Alle Artikel von Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch

Anpassung des Systems: Sektor-übergreifendes Arbeiten – eine mögliche Strategie?

Die Entwicklung des Medizinsystems wird in den nächsten Jahren vor allem durch vier Faktoren richtungsweisend beeinflusst:

  • Die demographische Entwicklung
  • Das Arbeitszeitgesetz
  • Die neue Weiterbildungsordnung
  • Die Ressourcenallokation

Ad1. Die demographische Entwicklung und die „Rente mit 63″ werden dazu führen, dass sich die Bemessungsgrundlage der GKV bis zum Jahre 2036 asymptotisch einem Maximalwert angenähert haben wird – dies aber nur unter der Annahme einer permanent guten konjunkturellen Lage. Die Kosten, getriggert durch die medizinische Entwicklung, die steigenden Ansprüche an Qualität und Sicherheit und die zunehmenden altersbedingten Anforderungen an die Medizin, werden aber weiter steigen.

Nach den Daten von Eurostat und dem statistischen Bundesamt wird die Mobilität der Menschen abnehmen. Die Zahl der Singlehaushalte in den großen Städten wird bis auf 60% steigen aber auch in den ländlichen Regionen werden aller Voraussicht nach 30 bis 40% erreicht werden.

Daneben wird es auf dem „Markt” einen zunehmenden Wettbewerb um die besten Köpfe geben, so dass eine Vernunft geleitete Allokation von Expertise und Spezialistentum absolut notwendig wird.

Eine deutliche Anpassung des Systems wird damit unausweichlich.

Zunehmende Spezialisierung und Arbeitsteilung

Ad2. Das Arbeitszeitgesetz und der veränderte Anspruch der Leistungsträger im Medizinsystem an die Lebensqualität, die mit der vereinfachenden Formel, „Freunde, Freizeit, Familie” beschrieben werden kann, muss bei der Ausgestaltung der künftigen Weiterbildungsinhalte berücksichtigt werden. Außerdem ist die Feminisierung der Medizin zu berücksichtigen. Die logischen Konsequenzen daraus sind eine zunehmende Spezialisierung und Arbeitsteilung – aber auch eine konsequente interdisziplinäre Kooperation.

Unabdingbar: die Sektor-übergreifende Versorgung, Weiterbildung und Bezahlung

Ad3. Die neue WBO wird in sogenannte Weiterbildungsblöcke gegliedert sein. Diese weisen eine hierarchische, auf jeweils erworbene Grundlagen aufbauende Struktur auf, die mit den Schlagworten Wissen, Kennen, Können, Beherrschen, beschrieben werden kann. Die Weiterbildungsermächtigung wird daher an die objektivierbaren Leistungszahlen der Kliniken gebunden werden. Dies wird zu einer zunehmenden Zentralisierung der Weiterbildung führen, da eine bestimmte Klinikgröße und eine bestimmte Anzahl von Weiterbildern erforderlich sein wird, um die zunehmenden Anforderungen an die Art der Weiterbildung, die nicht zuletzt von der EU bestimmt sein wird, erfüllen zu können. Da eine zunehmende Zahl von medizinischen Leistungen in den ambulanten Sektor abgewandert ist und wohl weiterhin abwandern wird, ist eine Sektor-übergreifende Versorgung, eine Sektor-übergreifende Weiterbildung und eine Sektor-übergreifende Bezahlung medizinischer Leistungen anzustreben. Eine hierarchische Strukturierung der Versorgungslandschaft mit einer klaren Definition der Grund- und Regel- der Schwerpunkt- und Maximalversorgung und eine Netzwerkbildung zwischen den verschiedenen Versorgungsstufen und dem niedergelassenen Bereich auf bindender vertraglicher Grundlage wird die unausweichliche Folge sein.

Kostenoptimierung: Qualität und Patientensicherheit leiden

Ad4. Medizin und medizinische Leistungen hatten und haben stets einen ökonomischen Rahmen. Die Entwicklung des Medizinsystems in den letzten Dekaden war jedoch primär geprägt vom „Principal Client Phänomen”. Selten waren die strukturellen Überlegungen so durchdrungen vom Streben nach dem optimalen Patientenwohl oder dem Gedanken der medizinischen Ökonomik nach David Osoba und Franz Porzsolt, der da sagt, medizinische Strukturen und Maßnahmen sollten dem Prinzip folgen, den nach wissenschaftlicher Erkenntnis größten Behandlungserfolg mit dem geringsten Aufwand für den Patienten und die Gesellschaft zu erzielen.

Die medizinische Versorgungslandschaft konnte sich so kleinteilig entwickeln. Eine übergeordnete Steuerung auf dem Boden von gesicherten Erkenntnissen aus der Versorgungsforschung ist nicht erfolgt. Den daraus resultierenden strukturellen Verwerfungen und unabsehbaren Kostensteigerungen sucht man seit geraumer Zeit mit dem Mittel wettbewerblicher Prinzipien zu begegnen. Dem permanenten Euphemismus der Hebung von Effizienzreserven, der Leistungs- und der Kostenoptimierung wird noch immer gehuldigt, obwohl man längst erkannt haben sollte, dass das billig, billig, schneller, schneller notwendigerweise einen motivationsvernichtenden Einfluss auf die Leistungsträger hat, Qualität und Patientensicherheit leiden könnten und möglichst viele überflüssige Leistungen zum Maximalpreis abgesetzt werden müssen, um oft abenteuerliche EBITDA- Erwartungen befriedigen zu können. Hier muss durch vernunftgeleitete Maßnahmen gegengesteuert werden.

Mögliche Perspektiven chirurgischer Netzwerke

Da diese kurz zusammengefassten Entwicklungen und Verwerfungen unter den weitsichtigen Vertretern der Krankenkassen, der Ökonomie und der Ärzteverbände – sofern sie sich nicht einem spezifischen „Principal Client“-Problem verpflichtet fühlen – m. E. im Konsens betrachtet werden, könnte man daraus perspektivisch Vorschläge für die Organisationsstruktur eines chirurgischen Netzwerkes modellhaft für weitergehende Maßnahmen ableiten.

  • Das Ziel eines Maximalversorgers muss es sein, von der Bevölkerung auf möglichst vielen Gebieten als die Nummer eins in der Region wahrgenommen zu werden. Dazu bedarf es einerseits einer genauen Betrachtung des möglichen eigenen Leistungsportfolios und seiner perspektivischen Entwicklungsmöglichkeiten aber auch der Konkurrenzsituation im Umfeld.
  • Zur Sicherung von Patientenströmen und einer stabilen wirtschaftlichen Situation bedarf es neben der Leitung einer Klinik sogenannter „Leuchttürme”, hocheffizienter, möglichst perfekter klinischer Leistungsträger, die über einen langen Zeitraum am Klinikum tätig, Vertrauen aufbauen und weithin sichtbare klinische Reputation erwerben können – dies umso mehr, je intensiver Konkurrenz in einem bestimmten Umfeld erlebt wird.
  • In der Zusammenschau von neuer WBO, Arbeitszeitgesetz, Feminisierung der Medizin und veränderter Anforderungen an den Lebensstil, erscheint eine Kompartimentierung der großen Kliniken und eine zunehmende Spezialisierung dringend angezeigt.
  • Die ökonomischen Rahmenbedingungen und die außerordentlich hohen Vorhaltekosten von Maximalversorgern zwingen zu einer Konzentration hochwertiger medizinischer Leistungen und zu einer Netzwerkbildung mit umliegenden Kliniken, Einzelpraxen und Praxisnetzwerken auf möglichst definierter vertraglicher Grundlage. Entsprechend der Säulenstruktur des chirurgischen Gebietes könnten Maximalversorger und Universitätsklinika organisiert werden. An der Spitze einer Klinik stünde ein Klinikleiter oder Direktor, dem die Organisation und die Personalverteilung bzw. Rotation und die Weiterbildungsverantwortung obliegen würde. Er verträte darüber hinaus ein spezifisches Gebiet. Anhand des vorliegenden Zahlenmaterials und der ökonomischen Kennziffern aber auch anhand der Vorstellungen von ökonomischer und ärztlicher Direktion, würde zu entscheiden sein, wie intensiv die Kompartimentierung erfolgen soll. Aus Gründen der Patientensicherheit und der Patientenversorgung aber auch der Ökonomie könnte es sinnvoll sein zumindest übergreifende Dienste zu organisieren – dies beispielsweise in der Viszeral- Thorax- und Gefäßchirurgie. Bei all diesen Überlegungen wäre auch zu definieren, welche Kooperationen mit Praxisnetzwerken Grund-, Regel- und Schwerpunktversorgern zu schließen wären. Diese würden jene Eingriffe ausführen, welche bei Maximalversorgern und an Universitätskliniken nicht mehr kostendeckend abgearbeitet werden können. Eine entsprechende Zuweisung hochwertiger Eingriffe im Gegenzug und eine Rotation der Weiterzubildenden, aber auch eine Rotation der Fachärzte im Sinne des lebenslangen Lernens und einer optimalen Patientenversorgung auf dem neuesten Stand, könnten damit zu verbunden werden.
  • Die zunehmende Spezialisierung besitzt darüber hinaus ernsthaft zu bedenkende Folgen für die wissenschaftlichen Strukturen an Universitätskliniken. Je spezialisierter gearbeitet werden muss, je höher die Anforderungen an Leistungszahlen und den ärztlichen Ruf, umso weniger wird es möglich und finanzierbar sein für Abteilungen oder Sektionen eigene wissenschaftliche Strukturen aufzubauen. Die Universitäten haben in den letzten Jahren bereits wissenschaftliche Schwerpunkte entwickelt entlang derer Berufungen erfolgen. Es mag unter den gegebenen Bedingungen daher sinnvoll sein sogenannte „Core Facilities“ z. B. für die schneidenden Fächer zu etablieren, die eine entsprechende Wissenschaftsinfrastruktur und Expertise vorhalten und gegebenenfalls zur Verfügung stellen.
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Editorial: Qualität und Chirurgie

Nicht ohne Hintergedanken steht der Artikel zum Korporatismus von H. Laschet an erster Stelle in dieser Ausgabe, tritt uns der Korporatismus doch in zweierlei Formen gegenüber. Als autoritärer Korporatismus, der die erzwungene Einbindung gesellschaftlicher Strukturen in politische Prozesse fordert und als liberaler Korporatismus, der deren freiwillige Teilhabe am politischen Prozess ermöglicht.

Betrachtet man die Entwicklungen der letzten Jahre kritisch, ist zu konstatieren, dass der autoritäre Korporatismus fröhliche Urstände feiert. Es werden politisch administrative Prozesse und Strukturen entwickelt, welche die Freiheit des Bürgers einschränken und gesellschaftliche Strukturen – seien dies etwa die Ärzteschaft oder die Verbände – in vorgegebene Prozesse zwingen.

Vielfach sind die Auswirkungen dieser Prozesse auf den ersten Blick nicht zu erkennen und es bedarf ausgiebiger Beschäftigung mit Erfahrungen und Literatur. Auf den zweiten Blick kann dann das primär sinnvoll Erscheinende durchaus Tücken entwickeln, wenn es zu Zwecken verwandt wird, die dem ursprünglichen Sinn zuwiderlaufen. Dies gilt für die ILV, die innerklinische Leistungsverrechnung, die nicht selten als Disziplinierungsinstrument missbraucht wird, so für Unfrieden unter den Leistungsträgern sorgt und therapeutische Entscheidungen in eine Richtung lenkt, die dem Patientenwohl abträglich sein kann. Das gilt aber ganz besonders für die risikoadjustierte Qualitätssicherung mit Routinedaten, die von bestimmten Interessenvertretern zur Bereinigung des “Klinikmarktes” instrumentalisiert wird. Dabei sind es nicht allein die grundsätzlichen Schwächen mathematischer Betrachtung komplexer Prozesse, die zu denken geben sollten. Das Aqua-Institut attestiert nur 50 Prozent der Krankenblätter eine ausreichende Genauigkeit, um Qualitätssicherung betreiben zu können. Es ist zu fragen, ob die Routinedaten so viel besser sein können?

