F+A: Aufteilung Hybrid-DRG zwischen Operateur und Anästhesist

Frage:

Eine niedergelassene Chirurgin fragt an, wie die Hybrid-DRG zwischen Operateur und Anästhesist aufgeteilt werden soll.

Antwort:

Weder § 115f SGB V noch die Hybrid-DRG-Verordnung (Hybrid-DRG-VO) oder die zwischen GKV-Spitzenverband und KBV getroffene Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV) enthalten Vorgaben oder Anhaltspunkte für die zwischen den an der ambulanten Hybrid-DRG-Operation beteiligten Ärzten im Innenverhältnis gesondert zu treffende Aufteilungsvereinbarung. Auch die für Krankenhäuser geltenden Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarungen zwischen DKG und GKV-Spitzenverband bzw. zwischen DKG und PKV-Verband vom jeweils 06.02.2024 sehen keine Festlegungen hierzu vor.

Klar ist lediglich, dass nur einer der beiden Akteure die Hybrid-DRG gegenüber den Kassen zulässigerweise abrechnen kann, also entweder der Operateur oder der Anästhesist.

Aus juristischer Sicht muss den vertragsärztlichen Leistungserbringern jedenfalls zunächst dringend angeraten werden, dass im Rahmen einer Vereinbarung die korruptionsrechtlichen Vorschriften des Strafrechts (§§ 299a, b StGB) und des Berufsrechts (§ 31 BO) beachtet werden. Es muss somit jedenfalls eine transparente und angemessene Aufteilung vereinbart werden und jegliche (verdeckte) Zuweisung gegen Entgelt muss vermieden werden. Im Rahmen der Transparenz müsste festgelegt werden, anhand welcher Kriterien die Aufteilung (z. B. Leistungserbringung, OPS-Anteil, InEK-Kalkulation) erfolgt. Hinsichtlich der Angemessenheit ist aus juristischer Sicht zu fordern, dass Leistung und Gegenleistung sich entsprechen müssen. Ferner darf zum Ausschluss einer Strafbarkeit keine sog. Unrechtsvereinbarung vorliegen, also eine inhaltliche Verknüpfung von Vorteil und Gegenleistung für eine unlautere Bevorzugung. Es muss damit durch die tatsächlich gelebten Gegebenheiten ausgeschlossen sein, dass beispielsweise dem Operateur vom Anästhesisten oder umgekehrt Vorteile (z. B. überhöhtes Entgelt, unentgeltliche Gestellung von Personal) für die Zuweisung von Patienten gewährt werden.

Der BDC und der BDA haben sich im Sinne einer Orientierungshilfe ohne Rechtsverbindlichkeit auf eine Grundsatzempfehlung zur pauschalen prozentualen Aufteilung zukünftiger Hybrid-DRGs zwischen Operateuren und Anästhesisten, vorbehaltlich einer noch ausstehenden definitiven Regelung der Selbstverwaltung zur Abrechnung der Hybrid-DRG, geeinigt (vgl. BDC|Online).

Die Empfehlung von BDC und BDA beruht dabei auf den durchschnittlichen Honoraranteilen der beiden Fächer in der InEK-Kalkulation der DRGs und im EBM. Dies scheint also ein möglicher Ansatzpunkt für eine Aufteilung zu sein. Selbstverständlich können aber auch unter Berücksichtigung individueller Umstände (z. B. Gestellung von Personal, Instrumenten) und/oder der Eingriffsart andere Prozentsätze vereinbart werden.

Ein anderer möglicher Weg als eine pauschale Aufteilung nach Prozentsätzen könnte eine Aufteilung nach konkreter betriebswirtschaftlicher Kalkulation anhand der jeweiligen konkreten Einzelfallumstände sein, indem die Betriebs- und Sachkosten sowie der verbleibende Arztlohn jeweils genau ermittelt werden und letzterer sodann nach den jeweiligen Umständen (z. B. der Betriebsabläufe vor Ort) aufgeteilt wird.

Heberer J: F+A: Aufteilung Hybrid-DRG zwischen Operateur und Anästhesist. 2024 Juli/August; 14(07/08): Artikel 04_08.