, der die Voraussetzung für eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die unabhängig davon erfolgt, ob die vergütete Leistung ambulant oder stationär erbracht wird, schafft.

Die Hybrid-DRG-VO legt in § 1 Satz 1 zum einen fest, dass wenn sich eine Leistung nach Anlage 1 der Hybrid-DRG-VO gemäß dem Definitionshandbuch „aG-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2024“ des InEK vom 28.11.2023 einer Hybrid-DRG zuordnen lässt, dann ist diese Leistung mit der jeweiligen Hybrid-DRG nach der Anlage 2 der Hybrid-DRG-VO zu vergüten.

Nicht geklärt ist bislang zwar, ob Vertragsärzte ein Wahlrecht haben, ob Sie in diesem Fall die Hybrid-DRG abrechnen oder stattdessen nach dem EBM abrechnen können. Nach Auskunft der KBV bestätigte das BMG auch, dass sich aus dem Gesetzeswortlaut des § 115f SGB V ein Abrechnungsausschluss „nicht eindeutig“ ergebe. Jedoch hat der GKV-Spitzenverband hierzu bereits eine deutliche Erklärung dahingehend abgegeben, dass bei Einschlägigkeit einer Hybrid-DRG die Kassen auch nur diese vergüten werden und damit eine Bezahlung nach EBM strikt ablehnen (vgl. KBV, Ärzte können neue Hybrid-DRG abrechnen – KBV und GKV-Spitzenverband einigen sich auf Abrechnungsverfahren, https://www.kbv.de/html/1150_68194.php, abgerufen 20.05.2024).

Zum anderen wird in § 1 S. 2 Hybrid-DRG-VO bestimmt, dass die Leistung mit den Maßnahmen zur Operationsvorbereitung und -planung beginnt und mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung endet, jeweils in der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird. Es wird somit der Leistungszeitraum festgelegt. Voruntersuchungen und auch Nachsorgen zur Sicherung oder Festigung des Erfolgs der ambulanten OP sind grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst. Prä- und postoperative Leistungen können also auch bei diesen Eingriffen über den EBM abgerechnet werden.

Die Hauptkritikpunkte aus vertragsärztlicher Sicht befinden sich in den Regelungen des § 1 S. 3 und 4 Hybrid-DRG-VO, wonach mit der Hybrid-DRG alle im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten entstandenen Aufwände abgegolten sind und die Hybrid-DRG unabhängig von der Anzahl der beteiligten Leistungserbringer nur einmal vergütet wird.

Der Abgeltungsumfang in Satz 3 umfasst u. a. alle im Zusammenhang mit der OP stehenden Sachkosten, die Aufwände für Unterkunft und Verpflegung der Patienten, die bei Übernachtung anfallen sowie sämtliche ärztlichen Aufwände, auch wenn sie einem anderen an der Leistung beteiligten Arzt als dem Operateur entstehen und mit der Erbringung der Leistung in unmittelbarem Zusammenhang stehen, beispielsweise erforderliche Anästhesien, aber auch perioperatives Labor sowie intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen (vgl. BMG, Hybrid-DRG-VO mit Begründung, S. 18, abgerufen 20.05.2024).

Vor allem durch die Abgeltung der Sachkosten werden bestimmte Sachkosten nun nicht mehr wie bislang im Bereich des AOP-Vertrags nach § 115b SGB V voll refinanziert, was sich in einigen Fällen somit finanziell nachteilig auswirken kann. Folglich können nach derzeitiger juristischer Einschätzung des Verfassers beispielsweise in die Fallpauschale einbezogene Implantatkosten auch nicht gesondert als Privatleistung abgerechnet werden.

Auch die nur einmalige Berechnungsfähigkeit der Hybrid-DRG gemäß Satz 4 stößt in der Praxis auf erhebliche Unklarheiten und Umsetzungsprobleme. Denn wenn mehrere selbständig tätige Ärzte an der ambulanten OP mitwirken, wie dies regelmäßig bei Operateur und Anästhesist der Fall ist, kann hiernach die Hybrid-DRG nur von einem der beiden gegenüber den Kassen abgerechnet werden. Es muss folglich künftig zwischen den an der ambulanten OP beteiligten Ärzten im Innenverhältnis gesondert vereinbart werden, wer die Hybrid-DRG abrechnet und wie diese letztendlich unter ihnen sodann aufgeteilt wird. Inwieweit der Verweis in der Gesetzesbegründung darauf, dass wenn eine KV mit der Abrechnung der Leistung nach § 115f Abs. 3 S. 3 SGB V beauftragt wird, diese bei der Aufteilung und Weiterleitung der Vergütung unterstützen kann, hier in der Praxis zumindest teilweise die Problematik lösen können wird, bleibt abzuwarten.

Die Hybrid-DRG-AV regelt sodann Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens Selbstverständlich können nach wie vor Hybrid-DRG-Leistungen nur erbracht und abgerechnet werden, wenn die vertragsärztlichen Leistungserbringer eine Abrechnungsgenehmigung der KV nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V nachweisen können. Die Hybrid-DRG-AV gilt sowohl für die unmittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse als auch für die mittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse bei einer Abrechnungsbeauftragung einer KV oder eines Dritten.

Die Abrechnungsvereinbarung trifft insbesondere konkrete Festlegungen zur Datenübermittlung und deren Inhalte, zu Abrechnungs- und Zahlungsfristen sowie zu Übergangsregelungen. Das neue elektronische Abrechnungsverfahren für die Hybrid-DRG soll spätestens ab 01.01.2025 flächendeckend bei den Kassen umgesetzt sein. In dieser Übergangszeit können Vertragsärzte, sofern sie die KV gemäß § 5 mit der Abrechnung gegenüber der Kasse beauftragen, über die Quartalsabrechnung der KV abrechnen. In Fällen, in denen eine Kasse das neue Verfahren bereits vor dem oben genannten Zeitpunkt umsetzt, kann natürlich auch direkt oder über einen Dritten mit der Kasse abgerechnet werden. In jedem Fall wird empfohlen, die hierzu herausgegebenen konkreten Informationen und Vorgaben der jeweils zuständigen KV zu beachten.

Hinsichtlich der Abrechnungsfrist legt § 3 Abs. 1 Hybrid-DRG-AV fest, dass eine Übermittlung der Abrechnung spätestens sechs Monate nach Beendigung eines Hybrid-DRG-Abrechnungsfalls erfolgen soll und die Krankenkasse unmittelbar nach Eingang der Rechnung die sachlich-rechnerische Richtigkeit zu prüfen hat. § 3 Abs. 2 Hybrid-DRG-AV setzt der Kasse eine Zahlungsfrist von 21 Tagen ab Rechnungseingang, sofern innerhalb dieser Frist keine Beanstandung durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens der Anlage 2, dessen Details bis zum 30.06.2024 vereinbart werden sollen, erfolgt.

Neu ist zudem, dass Vertragsärzte für die Abrechnung eine neue Software, eine sog. Grouper-Software, benötigen, die ermittelt, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugeordnet werden kann. Die Hybrid-DRG-VO gibt diesbezüglich vor, dass Grouper dem „Definitionshandbuch aG-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2024“ des InEK entsprechen müssen. Auch hierzu sind den Informationen der jeweils zuständigen KV Aufmerksamkeit zu schenken.

Heberer J: F+A: Abrechnungsgrundlagen für die neuen Hybrid-DRGs. 2024 Juli/August; 14(07/08): Artikel 04_09.