Auch die Konzentration auf Prozesse wird in Zukunft nicht mehr hinreichen, um gute Medizin zu betreiben. Wenn man die berechtigten Wünsche der Patienten nach dem Guten und Richtigen, nach Empathie, Zuwendung und Vertrauen reduziert auf die effiziente Erfüllung bestimmter Prozessgegebenheiten und Standards, wird unser Medizinsystem weiter in die Irre gehen. Prozesse, Prozess- und Ergebnisqualität müssen in Übereinstimmung stehen mit den Anforderungen, die von der Gesellschaft und von Patienten mit Recht erhoben werden, so jedenfalls Philip B. Crosby, einer der Vordenker industrieller Prozesse. Daher mag die Betrachtung von Prozessen bei Routineeingriffen wie etwa der Cholecystektomie noch sinnvoll sein.

Die Worte von Bettina Warzecha sollten uns jedoch in jedem Falle Mahnung sein:

Je komplexer die Arbeit,
desto weniger Messbares steckt in ihr.

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Qualitätssicherung mit Routinedaten – P4P durch die Hintertür?

Qualität ganz allgemein definiert den Zustand eines Systems. Unter Qualitätssicherung versteht man jene Maßnahmen, die geeignet erscheinen, allgemein anerkannte und definierte Qualitätsanforderungen und Standards sicherzustellen. Wenn man die Einlassungen mancher Krankenkassen liest, könnte man zu dem Schluss gelangen, Qualitätssicherung sei für deutsche Mediziner ein Fremdwort. Doch wer kümmert sich in der realen Welt um die Aus- und Weiterbildung, liest und publiziert, organisiert und besucht nationale und internationale Kongresse, hospitiert im nationalen aber auch im internationalen Bereich, um bestmögliche Prozess- und Ergebnisqualität erzielen zu können?

Die Qualitätssicherung ist kein Instrument zur Qualitätssteigerung

Um eine Qualitätssteigerung zu erreichen, bedarf es vielfältiger Maßnahmen und Veränderungen. Man spricht in diesem Zusammenhang von Qualitätsmanagement. Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sind Voraussetzung für ein optimales patientenzentriertes Medizinsystem. Allerdings dürfte das Qualitätsmanagement in seiner heutigen rein ökonomischen Begrifflichkeit eher Teil des Problems sein, als dessen Lösung. Denn QM ist ein Begriff, welcher ursprünglich aus der Industrie stammt. Er lebt davon, dass alle Abläufe als Prozess dargestellt werden und jeder Teil des Prozesses im Sinne des Donabedian-Zyklus immer weiter verbessert wird. Im Wesentlichen geht es also um die Effizienz technischer Prozesse. Technische Prozesse lassen sich leicht mit mathematischen Formeln abbilden. Industrielle Qualitätssicherung ist somit eine relativ triviale Aufgabe. Bettina Wazecha aber meint mit guten Argumenten: „Es sei die Crux von Qualitätssicherung und – Management, dass umso mehr nicht Messbares zu berücksichtigen sei, je komplexer eine Arbeit oder Aufgabe würde.“ In jedem Falle aber muss gelten: Mathematische Operationen auf welchen Qualitätssicherung beruht, müssen vollkommen transparent und nachvollziehbar sein.

Der Qualitätsbegriff entzieht sich somit einer eindeutigen Definition, denn Qualität in der Medizin wird nicht allein definiert durch Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Die Definition von Qualität besitzt vielmehr auch eine psychologische Komponente. Diese ist geprägt vom Zeitgeist, Erwartungen, Befindlichkeiten und nicht zuletzt von finanziellen Gegebenheiten.

Am ehesten mag noch die Definition von David Osoba zutreffen, die da sagt: „Eine medizinische Maßnahme müsse den Stand der Wissenschaft repräsentieren und mit dem geringsten Aufwand für den Patienten und die Gesellschaft durchgeführt werden.“

Unter dieser Prämisse soll die Qualitätssicherung mit Routinedaten betrachtet und hinterfragt werden. Diese wurde 2002 als gemeinsames Entwicklungsprojekt des wissenschaftlichen Institutes der AOK (WIdO), des Bundesverbandes der Krankenkassen, des Forschungsinstitutes Gesundheitswesen Sachsen Anhalt und des HELIOS-Konzernes aus der Taufe gehoben und seit 2008 vom WIdO mit Unterstützung des HELIOS Stiftungslehrstuhles Berlin weiterentwickelt.

Schlagzeilen als Mittel der Qualitätssicherung – oder was könnte dahinterstecken?

Jede achte Blinddarmoperation macht Probleme. Tausende von Patienten müssen an Infektionen mit Krankenhauskeimen sterben, weil in den Krankenhäusern elementare Hygienestandards nicht eingehalten werden. Die Schlagzeilen, mit denen die Krankenkassen in die Offensive gehen gegen Ärzte und Pflegepersonal, haben Methode.

Geflissentlich übersieht man dabei die dramatischen Auswirkungen der Ökonomisierung, der man in der Hoffnung auf maximale Einsparungen doch so enthusiastisch zugestimmt hat. Outsourcing der “niederen” Dienste mit Verdienstverlust von 20 % und Leistungsvorgaben, die zu Hygienemängeln führen müssen. Reduktion der Pflegedienste unter jedes zulässige Maß, obwohl man weiß, dass damit die Zahl der Komplikationen steigen muss. Zunehmender ökonomischer Druck auf die Leistungsträger mit der Vorgabe in einem übersättigten Markt die Leistungen zu steigern, EBITDA Erwartungen, die nur durch den Verkauf überflüssiger Leistungen zum Höchstpreis erfüllt werden können, Überbelegung von Stationen mit steigender Fehlerwahrscheinlichkeit und dann der Aufschrei der Kassen – zu viel, zu schlecht, zu unhygienisch.

Ist man auf dem einen Auge blind, oder sind die Beweggründe für die Aktionen möglicherweise neben sehr berechtigten Forderungen sehr viel weniger human, als die Protagonisten der Qualitätssicherung mit Routinedaten den Anschein erwecken wollen?

Stecken dahinter vielleicht handfeste wirtschaftliche Interessen, denen das Mäntelchen der Qualität besonders gut zu Gesichte steht? Denn welcher Arzt, welcher Pfleger würde nicht nachhaltig Qualität im Sinne des Patientenwohles fordern?

Mancur Olsen, hat das Problem auf den Punkt gebracht. Wenn es Gesellschaften lange Zeit zu gut geht, erstarren sie und mächtige Lobbygruppen reißen die Macht an sich. Dieses Principal Client Phänomen lässt sich im Medizinsystem besonders gut beobachten.

Einflussreiche Interessengruppen haben eine Pattsituation untereinander herbeigeführt, die dem Machterhalt dient und eine vernunftgeleitete Veränderung des Systems fast unmöglich macht.

Betrachtet man die objektiven demographischen und wirtschaftlichen Daten kommt man den Beweggründen der Kassen möglicherweise näher. Gerne wird vom Juliusturm der Krankenkassen gesprochen, der die sagenhafte Summe von dreißig Milliarden Euro enthält. Es wird der Eindruck erweckt, man könne mit dem Füllhorn durch die Lande eilen und jeden Wunsch erfüllen. Es wird dabei übersehen, dass diese Summe kaum mehr als die Ausgaben der Krankenkassen für einen Monat zu decken vermag.

Und schon werden für das Jahr 2015 Zusatzbeiträge angekündigt, welche die von der Politik verordnete Absenkung der allgemeinen Beiträge möglicherweise sogar übersteigen. Beske hat darauf hingewiesen, dass im Jahre 2016 voraussichtlich eine halbe Million gut bezahlter Arbeitnehmer in den Ruhestand gehen wird. Hinzu kommen all jene, welche die Rente mit 63 in Anspruch nehmen werden. Die Sozialsysteme in Deutschland könnten so bereits an ihre Grenzen gelangen. Hans Werner Sinn sieht den Zeitpunkt der Insuffizienz bestehender Sozialsysteme zwischen 2016 und 2026 gekommen. Und Drabinski weist mit gutem Zahlenmaterial darauf hin, dass sich die Bemessungsgrundlage der Kassenbeiträge, wegen der demographischen Entwicklung bis zum Jahre 2036 asymptotisch einem Maximalwert angenähert haben dürfte, während die Anforderungen einer alternden, zunehmend multimorbider Gesellschaft an das Medizinsystem steigen und der wissenschaftliche Fortschritt finanziert sein will.

Zieht man all diese Daten ins Kalkül und ergänzt diese durch bekannten Zahlen der Bevölkerungsentwicklung und der prognostizierten Zunahme von Krankheiten und deren Kosten könnte, wie Beske dies beschrieben hat, bis zum Jahre 2050 ein Defizit von vier Billionen Euro in den Sozialsystemen entstanden sein.

Selbst wenn man davon ausgeht, dass die Menschen bei steigender Lebenserwartung länger gesund bleiben, das Renteneintrittsalter der Vernunft folgend deutlich nach oben korrigiert wird, sich eine deutliche Zuwanderung verstetigt und die Einsicht Raum greift, dass eine Gesellschaft ohne ausreichenden Nachwuchs nicht überlebensfähig ist, bleiben die Aussichten dramatisch und verlangen besonders im Medizinsystem nach einem verantwortungsbewussten Umgang mit dem Kapital. Und dies wiederum zwingt zu radikalen Reformen – Reformen zu denen sich derzeit kaum irgendjemand bereitfindet.

Bereinigung des Klinikmarktes durch Qualitätsindikatoren?

Wer die Pressemitteilungen der AOK verfolgt, findet immer wieder ein bezeichnendes Diktum. Krankenhäuser, die schlechte Qualität liefern, müssen vom Markt verschwinden!

Welcher Patient würde einem solchen Ansinnen nicht aus vollem Herzen zustimmen und auch von Seiten der Ärzteschaft kann dem kaum widersprochen werden.

In diesem Zusammenhang sei an die Definition von David Osoba erinnert. Die Maßnahmen müssen dem Stand der Wissenschaft entsprechen. Insofern erscheint es wichtig zu fragen, wie objektiv richtig die Entscheidungen sein können, welche auf den Argumenten der risikoadjustierten Qualitätssicherung mit Routinedaten fußen und wo Probleme zu identifizieren sind, die zu Fehlinterpretationen Anlass geben könnten.

Als Argumente für die vorliegende Form der Qualitätssicherung dienen die Verfügbarkeit der Daten, die Richtigkeit der Interpretation in einem sehr großen Kollektiv, die Erhöhung der Patientensicherheit, die Elimination ungenügender Leistung und der schwarzen Schafe.

Darüber hinaus sollen Kosten vermindert, der Klinikmarkt bereinigt und erheblicher gesellschaftlicher Nutzen gestiftet werden.

Der zu diesem Zwecke verwandte Score geht zurück auf Anne Elixhauser, die ein Messinstrument den Elixhauser-Score entwickelt hat, welches auf einem administrativen Datensatz basiert und in der Lage ist, den Zusammenhang zwischen Komorbidität, Morbidität, Mortalität und Kosten zu erfassen.

Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass Komorbiditäten unabhängig voneinander Wirkungen auf das Behandlungsergebnis entfalten. Sie beeinflussen das Behandlungsergebnis verschiedener Patientengruppen in sehr unterschiedlicher Weise. Damit dürfen sie nicht als einfacher Index dargestellt werden. Insgesamt werden 31 wichtige Komorbiditäten identifiziert von denen zehn die Mortalität um im Schnitt 50 % und die Kosten um 25 % erhöhen.

Diese wichtigen Komorbiditäten sind:

  • Kongestives Herzversagen,
  • pulmonale Zirkulationsstörungen,
  • Paralyse,
  • AIDS,
  • neurologische Erkrankungen,
  • Lymphome,
  • metastasierende Karzinome,
  • Koagulopathie,
  • Gewichtsverlust und
  • Störungen des Wasser und Elektrolythaushaltes.

