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60 Jahre BDC: Nachwuchschirurgen mit klaren Zukunftsvorstellungen

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Es liegt nahe zu einem Jubiläumsanlass, die Gedanken in die Vergangenheit schweifen und eigene Erlebnisse und Erfahrungen wieder aufleben zu lassen. Den am ersten Viertelpunkt seines beruflichen Lebensweges stehenden Chirurgen drängen sich jedoch eher Fragen zur Zukunft unseres faszinierenden Fachgebietes auf. Eine ganz zentrale Frage betrifft den chirurgischen Nachwuchs. Nachwuchssorgen bedrücken alle medizinischen Fachgebiete. Lösungswege zu erarbeiten sollte eine der vornehmsten Aufgaben einer Standesorganisation sein. Zunächst gilt es, ausreichend Kollegen für das Fach zu gewinnen und zu begeistern; genauso wichtig ist es jedoch die richtigen zu finden und noch wichtiger sie zu motivieren und gut auszubilden.

Entsprechend einem Klassiker unter den Vorurteilen gerade älter eingesessener Chirurginnen und Chirurgen will der Nachwuchs eigentlich alles nur auf dem Silbertablett: Etwas überspitzt formuliert, dürfte es danach in Zukunft nur absolut planbare Eingriffe geben mit festen Schnitt- und Nahtzeiten, ohne Gefahr der Überschreitung der Regelarbeitszeit, denn Arbeit ist eben nicht Leben, pünktlicher Feierabend, dann Freizeit – eine Balance zwischen „Work“ und „Life“. Und wenn die OP zu lange dauert, muss man diese vielleicht zwischen mehreren Operateuren teilen – quasi „surgery sharing“ als Maximalvariante des „Job sharing“.

Dieses Vorurteil verkennt aber doch in seiner pauschalisierenden Art manch berechtigten Anspruch der nachwachsenden Generation. Diese Vorstellungen anzuerkennen und zu berücksichtigen, ist ein wesentlicher Schritt, um junge Ärzte für unser Fachgebiet zu interessieren und dem zunehmend empfundenen Nachwuchsmangel (vgl. Vallböhmer et. al, Passion Chirurgie 2018) zu begegnen. Die aktuelle Weiterbildungsumfrage des BDC und Perspektivforums Junge Chirurgie zeigt ganz deutlich, dass es auf die reine Arbeitszeit viel weniger ankommt, als auf den Inhalt der Arbeit. Arztfremde Tätigkeiten und ein mit Aufgaben fern von der Patientenversorgung überfrachteter Alltag sind wesentliche Faktoren die zur Unzufriedenheit des Nachwuchses führen. Wer hier einen zukunftsträchtigen Arbeitsplatz schaffen will, der sollte den Tagesablauf seiner Weiterbildungsassistenten genau analysieren. Wo werden sinnvolle, versorgende Tätigkeiten ausgefüllt, wo sind vielleicht weniger beliebte, aber notwendige Tätigkeiten und wo solche, die problemlos auch auf andere Berufsgruppen übertragen werden könnten.  Bei adäquater Delegation führt das nicht nur zur Zufriedenheit beim ärztlichen Personal, sondern es lohnt sich auch betriebswirtschaftlich. Gleiches gilt auch für die Kinderbetreuung. Gemäßigte Überschreitungen der Arbeitszeit sind weniger relevant, wenn die eigenen Kinder gut betreut sind. Auch hier gibt es deutschlandweit tolle Beispiele und Nachweise zu den Effekten hinsichtlich der Mitarbeiterzufriedenheit bei gleichzeitiger Rentabilität.

Die Jobzufriedenheit im Fach Chirurgie ist nach einer großen Umfrage unter Weiterbildungsassistenten auch von einer fairen und transparenten Verteilung von Weiterbildungsoperationen abhängig; mehr als 70 Prozent (!) der Umfrageteilnehmer beklagen ein Fehlen einer fairen, dafür aber oft von der Sympathie der Op-Organisatoren abhängige, Verteilung der Operationen oder anderer ausbildungsrelevanter Eingriffe. Neben einem Bewusstsein für die Problematik können moderne Softwarelösungen mehr Transparenz und Gerechtigkeit schaffen. Auch gut organisierte Klinikfortbildungen, Unterstützung bei externen Weiterbildungsmaßnahmen, Mentoring durch erfahrenere Klinikmitarbeiter, Logbücher und Weiterbildungsgespräche, die ordnungsgemäß geführt werden, sind Punkte, die laut der zitierten Umfrage sowohl das Fach Chirurgie wie auch die Ausbildungsstätte attraktiv machen. Wir, die erfahreneren Chirurgen, sind es, die den Nachwuchs, die künftigen Mitarbeiter, heranziehen und fachlich qualifizieren. Wer einen solchen Rahmen für die Weiterbildungsassistenten schaffen kann, der darf der Zukunft entspannt entgegen schauen.

 Weitere Anregungen zum Thema bieten die Kurse, Arbeiten und auch Themenreferate unseres Jubiläumsprotagonisten BDC. Mit Analysen der Bedürfnisse von Weiterbildungsassistenten, Publikationen und Fortbildungen wird das mittlerweile 60-jährige Geburtstagskind nicht müde für diese Verbesserungen einzustehen und bei den Studierenden mit seinen Fortbildungen und Informationsveranstaltungen einen fruchtbaren Boden zu bereiten, auf dem dann durch persönliche Begeisterung und gute Arbeitsverhältnisse der Nachwuchs von morgen heranwachsen kann. Last not least: Den perfekten Arbeitsplatz gibt es schlicht nicht. Bedürfnisse und Ansprüche an einen idealen Berufszustand schwanken interindividuell und im Laufe der Karriere auch intraindividuell, trotz der gerne pauschal wahrgenommenen Nachwuchsgeneration. Es liegt also immer auch ein großes Stück Eigenverantwortung in der Wahl der späteren Ausbildungsstelle. Das verbirgt sich im neudeutschen Wort „Career fit“. Diesen Kompatibilitätscheck zwischen eigenem Anspruch und angebotener Stelle muss jeder für sich selbst machen.

 

Durch Hospitation die Nische finden, die einen glücklich macht

BDC-Nachwuchsbeauftragter Dr. Benedikt Braun im Gespräch auf arzt & karriere, dem Karriereportal für Mediziner über die Gründe, warum eine fachärztliche Weiterbildung zum/zur ChirurgIn eine hervorragende Option ist, Tipps für Nachwuchsmediziner die geeignete Weiterbildungsstelle zu finden und warum das Work-Life-Balance-Argument nicht greift.

Gründe für eine Weiterbildung im Fach Chirurgie. Die Chirurgie bietet die große Chance – wie kaum ein anderes Fach, eine Nische zu finden, die Mediziner auf lange Sicht erfüllt und glücklich macht. Das stärkste Argument den Chirurgenberuf zu ergreifen, ist der unmittelbare Charakter des Fachs. Oftmals handelt es sich um eindeutige, akut aufgetretene Erkrankungen oder Verletzungen, die eine möglichst schnelle Lösung für den Patienten erfordern. Auch der OP ist ein starkes Argument für das Fach – sicherlich eine Arbeitsumgebung wie keine andere. Die Arbeit erfordert eine gute Vorbereitung, Teamarbeit und höchste Konzentration und Präzision, und das für eine Vielzahl von Operationen mit ganz unterschiedlichen Herausforderungen. Wem das nicht liegt, der hat in der Chirurgie die Möglichkeit, mit Elektiveingriffen und gut organisierten Sprechstunden einen weitestgehend geregelten Tag ohne große Überraschungen zu gestalten.

Konkrete Tipps zur fachärztlichen Weiterbildung. Eine Hospitation ist die ideale Gelegenheit, den künftigen Arbeitsplatz kennenzulernen. Ein erster Eindruck vom Haus und direkte Einblicke in die Arbeitsumgebung helfen, wichtige Fragen zu klären:

  • Wie ist die Stimmung im Team?
  • Sind die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zufrieden?
  • Kann der OP-Katalog für die Facharztausbildung fristgerecht absolviert werden?
  • Wie sind die Arbeitszeiten und Überstundenregeln?
  • Gibt es Möglichkeiten, einen eigenen klinischen Schwerpunkt zu verfolgen?
  • Wie sieht es mit der Forschung aus, etwa in Bezug auf Finanzierung und Arbeitsgruppen?

Das sind wesentliche Fragen, die angehende Mediziner auf ihre eigenen Bedürfnisse zuschneiden sollten. Ein kleiner Tipp noch für alle Hospitanten: Wer wirklich wissen will, wie es mit der operativen Weiterbildung aussieht, der sollte sich einfach mal im OP-Plan die Mitarbeiter-Einteilungen der letzten Wochen zeigen lassen. Das beantwortet oft schon viele Fragen.

Work-Life-Balance “nur“ ein Schlagwort. Der Begriff Work-Life Balance suggeriert, dass Arbeit und Leben streng voneinander getrennt sind. Viele gehen – meistens – sehr gerne zur Arbeit und haben große Freude daran, ihren Beruf auszuüben. Die Arbeit als Chirurg ist also nicht diametral dem eigenen Leben gegenübergestellt, wie es der Begriff der Balance nahelegt, sondern ein ganz wesentlicher Teil des Medizinerlebens. Inwieweit die Rahmenbedingungen zu jedem einzelnen Chirurgen passen, hängt sicherlich vom Anspruch ab und ist immer auch mit einer gewissen Prise Realismus zu beurteilen. Angehende Mediziner, die gerne bei langen und aufwendigen Operationen mitwirken und diese irgendwann eigenverantwortlich durchführen wollen, können nicht erwarten, jeden Tag zur selben Uhrzeit zu Hause zu sein. Anders herum besteht immer auch die Möglichkeit, innerhalb des Fachbereichs eine Weiterbildung und Spezialisierung zu finden, die eine deutlich höhere Planbarkeit erlaubt.

Hier geht’s zum vollständigen Interview: https://arztundkarriere.com/weiterbildung/chirurgie-weiterbildung/

Medizin für den Menschen: Gesundheit vor Gewinn – Gedanken zum offenen Brief des Bündnisses Junger Ärzte vor dem Hintergrund des Nachwuchsmangels

Die aktuelle Covid-19-Pandemie führt uns die Leistungs- und Adaptationsfähigkeit unseres Gesundheitssystems vor Augen: Die adäquate Behandlung von Covid-19 infizierten Patienten und den resultierenden gesundheitlichen Folgen, aber auch anderer notfallmäßig und dringlich zu behandelnder Erkrankungen und Verletzungen ist, befreit von einigen bürokratischen Fesseln, effizienter möglich geworden. Ökonomische Nachteile wurden selbstverständlich in Kauf genommen, um Kapazitäten und Behandlungsqualität für das medizinisch notwendig Gebotene zu schaffen. Die täglich aktualisierten Statistiken wiesen durchgehend Reservekapazitäten für Intensivpatienten auf, die Mortalitätsrate war in Deutschland stets sehr niedrig. Es konnten sogar zusätzlich noch Kapazitäten vorgehalten werden, um Erkrankte aus dem Ausland zu behandeln – insgesamt ein beachtlicher Erfolg unseres Systems und seiner „Akteure“. Dabei bestehen die Nachwuchssorgen, gerade auf dem Gebiet der Chirurgie, ungeachtet weiter. Drohend die von PWC und Wifor berechnete Facharztlücke von über 20 % für 2030 im Hinterkopf [1] fragt man sich: Wie würde eine Krise dann aussehen, wenn wir jetzt nicht gegensteuern?

Aus diesem Gedanken der hohen Leistungsfähigkeit bei weniger Bürokratie ist unter Beteiligung des Nachwuchsressorts des BDC durch das Bündnis Junger Ärzte ein offener Brief an Frau Bundeskanzlerin Merkel und Herrn Bundesgesundheitsminister Spahn entstanden. Hierin werden zum einen die durch die politischen Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens mitbedingte bedenkliche Profitmaximierung mancher Träger, wie auch die zunehmende Bürokratisierung unseres ärztlichen Alltages und letztlich ganz allgemein die oftmals nachwuchsabschreckenden Rahmenbedingungen während der Ausbildung zum Facharzt als verbesserungswürdige Zustände aufgeführt. Der Brief endet mit einem Appell zum Dialog – Antworten und resultierende Maßnahmen bleiben aktuell noch abzuwarten.

Wir möchten daher ganz gezielt diesen Brief aufgreifen und analysieren, inwieweit diese Forderungen auch auf die Chirurgie zutreffen und wo Möglichkeiten bestehen für die einzelnen Kliniken, ganz konkret anpacken zu können, ohne auf eine mitunter träge und oftmals leider auch kompromissbehaftete politische Lösung warten zu müssen.

Forderung 1 aus dem offenen Brief: „Ende der Profitmaximierung entgegen dem Patientenwohl: Menschen sollten keine Untersuchungen oder Behandlungen erhalten, nur, weil sie ökonomisch lukrativ sind. Das bisherige Vergütungssystem mit seinem Drang nach Effizienzsteigerung setzt genau diesen Fehlanreiz. Die Folge: Ärzten wird es erheblich erschwert, ihrer Fürsorgepflicht nachzukommen und frei zu entscheiden.“

Ein Krankenhaus muss für den Träger tragbar sein, sonst ist seine Existenz bedroht. Diese Grundannahme ist unter den Rahmenbedingungen in unserem System unabdingbar, der Fokus von Krankenhausverwaltungen, einen rentablen Betrieb zu führen, also per se verständlich und notwendig. Das trifft auf die Chirurgie, wie auch auf alle anderen Bereiche zu. Gleichsam sollte es in der Verantwortung eines jeden Arztes liegen, Eingriffe und Behandlungen nach der eigenen Überzeugung von medizinischer Notwendigkeit vorzunehmen und nicht nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten – hier ist Eigenverantwortung gefragt! Trotzdem aber wird von einigen Weiterbildungsassistenten standortabhängig eine unterschiedlich ausgeprägte Bevorzugung von betriebswirtschaftlich dienlichen Eingriffen zu Lasten anderer, weniger ertragsträchtiger Prozeduren wahrgenommen. Ein maßvoller Umgang mit diesem Punkt wird für die Nachwuchsgewinnung zunehmend relevant und sollte von Klinikverwaltungen bedacht werden. Auch politisch sollten solche Konfliktsituationen durch eine entsprechende, kontinuierliche Anpassung der Vergütung vermieden werden. Wie wichtig die Ausrichtung der Krankenhausverwaltung und eine Förderung der Weiterbildung durch selbige für den Nachwuchs ist, zeigt sich auch in der aktuellen Weiterbildungs-Umfrage des BDC; ein wichtiger Motivationsfaktor, der aber nach Meinung vieler Assistenten nur unzureichend umgesetzt wird [2].

Natürlich ist eine gute chirurgische Ausbildung aller Assistenzärztinnen und -ärzte für einen Träger alleine schon durch die bei assistenzärztlich durchgeführter Versorgung längere OP-Zeit auf den ersten Blick etwas teurer [3], allerdings kann ein größeres Krankenhaus ohne Weiterbildungsassistenten kaum alle Leistungen adäquat und in der gewohnten Form anbieten. Eine Gegenrechnung, die oftmals in dieser Diskussion und in Studien außer Acht gelassen wird.

Forderung 2 aus dem offenen Brief: „Bürokratieabbau und Digitalisierung: Schluss mit den endlosen Dokumentationen zur Begründung von medizinischen Selbstverständlichkeiten. Wir Ärztinnen und Ärzte benötigen Zeit für unsere Patienten. Nötige Dokumentationen können verstärkt von zusätzlichem Fachpersonal vorgenommen werden.“

Ein gesteigerter Bürokratieaufwand schreckt ab. Wie die aktuelle Weiterbildungsumfrage des BDC zeigt, trifft dies auf die Chirurgie ganz besonders zu. Gefragt, wodurch sie die Attraktivität der Chirurgie am wesentlichsten eingeschränkt sahen, gab die überwältigende Mehrheit der Befragten die grundsätzlichen Rahmenbedingungen an, führend dabei prinzipiell delegierbare Tätigkeiten, unter diesen ganz besonders den bürokratischen Dokumentationsaufwand (Abb. 1).

Abb. 1: Umfrage des BDC unter den AssistenzärztInnen in 2019

Ungeachtet der Motivation, den Nachwuchs zu gewinnen, wäre eine eingehende Analyse der prinzipiell delegierbaren Tätigkeiten für den Krankenhausträger auch wirtschaftlich relevant. Wie die Umfrage zeigt, machen diese Tätigkeiten bei den Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten im Mittel über 2 Stunden pro Tag aus, was einen immensen Kostenfaktor darstellt [2, 4], der von den allermeisten Trägern aber als Regulationsmaßnahme ungenutzt bleibt. Hier besteht für viele Klinikverwaltungen ein eindeutiger Besserungsbedarf, der nicht nur zu einer besseren Mitarbeiterzufriedenheit führen dürfte, sondern auch betriebswirtschaftlich sinnvoll ist. Auch für die Politik wäre es ein starkes Signal, Weiterbildungseingriffe, die entsprechend assistiert wurden, mit einer zusätzlichen Vergütung zu versehen – eine elegante, wenn gleich bis dato ungenutzte Lösungsmöglichkeit.

Politisch sollten darüber hinaus die vielen Aufwände überdacht und möglichst gemeinsam mit der Ärzteschaft auf ein sinnvolles Maß reduziert werden. Ein mühsamer Prozess, für den die Bereitschaft zur Begleitung aber gerade im Nachwuchs extrem hoch ist. Ansonsten liegt auch hier wieder die Verantwortung bei den Klinikträgern und leitenden Ärzten, durch eine individuelle Analyse der Entlastungsmöglichkeiten vor Ort die eigene Wirtschaftlichkeit zu stärken und dadurch noch an Attraktivität für den Nachwuchs zu gewinnen.

Forderung 3 aus dem offenen Brief: „Wissende Ärzte für eine zukunftsfähige Medizin: Für uns junge Ärztinnen und Ärzte ist es essenziell, dass wir zu guten Fachärzten werden. Die entsprechende Weiterbildung ist nur mit einer ausreichenden Personalausstattung möglich. Wenn ältere Ärzte ihr Wissen und ihre Fähigkeiten nicht mehr an Jüngere weitergeben können, weil ihnen die Zeit dazu fehlt, stehen wir vor einem dramatischen Qualitätsverlust, der uns allen schadet.“

Die Rahmenbedingungen, unter denen wir unseren Beruf ausüben, sind der wesentliche Faktor zur Wahl eines chirurgischen Faches beim Nachwuchs! Umfrageergebnisse und persönliche Gespräche bestätigen die überwältigende Relevanz gerade für die Chirurgie immer wieder [5, 6]. Die Bedingungen während der Arbeit sind dabei vielen Chirurginnen und Chirurgen auch wichtiger als die oftmals müßig geführte Diskussion um eine Work-Life Balance [7]. Wenn die Arbeitszeit mit sinnvollen Tätigkeiten gefüllt ist, wird sie als reine Funktion der Zeit weniger relevant. Angehende Chirurginnen und Chirurgen wollen in den OP, wollen Patienten behandeln, helfen. Das macht den Beruf aus – das schafft auch einen Weg aus der zunehmend als relevant erkannten Gratifikationskrise im Spannungsfeld aus langen Arbeitszeiten, die mit oftmals als sinnlos erachteten Tätigkeiten gefüllt sind und unzureichend vergütet werden. Arztfremde Tätigkeiten und die Delegation dieser bleibt den Umfragen nach einer der relevantesten Motivationsfaktoren auf diesem Gebiet [2]. Darüber hinaus gibt es aber auch weitere Möglichkeiten, die Rahmenbedingungen der chirurgischen Weiterbildung zu verbessern. Beginnend bei transparenten Operationskatalogen über adäquate Kinderbetreuung hin zu flexibleren Arbeitszeitmodellen, liegen verschiedenste Möglichkeiten vor, die allesamt schon an einzelnen Standorten oder auch in anderen Medizinsystemen besser umgesetzt sind, teilweise wissenschaftlich aufbereitet sind und so auch als Modell für weitere Kliniken dienen könnten. Wenn wir an diesen Punkten die Situation der Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten nachhaltig verbessern, sollte sich auch die Problematik des Nachwuchsmangels in der Chirurgie deutlich entspannen, die sich aktuell bei zunehmender Exposition der Studierenden zur Chirurgie ja eher verschärft [6] und von vielen leitenden Chirurgen auch schon deutlich wahrgenommen wird [8].

Fazit

Die Gedanken aus dem offenen Brief und auch aus diesem Artikel sind nicht neu. Ein Blick durch die Literatur zeigt, dass diese schon wiederholt und an verschiedensten Stellen zu Papier gebracht wurden. Getreu dem Motto „steter Tropfen höhlt den Stein“, fassen auch wir sie hier noch einmal zusammen und wollen als Beigabe und zur Nachlese noch einmal gesondert auf eine Auswahl interessanter Artikel hinweisen (siehe Infobox). Eine Beschäftigung mit dem Thema lohnt sich! Bei gesteigerter Wechselbereitschaft wird sich die Nachwuchsproblematik letztlich auch durch eine Wahl mit den Füßen weiter zuspitzen. Auch die Politik lässt dabei viele bekannte Lösungsmöglichkeiten offen, nachhaltig einen Nährboden für gut ausgebildeten Nachwuchs für die Medizin insgesamt und für die Chirurgie im Speziellen zu schaffen. Dieser Artikel soll daher ein Appell an uns alle sein, die Lösungsmöglichkeiten, die in unserer Reichweite liegen, zu ergreifen, um unser Gesundheitssystem auch in Zukunft leistungsfähig zu halten.

Interessante Artikel zum Thema

Nachwuchsmangel allgemein:

Kasch et al. Zentralblatt für Chirurgie 2016 [5]; Umfrageanalyse unter mehr als 9000 Studierenden zu den Attraktivitätsfaktoren bei der Facharztwahl

Berufsmonitoring Medizinstudierende 2018 [6]; Analyse der gesamten Weiterbildungssituation Medizinstudierender von der bvmd, KBV, MFT und Universität Trier

Vallböhmer et al. Passion Chirurgie 2018 [8]; Umfrageanalyse zur Wahrnehmung des Nachwuchsmangels bei mehr als 700 leitenden Chirurginnen/Chirurgen

Sonderheft zum Thema Nachwuchsmangel in der Innovative Surgical Sciences 2019 [9]; Sonderheft zu verschiedenen Themen aus dem Bereich Nachwuchs und Chirurgie in der ISS

Schneider et al. Der Chirurg 2020 [10]; Umfrageanalyse zur Motivation Studierender Chirurg/-in zu werden

Wifor/PWC Fachkräftemangel Gesundheitswesen 2010 [1]; Analyse zum Fachkräftemangel im Gesundheitswesen bis zum Jahr 2030

Braun et al. Passion Chirurgie 2019 [2]; aktuelle Weiterbildungsumfrage von BDC und PFJC

Familie und Beruf/Work Life Balance:

Fritze-Büttner et al. Zentralblatt für Chirurgie 2017 [11]: Operieren während der Schwangerschaft

Fritze-Büttner et al. Zentralblatt für Chirurgie 2019 [12]: Vereinbarkeit von Familie und Beruf, besonders für Chirurginnen

Herath et al. ISS 2019 [13]; Umfrage und persönliche Erfahrungen eines Ärzteehepaares zum Thema Familie und Beruf

Braun et al. Der Chirurg 2018 [7]; Gedanken zur „Work Life Balance“ und Nachwuchsmangel in der Chirurgie

Wirtschaftlichkeit/OP/Nachwuchs:

Schackmar Promotionsarbeit 2012 [14]: Promotion zu den Kosten, die durch korrekte Assistenz von OPs durch Weiterbildungsassistenten entstehen

Saliba et al. Journal of the American College of Surgeons 2016 [3]; Analyse von mehr als 1.000.000 Behandlungen zu OP Zeiten, Morbidität und Mortalität bei Weiterbildungseingriffen

andere Kostenanalyse

Kneist et al. Der Chirurg 2016 [15]; Analyse zur Einführung eines transparenten OP Planes

Braun B, Rüggeberg J: Medizin für den Menschen: Gesundheit vor Gewinn – Gedanken zum offenen Brief des Bündnis Junger Ärzte vor dem Hintergrund des Nachwuchsmangels. Passion Chirurgie. 2020 September, 10(09): Artikel 04_02.

Gemeinsame Assistentenumfrage des BDC und des Perspektivforums Junge Chirurgie der DGCH 2018/2019

Die Assistentenumfrage des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC) hat eine seit 1998 bestehende Tradition. Sie wurde letztmalig in den Jahren 2011 und 2014/15 durchgeführt. Auf ihrer Basis konnten in der Vergangenheit Qualitätskriterien für die chirurgische Weiterbildung erstellt werden, die teilweise auch Einzug in die Musterweiterbildungsordnung gefunden haben. Insgesamt sind die Umfrageergebnisse stets ein wertvoller Spiegel der Weiterbildungssituation in der Chirurgie in Deutschland gewesen.

Dabei ist die Anpassung der Weiterbildungssituation an die aktuellen Bedürfnisse der Assistenten, natürlich immer vor dem Hintergrund chirurgischer, systemimmanenter Notwendigkeiten, ein kritischer Erfolgsfaktor in der Ausbildung der Fachärztinnen und -ärzte von morgen. Zum einen steht die Qualität der Weiterbildung immer auch im direkten Zusammenhang mit der Qualität der Patientenversorgung und ist somit letztlich auch von gesamtgesellschaftlichem Interesse, zum anderen macht eine gute Ausbildung unser Fachgebiet attraktiver für den chirurgischen Nachwuchs, der sich aus den Studierenden rekrutiert. Deren Berufswunsch und auch die Berufswahl festigt sich nach aktuellen Umfragen vornehmlich mit zunehmender klinischer Exposition, insbesondere im Praktischen Jahr, bei dem die Weiterbildungssituation über die Assistenzärzte direkt wahrgenommen werden kann. Bestehende Missstände in der Weiterbildung und den zugehörigen Rahmenbedingungen werden direkt wahrgenommen. So leidet nicht nur unmittelbar die Ausbildungsqualität der ärztlichen Kollegen, sondern es wird auch direkt der potenzielle Nachwuchs abgeschreckt. Darauf deuten auch aktuelle Erhebungen hin, wie unlängst der Berufsmonitor Medizinstudium der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Zusammenarbeit mit dem medizinischen Fakultätentag und der Bundesvertretung der Medizinstudierenden durch die Universität Trier gezeigt hat.

Abb. 1: Geschlechterverteilung an den Umfragen der vergangenen Jahre

Auch die diesjährige Assistentenumfrage wurde auf Basis der vorangegangenen Umfragen erstellt, die Fragen zusammen mit dem Perspektivforum Junge Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie e.V. (DGCH) aktualisiert, erweitert und als gemeinsame Umfrage gestaltet. Ziel war es, die aktuelle Weiterbildungssituation chirurgischer Assistenzärztinnen und -ärzte adäquat zu erfassen und als Datengrundlage für weitere Verbesserungsbestrebungen zur Verfügung zu stellen.

Umfragedesign

Auf Grundlage der vergangenen Umfragen wurde zusammen mit dem Perspektivforum Junge Chirurgie der DGCH eine leicht modifizierte Folgeumfrage entwickelt. Die Zielgruppe dieser Umfrage setzte sich diesmal ausschließlich aus Assistenten in der Weiterbildung zusammen. Auf die Befragung von Fachärztinnen und –ärzten wurde verzichtet. Wie in den Jahren zuvor konnte der Fragebogen anonym online beantwortet werden, wozu das bereits in den Vorumfragen genutzte, angepasste Online-Umfragetool SurveyMonkey eingesetzt wurde. Die Auswertung erfolgte mit den Statistikfunktionen von Microsoft Excel sowie Graphpad Prism.

Teilnehmerstruktur

Insgesamt gab es 708 Beantwortungen der Umfrage, die zur Analyse genutzt wurden. Dies ist ein zahlenmäßiger Rückgang zu den Vorerhebungen, die allerdings auch noch Fachärztinnen und -ärzte in die Umfrage miteingeschlossen haben, was in diesem Jahr als reine Assistentenumfrage ausgeschlossen war.

Abb. 2: Anteil der Umfrageteilnehmer pro Weiterbildungsjahr

Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 34,08 Jahre, mit einem höheren Anteil weiblicher Teilnehmer mit 52,27 %, wie er sich erstmals auch schon in der vergangenen Umfrage 2014/15 gezeigt hat (Abb. 1). Von den Teilnehmern waren 84,99 % zum Zeitpunkt der Umfrage in einer Vollzeitbeschäftigung angestellt. Wie auch in den Jahren zuvor befand sich der größte Teil der Umfrageteilnehmer mit 61,53 % in der Weiterbildung Allgemein-/Viszeralchirurgie (2014/15: 55,1 %) sowie in der Weiterbildung Orthopädie/Unfallchirurgie (24,92 %; 2014/15: 23,7 %). Von den Umfrageteilnehmern befanden sich 18,84 % in der Basisweiterbildung Chirurgie (2014/15: 23,7 %), 25,45 % im dritten und vierten Ausbildungsjahr und 55,71 % Prozent in den letzten beiden Ausbildungsjahren (Abb. 2).

Abb. 3: Angaben zur Zufriedenheit (1 = sehr zufrieden; 6 = unzufrieden)

Gesamtzufriedenheit und limitierende Faktoren

Wie schon in den letztmaligen Umfragen liegt die Gesamtzufriedenheit der Umfrageteilnehmer auch in diesem Jahr auf einer Likert-Skala, orientiert an Schulnoten, von 1 sehr zufrieden, bis 6 sehr unzufrieden, mehrheitlich bei 3 mit einem Durchschnitt von 3,55 (Abb. 3).

Als Gründe wählten die Teilnehmer aus einer Liste verschiedener potenzieller Ursachen bei möglicher Mehrfachnennung mehrheitlich den hohen Anteil arztfremder Tätigkeiten im Berufsalltag (62,39 %), den hohen Zeitdruck während der Arbeit (Arbeitsverdichtung) (61,25 %) sowie insgesamt die hohe zeitliche Arbeitsbelastung (60,54 %) aus. Insbesondere auch eine mangelnde Qualität der Ausbildung rangiert an vierter Stelle der Gründe (53,56 %) (Tab. 1).

Tab. 1: Hauptgründe für die Unzufriedenheit

Hauptgründe für die Unzufriedenheit (Mehrfachnennung möglich):

Anteil der Antworten

Hohe zeitliche Arbeitsbelastung (z. B. Überstunden)

60,54 %

Unregelmäßige Arbeitszeiten mit Schicht-/Wochenenddiensten

49,29 %

Hoher Zeitdruck während der Arbeit (Arbeitsverdichtung)

61,25 %

Schlechte Vereinbarkeit von Familie und Beruf

46,72 %

Schlechte Vereinbarkeit mit anderen beruflichen Tätigkeiten (z. B. Forschung)

24,22 %

Schlechte Vereinbarkeit mit anderen privaten Tätigkeiten (z. B. Freizeitaktivitäten)

46,44 %

Merklicher/fühlbarer Einfluss ökonomischer Faktoren auf fachlich-medizinische Entscheidungen

48,58 %

Schlechtes Arbeitsklima im Arbeitsalltag (zwischen Ärzten, zwischen Ärzten und anderen Berufsgruppen etc.)

30,06 %

Steile Hierarchien

15,10 %

Hoher Anteil arztfremder Tätigkeiten im Berufsalltag

62,39 %

Mangelnde Qualität der ärztlichen Weiterbildung

53,56 %

Fehlende Anleitung und/oder Supervision im Berufsalltag

41,31 %

Geringe Anerkennung für die geleistete Arbeit

51,42 %

Schlecht planbarer Feierabend

35,75 %

Bedingt durch diese Unzufriedenheit haben 77,87 % der Befragten angegeben, bereits einmal über einen Wechsel des Arbeitsplatzes nachgedacht zu haben, 51,21 % darüber die Arbeitszeit zu reduzieren, 34,89 % darüber ins Ausland zu wechseln und sogar 38,16 % haben daran gedacht, die praktische ärztliche Tätigkeit ganz aufzugeben. Auch die tatsächliche Bereitschaft aufgrund von Unzufriedenheit, den Arbeitsplatz zu wechseln, scheint zu steigen und so gaben über 30 % der Befragten an, dies auch tatsächlich bereits getan zu haben.

Auch potenzielle Lösungsmöglichkeiten wurden unter den Umfrageteilnehmern abgefragt. Dabei waren die Hauptvorschläge zur Steigerung der Zufriedenheit mit der Weiterbildung in Deutschland das Festlegen verbindlicher, transparenter Weiterbildungsziele durch die Kliniken vor Ort (57,83 %), die Analyse von delegierbaren Tätigkeiten mit zielgerichteter Entlastung (39,39 %), die Beschäftigung von mehr ärztlichem Personal (38,51 %) sowie eine engere Betreuung in Form von Mentoring (37,77 %) (Tab. 2).

Tab. 2: Möglichkeiten die Zufriedenheit zu steigern

Möglichkeiten die Zufriedenheit zu steigern (max. dreifach Nennung möglich):

Anteil der Antworten

Verbindliche Weiterbildungsziele vor Ort, die transparent anhand der Kataloge der ÄK zeigen, wer wie weit ist (für Außenstehende anonymisiert einsehbar)

57,83 %

Klares Fortbildungsbudget

8,64 %

Strukturierte Analyse der delegierbaren Tätigkeiten vor Ort und zielgerichtete Entlastung

39,39 %

Klar definierte und strikt eingehaltene Arbeitszeiten

24,30 %

Täglich in Anspruch nehmbare und verfügbare Kinderbetreuung

14,64 %

Weniger Dienste

27,09 %

Mehr Kollegen

38,51 %

Klar benannter Weiterbildungsbeauftragter vor Ort

11,42 %

Mentoringbetreuung (z. B. ein Oberarzt als direkter Mentor eines Assistenten)

37,77 %

Mehr Gehalt für alle

6,30 %

Leistungsgerechte Bezahlung

19,03 %

Sonstiges (bitte angeben)

7,47 %

Verbindliche Weiterbildungsziele vor Ort, die transparent anhand der Kataloge der ÄK zeigen, wer wie weit ist (für Außenstehende anonymisiert einsehbar)

57,83 %

Klares Fortbildungsbudget

8,64 %

Operative Tätigkeit

Die Anzahl an durchgeführten Operationen als Hauptoperateur pro Befragtem und Woche schwankt in der Umfrage deutlich. So gaben 32,20 % an, im vergangenen Jahr weniger als eine Operation pro Woche durchgeführt zu haben, aber 4,47 % mehr als acht pro Woche. Die Mehrheit der Befragten führte zwischen einer und drei Operationen (43,61 %) pro Woche durch. Dabei sind 74,88 % der Befragten nicht der Meinung, dass an Ihrer Klinik Weiterbildungseingriffe transparent und fair zugeteilt werden (2014/15: 63,7 %).

Abb. 4: Angaben zu Teilschritten

Während damit die gefühlte Intransparenz weiter zugenommen hat, ist die Anzahl der Weiterbildungsassistenten, die wenigstens Teilschritte von Operationen assistieren konnten, etwas gesunken: So durften nur 20,98 % der Befragten regelmäßig Teilschritte bei operativen Eingriffen übernehmen (2014/15: 26,6 %), 51 % unregelmäßig (2014/15: 51,5 %) und 28,02 % gar nicht (2014/15: 21,8 %) (Abb. 4).

Arztfremde Tätigkeiten und Delegation

Hauptgründe für die Unzufriedenheit waren die hohe Arbeitsverdichtung und damit verbunden, der hohe Anteil sogenannter arztfremder Tätigkeiten während der Kernarbeitszeit. Dabei betrug der geschätzte Anteil arztfremder Tätigkeiten oder prinzipiell delegierbarer Tätigkeiten unter den Umfrageteilnehmern im Durchschnitt 37,60 % an der Gesamttagesarbeit. Dabei ist die am häufigsten genannte Tätigkeit, die den Umfrageteilnehmern nach die meiste Zeit in Anspruch nimmt, prinzipiell delegierbare oder digitalisierbare Schreibtätigkeit. Durch die vielschichtigen Änderungen im ärztlichen Arbeitsumfeld sehen sogar über 80 % der Befragten die Qualität der direkten Patientenversorgung gefährdet. Diese unzureichenden Rahmenbedingungen werden als wesentlicher Grund für die mangelnde Attraktivität der Chirurgie bei den Studierenden identifiziert.

Abb. 5: Wie sehr fühlen Sie sich durch Ihren Klinikträger/Verwaltung in der Weiterbildung gefördert?

Planung der Weiterbildung

Insgesamt gaben 70,55 % der Befragten an, dass sie nicht davon ausgehen, dass sie zum Ende ihrer Weiterbildungszeit die geforderten Inhalte der Ärztekammern auch tatsächlich absolviert haben werden. Analog gaben 74,81 % der Befragten darüber hinaus an, dass die klinikinterne Planung weniger nach den Notwendigkeiten der Facharztweiterbildung als zumeist kurzfristig und nach jeweiliger Notwendigkeit erfolgt. So sehen es 52,14 % als hilfreich und sogar 45,72 % als unerlässlich an, externe Fortbildungsmaßnahmen in Anspruch zu nehmen, um facharztnotwendige Kompetenzen zu erlernen. Gemäß der Umfrage erhalten 53,62 % der Befragten regelmäßige, mindestens einmal wöchentliche Fortbildungen. Deren Qualität wird aber auf einer Skala von 1 sehr hilfreich, bis 6 gar nicht hilfreich, im Durchschnitt nur mit einer 3,75 bewertet. Um die Qualität und Organisation der Weiterbildung vor Ort zu verbessern halten es 78,96 % für wichtig, einen Weiterbildungsoberarzt zu designieren, der von weiteren Verpflichtungen weitestgehend freigestellt wird, um sich gezielt mit der Weiterbildung zu befassen. Gefragt danach, ob sich die Umfrageteilnehmer durch ihren Klinikträger oder ihre Klinikverwaltung in der Weiterbildung gefördert fühlen, gaben diese auf einer frei einstellbaren Schiebereglerskala (0 gar nicht bis 100 sehr stark) ihren Verwaltungen im Schnitt nur 21,06 Punkte (Abb. 5).

Bezüglich der Dokumentation der Weiterbildung scheint der Logbucheinsatz (Fachgesellschaft, Berufsverband oder Ärztekammer) durch die Kliniken direkt mit 39,48 % eher zu stagnieren (Abb. 6), der persönliche Einsatz durch die Befragten ist aber leicht gestiegen (81,20 %; 2011: 61 %; 2014/15: 79 %). Eigentlich verpflichtende Weiterbildungsgespräche gaben 21,10 % an, gar nicht zu erhalten, 53,06 % nicht in der geforderten Regelmäßigkeit und nur 25,84 % im geforderten Rahmen. An den Kliniken, die zumindest unregelmäßig Weiterbildungsgespräche führen, waren 74,04 % der Kollegen der Überzeugung, dass diese nicht die Qualität ihrer Weiterbildung verbessern.

Abb. 6: Setzt Ihr Haus zur Dokumentation der chirurgischen Weiterbildung offiziell Weiterbildungs- bzw. Logbücher ein?

Diskussion

Die Ergebnisse der Umfrage bestätigen größtenteils die Trends der vergangenen Umfragen, was vor dem Hintergrund des Nachwuchsmangels und eines durch PricewaterhouseCoopers und WifOR prognostizierten Fachärztemangels in der Chirurgie einen Optimierungsbedarf durch Klinikleitungen, ärztliche Abteilungsleitungen, Verwaltungen, Träger, aber auch durch die Politik weiter unterstreicht. Noch immer wird die Gesamtqualität der chirurgischen Weiterbildung durch die Umfrageteilnehmer im Durchschnitt nur mit der Schulnote befriedigend bis ausreichend bewertet, was nahelegt, dass die bisherigen Maßnahmen zur Ausbildungsverbesserungen nicht ausreichend gewesen sind.

Insbesondere ein sehr hoher Anteil an arztfremden Tätigkeiten während des Arbeitsalltags bei bereits bestehender, belastender Arbeitsdichte scheint dabei weiterhin in großem Maße für die Unzufriedenheit der Kolleginnen und Kollegen verantwortlich zu sein. Um diese Spannungen aufzulösen, müssten in erster Linie organisatorische Gegebenheiten in den Weiterbildungskliniken geschaffen werden, die eine Entlastung von diesen Tätigkeiten ermöglichen, was letztlich auch von betriebswirtschaftlichem Interesse ist. Allerdings ist dies ein altbekanntes Problem, das auch in größeren, alle Fachgebiete betreffenden Umfragen, wie zuletzt der Weiterbildungsumfrage des Hartmannbundes schon aufgezeigt wurde, aber offensichtlich in vielen Leitungsebenen als solches noch nicht adäquat wahrgenommen wird. Dies betrifft die Strukturen des deutschen Krankenhauswesens mit der verantwortlichen Verwaltung auf der einen Seite und den Chefärztinnen und -ärzten auf der anderen Seite. Lokale Lösungen, die oftmals in enger Kooperation zwischen Verwaltung und ärztlichem Leitungspersonal getroffen wurden, zeigen aber, dass darin auch ein großes Potenzial für mitarbeitergerechte und gleichzeitig betriebswirtschaftlich sinnvolle Lösungen besteht.

Eine schiere Reduktion der Arbeitszeit, wie sie mitunter pauschalisierend in der Generationendebatte und mit dem abgedroschenen Schlagwort der Work-Life-Balance vielen jüngeren Kollegen unterstellt wird, scheint dabei ein deutlich weniger wichtiger Faktor zu sein und explizit danach gefragt, gaben mehr als 60 % (starke bis sehr starke Zustimmung) der Teilnehmer sogar an, für eine gute Ausbildung auf die konkrete Arbeitszeit keinen direkten Wert zu legen.

Chirurginnen und Chirurgen wollen operieren – und so ist die angegebene, relative Unzufriedenheit nicht verwunderlich, da doch 30 % der Befragten im Durchschnitt weniger als eine Operation pro Woche durchführen und über 70 % aber davon überzeugt sind, dass an ihrer Klinik die Vergabe der Weiterbildungseingriffe nicht transparent erfolgt. Auch das Assistieren von Teilschritten einzelner Operationen scheint sich nach wie vor nicht weiter verbreitet zu haben, trotz der insbesondere durch die chirurgische Arbeitsgemeinschaft junger Chirurgen aufgezeigten positiven Effekte. Hier besteht weiterhin an vielen Kliniken ein deutlicher Optimierungsbedarf, obwohl durch transparente und nachvollziehbare Steuerung sehr gute Erfolge und eine Einhaltung der im Weiterbildungskatalog geforderten Operationszahlen gut möglich ist. Dies konnte die Arbeitsgruppe der Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der Universität Mainz zuletzt eindrucksvoll zeigen. Es sind letztlich die ChefärztInnen und AbteilungsleiterInnen gefragt, zum einen im Sinne der kataloggerechten Ausbildung ihrer jungen Mitarbeiter zu agieren, und zum anderen auch im Interesse der eigenen Abteilung für ein entsprechend positives Weiterbildungsklima zu sorgen, zeigt doch die Befragung, dass bei entsprechender Unzufriedenheit die Bereitschaft zum Stellenwechsel steigt. Vor diesem Hintergrund ist es auch bedenklich, dass vielerorts, durch die Kammern verpflichtende jährliche Weiterbildungsgespräche nicht in der geforderten Regelmäßigkeit stattfinden und bei gut 20 % der Befragten überhaupt nicht stattzufinden scheinen. Letztlich liegt hier auch eine gewisse Verantwortung bei den Weiterbildungsassistenten, diese Gespräche einzufordern und bei entsprechender Unwilligkeit und unzureichender, nicht-anforderungsgerechter Weiterbildung zu reagieren.

Ein Weg aus der Intransparenz heraus scheint dabei in der Benennung entsprechender Weiterbildungsoberärzte zu liegen, die durch Befreiung von Nebentätigkeiten neben der klinischen Tätigkeit vornehmlich für die Struktur und Planung der Weiterbildung verantwortlich sind. Auch durch die Qualität der klinikinternen Fortbildung, die vielerorts schon regelmäßig angeboten wird, besteht eine gute Möglichkeit, die theoretische Ausbildung der Mitarbeiter zu fördern. Solange aber die Notwendigkeit besteht, zur Erlangung der notwendigen Facharztkenntnisse und Kompetenzen Kurse und Fortbildungen zu besuchen, sollte eine finanzielle oder zumindest zeitliche Unterstützung durch die jeweiligen Ausbildungskliniken erfolgen. Auch hier sind kreative Konzepte mancherorts etabliert, die ein einfaches, beiderseitiges Profitieren ermöglichen (z. B. Unterstützung der Fortbildung eines Einzelnen – anschließende Zusammenfassung durch diesen für die Abteilung).

Limitationen

Diese Umfrage unterliegt mehreren Limitationen. Wie bei allen Umfragen dieser Art ist nicht auszuschließen, dass ein Bias hinsichtlich der Beantwortung vornehmlich durch unzufriedene Kollegen besteht. Es ist daher möglich, dass die angegebene Zufriedenheit, wie auch daraus resultierende weitere Angaben ein pessimistischeres Bild zeigen, als es möglicherweise vorliegt.

Gleichsam ist auch die Verteilung über den Berufsverband und die Fachgesellschaft eine Limitation, da eine bereits selektierte Zielgruppe angesprochen wird, was sich letztlich auch in der vornehmlichen Beantwortung durch fortgeschrittenere Weiterbildungsassistenten zeigt.

Ungeachtet dessen ist die Umfrage durch die schiere Zahl der beantwortenden Kollegen eine wichtige Quelle für weitere Detailanalysen insbesondere auch bezüglich der weiteren Ausrichtung der Nachwuchsarbeit des Berufsverbandes wie auch der Fachgesellschaft.

Fazit

Grundsätzlich ist für einen bewussten und selbstkritischen Umgang mit der chirurgischen Weiterbildung und den Rahmenbedingungen weiterhin auf das Stärkste zu plädieren, um durch eine Wahl mit den Füßen, die laut der Ergebnisse der Umfrage für immer mehr junge Kolleginnen und Kollegen denkbar wird, nicht bereits schon bestehende Nachwuchsprobleme weiter eskalieren zu lassen. Die unmittelbare Verantwortung der Umsetzung der in diesem Artikel aufgezeigten Lösungsmöglichkeiten liegt bei den jeweiligen Weiterbildungsträgern. Allerdings ist die chirurgische Versorgung mit einer ausreichenden Anzahl gut ausgebildeter Ärzte letztlich auch für die Krankenhausträger ökonomisch relevant und ist darüber hinaus auch von politischem, gesamtgesellschaftlichem Interesse.

Weitere detaillierte Auswertungen zur Umfrage werden noch veröffentlicht, wir informieren Sie über den Zeitpunkt und das Medium.

Braun BJ: Gemeinsame Assistentenumfrage des BDC und des Perspektivforums Junge Chirurgie der DGCH 2018/2019. Passion Chirurgie. 2019 Dezember, 9(12): Artikel 04_02.

Strukturierte Grundvoraussetzungen für das Praktische Jahr

Chancen für eine optimierte und zukunftsweisende Nachwuchsförderung? Eine Diskussionsvorlage des Perspektivforums Junge Chirurgie, des Nachwuchsreferates des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen und der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland

Die Nachwuchsproblematik in der Chirurgie ist Realität und gleichzeitig omnipräsent in der wissenschaftlichen, aber auch allgemeinen Literatur. Große Übersichtsarbeiten konnten bereits zeigen, dass verschiedene Aspekte der Ausbildung im Praktischen Jahr (PJ) die Motivation der Studierenden eine chirurgische Karriere anzustreben deutlich beeinflussen können. Auch wenn die im Mai 2012 geänderte Approbationsordnung bereits einige dieser Aspekte auf den Weg gebracht hat – beispielsweise die Einführung eines Logbuches – gibt es weiterhin deutliches Verbesserungspotenzial in der immer noch stark fakultäts-, klinik-, und personenabhängigen Ausbildungsqualität im PJ. Eine denkbare Lösung kann – mit allen Nutzen und Nachteilen – eine standardisierte Einführung essenzieller Grundvoraussetzungen in Form eines PJ-Gütesiegels für die Chirurgie sein, das gemeinsam mit Interessensvertretern der Studierenden erarbeitet wird. Mit diesem Artikel wollen wir aufgrund eigener Erfahrungen, in Kooperation mit den Studierenden und anhand aktueller Literatur eine erste Diskussionsgrundlage für solche Grundvoraussetzungen aufstellen.

Einleitung

Nachwuchsmangel in der Chirurgie ist berufspolitisch ein dominierendes Thema unserer Zeit [1]. Dieser betrifft sowohl Männer als auch Frauen [25] verschiedenster chirurgischer Fachdisziplinen [26, 16]. Der Mangel an fähigen Nachwuchskräften wird von den Fachgesellschaften und Berufsverbändern behandelt [2] und nicht zuletzt auch in der Populärpresse weitreichend thematisiert [20, 23]. Die Ausbildung im Praktischen Jahr und der dortige Pflichtabschnitt für alle Studierenden in der Chirurgie sollte dafür genutzt werden, dem potenziellen Nachwuchs fächerübergreifend relevante chirurgische Fertigkeiten sowie Denk- und Arbeitsweisen zu vermitteln und letztlich auch die Attraktivität unseres Faches näher zu bringen. Studien und große Literaturreviews konnten bereits zeigen, dass mit einfachen, fast selbsterklärenden Dingen die Zufriedenheit der Studierenden und letztendlich auch die Bereitschaft zur Auswahl der Chirurgie als Karriereweg signifikant gesteigert werden können [18]. So sind Freundlichkeit, Lehrangebot (insbesondere auch „Peer-to-Peer“), aktive Teilnahme am Stationsalltag und Operationen sowie ein funktionierendes Team nur einige davon [15].

Betrachtet man kleinere erfolgende PJ-Umfragen, die noch nach der letzten Änderung der Approbationsordnung erfolgt sind, so fällt auf, welche Missstände weiterhin vorliegen [8]: Wollen vor dem PJ noch 13 % der Studierenden später einmal einen chirurgischen Beruf ergreifen sind es nach dem PJ noch 8 %. Nur 26 % der PJ-Absolventen in Deutschland finden einen sehr guten Ansprechpartner, im Ausland sind es doppelt so viele. Schlusslicht ist die Chirurgie, wo fast 13 % der Studierenden gar keinen Ansprechpartner fanden. Es wundert daher nicht, dass 20 % der Studierenden den Lerneffekt des chirurgischen PJ-Tertials als schlecht einstufen und 25 % den Eindruck haben, nur als Aushilfskraft gebraucht zu werden. Die erschreckende Bilanz ist, dass nur durch das chirurgische PJ-Tertial sogar die Motivation der Studierenden, überhaupt den Arztberuf als solchen zu ergreifen um 25 % sinkt. Die Ergebnisse dieser kleineren Umfragen werden durch aktuelle Erhebungen auf eine breitere Datenbasis von über 10.000 Studierenden gestellt [9, 13]: Darin bestätigt sich, dass das Interesse an der Chirurgie mit zunehmender Exposition gegenüber dem tatsächlichen Arbeitsalltag abnimmt. Dies trifft insbesondere auf das Praktische Jahr zu, dabei zeigen die Daten auch, dass gerade diese Zeit am prägendsten bezüglich der späteren Berufswahl ist [9]. Über alle wissenschaftlichen Erhebungen hinaus zeigen auch große Kampagnen, wie die Anfang des Jahres von der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland e.V. (bvmd) durchgeführte PJ-Petition auf der Plattform openpetition.de mit über 100.000 Unterstützern eindrucksvoll [6], welcher Änderungsbedarf bezüglich des Praktischen Jahres besteht, nicht nur um entsprechenden Nachwuchs für die Chirurgie zu gewinnen, sondern auch um eine adäquate Ausbildung für die Studierenden generell zu gewähren.

Da eine Änderung aus dem System heraus zu träge zu erfolgen scheint, besteht in Anbetracht der oben geschilderten studentischen Unzufriedenheit mit der Ausbildungssituation im PJ sowie des niedrigen Interesses am Fach Chirurgie ein dringender Handlungsbedarf. Eine Möglichkeit den notwendigen Änderungen Nachdruck zu verleihen, besteht in einer extrinsischen Motivation für die ausbildenden Krankenhäuser im Sinne einer Gütesiegelerstellung. Trotz aller bürokratischer Nachteile und teilweise fehlender Nachweise zur Ergebnisqualität konnten Zertifizierungen und Gütesiegel aus verschiedensten Fachgebieten doch zeigen, dass dadurch eine Optimierung der Prozess- und Strukturqualität erfolgen kann [11, 15, 24].

Ziel dieses Artikels ist es daher, die im Gespräch mit den Studierenden erhobenen Vorschläge zur Verbesserung des Praktischen Jahres zu erfassen, zusammen mit Interessensvertretern der Studierenden und NachwuchschirurgInnen anhand der aktuellen Literatur zu bewerten und letztendlich Grundvoraussetzungen zu formulieren, die als Basis für einen guten PJ-Ablauf dienen können. Perspektivisches Ziel des gesamten Projektes ist es, mit der im Rahmen des Artikels erstellten Diskussionsgrundlage, nach weiterer Prüfung und entsprechender Anpassung der Kriterien, diese als einheitliche Basis eines PJ-Grundcurriculums zusammenzufassen. Diese Maßnahmen sollen durch strukturierte Ausbildung mit vorgegebenen Standards die Attraktivität des Faches Chirurgie steigern und eine gute Ausbildung gewährleisten.

Vorschläge der Studierenden

In kurzen Gesprächen mit deutschen Studierenden und Vertretern der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland wurden die Antworten auf eine Frage gesammelt und anschließend analysiert: „Welche Verbesserung am PJ-Tertial Chirurgie halten Sie für notwendig, um die Zufriedenheit mit diesem zu verbessern?“. Dabei traten immer wieder folgende Leitthemen zum Vorschein:

  • Die Studierenden wollen ihren PJ-Ablauf in den vorhandenen Rahmenbedingungen gerne selbst mitgestalten, sowohl hinsichtlich der Anzahl an Teildisziplinen, die besucht werden können, als auch der Auswahl dieser Teildisziplinen.
  • Ebenso wichtig war den Studierenden eine gute Planung ihres Berufs- und Lebensalltags, wozu insbesondere eine namentliche Nennung auf dem OP-Plan schon im Voraus gewünscht wurde.
  • Auch sind Einführungskurse, die klar die Anforderungen und Erwartungen sowohl der Ärzte an die Studierenden als auch der Studierenden an die Ärzte definieren, gewünscht.
  • In diesem Rahmen erwarten die Studierenden auch eine Auffrischung bzw. Einführung in grundlegende Rahmenbedingungen des Arbeitsalltags, wie unter anderem die Erläuterung des korrekten Verhaltens im Operationssaal.
  • Oft wurde auch der Wunsch nach einem klaren Ansprechpartner und Tutor formuliert, mit dem man unter anderem auch ganze Patientenverläufe von der Aufnahme bis zum Behandlungsabschluss aktiv mitgestalten und besprechen wolle.
  • Auch sollte eine regelmäßige PJ-Fortbildung abgehalten werden, in der sich die Studierenden auch gerne gegenseitig Lehrinhalte vermitteln. Wichtig ist den Studierenden hier eine Schulung praktischer Fähigkeiten wie Nähen oder sonographische Untersuchungen.
  • Ansonsten wünschten sich die Studierenden eine bessere Berücksichtigung der Logbücher auf Basis von kompetenzorientierten Lernzielen und klar definierten Aufgaben und Pflichten.
  • Bei Unzufriedenheit mit dem Ablauf des Praktischen Jahres würden die Studierenden gerne bereits während der betreffenden Rotation einen Ansprechpartner haben um Lösungen zu finden bzw. auch unkompliziert innerhalb der Klinik in ein anderes Fach wechseln können.

Letztlich ist in diesem Rahmen auch eine universitätsübergreifende Möglichkeit zur PJ-Bewertung, neben den bereits etablierten Portalen, denkbar. Aus allen diesen Forderungen wurden im Folgenden innerhalb des Perspektivforums Junge Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, zusammen mit Vertretern des Nachwuchsreferates des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen und der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland folgende Grundvoraussetzungen erarbeitet und kategorisiert, entsprechend der Themenbereiche „Struktur des Tertials“, „Lehre und Betreuung“ sowie „Weitere Rahmenbedingungen“. Die einzelnen Punkte werden anhand der aktuellen Literatur diskutiert:

Vorstellung und Diskussion der Kriterien

Themenbereich 1: Struktur des Tertials/Quartals

Die Studierenden können selbst wählen, welche Fächer sie im Chirurgie-Tertial wann absolvieren möchten (keine „Zwangszuteilung“).

Das chirurgische PJ-Tertial ist ein wichtiger Bestandteil der medizinischen Ausbildung, die Notwendigkeit der Absolvierung steht außer Frage. Von dieser kurzen chirurgischen Ausbildung profitieren auch zukünftige Kollegen, die in anderen Fachbereichen oder ganz abseits von der klinischen Medizin arbeiten wollen: So konnte in einer Studie von Zundel et al. gezeigt werden, dass Kollegen anderer Fachdisziplinen insbesondere die in der Chirurgie erlangten praktischen Fähigkeiten schätzen und als nützlich für ihr späteres Berufsleben empfanden [28]. Auch wurde in dieser Studie von vielen Befragten angegeben, vom vorgelebten „chirurgischen“ Verhalten und von der herrschenden Arbeitseinstellung profitiert zu haben. In Anbetracht des oftmals auch erst spät erkannten Nutzens des Tertials scheint es also nicht sinnvoll, dieses Tertial zu streichen oder zu verkürzen, wenn ein Studierender daran nicht interessiert ist. Darüber hinaus sind relevante Fertigkeiten und Kompetenzen, die im Rahmen des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkataloges Medizin (NKLM) festgelegt sind, eindeutig in chirurgischen Fächern zu erlernen. Dies hebt die Notwendigkeit des Faches als Hauptgebiet der Medizin auch zur Wahrung eines fächerübergreifenden Absolventenprofils hervor.

Andererseits wurde in Studien auch gezeigt, dass ein Grund von Studierenden später keine Karriere in der Chirurgie zu machen, die Tatsache ist, dort ihren Alltag wie auch das Familienleben nicht gut kontrollieren zu können [4, 13]. Allein vor diesem Hintergrund sollte den Studierenden die Wahlmöglichkeiten zwischen den unterschiedlichen chirurgischen Fächern gewährt werden. Dazu gehört in unseren Augen auch, dass die Studierenden selbst diejenigen chirurgischen Fächer auswählen können, an denen sie interessiert sind. Eine Zwangszuteilung zu einem chirurgischen Fach (meist betrifft dies personalstarke Abteilungen mit hohem OP-Aufkommen), wie es mancherorts Praxis ist, lehnen viele Studierende ab. Sicherlich bleibt vor Ort zu klären, inwieweit eine Zuteilung zu sehr beliebten Fächern mit Obergrenzen belegt werden muss, um nicht eine Übersättigung mancher Stationen mit PJ-Studierenden zu verursachen. Eine denkbare Lösung für Kliniken, die Wert auf die Absolvierung einer Mindestzeit in den „großen Fächern“ der Chirurgie legen, scheint hier die Kombination eines Aufenthaltes in einer frei gewählten, chirurgischen Subdisziplin mit einem Aufenthalt in der Allgemein-/Viszeral, oder Orthopädie-/Unfallchirurgie zu sein.

Ein Minimum an zwei chirurgischen Fächern sollte absolviert werden (allerdings sollte kein Aufenthalt kürzer als vier Wochen betragen).

Dieses Kriterium ist unmittelbar mit dem erstgenannten verbunden. Einerseits ist das Interesse der Studenten von verschiedenen Abteilungen einen Eindruck zu erhalten zu unterstützen, andererseits sollte die Aufenthaltsdauer in einer Abteilung nicht weniger als vier Wochen betragen, damit die Studierenden fundiert in die Stationsarbeit eingebunden werden können. Studien zur effektiven Aufenthaltsdauer in einer chirurgischen Abteilung während des PJs sind den Autoren nicht bekannt. Anhand einer US-Studie zeigt sich jedoch, dass die Ausbildungszeit in Clerkships bei kürzeren Aufenthalten von sechs Wochen (unterteilt in zwei- bis dreiwöchige Blöcke) zu gleicher Lern- und Prüfungsleistung ausreichen wie eine längere Aufenthaltsdauer von acht Wochen [3]. Um eine Orientierung im gewählten Fach möglich zu machen, schlagen wir vor, dass ein Minimum an zwei Fächern absolviert und keines dieser Fächer kürzer als vier Wochen belegt werden sollte. Diese Regelung wäre auch dann anwendbar, wenn das PJ künftig in Quartale unterteilt werden würde.

Bei begründeter Unzufriedenheit mit dem momentanen PJ-Ablauf wird eine rasche Problembewältigung ermöglicht und im unüberwindbaren Fall ein Wechsel in ein anderes chirurgisches Fach oder eine andere Station ermöglicht.

Dies ist aus Sicht der Studierenden naheliegend und wurde von den interviewten Studierenden wiederholt zu Wort gebracht. Leider kann es während des Praktischen Jahres zu Unzufriedenheiten mit der aktuellen Rotation kommen. Hier ist zunächst ein vermittelnder Tutor/Mentor eine Möglichkeit, etwaige Spannungen eines Studierenden mit einer Abteilung zu erkennen und abzubauen. Nach unserer Erfahrung lassen sich dadurch in den meisten Fällen, die oftmals aus Missverständnissen oder Fehlinformationen resultierende Unzufriedenheit reduzieren und eine sinnvolle Weiterführung des aktuellen PJ-Tertials wird möglich. Ist auch nach Prüfung durch den Tutor der seltene Ausnahmefall festzustellen, dass unüberbrückbare Gründe für eine nicht sinnvolle Fortführung des PJs in der momentanen Konstellation vorliegen, sollte eine Klinik reagieren und dem Studierenden den Wechsel in eine andere chirurgische Abteilung ermöglichen. Hierdurch kann die Zufriedenheit gewahrt werden und ein weiterhin motiviertes Absolvieren des Praktischen Jahres bleibt möglich. Da für eine gut funktionierende Ausbildung sowohl der Ausbilder als auch der Auszubildende gefragt sind, muss bei dieser Forderung der Studierenden jedoch auch geprüft werden, wie mit einem Studierenden, mit dem das Ärzteteam unzufrieden ist, verfahren wird.

Themenbereich 2: Lehre und Betreuung

Anbieten eines strukturierten, einheitlichen Einführungskurses in die chirurgische Tätigkeit

Dies wird von den Studierenden oftmals als sehr notwendig empfunden und scheint, nach unseren Gesprächen auch vielerorts bereits unterschiedlich detailliert etabliert zu sein. Trotzdem stellt es eine sehr effektive Maßnahme dar, die Erfahrung der Studierenden sowie der Belegschaft zu verbessern. Es wurde in Studien hinlänglich gezeigt, dass eine fehlende Möglichkeit zur Vorbereitung verunsichert und Unzufriedenheit fördert [17]. Einführungskurse, in denen das notwendige, korrekte Verhalten während der Ambulanz-, Stations- und gerade auch OP-Arbeit gezeigt werden, sollen helfen, solche Verunsicherungen abzubauen [21]. Letztgenannte Studie bot dabei Kurse sowohl im Sinne eines praktischen Unterrichts als auch virtuelle (Second Life) Kurse an. Ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Kursformaten konnte nicht gezeigt werden, sodass davon auszugehen ist, dass auch ein „konventioneller, praktischer Kurs mit einem erfahrenen Tutor mit Darstellung der Basisregeln des chirurgischen Alltags“ ausreichend ist. In diesem Rahmen sind unter anderem auch die krankenhausspezifischen Notfall- und Reanimationspläne, eine Vorstellung des EDV-Systems, der allgemeine Arbeits- und Stationsablauf, bis hin zu Erwartungen und Pflichten sinnvolle Besprechungspunkte. Von solchen Einführungskursen kann letztlich das gesamte Klinikteam profitieren [29].

Zuordnung eines Mentors zu jedem Studierenden

Dieser Wunsch wurde von den Studierenden wiederholt geäußert. Es ist ein klarer, individuell bestimmter Ansprechpartner gewünscht, der bei Fragen zur Verfügung steht, aber auch als aktiver Lehrender im chirurgischen PJ-Tertial generell dienen soll. Alle im Folgenden genannten Faktoren steigern Zufriedenheit, Motivation und Begeisterung für die Chirurgie nachweislich: Die Zuordnung eines Tutors mit Eingliederung des Studierenden in ein Stationsteam und die damit verbundene Identifikation mit den Teamaufgaben und Übernahme stetig wachsender Verantwortlichkeiten vermittelt eigenständiges Denken und Handeln sowie das Bewusstsein von Wertschätzung und steigert Lerneffekt sowie Zufriedenheit der Studierenden [29]. Die prinzipielle Machbarkeit und Sinnhaftigkeit der zunehmenden Verantwortungsübernahme von PJ-Studierenden zeigt sich auch in den an einigen Standorten erfolgreich eingeführten interprofessionellen Ausbildungsstationen [19]: Hierdurch kann durch die Arbeit in interprofessionellen Teams mit anderen Lernenden der Lerneffekt sowie die Motivation erheblich erhöht werden, während die Patientenversorgung auch in Notfallsituationen adäquat gesichert ist.

Durch feste Mentoren ist es auch möglich, durch eine klare Zuordnung zu Patienten deren Verläufe von prä- bis postoperativ zu erleben, was im Sinne der aufeinander aufbauenden Versorgung von Anamnese bis Entlassmanagement das Verständnis klinischer Zusammenhänge und Entscheidungsfindung deutlich erhöht. Dies ist sicherlich auch ohne klare Zuordnung zu einem Tutor und Team denkbar, aber realistisch weniger umsetzbar, da dann „der PJler auf Abruf“ für verschiedenste Stationen und Bereiche eingesetzt werden kann. So verlieren die Studierenden den Gesamtüberblick über bestimmte Patienten, werden schnell zu „Hakenhaltern“ und Lückenbüßer für Einzelaufgaben und somit unzufrieden. Es wird damit ein chirurgischer Arbeitsstil vorgelebt, der in Zusammenhang mit klassischen Hierarchiestrukturen die Attraktivität des chirurgischen Faches, mindestens jedoch der jeweiligen Klinik vor dem Hintergrund einer geforderten ausgeglichenen „Work-Life-Balance“ negativ beeinflusst und als Kritikpunkt so auch in aktuellen Erhebungen angeführt wird. Zusammen mit einem Tutor ist auch die Begleitung im Nachtdienst gut denkbar. Hier würde der Studierende dann nicht als „Haus-PJler“ eingesetzt, der mal für die eine, mal für die andere Abteilung einspringen muss, sondern als Einheit mit dem Tutor, oder Stationsteam, um die Patientenbehandlung kontinuierlich erleben zu können. Auch dadurch wird das Erlebnis Chirurgie verbessert und die Motivation später Chirurg zu werden steigt [7].

Der PJ-Studierende wird namentlich am Vortag in den Tages- und OP-Plänen genannt

Dieser Aspekt wurde von Studierenden in ähnlichen Befragungsszenarien als wichtiger Punkt genannt [29]. Eine Namensnennung auf dem OP-Plan wird als Ausdruck von Wertschätzung empfunden. Zusätzlich ermöglicht dies bereits am Vortag den Tagesablauf planen zu können und sich ggf. auch noch über das zu behandelnde Krankheitsbild einzulesen. Die Studierenden schätzen Fächer, in denen sich der Lebensrhythmus kontrollieren lässt [4]. „Wann ist Zeit zum Essen, oder auch nur zum Toilettenbesuch und komme ich pünktlich nach Hause?“ sind Fragen, die vielen Studierenden wichtig sind.

Eine allwöchentliche PJ-Fortbildung wird angeboten

Eine allwöchentliche PJ-Fortbildung gewährleistet eine strukturierte Weiterbildung der Studierenden und ermöglicht darüber hinaus auch eine Inhaltsvermittlung in chirurgischen Disziplinen, die nicht von den Studierenden besucht werden. So sind an den meisten Universitätsklinken und Lehrkrankenhäusern Veranstaltungen dieser Art bereits etabliert. Bekannt ist jedoch auch, dass Studierende und Lehrende durchaus ein unterschiedliches Verständnis von ausreichendem Unterricht haben [14]. Hilfreich kann in diesem Rahmen daher die Vermittlung von Wissen mit neueren Lehrkonzepten wie Problemorientiertem Lernen (POL), oder studentisch geführten und ärztlich supervidierten Seminaren sein [14], aber auch die Vermittlung von praktischen Fertigkeiten, wie Katheteranlagen oder Nahttechniken. Studentisch geführte Lehrveranstaltungen steigern zum einen die Motivation der Lehrenden und stärken deren Kenntnisstand, zum anderen motivieren und informieren sie aber auch ihre studentischen Kollegen und können so die Lehr- und PJ-Erfahrung verbessern. Wünschenswert wäre es daher, wenn eine PJ-Lehrveranstaltung einmal wöchentlich als Mindestanforderung für ein gutes PJ angeboten würde. Darüber hinaus sind auch Blended-Learning-Konzepte denkbar, die Online-Inhalte in die Lehre vor Ort einbinden [5, 12]. Damit konnten bereits gute Erfolge verzeichnet werden und eine funktionierende Lehrlandschaft kann weiter ausgebaut werden.

Themenbereich 3: Weitergehende Rahmenbedingungen

Ein PJ-Logbuch mit Aufgaben, Pflichten und Lernzielen wird erarbeitet, regelhaft geführt und überprüft

Der Wunsch nach einer strikteren Führung von PJ-Logbüchern wurde von vielen Studierenden geäußert. Das Führen von Logbüchern ist politische Pflicht für das PJ. Der positive Effekt von Logbüchern auf die Lehre und das klinische Lernen der Studierenden ist nachgewiesen [22, 27]. Oftmals sind diese Logbücher aber noch lokal höchst unterschiedlich und die Disziplin ihrer Führung von Seiten der Studierenden und Dozierenden uneinheitlich, auch wenn bereits verschiedenste Fachgesellschaften an einer Vereinheitlichung gearbeitet haben.

Ein bundesweit einheitliches Logbuch mit kompetenzorientierten Lernzielen, geteilt in fachübergreifende sowie chirurgiespezifische Inhalte, und der Definition von Aufgaben und Pflichten sowohl seitens der Ausbilder als auch der Auszubildenden ist wünschenswert. Denkbar ist dabei die von den verschiedenen chirurgischen Fachgesellschaften ausgearbeiteten Logbücher im Rahmen des Gütesiegels zu nutzen und in der Zusammenschau mit dem neuen, überarbeiteten Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) zu bearbeiten. Die Überprüfung der Logbuchführung sollte darüber hinaus ein zentraler Punkt bei der Vergabe des Gütesiegels sein.

Studierende haben einen eigenen Zugriff auf das Klinik Informations-System (KIS) der Klinik

Diese Forderung ist bereits aus der Online-Petition der bvmd bekannt [6] und deutet auf einen entsprechend hohen Bedarf diesbezüglich hin, auch wenn dies an einigen Standorten bereits umgesetzt wird. Damit im Praktischen Jahr die Studierenden auch eigenständig Patientenverläufe erarbeiten und dokumentieren können sowie Laborwerte und Befunde einsehen und verstehen können, ist ein eigener Zugang zum System unabdingbar. Dieser benötigt zwar eine datenschutzrechtliche Aufklärung, diese erfolgt aber zum Praktischen Jahr an den Standorten ohnehin und ist indes wesentlich unproblematischer als wenn fremde, ärztliche Zugangsberechtigungen genutzt werden müssen.

Studierende bekommen Ihre Arbeitskleidung und einen sicheren Aufbewahrungsort für ihre persönlichen Gegenstände und Kleider gestellt

Studierende sollen neben der zu erfahrenden Lehre auch zunehmend eigenverantwortliche Arbeiten übernehmen. Dazu ist das Bereitstellen der notwendigen Arbeitskleidung eine Form der grundlegenden Wertschätzung und erlaubt eine sichtbare Eingliederung in das Stationsteam. Dass es darauf aufbauend eines sicheren Aufbewahrungsortes für persönliche Gegenstände bedarf, ist verständlich und die logische Konsequenz einer aus hygienischen Gründen erst auf der Wirkungsstätte anzulegenden Berufskleidung.

Zum Ende des Tertials werden die Kliniken von den Studierenden anonym bewertet.

Evaluation ist eine wichtige Grundlage im Qualitätsmanagement und für Verbesserungsprozesse. Einschlägige Bewertungsportale und auch Bewertungsmöglichkeiten für das PJ existieren bereits. Allerdings ist es bei Einführung der genannten Gütekriterien für Lehrkrankenhäuser und Universitätskliniken wichtig, eine Evaluationsbasis zu schaffen, die zum einen als unabhängige Informationsquelle für künftige Studierende dient, zum anderen aber auch zu wissenschaftlichen Zwecken eine Analyse des Einflusses der Maßnahmen auf die Ausbildungsqualität, die Zufriedenheit, Motivation und Berufswahl der Studierenden erlaubt. Dies ermöglicht eine nachhaltige und kontinuierliche Verbesserung der Ausbildungssituation im Rahmen des Qualitätsmanagements.

Fazit

Es ist unbestreitbar, dass alle chirurgischen Disziplinen, aber vor allem auch die Patienten, von einem motivierten, standardisiert und sehr gut ausgebildeten und zahlenmäßig ausreichenden Nachwuchs profitieren. Leider liegt der Idealzustand noch in weiter Ferne. Für die meisten oben genannten Kriterien, sollten sich Effekte erzielen lassen, die bereits in der Literatur beschrieben sind. Bei standardisierter Anwendung dieser Kriterien sollte neben der Motivation der Studierenden für das chirurgische PJ auch deren Lehrsituation verbessert werden, und damit der chirurgische Kenntnisstand bei den Studierenden im Allgemeinen. Maßnahmen wie die hier vorgeschlagenen wurden teilweise an Universitäten und Lehrkrankenhäusern bereits etabliert. In München konnten in einer Ausbildungsevaluation nach Umsetzung ähnlicher Maßnahmen bereits viele der gewünschten Effekte gezeigt werden [10]. So scheint eine Einführung von Grundvoraussetzungen für eine gute PJ-Ausbildungssituation für die Ausbildungskliniken lohnenswert. Der nächste Schritt, basierend auf den hier genannten Grundvoraussetzungen, ist die weitere Ausarbeitung dieser Diskussionsgrundlage gemeinsam mit den Studierenden, um darauf aufbauend konkrete Kriterien zu extrahieren. Im Anschluss können diese an Pilotkliniken getestet werden, um so den Effekt auf die studentische Zufriedenheit messbar zu machen. Mit verbesserter Ausbildungsqualität und dem Ausbildungsziel eines zufriedenen Studierenden sollte letztendlich auch mehr qualifizierter Nachwuchs für die Facharztweiterbildung zum Chirurgen zu gewinnen sein.

Es ist nachvollziehbar, dass ein solcher Artikel und eine Darstellung etwaiger Kriterien als Basis eines guten PJ-Ablaufs nur ein erster Schritt im Sinne einer Diskussionsbasis auf dem Weg hin zu einer umfassenden Lösung ist. An einigen einzelnen Kliniken existieren bereits sehr gute Lösungen, die ein gutes Lernklima für die später nicht-chirurgisch tätigen Studierenden ermöglichen und gleichzeitig für den Karriereweg Chirurgie begeistern. Hier sind im Besonderen die interprofessionellen Ausbildungsstationen zu nennen, die neben der Vermittlung entsprechender Fertigkeiten die Studierenden schon früh in ein realistisches, interprofessionelles Team eingliedern und so gute Kommunikation, gezielte Aufgabenteilung und gegenseitiges Verständnis im Berufsalltag fördern.

Ziel der Einführung solcher Kriterien ist es, grundlegende Rahmenbedingungen zu schaffen, die eine gute Basis für weitere, individuelle, örtlich unterschiedliche Zusatzmaßnahmen erlauben. Als Perspektivforum Junge Chirurgie, Nachwuchsvertreter des BDC und Bundesvertretung der Medizinstudierenden fühlen wir uns der Aufgabe verpflichtet, durch konkrete Verbesserungen der PJ-Lehre für das Fach Chirurgie auch die teilweise beschämenden Umfrageergebnisse zum Praktischen Jahr auf lange Frist und möglichst flächendeckend zu verbessern. Die Formulierung dieser Grundvoraussetzungen als Diskussionsgrundlage ist nur der erste Schritt auf dem Weg hin zu einem breiten Maßnahmenkatalog, um die PJ-Ausbildungssituation insbesondere in der Chirurgie zu verbessern. Sie stellt die Basis für eine weitere Kooperation zwischen Studierenden und Jungen Chirurgen dar.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Braun BJ, Schmidt J, Chabiera PJ, Fritz T, Lutz B, Drossard S, Mees ST, Brunner SN, Luketina R, Blank B, Kokemohr P, Röth A, Rüggeberg JA, Meyer HJ: Strukturierte Grundvoraussetzungen für das Praktische Jahr. Passion Chirurgie. 2019 Oktober, 9(10): Artikel 03_03.

Kampagne #nurMITeinander – für gute Medizin!

Bericht vom Bündnis Junger Ärzte: Die neue Kampagne

Das Bündnis Junge Ärzte ist eine 2013 gegründete Interessenvertretung, die sich aus Mitgliedern der verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbände zusammensetzt und vorrangig an der generellen Gestaltung der ärztlichen Berufsbedingungen arbeitet. