F+A: Vertragsärztliche Pflicht zur Vorhaltung einer Berufshaftpflichtversicherung

Frage:

Ein niedergelassener Chirurg fragt an, ob es rechtmäßig ist, dass der Zulassungsausschuss ihn zum Nachweis eines ausreichenden Berufshaftpflichtversicherungsschutzes auffordert.

Antwort:

Das Vorgehen des Zulassungsausschusses ist rechtmäßig. Denn am 20.07.2021 ist der durch das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) neu eingeführte § 95e SGB V in Kraft getreten.

Dieser gestaltet nunmehr den Abschluss einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung als vertragsärztliche Pflicht aus. Die Versicherung ist hiernach ausreichend, wenn das individuelle Haftungsrisiko des Vertragsarztes versichert ist; die Mindestversicherungssumme nach § 95e Abs. 2 SGB V darf nicht unterschritten werden (§ 95e Abs. 1 SGB V).

§ 95e Abs. 2 SGB V legt eine Mindestversicherungssumme von 3.000.000,- Euro für Personen- und Sachschäden für jeden Versicherungsfall fest. Die Leistungen des Versicherers für alle innerhalb eines Jahres verursachten Schäden dürfen nicht weiter als auf den zweifachen Betrag der Mindestversicherungssumme begrenzt werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann jeweils mit der Bundesärztekammer und der jeweiligen Kassenärztlichen Bundesvereinigung bis zum 20.01.2022 höhere Mindestversicherungssummen als die in Satz 1 genannte Mindestversicherungssumme vereinbaren. Für ermächtigte Ärzte gilt dies entsprechend, soweit für deren Tätigkeit im Rahmen der Ermächtigung kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht.

Auch für MVZ, Vertragsärzte und Berufsausübungsgemeinschaften mit angestellten Ärzten gilt dies entsprechend mit der Maßgabe, dass ein Haftpflichtversicherungsschutz für die gesamte von dem Leistungserbringer ausgehende ärztliche Tätigkeit bestehen muss sowie, dass die Mindestversicherungssumme 5.000.000,- Euro für Personen- und Sachschäden für jeden Versicherungsfall betragen muss; die Leistungen des Versicherers für alle innerhalb eines Jahres verursachten Schäden dürfen nicht weiter als auf den dreifachen Betrag der Mindestversicherungssumme begrenzt werden.

In der anwaltlichen Beratungspraxis werden ohnehin höhere Mindestversicherungssummen empfohlen, um dem Kriterium einer ausreichenden Versicherung nachzukommen, da hierfür stets das individuelle Haftungsrisiko der jeweiligen fachgebietsspezifischen ärztlichen Tätigkeit maßgebend ist. Die empfohlenen Summen betragen derzeit für Personenschäden 7.500.000,- Euro, für Sachschäden 500.000,- Euro und für Vermögensschäden 200.000,- Euro.

§ 95e Abs. 3 SGB V regelt sodann eine Nachweispflicht gegenüber dem Zulassungsausschuss bei Stellung eines Antrags auf Zulassung, auf Ermächtigung und auf Genehmigung einer Anstellung sowie auf Verlangen des Zulassungsausschusses. Ferner besteht diesem gegenüber nunmehr eine unverzügliche Anzeigepflicht über das Nichtbestehen des Versicherungsverhältnisses, Beendigung des Versicherungsverhältnisses sowie über Änderungen des Versicherungsverhältnisses, die den vorgeschriebenen Versicherungsschutz im Verhältnis zu Dritten beeinträchtigen können.

Fehlt ein Versicherungsschutz, ist dieser nicht ausreichend oder beendet, muss der Zulassungsausschuss nach Kenntniserlangung den Vertragsarzt zunächst zur Vorlage einer Versicherungsbescheinigung nach § 113 Abs. 2 VVG auffordern. Kommt der Vertragsarzt dem nicht unverzüglich bzw. bei Beendigung bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses nach, so hat der Zulassungsausschuss das Ruhen der Zulassung mit sofortiger Wirkung zu beschließen. Ihm steht hier also kein Ermessen zu. Auf diese Folge muss der Vertragsarzt aber vorab hingewiesen werden.

Wird das Bestehen eines ausreichenden Versicherungsschutzes durch den Vertragsarzt nachgewiesen, so wird das Ende des Ruhens der Zulassung durch Bescheid des Zulassungsausschusses festgestellt und das Ruhen der Zulassung endet mit dem Tag des Zugangs dieses Bescheides beim Vertragsarzt. Sollte jedoch das Ruhen der Zulassung nicht innerhalb von zwei Jahren nach dem Anordnungsbeschluss enden, so hat der Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung zu beschließen (vgl. § 95e Abs. 4 SGB V).

In § 95e Abs. 6 SGB V wurde festgelegt, dass die Zulassungsausschüsse die bei ihnen zugelassenen Vertragsärzte, MVZ, BAGen und ermächtigten Ärzte bis zum 20.07.2023 erstmals dazu aufzufordern haben, das Bestehen eines ausreichenden Berufshaftpflichtversicherungsschutzes durch eine Versicherungsbescheinigung innerhalb einer Frist von drei Monaten nachzuweisen.

Insofern ist die Nachweisaufforderung des Zulassungsausschusses gemäß § 95e Abs. 6 SGB V gerechtfertigt. Die genannten Leistungserbringer sind nach § 95e Abs. 3 SGB somit auch zum Nachweis verpflichtet. Sollten die Leistungserbringer dieser Aufforderung des Zulassungsausschusses nicht nachkommen, so treffen sie die oben dargestellten erheblichen Rechtsfolgen des § 95e Abs. 4 S. 2 – 7 SGB V, d. h. der Zulassungsausschuss muss zunächst das Ruhen der Zulassung beschließen und in der weiteren Folge könnte sogar der Zulassungsentzug drohen.

Nachdem der Zulassungsausschuss bei einem Verstoß gegen die vertragsärztliche Pflicht zum Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung auch die zuständige Ärztekammer informieren muss, drohen daneben auch berufsrechtliche Konsequenzen.

Hinzukommt, dass auch das Ruhen der Approbation droht, da dieses nach § 6 Abs. 1 Nr. 5 BÄO angeordnet werden kann, wenn sich ergibt, dass der Arzt nicht ausreichend gegen die sich aus seiner Berufsausübung ergebenden Haftpflichtgefahren versichert ist, sofern kraft Landesrechts oder kraft Standesrechts eine Pflicht zur Versicherung besteht. In allen Bundesländern ist eine standesrechtliche Pflicht in den Berufsordnungen sowie in 12 Bundesländern auch eine landesrechtliche Pflicht in den Heilberufe-Kammergesetzen hierzu normiert.

Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass aus juristischer Sicht zum einen zwingend auf das Vorhalten einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung geachtet werden muss und zum anderen einer (zukünftigen) Aufforderung des Zulassungsausschusses zum entsprechenden Nachweis unverzüglich nachgekommen werden sollte, um die dargestellten erheblichen negativen Konsequenzen zu vermeiden.

Heberer J: F+A: Revisionssichere Software zur Dokumentation. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 04_08.