Da der Elixhauser-Score den Berechnungen administrative Daten hinterlegt, muss die Frage beantwortet werden, wie genau die Daten Zustand und Risiko eines Patienten darstellen. Dies zu beurteilen, bedient man sich der sog. ROC-Kurven, welche in einem Diagramm entwickelt werden, das Sensitivität gegen Spezifität aufträgt. Je genauer sich die Kurven dem linken oberen Bereich des Diagrammes anschmiegen, um so valider sind die Aussagen, die getroffen werden. Eigene Untersuchungen an einem Kollektiv von 33.000 Patienten validiert (Abb. 1) zeigen, dass man mit guten klinischen Daten extrem genaue Aussagen treffen kann. Administrative Daten besitzen dagegen nur eine sehr limitierte Genauigkeit (Abb. 2).

Abb. 1: Beziehung von Sensitivität und Spezifität für das Eintreten eines letalen Ausganges (Mortalität) in Abhängigkeit des Cut-off für p. Für p = 0,031 ist die Sensitivität 85,7 % und die Spezifität 85,2 %. (N = 1.496). 2001 (Quelle: C. Bürk, Habilitationsschrift)

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Abb. 2: ROC-curves for 4 different risk adjustment models of impatient mortality based on 3 years of data drom an administrative database of 188 Pennsylvania hospitals. The “Administrative” model was based on standard claims data and the other models represent progressive addition of “Present on Admission” data, Laboratory data, and abstracted Clinical data. Reproduced from Pine et al. [Reprinted from The American Journal of Surgery, Fink A. S. Adjusted or unadjusted outcomes, S28-S35, (2009) 198 (Suppl to 11/2009), with permission of Elsevier]

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Administrative Daten haben neben den mathematischen Gegebenheiten weitere gravierende Schwächen, die man kennen und berücksichtigen muss, will man Ungerechtigkeiten in der Qualitätsbeurteilung vermeiden. Administrative Daten sind in der Regel inkomplett. Noch dazu beruhen sie auf dem relativ grobkörnigen ICD-Schlüssel. Die Unterscheidung zwischen Haupt- und Nebendiagnosen kann auf nicht klinischer Entscheidung beruhen. Finanzielle Aspekte beeinflussen die Verschlüsselung, dies ganz besonders unter dem zunehmenden ökonomischen Druck. Komorbiditäten lassen sich manchmal nur schwer oder überhaupt nicht von Auswirkungen differenzieren, die der Hauptdiagnose zuzuordnen sind. Außerdem sind administrative Daten häufig nicht geeignet, die Frage zu beantworten, ob ein krankhafter Zustand als Komplikation einer Maßnahme, als Komorbidität, primärdiagnoseabhängig oder als sonstiges Ereignis gewertet werden muss.

Und es existiert eine Reihe weiterer Argumente, warum die risikoadjustierte Qualitätssicherung mit Routinedaten Augenmaß und Vernunft voraussetzt, um Nutzen und Risiko gerecht abzuwägen. Man muss zur Kenntnis nehmen, dass Risikoprofile nicht selten inkomplett abgebildet werden. Damit werden Qualitätsmängel bei risikoarmen Fällen leicht verdeckt. Versorger von Hochrisikofällen sind in der Regel dramatisch benachteiligt. Administrative Kunstgriffe werden befördert, die als moralisch bedenklich einzustufen sind – Upcoding und Risikovermeidung.

Sind administrative Daten, die unter den gegebenen Bedingungen, im Sinne der risikoadjustierten Qualitätssicherung eingesetzt werden, zur ökonomischen Marktbereinigung geeignetes Instrument? Dies kann in Kenntnis der Tatsachen nur dann zutreffen, wenn Objektivität und Gerechtigkeit ökonomischen Prinzipien geopfert werden.

Vielleicht sind chirurgische Eingriffe deswegen im Fokus der AOK. Glaubt man doch “mechanische Eingriffe” auch als chirurgischer Laie besonders gut beurteilen zu können.

Kreative Lösungen sind gefragt!

Die Wirtschaftsforschungsinstitute, Eurostat und das statistische Bundesamt versorgen jeden Interessierten mit allen wichtigen Informationen, welche notwendig sind, um voraussehbare, zukünftige Entwicklungen zu begreifen. Die Prognosen basieren auf Daten der Bevölkerungsentwicklung. Diese Daten sind wegen der Generationenabhängigkeit mit kleinen Einschränkungen als richtig anzusehen. Die Gesetzgebungsmaßnahmen der politischen Entscheider werden aller Voraussicht nach nicht hinreichen, die strukturellen Verwerfungen im Gesundheitssystem zu beseitigen, die sich über die Jahrzehnte ungebremsten Wirtschaftswachstums entwickelt haben. Immerhin werden mehr oder weniger geeignete Maßnahmen verordnet, die ambulante Überversorgung in den Ballungsgebieten zurückzuführen und die Zahl der Klinikbetten zu begrenzen. Den Krankenkassen drohen dennoch massivste Defizite. Die Veränderungen, die notwendig wären die Strukturen zu bereinigen, sind längst bekannt. Es darf daher nicht verwundern, wenn alle Möglichkeiten, auch die der Qualitätssicherung mit Routinedaten, genutzt werden, um die notwendige “Marktbereinigung” herbeizuführen. Dabei sollte die risikoadjustierte Qualitätssicherung nicht in ein schwarz-weiß-Schema gepresst werden. Mindestmengen und Zentralisierung risikoreicher Eingriffe sind eine Conditio-sine-qua-non geworden. Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sind, wie gesagt, Voraussetzungen für ein optimales patientenzentriertes Medizinsystem. Allerdings müssen die mathematischen Operationen, auf welchen die Qualitätssicherung beruht, vollkommen transparent und nachvollziehbar sein. Und es muss das ehrliche Bestreben erkennbar sein, Schwächen zu beseitigen und die Objektivität der Beurteilung zu erhöhen. Da nimmt ein Bonmot wirklich Wunder, welches Francesco de Meo in den Mund gelegt wurde: „Tot ist tot, da kann man nichts diskutieren – das belegt schon die Güte des Indikators…” Den Tod als härtestes Kriterium der Qualitätssicherung etwa in der Maximalversorgung zu definieren, ist jedenfalls sehr verkürzt und wird der Sachlage in keiner Weise gerecht.

Qualität wird erkennbar, darauf reduziert möglichst effizient bestimmte Standards zu erreichen. Das Streben nach dem Guten und Richtigen nach Caritas und Humanitas, wie es Patienten fordern, hat aber mit industriellen Qualitätsstandards nur mittelbar zu tun – zumal sich diese Standards jederzeit beliebig verändern lassen. “Wenn wir aber Qualität handhaben wollen, müssen wir Qualität als Übereinstimmung mit den Anforderungen definieren”(Philip B. Crosby) – Obliegt diese Definition den Krankenkassen?

Als Ärzteschaft sollten wir erkennen, dass unsere Expertise gefragt wäre, kreative Lösungen zu entwickeln, die den zukünftigen Entwicklungen Rechnung tragen und den Regeln der Klinischen Ökonomik nach Osoba gerecht zu werden, mit dem geringsten Aufwand für Patienten und Gesellschaft auf dem Stand der Wissenschaft den größten Nutzen für den Patienten zu gewährleisten. Andernfalls werden überbordende Bürokratie, staatlich verordneter Konformismus und geheimnisvolle mathematische Operationen auf ganzer Linie obsiegen. Risikovermeidung, P4P und „Quality Adjusted Life Years“ könnten dann den medizinischen Alltag bestimmen.

Literatur

[1] Fink A.S. Adjusted or adjusted outcomes. The American Journal of Surgery (2009) 198 (Suppl. To November 2009): 28-35

[2] van Walraven C. et al. The Kaiser Permanente impatient risk adjustment methodology was valid in an external patient population. Journal of Clinical Epidemiology 63 (2010), 798-803

[3] van Walraven C. et al. A Modification of the Elixhauser Comorbidity Measures Into a Point System for Hospital Death Using Administrative Data. Medical Care. Vol. 47, Nb. 6. 2009: 626-633

[4] Bing L. et al. Risk adjustment performance of Charlson and Elixhauser comorbidities in ICD-9 and ICD-10 administrative databases. BMC Health Services Reasearch 2008: 8-12

[5] Elixhauser A. et al. Comorbidity Measures for Use with Administrative Data. Medical Care. Vol.36(1), 1998, 8-27

[6] Pine M, Jordan HS, Elixhauser A. et al Enhancem01ent of claims data to improve risk adjustment of hospital mortality. J AM Med Assoc 2007: 297: 71-6

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Innerklinische Leistungsverrechnung (ILV) – Transparentes Führungsinstrument oder Dampfkessel zwischen Administration und Ärzten?

Problemstellung

Dem Gesundheitssystem war zu allen Zeiten ein ökonomischer Rahmen gegeben. Ein ungeordnetes Systemwachstum in den letzten Jahrzehnten, der demographische Wandel, die exponentiell zunehmenden medizinischen Erkenntnisse bzw. Möglichkeiten und die Anspruchshaltung der Patienten haben zu einer merklichen Verknappung der Mittel geführt. Und man geht davon aus, dass der finanzielle Rahmen, in welchem sich das System bewegen muss, in den nächsten Jahren noch deutlich enger werden wird. Diese grundsätzliche Begrenztheit der Mittel muss von allen Beteiligten im Gesundheitswesen, insbesondere auch von Ärzten akzeptiert werden.

Ärztliche Bedenken – rotes Tuch für Krankenhausmanager

Eine Diskussion über die verantwortungsvolle Verwendung der Mittel ist dadurch unausweichlich. In vielen Krankenhäusern wird diese wichtige Diskussion allerdings nicht mehr mit am Patienten tätigen Ärzten geführt. Dies ist insofern erstaunlich, als nur diese Ärzte erkennen und definieren können, wann aufgrund ökonomischer Zwänge Qualitätsverluste oder gar Patientengefährdung drohen, die für die jeweilige Einrichtung enorme – auch ökonomische – Konsequenzen haben. Die ärztlichen Bedenken, werden von Krankhausmanagern häufig als Hemmschuh für die ökonomisch-optimierte Führung der Einrichtung empfunden, so dass für das Patientenwohl wesentliche Entscheidungen dann von Nichtmedizinern getroffen werden. Medizinische Erwägungen werden dem Profitabilitätsziel untergeordnet. Wenn es nicht um die Gesundheit von Menschen ginge, könnte man diese Argumentation sogar verstehen. Denn mit der Einführung der DRG, erreichen die finanziellen Zuweisungen für die Kliniken aus dem System sehr häufig mehr als neunzig Prozent der betrieblichen Erträge. Da neben den Notfallambulanzen auch andere Bereiche mit hohen Vorhalte- und Behandlungskosten in der Regel eine Unterdeckung aufweisen und die Zuweisungen nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz kontinuierlich abnehmen, muss ein Jahresüberschuss angestrebt werden, um Mittel für Investitionen und für unterdeckte Bereiche bereitzustellen.

Träges DRG-System, Fehlkalkulationen, Mengenausweitungen – der Finanzdruck steigt extrem

Implizit geht man davon aus, das DRG-System sei so ausgelegt, dass die Leistungsträger bei geeignetem Personal- und Prozessmanagement in jedem Falle den erwarteten positiven Beitrag erwirtschaften können. Das DRG-System ist ein lernendes System, das jedoch eine erhebliche Trägheit besitzt und so den schnellen Veränderungen wissenschaftlicher Erkenntnis und allgemeiner Kostensteigerungen nicht folgen kann. In vielen Fällen mangelt es den Verantwortlichen auch am Vermögen primäre Fehlkalkulationen schnell zu beseitigen, die ökonomiegetriebene Mengenausweitungen oder Upcoding zur Folge haben müssen. Dies wird besonders evident, wenn man das Patientengut von Primärversorgern, Sekundärversorgern und Universitätsklinika betrachtet. Alle Kliniken werden derzeit InEK konform abgebildet. Die Sekundär- und Maximalversorger geraten damit bei wachsender Unterdeckung unter einen immer stärkeren finanziellen Druck und können ihre Aufgaben in Zukunft wohl nur noch eingeschränkt wahrnehmen, wollen sie nicht unkalkulierbare finanzielle Risiken und Defizite in Kauf nehmen.

Immer mehr Leistung mit immer weniger Ressourcen – Optimierung auf Kosten des Patienten

Insgesamt induziert dies einen Zwang zur permanenten Effizienzsteigerung. Sie wird zum alles bestimmenden Gesetz. Die Leistungsträger müssen dem hohen medizinischen Qualitätsanspruch mit immer niedrigerem Ressourcenverbrauch gerecht werden. Denn der mögliche Ressourcenverbrauch wird bestimmt von den Zuweisungen aus dem DRG-System. Wird dann aber mit immer niedrigerem Ressourcenverbrauch dennoch ein positiver Deckungsbeitrag erwirtschaftet, macht das „lernende“ DRG-System diesen optimierten Ressourceneinsatz zur Grundlage für Neuberechnungen, so dass weitere Optimierungen erfolgen müssen, um erneut positive Beiträge zu erzielen. Folglich geht nach Ausschöpfung der Optimierungsspielräume in diesem Prozess zwingend irgendwann der positive Deckungsbeitrag verloren oder die medizinische Qualität kann nicht mehr dem leitliniengerechten Optimum entsprechen. Sie entspricht dann maximal noch dem mit den gegebenen Ressourcen Möglichen.

Dieser Optimierungsdruck führt zu einer weit verbreiteten Praxis, die auf Dauer nicht zielführend sein kann. Die sekundären Dienstleister sind vielfach gezwungen sog. Vollkosten zu berechnen, um den Betrieb aufrechterhalten zu können. Der aufnehmenden Klinik dagegen wird allein der entsprechende DRG-Anteil zuerkannt. Besonders hart trifft das die kapitalintensiven Fächer. Im Extremfall muss eine Leistung in Einzelbereichen nach ILV praktisch kostenfrei erbracht werden.

Veröffentlichte ILV contra Patientenwohl

Jede verantwortungsvolle Klinikleitung muss daher danach streben, das eigene Betriebsergebnis möglichst positiv zu gestalten. Bedenklich werden die Auswirkungen dieses Verfahrens spätestens dann, wenn es z. B. um die Entscheidung geht, ob ein Patient auf die teure Intensivstation verlegt werden soll oder nicht. Eine innerklinisch veröffentlichte ILV kann so dem Patientenwohl entgegenwirken. Sie schafft schnell tief greifende Auseinandersetzungen zwischen den Vertretern verschiedener medizinischer Fachdisziplinen und sie wirkt damit demotivierend auf wichtige Leistungsträger. Darüber hinaus stört ein derartiges System massiv die Motivation der Leistungsträger und die kollegiale interdisziplinäre Zusammenarbeit, als essentielle Voraussetzung für eine gute Behandlungsqualität und dies ganz besonders in den maximalversorgenden Einrichtungen.

Wozu die ILV?

Dabei ist die innerklinische Leistungsverrechnung oder ILV für viele Administrationen ein unverzichtbares Steuerungsinstrument. Sie wird zur Leistungskontrolle, Ressourcensteuerung und zur gerechten Mittelzuweisung im „Unternehmen” eingesetzt. Die Innenleistungen werden mit einem Preis versehen, der als Verrechnungspreis bezeichnet wird. Er bildet die Grundlage der wertmäßigen Verrechnung zwischen Kostenstellen. Die Errichtung von Kostenstellen und die Kostenartenrechnung müssen dabei verschiedenen Grundsätzen genügen:

  • Grundsatz der Eindeutigkeit
  • Grundsatz der Wirtschaftlichkeit
  • Grundsatz der Identität der Kostenstellen und Verantwortungsbereiche
  • Grundsatz der eindeutigen Bezugsgrößenfindung

Damit sollen einerseits die „Stückkosten” definiert, andererseits ein gerechter monetärer Ausgleich zwischen den Teilbereichen eines Krankenhauses sichergestellt werden. Hinzu kommen dann noch die sog. Gemein- und Fixkosten, die nach einem jeweils festzulegenden Schlüssel verteilt werden. Die Probleme ergeben sich hier in den allermeisten Fällen aus der ungenügenden intellektuellen Durchdringung des sog. Gemeinkostenschlüssels und einer daraus resultierenden willkürlichen über- oder unterproportionalen Verteilung von Allgemein- und Fixkosten (Graumann 2007). Vor allem die Fixkosten sind unabhängig von der Leistung einer Abteilung oder Klinik. Oder allgemeiner ausgedrückt, je höher der Allgemein- und Fixkostenanteil, je variabler das Mengengerüst einzelner Leistungen, umso schwieriger wird eine verursachergerechte Kostenzuordnung. In diesem Sachzusammenhang ist ein hohes Problembewusstsein der Administration unabdingbar.

Abhängigkeiten und Verflechtungen – „richtige“ ILV ist hochkomplex und kompliziert

Letztlich soll die ILV ja dazu dienen, Anforderungswirtschaftlichkeit und Produktionswirtschaftlichkeit transparent zu machen. „Sie soll die Kosten der innerbetrieblichen Leistungen möglichst verursachergerecht” zuordnen, um eine ökonomisch sinnvolle Wirtschaftsführung zu gewährleisten. Sie ist besonders an größeren Häusern in ihrer Komplexität für einen Arzt kaum durchschaubar. Und hier sei an die Aussagen des obersten bayerischen Rechnungshofes erinnert: Sie ist nur dann wirklich gerecht, wenn sie auf der Grundlage einer Kostenträgerrechnung erfolgt. Die damit verbundenen Probleme werden sofort sichtbar, wenn man die sehr unterschiedliche Größe, Organisationsstruktur, Spezialisierung und Aufgabenzuordnung von Kliniken bedenkt. Einfache gut steuerbare bis hochkomplexe Abhängigkeiten und Verflechtungen von Leistungen unterschiedlicher Kostenstellen voneinander und miteinander werden dabei sichtbar. Zur Abbildung komplexer Leistungsverflechtungen und Kosten zwischen verschiedenen Kostenstellen eines Krankenhauses kann man sich heute zwar mathematischer Modelle bedienen, aber letztlich müsste man jeder Handlung einen administrativer Akt unterlegen, um eine perfekte Kostenträgerrechnung erstellen zu können. Der Aufwand ist immens und er wird sinnvoller Weise wohl nur dort betrieben, wo dies zur Steuerung unbedingt erforderlich ist und wo es gelingt, hochprofessionelle, administrative Strukturen zu etablieren.

Eine zweite und weniger aufwändige Methode eröffnet sich, wenn die Erlöse nach InEK Kostenmatrix zugeordnet werden. Die Gesamtkosten werden dabei auf zehn Kostenarten und elf Kostenstellen aufgeteilt. Dabei sollte jedoch ins Kalkül einfließen, dass die Struktur einer Klinik oder eines Klinikums nicht unbedingt mit den Zuordnungsvorgaben des InEK übereinstimmt. Es muss daher ein mehr oder weniger individueller Weg für jedes einzelne Krankenhauses beschritten werden.
Für kleine, überschaubare Einrichtungen mit einem engen Leistungsspektrum mag sogar eine reine Leistungsdarstellung mit anhängenden Kosten im Sinne einer vereinfachten Prozesskostenrechnung hinreichend sein.

Fazit: Regelmäßiger Dialog zwischen Administration und medizinischen Leistungsträgern, angepasste Verteilung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten, die von allen Beteiligten verstanden und akzeptiert wird

Es muss anerkannt werden, dass ein Klinikum in der Regel Abteilungen beherbergt, deren Leistungen vom DRG-System in sehr unterschiedlicher Weise kostendeckend oder nicht kostendeckend abgebildet werden.

Eine angepasste ILV ist für die ökonomische Steuerung eines Krankenhauses somit weitgehend unverzichtbar. Sie sollte an die Struktur der Häuser adaptiert sein. Verschiedene erprobte Verfahren bieten sich an. Allgemein gültige Handlungsanweisungen gibt es nicht.

Jedoch muss sich die Administration darüber im Klaren sein, welche Ziele mit dem Instrument ILV erreicht werden sollen:
Welche Strategie verfolgt eine Klinik mit den verschiedenen Darstellungs- und Auswertungsmethoden?
Wie sollen deren Ergebnisse im Tagesgeschäft eingesetzt werden?
Sind die gewählten Parameter für die Steuerung einer Einzelklinik überhaupt sinnvoll?
Welche Ziele sollen damit erreicht werden?
Welche Parameter können durch die Leistungsträger beeinflusst werden und stimmen diese mit den, von der Administration dargestellten, Parametern überein?
Wie viel Entscheidungsfreiheit kann den Leistungsträgern gewährt werden?
Wie intensiv soll die Administration in das klinische Tagesgeschäft eingreifen?
Und schließlich und letztlich muss die Frage beantwortet werden, ob rein ökonomische Parameter allein, in einem gegebenen Umfeld überhaupt geeignet sind, die Motivation der Leistungsträger/innen dauerhaft zu erhalten?
Bedarf es nicht vielmehr zusätzlicher Anreize, wie etwa die risikoadjustierte Behandlungsqualität, die dem ärztlichen Ethos sehr viel näher ist? Die Mortalitäts- und Komplikationsstatistik, die Liegedauer und die Patientenzufriedenheit könnten im Sinne eines Benchmarks ebenso mit einbezogen werden.

Die zahlreichen Schnittstellen zwischen den Disziplinen, den Dienstarten und den Verwaltungen bedürfen verantwortlicher „Team Player”. Aus einem regelmäßigen Dialog zwischen Administration und medizinischen Leistungsträgern sollte eine angepasste Verteilung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten entwickelt werden, die von allen Beteiligten verstanden und akzeptiert wird. In Monats- und Zielleistungsgesprächen lassen sich positive und negative Entwicklungen einsehbar adressieren und geeignete Maßnahmen vereinbaren. Rein ökonomiegetriebene Zahlenreihen aber sollten nur mit außerordentlicher Sensibilität als Führungsinstrument eingesetzt werden.

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Machtprozesse versus „Macht Prozesse!“ – Industriedenken in der Medizin

Eine wirklich nette Wortspielerei verschleiert wieder einmal das eigentliche Problem. Qualitäts- und Prozessmanagement sind Begriffe, die von der Industrie eingeführt wurden. Es geht darum, industrielle Produktionsprozesse zu verbessern. Dazu müssen alle mit der Produktion und Verteilung von Gütern zusammenhängenden Maßnahmen in Prozesse gefasst, als solche dargestellt und immer weiter optimiert werden. Dabei steht nur ein Faktor im Zentrum des Interesses und dieser Faktor heißt Effizienz.

Die Ökonomen haben das Denken in industriellen Prozessen vollkommen kritiklos in die Medizin transferiert. Alle Prozesse werden unterdessen gemessen, gewogen, zertifiziert und vornehmlich von fachfremden Entscheidern beurteilt. Eine Fülle von mathematischen Funktionen wurde entwickelt, die sie dabei unterstützen und Objektivität suggerieren sollen.

Dabei sollte man sich die Worte von Bettina Warzecha auf der Zunge zergehen lassen: Je komplexer die Arbeit, desto weniger Messbares steckt in ihr. Man denke an die Skandale in Bremen und Mannheim. Man denke an die Ausdünnung von Pflegern und Schwestern auf den Stationen, obwohl unterdessen wissenschaftlich eindeutig bewiesen ist, dass damit das Risiko schwerer Komplikationen mit Todesfolge steigt. Man denke an das Outsourcen von Leistungen und die damit verbundene Tarifflucht, an die Kürzung von Zeitkontingenten etwa für Putzarbeiten, bis alle Hygienestandards auf der Strecke bleiben. Und man denke an die Notwendigkeit überflüssige medizinische Leistungen zum Höchstpreis verkaufen zu müssen, um im Ampelsystem der INeK-Ratio im grünen Bereich zu bleiben und die EBITDA Erwartungen der Verwaltungen erfüllen zu können. Dringlicher denn je erhebt sich die Frage nach dem Nutzen von Produkten und Dienstleistungen. Die Konzentration auf Prozesse wird in Zukunft jedenfalls nicht mehr hinreichen.

Wenn man die berechtigten Wünsche der Patienten nach dem Guten und Richtigen, nach Empathie, Zuwendung und Vertrauen reduziert, auf die effiziente Erfüllung bestimmter Prozessgegebenheiten und Standards, wird unser Medizinsystem weiter in die Irre gehen. Prozesse, Prozess- und Ergebnisqualität müssen in Übereinstimmung stehen mit den Anforderungen, die von der Gesellschaft und von Patienten mit Recht erhoben werden. Davon entfernen wir uns in der Medizin derzeit mit großer Geschwindigkeit.

Die Zeit für vernunftgeleitete Diskussionen scheint mir gekommen. Strukturverwerfungen in der Medizinlandschaft müssen beseitigt werden. Wir müssen abkommen von der reinen Prozessdiskussion, die lediglich noch als Ablenkungsmanöver von den eigentlichen Problemen zu sehen ist. Wir müssen uns hinbewegen zum verantwortungsvollen Umgang mit den Ressourcen, die uns die Bürger unseres Staates zur Verfügung stellen, so wie dies der nationale Ethikrat vorgeschlagen hat.

Dem werden wir am ehesten gerecht, wenn wir den ersten Hauptsatz der medizinischen Ökonomik nach David OSOBA endlich ernst nehmen: Die Medizin soll auf dem jeweils höchsten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis Maßnahmen ausführen, die den höchsten Nutzen für den Patienten mit den geringsten Belastungen für Patient und Gesellschaft verbinden.

Bruch H.-P. Machtprozesse versus „Macht Prozesse!“ – Industriedenken in der Medizin. Passion Chirurgie. 2014 Dezember, 4(12): Artikel 07_03.

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Rente mit 70! Kann/Sollte man jenseits der 60 noch operieren?

Deutschland altert! Derzeit gewinnen die Deutschen pro Jahr ein Vierteljahr an Lebenszeit. Und wahrscheinlich wird die Lebenserwartung in absehbarer Zeit nur durch die Funktion der Lunge begrenzt. Extrapoliert man die verfügbaren Daten, so scheint die Lebensspanne der Menschen in den hochentwickelten Nationen gegen 120 Jahre zu streben. Wir alle werden älter und wir werden gesünder alt. Dennoch steigt die Nachfrage nach medizinischen Leistungen konstant und sie wird wohl, wenn nicht alle Prognosen täuschen, bis 2050 weiter steigen.

Die demographische Entwicklung kann daher nicht ohne dramatische Auswirkungen auf das Medizinsystem bleiben. In Deutschland teilen sich im Jahr 2014 noch 230 Bürger einen Arzt. Das Land besitzt damit eine Arztdichte die zu den höchsten unter allen Nationen zählt. Betrachtet man dagegen die Pflegesituation in Deutschland oder weitet man den Blick auf die Systeme in ganz Europa, muss man bis 2020 mit einem Fehlbestand von 1.000.000 Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen im Medizinsystem rechnen. Spätestens aber, wenn sich die bekannte Bevölkerungspyramide in unserem Lande zur Urnenform gewandelt hat, wird ein harter Wettbewerb um die besten Köpfe auf dem Markt entstanden sein und die Finanzierung des Systems wird Probleme bereiten. Eine Frage, die man heute noch weit in die Zukunft verweist, wird akut werden. Wie soll man eine hochstehende Versorgung der Bevölkerung aufrechterhalten?

Drei Lösungswege bieten sich an:

  • Männer und Frauen nehmen gleichermaßen am Berufsleben teil.
  • Und die Lebensarbeitszeit wird, wie dies Hans Werner Sinn vorgeschlagen hat, bis zum 77. Lebensjahr verlängert.
  • Alternativ wäre eine Zuwanderung von etwa 35.000.000 Menschen ins Auge zu fassen.

Was dies für die chirurgische Profession bedeutet, soll im Folgenden betrachtet werden.

Länger Arbeiten ohne Wenn und Aber?

Feinmotorische Bewegungsmuster, wie sie der chirurgische Alltag permanent fordert, sind sehr komplex. Sie bedürfen einer hohen Aufmerksamkeit und Konzentration. Sie benötigen eine schnelle Funktion des Gedächtnisses. Aber auch Emotion und Motivation dürfen nicht außer Acht gelassen werden. Und schließlich müssen alle Handlungskomplexe an die jeweilige Situation angepasst werden. Man unterscheidet dabei elementare Funktionen, wie unkomplizierte Willkürbewegungen, Bewegungsumfang und -Geschwindigkeit. Koordinative Basisfunktionen wie Bewegung, Kraft und Kontrolle. Und schließlich visuell-motorische und audiomotorische Funktionen, die notwendig sind, um die Wahrnehmungen des Sensoriums in Handlungen zu integrieren. Eine hochkomplexe Funktionshierarchie also, die auf das harmonische und perfekte Zusammenspiel aller Teilbereiche angewiesen ist.

Die Elementar- und Basisfunktionen sind untrennbar verbunden mit dem Zustand von Gelenken und Muskeln. Beide werden in sehr individueller Weise von altersbedingten Einschränkungen betroffen. Dabei spielen genetische Faktoren, Vitamin-D-Haushalt, Hormonstatus, Ernährung, sportliche Betätigung, geistige Aktivität und Vieles mehr eine wesentliche Rolle. Allgemeine Betrachtungen können sich daher immer nur auf Durchschnittswerte beziehen. Gerade in höherem Lebensalter sind die Differenzen zwischen den Einzelindividuen jedoch erheblich. Betrachtet man etwa den Fitnessverlust bei 70-Jährigen im Verhältnis zum Durchschnitt der 20-Jährigen,so verliert die Kraft der Hände 30 %, die Beinkraft etwa 70 % und die Fähigkeit auf einem Fuß zu balancieren ist um 90 % eingeschränkt. Ausgleichsbewegungen und Rumpfbeugen vermindern sich auf 50 %.

Die muskuläre Ausdauerleistung fällt von 72 % der Leistung eines 20-Jährigen zu Beginn eines Arbeitstages auf 50 % an dessen Ende. Ein steiler Abfall der Leistung erfolgt für gewöhnlich zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr. Ähnliches gilt für die Muskelkraft eines 70-Jährigen die, von niedrigerem Niveau kommend, im Laufe eines Arbeitstages ebenfalls um etwa 20 % nachlässt, während sie beim 20-Jährigen praktisch gleich bleibt. Auch die sensorischen Systeme bleiben von altersbedingten Einschränkungen nicht verschont. Die Sehschärfe erreicht nach 70 Lebensjahren noch etwa 35 % des Ausgangswertes und die Akkomodationsbreite liegt zwischen 7 und 10 %. Die Hörfähigkeit sinkt im Mittel um 40 dB, wobei besonders die hohen Töne betroffen sind, welche die Voraussetzung bilden zum Verstehen von Zischlauten und asthenischer Stimmgebung. Natürlich sind auch die Reaktionszeit, die Koordination und die Informationsverarbeitung von Veränderungen betroffen. Setzt man etwa die Reaktionszeiten bei auditiven Aufgaben als Maßstab, nehmen diese bei einfachen Aufgaben kaum zu. Deutlich wahrnehmbar steigen sie jedoch mit zunehmender Komplexität dieser Aufgaben. Die flüssigen mechanischen und geistigen Leistungen und die Handlungsgeschwindigkeit nehmen zwischen dem 60. und dem 90. Lebensjahr im Sinne einer flachen parabolischen Kurve maximal ab. Um den Endpunkt zu verdeutlichen sei angemerkt, dass der Greis mit 90 Jahren in der Regel seine gesamte Energie und Konzentration einsetzen muss, wenn er sich vom Sessel erheben will. Lebenslang eingeübte sogenannte kristalline oder pragmatische Leistungen besitzen dagegen lineares Entwicklungspotential bis ins höchste Lebensalter [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Wann ist die rechte Zeit das Skalpell aus der Hand zu legen?

Auf diese Frage kennt die Wissenschaft keine eindeutige Antwort. Nachdenklich stimmt allerdings eine Meldung aus den USA, die besagt, dass Chirurgen/innen jenseits des sechzigsten Lebensjahres eine höhere Komplikationsrate aufweisen würden, als jüngere Kollegen/innen. Ganz allgemein unterscheiden sich die Menschen jedoch maximal hinsichtlich ihrer genetischen Voraussetzungen. Wer Träger des Methusalem-Gens ist, darf auf ein sehr langes Leben hoffen. Sie unterscheiden sich in ihren Lebensumständen, ihrer Bildung und Morbidität, ihrer geistigen und körperlichen Aktivität. Insofern erhebt sich schon die Frage welche Bedeutung man der o. g. Studie beimessen darf.

In den letzten Jahren hat man darüber hinaus gelernt, dass ein hoher Bildungsgrad und eine hohe geistige Aktivität mit Ideen und Visionen lebensverlängernd wirken und vor allem den Alterungsprozess des Gehirnes verzögern. In ähnlicher Weise wirken soziale Netzwerke. Die Bedeutung einer ausgewogenen Ernährung auf möglichst weitgehend vegetarisch, veganer Grundlage ist durch die China Study und große Untersuchungen in der Gemeinschaft der Mormonen bekannt geworden. Man gewinnt – diese Form der Ernährung vorausgesetzt – fünf bis sieben Jahre lebenswerten, aktiven Lebens.

Außerdem profitieren 90 % aller Menschen von körperlicher Aktivität. Daher wird empfohlen Kraft, Beweglichkeit, Ausdauer und Koordination mehrmals pro Woche zu trainieren [8].

Schlussfolgerungen

Geburt, Krankheiten, Alterung und Tod sind den lebenden Individuen eingeprägt. Altersbedingte Veränderungen lassen sich beeinflussen, hinauszögern, durch günstige Erbanlagen weit in die eigene Zukunft verschieben. Letztlich aber gewinnen negative funktionelle und strukturelle Veränderungen immer die Oberhand. Reaktionsschnelligkeit und Trainierbarkeit nehmen ab. Die Feinmotorische Koordination lässt nach. Gedächtnisleistung und Kognition erleiden Einbußen. Es fällt immer schwerer, Informationen aufzunehmen und geeignet zu verarbeiten. Das Kurzzeitgedächtnis verabschiedet sich langsam. Eine einfache Regel wann der rechte Zeitpunkt aufzuhören gekommen sein mag gibt es aber nicht. Anders ausgedrückt: Wer rastet, der rostet. Oder: If you don’t use it, you lose it!

Der Pianist Vladimir Horowitz etwa gab bis kurz vor seinem Tode im neunten Lebensjahrzehnt noch wunderbare Konzerte und die Unterschrift des berühmten Herzchirurgen Denton Cooley zeigte nach dem einundneunzigsten Geburtstag noch keinerlei Veränderungen, die auf eine altersbedingte Störung der Feinkoordination hingewiesen hätten.

Letztlich muss jeder Chirurg/in im Sinne des Patientenwohles und unter kritischer Würdigung der eigenen Gesundheit und der eigenen Fähigkeiten entscheiden, wann er/sie aus dem aktiven Berufsleben ausscheiden will. Das berufliche Umfeld sollte ihm/ihr bei dieser Entscheidung proaktiv zur Seite stehen.

Literatur

[1] Häkkinen et al. Neuromuscular adaptation during prolonged strength training, detrainingand re-strength-training in middle aged and elderly people Eur J Appl Physiol 83(1), 51-62 (2000)

[2] http://www.medizinfo.de/geriatrie/problembereiche/beweglichkeitsstoerungen.shtml

[3] http://www.dtb-online.de/portal/gymcard/meine-gymwelt/wissen-informieren/kraft.html

[4] http://www.medizinfo.de/geriatrie/problembereiche/hoerstoerungen.shtml

[5] http://www.medizinfo.de/geriatrie/problembereiche/sehstoerungen.shtml

[6] http://de.wikipedia.org/wiki/Akkommodation

[7] Berliner Altersstudie http://library.mpib-berlin.mpg.de/ft/mm/MM_Sensorische_2010.pdf

[8] Siewers M. Muskelkrafttraining mit älteren Menschen Ärzteblatt SH 05/2001 49-55

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Bruch H.-P. Rente mit 70! Kann/Sollte man jenseits der 60 noch operieren? Passion Chirurgie. 2014 November, 4(11): Artikel 02_02.

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Nicht nur für Krebspatienten wichtig: die reibungslose Sektor-übergreifende Versorgung

Das Wort klingt trocken, abgegriffen und verwirrend: Sektor-übergreifende Versorgung. Heißt: Ein Hand in Hand-Arbeiten von ambulant und stationär tätigen Ärzten, die sich mit allem Wissen und Können die Bälle zuspielen. Eigentlich sollte man dies voraussetzen, aber noch ist diese reibungslose Versorgung Zukunftsmusik. Dabei ist sie zum Beispiel gerade für Krebspatienten so wichtig, die wochenlang in einer Klinik liegen, dann wieder Monate lang ambulant versorgt werden.

Die neue Weiterbildungsordnung wird in Zukunft in sogenannte Weiterbildungsblöcke gegliedert sein. Diese weisen eine hierarchische, auf jeweils erworbene Grundlagen aufbauende Struktur auf. Sie können mit den Schlagworten, Wissen, Kennen, Können, Beherrschen, beschrieben werden. Die Weiterbildungsermächtigung wird daher an die objektivierbaren Leistungszahlen der Kliniken gebunden werden. Dies führt dann zu einer zunehmenden Zentralisierung der Weiterbildung, da eine bestimmte Klinikgröße und eine bestimmte Anzahl von Weiterbildern erforderlich ist, um die zunehmenden Anforderungen an die Art der Weiterbildung, die nicht zuletzt von der EU bestimmt sein wird, erfüllen zu können.

Da die Weiterbildungsermächtigung in kleinen Häusern der Grund- und Regelversorgung auf eine wahrscheinlich sehr überschaubare Weiterbildungszeit begrenzt wird, kann keine ausreichende Zahl von Weiterbildungsassistenten mehr zur Verfügung stehen, um diese Häuser, wie bislang, betreiben zu können.

Allein ein sektorübergreifendes Consultant-System wird es dann ermöglichen diese Häuser zu erhalten und eine wohnortnahe fachärztliche Versorgung aufrecht zu erhalten. Da eine zunehmende Zahl von medizinischen Leistungen in den ambulanten Sektor abgewandert ist und wohl weiterhin abwandern wird, ist eine sektorübergreifende Versorgung, eine sektorübergreifende Weiterbildung und möglichst auch eine sektorübergreifende Bezahlung medizinischer Leistungen anzustreben. Eine hierarchische Strukturierung der Versorgungslandschaft mit einer klaren Definition der Grund- und Regel- der Schwerpunkt- und Maximalversorgung und eine Netzwerkbildung zwischen den verschiedenen Versorgungsstufen und dem niedergelassenen Bereich auf vertraglicher Grundlage könnte helfen, notwendige strukturelle Veränderungen herbeizuführen und eine optimale Versorgung sicherzustellen.

Bruch H.-P. Nicht nur für Krebspatienten wichtig: die reibungslose Sektor-übergreifende Versorgung. Passion Chirurgie. 2014 September, 4(09): Artikel 07_01.
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EU-Normierung darf Freiheit und Qualität des Arztberufes in Deutschland nicht beeinträchtigen

Einleitung zur Veröffentlichung über Normen im europäischen Medizinsystem von der AWMF

Verehrte Kolleginnen und Kollegen,

die europäische Kommission hat beschlossen, dass alle Dienstleistungen bis zum Jahr 2020 in Europa genormt sein sollen. Zu den Dienstleistungen gehören auch das ärztliche Handeln und das Umfeld der Medizin. Im Bereich der industriellen Produkte sind Normen außerordentlich segensreich und wir alle genießen die Vorteile, die die 17.000 Industrienormen uns bieten, die jährlich vom DIN, dem Deutschen Institut für Normung, und vom CEN, dem Europäischen Normungsinstitut, verfasst und erlassen werden. Unglücklicherweise hat das Normungsverfahren mit den Leitlinien, nach denen wir gewohnt sind in der Medizin zu arbeiten und dem Peer-Review, dem heute alle eingereichten wissenschaftlichen Arbeiten in den Journalen unterzogen werden, rein gar nichts zu tun. Jedes Mitglied der Europäischen Union kann einen Antrag zur Normung stellen. Jeder Bürger kann, nachdem er die fällige Gebühr entrichtet hat, ein sog. Spiegelgremium gründen, d. h., er kann sich mit anderen gleichgesinnten Kolleginnen und Kollegen zusammentun und gemeinsam wird dann eine Norm entworfen. Diese Norm muss, wenn sie auf europäischer Ebene beschlossen ist, binnen fünf Monaten von den nationalen Normungsinstituten in eine nationale Norm umgesetzt werden.

Die nationalen Gremien können zwar sogenannten A-Abweichungen geltend machen, es wird jedoch auf europäischer Ebene angestrebt, dass das CEN diese A-Abweichungen überstimmen kann. Normen werden also von einem privaten Institut erstellt und besitzen keine Rechtsgültigkeit bzw. Rechtskraft. Insofern kann gegen Normen auch nicht geklagt werden. Normen erlangen jedoch dann Gesetzeskraft, wenn sie durch Akte Dritter, etwa Gerichtsurteile, anerkannt und wenn Gerichtsurteile dann entlang der Maßgaben dieser Normen gefällt werden.

Für das deutsche Medizinsystem würde dies im Extremfall bedeuten, dass die Bedingungen für den freien Beruf maximal eingeschränkt würden, da Krankheiten zum Gesundheitsschaden mutierten, der nach industriellen Normen repariert werden muss. Die ärztliche Leistung würde nicht mehr im Rahmen eines Werksvertrages, sondern eines Dienstvertrages erbracht. Welche Einflussmöglichkeiten aus einer solchen Normung für die Krankenversicherungssysteme entstehen würden, mag man sich nicht ausmalen. Es ist aber anzunehmen, dass der Gesundheitsschaden einer Betrachtung unterliegen wird und dass möglicherweise die sogenannte „Quality adjusted life years“ in der Beurteilung der Frage, ob denn ein Gesundheitsschaden noch beseitigt werden sollte oder nicht, wieder eine wesentliche Rolle spielen könnten. Aus diesem Grunde erscheint es wichtig, dass das Problem der Normung auf europäischer Ebene allgemein bekannt gemacht wird und dass die verschiedenen großen Organisationen in Deutschland zusammen stehen.

Wenn man Normen schon nicht verhindern kann, sollten diese wenigstens einem Peer-Review-Verfahren unterworfen und entlang von Leitlinien erstellt werden. Bundesärztekammer, AWMF, wissenschaftliche Gesellschaften und Verbände stehen in dieser Problematik eng zusammen. Deswegen im Folgenden die Veröffentlichung der AWMF, die die Problematik in idealer Weise zusammenfasst.

Ihr
Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch

Bruch H.-P. EU-Normierung darf Freiheit und Qualität des Arztberufes in Deutschland nicht beeinträchtigen. Passion Chirurgie. 2014 August, 4(08): Artikel 07_02.

Weiterführende Informationen
Informationen der AWMF zur EU-Normierung
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Der BDC zur Delegation ärztlicher Leistungen

Die Herausforderungen

Derzeit gewinnen die Menschen in Deutschland mit jedem Jahr ein viertel Jahr an Lebenszeit. Die Bevölkerung wird älter und noch bleibt auch sie länger gesund. Nach neuesten Daten könnte diese Entwicklung jedoch durch den um sich greifenden ungesunden Lebensstil (Adipositas, Diabetes etc.) binnen Kurzem konterkariert werden, sodass die Prognosen mit einer gewissen Unschärfe behaftet sind.

Einiges scheint jedoch gesichert: Wegen des demographischen Wandels wird die Bevölkerung in absehbarer Zeit um etwa 17 Millionen Einwohner schrumpfen. Es bestehen Hinweise darauf, dass die Multimorbidität zunehmen wird. Die Menschen werden länger mit Einschränkungen und Krankheiten leben. So zeigen die Prognosen von Hofmann eine Zunahme von Volksleiden wie Diabetes, Myocardinfarkt, Kolonkarzinom und Demenz zwischen 21 und 91 Prozent bis zum Jahre 2020.

Die Alterung der Bevölkerung wird voraussehbar auch erhebliche Auswirkungen auf die Versicherungssysteme haben. Die Gesundheitskosten der über Achtzigjährigen sind mit Einschränkungen vier mal so hoch, wie die der Durchschnittsbevölkerung. Folgt man den Berechnungen von Beske, wird die arbeitende Bevölkerung gegen Mitte des Jahrhunderts knapp die Hälfte ihres Bruttoeinkommens an die Sozialversicherungssysteme abführen müssen, wenn alles so bleibt, wie es ist. Nicht ohne Grund denkt daher ein Teil der politischen Elite über die Bürgerversicherung nach, die keine andere ordnungspolitische Funktion haben wird, als den staatlichen Organen die absolute Herrschaft über das Medizinsystem zu sichern und Medizin nach Kassenlage zu ermöglichen.

Den Ausführungen des Institutes für Mikroökonomie in Kiel folgend, wird sich die Bemessungsgrundlage der Krankenkassen bis zum Jahre 2036 asymptotisch einem Maximalwert annähern, der in den folgenden zwei Jahrzehnten kaum mehr steigen wird, wobei die Prognose eine ungebrochen positive wirtschaftliche Entwicklung voraussetzt.

Der demographische Wandel besitzt jedoch noch weitere Implikationen

Die Gesundheitsbehörden der EU rechnen bis zum Jahre 2020 mit einem Mangel an Beschäftigten im Medizinsystem der bei einer Million Personen liegen dürfte. In Deutschland entwickelt sich ein Mehrbedarf von 31.000 an Ärzten bis 2020.

Die zunehmende Leistungsverdichtung im Medizin- und Sozialsystem beginnt sich negativ auf die Leistungsfähigkeit auszuwirken. Immer mehr Menschen müssen in immer kürzerer Zeit von immer weniger Personal behandelt werden. Wenn man den Schlagzeilen von BILD Glauben schenken darf, erreichen die Fehlzeiten der Angestellten im Medizin- und Sozialsystem bis zu 41 Tage pro Jahr.

Zusammenfassend lässt sich daher sagen:

Die Menschen werden älter. Die Polymorbidität nimmt zu. Die finanziellen Ressourcen sind nicht mehr ausreichend. Der Wettbewerb um die besten Köpfe hat bereits begonnen und das Medizinsystem in seiner derzeitigen Verfassung stößt mit Macht an seine Grenzen.

Warum Delegation von Leistungen?

Oder anders gefragt: kann die Delegation von Leistungen zielführend sein? Der Sinn der angedachten Veränderungen liegt darin, das hierarchisch strukturierte Medizinsystem “durchlässig” zu gestalten. Man glaubt dem Mangel an höherer Qualifikation dadurch begegnen zu können, dass man Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen einer niedrigeren Qualifikationsstufe durch Weiterbildungsmaßnahmen und Studium bis zum Grad eines Bachelors zu höherer Qualifikation führt, um ihnen dann Aufgaben etwa aus dem ärztlichen Bereich zuweisen zu können. So hofft man dem absehbaren Mangel zu begegnen. Gleichzeitig ließen sich damit Kosten einsparen.

Die nüchterne Betrachtung von Zahlen und Fakten nährt jedoch erhebliche Zweifel an dieser anscheinend so bestechenden Logik.

Der Ärztemangel ist nicht weg zu diskutieren. Bereits heute könnten viele Kliniken ohne Kollegen und Kolleginnen aus dem europäischen und nicht-europäischen Ausland nicht mehr betrieben werden. Der absehbare Mangel in allen Bereichen der Pflegedienste erscheint jedoch ungleich gravierender. Kann es da wirklich hilfreich sein, die Zahl der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in einem Mangelberuf weiter auszudünnen, um damit einen scheinbar höher qualifizierten Mangel auszugleichen? Wäre es nicht sehr viel sinnvoller einer Akademisierung der Pflege das Wort zu reden, um die Attraktivität zu erhöhen und Aufstiegschancen zu eröffnen? Ähnliches könnte man für andere Sparten im Medizinsystem bedenken.

Patentlösungen sind verdächtig

Das Medizinsystem in Deutschland ist ungemein komplex und die inneren Verflechtungen und Abhängigkeiten sind vielfältig. Es ist daher sehr unwahrscheinlich, dass die einfachen Lösungen zielführend sein werden, die heute vielfach propagiert werden. Man wird wohl nicht umhin kommen, eine gewisse Remedur am Gesamtsystem durchzuführen, die um so wirkungsvoller sein dürfte, je sachbezogener und je menschlicher eine Analysse angelegt wird.

Da erschiene es z. B. außerordentlich angemessen, die historisch gewachsene Zuordnung von Aufgaben “sine ira et studio” zu betrachten und die Frage zu stellen, ob diese Aufgaben der Qualifikation derer entsprechen, die sie ausführen. Man würde in allen Bereichen auf wundersame Fehlallokationen treffen, die sich mühelos beheben ließen, würde man sich der Mühe des Nachdenkens unterziehen und den Mut zur Veränderung besitzen. Vieles wäre so in der Hierarchiestufe nach unten oder in andere Bereiche zu delegieren, die weniger unter dem Mangel zu leiden haben.

Darüber hinaus ist eine kritische Würdigung dessen, was im Hause der Medizin zu ändern und zu reformieren ware, noch in keiner Weise erfolgt.

Haben wir die richtigen Organisationsformen? Viele Kliniker beklagen einen unerträglichen Wettbewerb – ein Hinweis darauf, dass zumindest in bestimmten Gegenden die Zahl der Krankenhausbetten deutlich zu hoch sein dürfte.

Sind die Aufgaben unter den Fachärzten so verteilt, dass dem Patientenwohl in bester Weise gedient werden kann? Die sektorübergreifende Versorgung und neuerdings auch die sektorübergreifende Weiterbildung sind zwar in aller Munde und kaum jemand zweifelt noch an deren Notwendigkeit, will man eine flächendeckende Versorgung auf Dauer gewährleisten. Über die Ausgestaltung herrscht jedoch bei Weitem keine Einigkeit.

Die neue Weiterbildungsordnung sieht eine Weiterbildung in Kompetenzleveln vor. Dies bedingt eine bestimmte Größe der Kliniken und einen bestimmten Personalschlüssel, damit die aufeinander aufbauenden Kompetenzen in geeigneter Weise erworben werden können. Die Krankenhauslandschaft und die Weiterbildungsordnung passen in keiner Weise mehr zueinander.

Sind unsere Indikationen nach dem Stand der Wissenschaft immer korrekt?

Die Schlagzeilen der letzten Monate und die intensiven Diskussionen innerhalb der Fachgesellschaften zeigen den Korrekturbedarf.

Werden teure Geräte und Einrichtungen in idealer und wirtschaftlicher Weise genutzt? Nach den internationalen Statistiken könnte und sollte man wohl auch hier Personal und Kosten einsparen. Diese Liste wäre unschwer zu erweitern.

Die Frage der Delegation ärztlicher Leistungen kann nicht isoliert gesehen werden. Sie muss im Zusammenhang mit der Weiterbildung und der sektorübergreifenden Versorgung diskutiert werden, die den niedergelassenen Bereich, die Krankenhäuser, die Rehabilitation und die Pflege einbezieht.

Die Delegation ärztlicher Leistungen und die Implementierung medizinischer Hilfsberufe können daher, wenn überhaupt, nur ein Element im Puzzle der optimalen zukunftsfähigen medizinischen Versorgung sein. 50.000 Schwestern- und Pflegerstellen sind bereits abgebaut. In vielen Bereichen herrscht heute ein sichtbarer Mangel und der Markt ist leergefegt.

Das schnell wachsende Wissen bedingt eine zunehmende Spezialisierung in allen Bereichen der Medizin. Dieser Entwicklung muss auch in der beruflichen Aus- und Weiterbildung Rechnung getragen werden. Eine zunehmende Fokussierung auf bestimmte Aufgabengebiete und eine zunehmende Arbeitsteilung sind dabei wohl unumgänglich.

Die Ausbildung etwa zum operationstechnischen Assistenten erscheint hier nur folgerichtig. Allerdings bedarf das Aufgabenspektrum einer genauen Definition und einer rechtlichen Absicherung. Die Endverantwortung trägt der Arzt und bestimmte Aufgaben können und dürfen nicht delegiert werden. Die administrativen Aufgaben könnten z. B. durch einen administrativ technischen Assistenten übernommen werden (H.-J. Meyer).

Schwestern und Pfleger müssen besser und der Beschäftigung entsprechend fokussierter ausgebildet werden. Sie sollten wieder mit den genuinen Aufgaben betraut werden, die sie vor der Verrechtlichung der Medizin selbstverständlich ausgeführt haben; Aufgaben, die man heute bereits mit der Bezeichnung ‘Delegation ärztlicher Leistungen’ versehen würde.

Dies impliziert eine angemessene Bezahlung und die Möglichkeit zur Akademisierung mit einem Bachelor-, bei Führungskräften mit einem Masterabschluss.

Schlussfolgerungen

Man wird nicht umhin kommen, die Aufgabenspektren neu zu definieren. Qualifizierte Aufgaben werden von entsprechend qualifiziertem Personal ausgeführt. Dabei können neue Berufsbilder mit gewachsener Verantwortung durchaus eine wichtige Rolle spielen.

Weniger anspruchsvolle Aufgaben werden von geschultem Hilfspersonal erledigt. Dies schafft neue Arbeitsplätze und spart Kosten.

Man beginge jedoch einen folgenschweren Fehler, wenn man glaubte, die Medizin könnte im Angesicht der Demographie günstiger werden und die Probleme ließen sich durch Patentlösungen aus der Welt schaffen.

Die Gesellschaft wird sich überlegen müssen, wie viel sie bereit ist, für medizinische Leistungen auszugeben.

Die Experten müssen darüber nachdenken, wie viel Medizin in welcher Qualifikation man an welcher Stelle vorhalten muss und wer mit den entsprechenden Aufgaben im Sinne der medizinischen Ökonomik betraut werden soll. Gesundheitsprobleme sollen in der Weise gelöst werden, dass bei größtem Nutzen die geringste Belastung für die Patienten und die Gesellschaft entsteht (D. Osoba, F. Porzolt).

Und letztlich wird man entscheiden müssen, ob wir nicht neben allen Rationalisierungs- und Strukturierungsbemühungen auch Priorisierung und Rationierung brauchten und wie diese aussehen sollen.

Das Primum Movens muss das Patientenwohl sein. Bei allen notwendigen Diskussionen sollte darauf geachtet werden, dass eine optimale Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität gewährleistet bleibt.

Eine Nivellierung nach unten ist zu verhindern. Der “Barfußarzt” darf, sofern nicht unvorhergesehene Katastrophen eintreten, keine Option sein.

Die sektorenübergreifende arbeitsteilige Versorgung der Patienten in gemeinsamer Verantwortung muss das Ziel sein.

Die Verengung einer Systemdiskussion auf die Delegation ärztlicher Leistungen und die Verschleierung von Mangelsituationen durch neue Berufsbilder, weist da mit Sicherheit keinen guten Weg in die Zukunft.

Bruch H.-P. Der BDC zur Delegation ärztlicher Leistungen. Passion Chirurgie. 2013 August, 3(08): Artikel 02_09.

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Die Bürgerversicherung

Deutschland auf dem Weg in den Staatsmonopol-Kapitalismus

Die Bürgerversicherung – ein hervorragend gewählter Begriff! – will er doch die Gewissheit von Geborgenheit in der Solidargemeinschaft vermitteln, die ohne Unterschied von allen Bürgern getragen wird – vom Staat mit den Mitteln ausgestattet, die sozial Benachteiligte nicht aufbringen können. Bei einer Erkrankung sind alle Bürger gleich. Alle werden, nach den Regeln der Kunst, eine optimale Therapie erhalten. Das System wird transparent, da der Staat die Kontrolle übernimmt. Das Wohl der Bürger und der Patienten ist der Fürsorge des Staates und der staatlichen Organe anheim gegeben. Die im System Tätigen werden sachgerecht entlohnt und entsprechend der Versorgungsnotwendigkeit weitergebildet und eingesetzt.

Ein geradezu paradiesischer Zustand, der, gestützt auf einen umfassenden Denkansatz, alle Ungerechtigkeiten und Ungleichheiten unmittelbar und vollständig beseitigt, die das bestehende System für einen Teil der politischen Klasse so unerträglich macht.

Wer sich aber, und sei es auch noch so oberflächlich, mit der Geschichte von Staaten und Systemen befasst, den müssen Zweifel befallen, wenn von quasi paradiesischen Zuständen auf Erden die Rede ist. Deshalb lohnt es sich, die „Bürgerversicherung“ genauer zu betrachten. Es muss erlaubt sein, ein Versicherungssystem zu hinterfragen, das sich Bürgerversicherung nennt und Assoziationen weckt, wie Bürgergesellschaft, Bürgersinn, Bürgerverantwortung, Solidarität uvm.

Denn: kann ein Versicherungssystem diesen hohen Ansprüchen überhaupt gerecht werden?

Demographie, Schuldenbremse, Arbeitskräftemangel, Unterfinanzierung der Krankenhäuser etc. sind derzeit heftig diskutierte Schlagworte. Die Auseinandersetzungen zu diesen Problemen zeigen, dass das Gesundheitssystem in der bestehenden Form an Grenzen stößt. Ein, von der Zukunft her gedachtes, neues System muss also etabliert werden.

Das von der SPD vorgelegte Versicherungssystem soll die bekannten Daten und Fakten berücksichtigen, auf einem breiten, nachhaltigen Finanzfundament ruhen, solidarisch gestaltet sein, flexibel auf Veränderungen reagieren und die Elastizität besitzen, um den berechtigten Wünschen der Bürger zu genügen. Das Konzept verfolgt den umfassenden Ansatz einer Versorgungsreform und einer Finanzierungsreform.

Die Versorgungsreform

Alle heute gesetzlich Versicherten und alle zukünftig Krankenversicherten sind Mitglieder der Bürgerversicherung. Dies gilt auch für Selbständige und Beamte. Für Beamte und Angestellte im öffentlichen Dienst soll ein beihilfefähiger Tarif entwickelt werden. Die Umsetzbarkeit, das Beihilfevolumen und die Beihilfeverordnungen sind Gegenstand der Diskussion.

Den derzeit privat Versicherten wird ein Wechselrecht in die Bürgerversicherung eingeräumt, das über zwölf Monate bestehen bleibt.

Die Reform zielt darauf ab, die privaten Krankenversicherungen aufzulösen, um einen einheitlichen, staatlich kontrollierten, Krankenkassenmarkt zu schaffen.

Das gesamte Vergütungssystem wird vereinheitlicht. Die Versorgungsstruktur wird verändert. Krankenhäuser werden für die ambulante Behandlung geöffnet. Der ambulante niedergelassene Facharzt soll abgeschafft und staatlich subventionierte spezielle medizinische Versorgungszentren sollen verstärkt eingerichtet werden.

Die hausärztliche Versorgung wird aufgewertet. Denn gerade die Hausärzte sind diejenigen, die eine Koordinierungsfunktion im Gesundheitssystem übernehmen können und Patientinnen und Patienten auch bei komplexen Behandlungen begleiten. Aber man will nicht den innovativen, flexiblen , selbständigen, niedergelassenen Hausarzt. Man will den Angestellten Hausarzt in „Hausärztlichen Versorgungszentren“ . Aufbau und Betrieb werden staatlich subventioniert. Dabei will sich der Staat nur anteilig engagieren. Die fehlenden Mittel werden den Kassenärzten aufgebürdet. Dies bedeutet, die niedergelassenen Haus- und Fachärzte als Vertragsärzte werden auch noch für die Abschaffung des eigenen, freien Berufes bezahlen müssen.

Das Problem der unzureichenden Prävention (Deutschland ist zu dick und bewegt sich zu wenig), meint man mit einer kostenintensiven Präventionsbehörde besser verwalten zu können. Bürgersinn und Selbstverantwortung bleiben Fremdworte im parteilichen Vokabular. Bei objektiver Betrachtung aber ist Prävention ein gesamtgesellschaftliches gesundheitspolitisches und gesundheitspädagogisches Anliegen. Notwendige Mittel müssen daher steuerfinanziert sein. Denn die originäre Aufgabe einer Krankenkasse ist es im Rahmen einer Solidargemeinschaft das Risiko „eingetretener Krankheitsfall“ zu versichern.

Die Bedarfsplanung wird kleinräumig erfolgen. Die Beteiligungsrechte der Länder werden gestärkt. Alle Planungen unterstehen der Rechtsaufsicht der Länder. Gemeinsame Landesausschüsse entwickeln die „sektorübergreifende Versorgungsplanung“ weiter. Es wird ein Kontinuum geschaffen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung. Gleiche Leistungen werden gleich vergütet. Die Politik trägt Sorge dafür, dass „Über- und Unterversorgung“, was immer mit diesen Schlagworten verbrämt werden soll, der Vergangenheit angehören.

Die medizinische Aus- und Weiterbildung wird stärker über Bundesmittel finanziert. Der Staat nimmt direkten Einfluss auf die Inhalte der Lehre und die Anforderungen an künftige Studenten und Ärzte. Der Ärztestand soll beamtenähnlich organisiert werden, in einer staatlich geplanten Versorgungsstruktur, nach den Versorgungsnotwendigkeiten eingesetzt. Streik- und Widerspruchsrechte müssen eingeschränkt oder gänzlich aufgehoben werden, sollen die Ziele der Reform erreichbar sein.

Die Finanzierungsreform

Unter der Aufsicht des Bundesversicherungsamtes wird der Gesundheitsfond einen angemessenen Finanzkraftausgleich zwischen den Kassen gewährleisten. Die Einnahmeseite wird von drei großen Finanzströmen bedient:

  1. der lohnsummenabhängigen Gesundheitssteuer, die vom Arbeitgeber zu entrichten ist,
  2. dem Arbeitnehmerbeitrag, mit der Bezeichnung Bürgerbeitrag und
  3. der Kapitalgesundheitssteuer, die einer dynamisierbaren Steuerbelastung von Kapitalerträgen entspricht.

Dazu heißt es im Programm der SPD kurz zusammengefasst:

„Arbeitgeber müssen ihrer größer werdenden Verantwortung für die Gesundheit der Bevölkerung entsprechend an den Kosten und Investitionen im Gesundheitssystem beteiligt werden. Die Krankenkassen setzen den Bürgerbeitrag individuell selbständig fest. Mit einem dynamisierten Steuerbeitrag sollen weitere Einkommensarten zur Finanzierung der Krankenversicherungen beitragen. Der bestehende Steuerzuschuss wird zum Steuerbeitrag. Die Mittel werden aus einer Erhöhung der Steuern aus dem Kapitalertrag geschöpft.

Es werden diejenigen Branchen und Unternehmen stärker als bisher einbezogen, die sich auf Grund ihrer überdurchschnittlichen Einkommensstruktur bislang zu gering an der Finanzierung der Krankenversicherung beteiligten. Die Arbeitgeber werden über eine Gesundheitslohnsummensteuer an der Bürgerversicherung beteiligt. Die Beitragsbemessungsgrenze, die derzeit besteht wird für die Arbeitgeberbemessungsgrundlage aufgehoben”.

Für den Bürgerbeitrag bleiben die Beitragsbemessungsgrundlagen und Grenzen unverändert.

Kritische Wertung

Die Folgen des demographischen Wandels werden seit mehr als zwei Jahrzehnten wissenschaftlich untersucht. Man verfügt daher über ein sehr stabiles Szenario, das in alle Zukunftsbetrachtungen einbezogen werden muss.

Danach wird sich das Finanzvolumen, das aus der Bürgerversicherung geschöpft werden kann, bis zum Jahre 2036 asymptotisch einem Maximum angenähert haben, vorausgesetzt die konjunkturelle Entwicklung bleibt auf dem derzeit hohen Niveau stabil. Die Kosten aber werden, wegen der Demographie und wegen des technischen Fortschrittes, unablässig weiter steigen.

Es ist daher nachvollziehbar, dass die Einnahmen für die medizinische Grundversorgung auf eine sehr breite Basis gestellt werden müssen. Die Finanzierung muss nachhaltig und möglichst wenig konjunkturanfällig sein. Neben der Grundversorgung, die jedem Bürger zusteht, muss es in einem freien Lande verschiedene Wahltarife geben, die vom „sollte man haben“ bis zum „wäre schön, wenn man es hätte“ reichen. Entsprechend müssten die Tarife vollkommen transparent gestaffelt werden.

Die Bürgerversicherung in Form einer autoritären Einheitsversicherung belebt dagegen die Gleichheitsphantasien untergegangener sozialistischer Staaten. Weitere fünf Millionen Arbeitnehmer des Medizinsystems werden abhängig von staatlicher Reglementierung. Addiert man die Beschäftigten des öffentlichen Dienstes und ein wachsendes Heer von Rentnern und Pensionären dazu, befindet sich Deutschland auf dem Weg zum Staatsmonopolkapitalismus und bewegt sich dorthin, wo sich Schweden vor seinen extrem schmerzhaften Reformen befunden hat (Hans Spies).

Ärzte werden zu Beamten, Bürger haben keine Wahl mehr, wissenschaftlicher Fortschritt bleibt aus

Die Bürgerversicherung führt direkt in eine Staatsmedizin nach Kassenlage, die von staatlichen Gesundheitskonzernen gelenkt wird. Der wissenschaftliche Fortschritt und die Wissensexplosion, die individualisierte Medizin und die daraus zwingend folgende Spezialisierung werden negiert. Der Hausarzt soll die Aufgabe eines Gesundheitsmanagers auch in komplexesten Fällen übernehmen – Fälle deren Behandlung im Weiterbildungskanon der Allgemeinmedizin nicht vorkommen.

Kosten- Nutzenanalysen sind nicht mehr notwendig, da ein staatlich administriertes “Managed Care System” das Optimalmodell für den Bürger klarstellt. Die regionale und nationale Gesundheitspolitik bestimmt über Preise, medizinische Infrastruktur, Aus- und Weiterbildung, Qualitätsparameter und Prozesse.

Der Staat/die Politiker bestimmen schließlich, was für den Patienten gut ist – nicht mehr die Ärzte!

In die Bürgerversicherung sollen Elemente der GKV und der Rentenversicherung einfließen. Wollte man den Steuerzuschuss des Staates minimieren, müsste im ungünstigsten Falle eine Summe von 60 Milliarden Euro pro Jahr (Drabinski 2013) durch die Kapitalertragssteuer gegenfinanziert werden. Der derzeitige Steuersatz würde sich mehr als verdoppeln.

Höhere Steuern, hunderttausende Arbeitslose, Deutschlands Wettbewerbsfähigkeit auf dem Gesundheitsmarkt wird infrage gestellt

Der unaufhaltsame Niedergang der Privatkrankenkassen würde mehr als 100.000 Angestellte freisetzen und es würden vornehmlich jene Personen aus den privaten Kassen abwandern, die eine geringe Finanzkraft besitzen und einen hohen Aufwand benötigen – Geringverdiener, Rentner und Pensionäre. Ob die Altersrückstellungen dafür ausreichen werden, die nach dem Gesetzentwurf im Rahmen des grundgesetzlich Möglichen mitwandern sollen, sei dahingestellt.

Insgesamt wirkt die Bürgerversicherung wie eine gewaltige “Einkommens-Umverteilungsmaschine”, die vornehmlich vom Mittelstand finanziert werden muss. Sie ist einkommens- und steuerbasiert und daher konjunkturabhängig und nicht nachhaltig. Sie wird – und hier sei von Dohnani zitiert – die Wettbewerbsfähigkeit Deutschlands tangieren. Absehbar wachsende Steuerzuschüsse werden wie selbstverständlich der nachwachsenden Generation aufgebürdet.

Die Tatsache, dass bereits heute 90 Prozent aller Bürger Deutschlands in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, verdeutlicht, dass die 10 Prozent Beamten und Selbständigen, welche durch die Bürgerversicherung zusätzlich rekrutiert werden, das Finanzzierungsproblem der GKV nicht lösen werden. Darf man den veröffentlichten Statistiken Glauben schenken, dann sind es gerade jene Beamten und staatlichen Angestellten, welche über die staatliche Beihilfe allgemein steuerfinanzierte Gesundheitskostenzuwendungen erhalten, die den höchsten Krankenstand und die niedrigste Lebensarbeitszeit aufweisen. Das aber bedeutet, dass der Solidargemeinschaft zusätzlich hohe Kosten aus den staatlichen und kommunalen Etats aufgebürdet werden.

Selbständige dagegen haben die Solidargemeinschaft, gesichert durch die Versorgungswerke, bisher auch im Rentenalter in keiner Weise belastet.

Dabei sind Selbständige, und das sei hier angemerkt, in der Regel keine Spitzenverdiener. Die überwiegende Mehrzahl gehört dem unteren und mittleren Drittel des Mittelstandes an. Wie sich die im Zuge der Bürgerversicherung notwendige Auflösung der Versorgungswerke auf die Motivation der Versicherten und die Finanzierung auswirken werden kann derzeit in keiner Weise abgeschätzt werden..

Arbeitnehmer, deren Einkommen bisher unter der Beitragsbemessungsgrenze lag, werden sehr viel stärker belastet, wenn die Bürgerversicherung auf weitere Bemessungsgrundlagen, z. B. Kapitalerträge/Sparrücklagen etc., zurückgreift. Die Zahl der „Maximalzahler“ mit perspektivisch willkürlicher und beliebiger Steigerungspotenz wird nach Kapitalbedarf erhöht. Die wiederholte Anhebung der Beitragsbemessungsgrenzen in der letzten Jahren legt davon beredtes Zeugnis ab. Der prozentuale Beitragssatz wird so stabil gehalten. Kleine und mittlere Einkommen werden überproportional belastet.

Die Mogelpackung wird ganz im Sinne der “political correctness” und der scheinbaren Gerechtigkeit als „Bürgerversicherung“ verhökert.

Um die notwendige und entscheidende Diskussion aber, zur Struktur des Gesundheitssystems zur Mittelverwendung, Priorisierung und Rationierung, macht die Politik nach wie vor einen weiten Bogen. Diese Diskussion wird einfach nicht geführt!

Höchste Zeit also über alternative Modelle nachzudenken, die positive Faktoren aus der vorgesehenen Reform bewahren, sozialromantische, zerstörerische Elemente aber dorthin verweisen wo sie hingehören – nämlich in die Mottenkiste der Geschichte!

Bruch H.-P. / Dittrich S. Die Bürgerversicherung. Passion Chirurgie. 2013 August; 3(08): Artikel 07_02.

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