F+A: Revisionssichere Software zur Dokumentation

Frage:

Ein Chefarzt fragt an, ob ihm Nachteile daraus entstehen können, dass er für seine elektronische Patientendokumentation keine revisionssichere Software verwendet.

Antwort:

Durch das 2013 eingeführte Patientenrechtegesetz wurde in § 630f Abs. 1 Sätze 2 und 3 BGB ausdrücklich normiert und klargestellt, dass auch in der elektronischen Patientenakte nachträgliche Berichtigungen und Änderungen nur zulässig sind, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden. Insbesondere aus der Gesetzesbegründung ergibt sich, dass dies durch den Einsatz einer Software sicherzustellen ist, die nachträgliche Änderungen automatisch kenntlich machen muss. Ein Übergangszeitraum wurde durch das Gesetz nicht eingeräumt, sodass eine umgehende Umstellung auf eine revisionssichere Software seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes in der juristischen Beratung vom Verfasser zwingend angeraten wird.

Aufgrund dieser Klarstellung in § 630f Abs. 1 S. 2, 3 BGB, nebst der Ausführungen in der Gesetzesbegründung sowie der damaligen Rechtslage zum Beweiswert besteht aus Sicht des Verfassers somit bereits seit 2013 die Gefahr, dass bei Nichtverwendung einer revisionssicheren Software in einem Rechtsstreit durchaus eine Beweiswertminderung bzw. sogar keinerlei Beweiswert der Dokumentation durch die Gerichte angenommen werden kann. Die Instanzgerichte hatten bislang die der Dokumentation zukommende Indizwirkung bei Nichtverwendung einer revionssicheren Software in der Regel aber erst dann abgelehnt, wenn die Gegenseite greifbare Anhaltspunkte für eine nachträgliche Änderung zu ihren Lasten dargelegt hatte.

Der BGH hat nunmehr mit Urteil vom 27.04.2021 – VI ZR 84/19 verdeutlicht und abschließend entschieden, dass einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, gerade keine positive Indizwirkung dahingehend zukommt, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist. Eine automatische Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes hat der BGH zwar glücklicherweise abgelehnt. Jedoch hat er ausdrücklich festgehalten, dass einer solchen Dokumentation die abstrakte Beweiskraft fehlt (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 28, 29).

Neu ist allerdings, dass der BGH entgegen der bisherigen Rechtsprechung nun ausdrücklich bestimmt, dass der Wegfall der positiven Indizwirkung (d. h. eine dokumentierte Maßnahme rechtfertigt den Schluss, dass sie tatsächlich erfolgt ist) auch dann eintritt, wenn der Patient keine greifbaren Anhaltspunkte dafür darlegt, dass die Dokumentation nachträglich zu seinen Lasten geändert worden ist (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 29). Dies bedeutet aus Sicht des BGH zwar nicht, dass eine elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, bei der Beweiswürdigung vollständig unberücksichtigt zu bleiben hat. Sie bildet vielmehr einen tatsächlichen Umstand, den der Tatrichter bei seiner Überzeugungsbildung unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses der Beweisaufnahme einer umfassenden und sorgfältigen, angesichts der fehlenden Veränderungssicherheit aber auch kritischen Würdigung zu unterziehen hat (vgl. BGH, a. a. O., Rn. 30).

Nach Auffassung des Verfassers hat dies zur Konsequenz, dass der Patient eine nachträgliche Änderung zu seinen Lasten nicht (mehr) rügen muss, sondern, dass die Indizwirkung bereits bei Nichtverwendung einer revisionssicheren Software automatisch wegfällt. Dies kann sich selbstverständlich zu Lasten des Arztes auswirken.

In diesem Zusammenhang sei noch erwähnt, dass auch berufsrechtlich bereits seit Jahren die Pflicht besteht, dass Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen bedürfen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern. Hierbei sind die Empfehlungen der jeweils zuständigen Ärztekammer zu beachten (vgl. § 10 Abs. 5 M-BO sowie die entsprechenden Übernahmen in den Berufsordnungen der Länder).

Aus juristischer Sicht des Verfassers ist jedem Arzt somit zwingend anzuraten, auf die Verwendung einer revisionssicheren Software bei elektronisch geführter Patientenakte zu achten. Für die Revisionssicherheit ist jedenfalls zu gewährleisten, dass neben dem Inhalt der nachträglichen Änderung auch der ursprünglich dokumentierte Inhalt sowie der Zeitpunkt der Änderung erkennbar sein muss.

Heberer J: F+A: Revisionssichere Software zur Dokumentation. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 04_08.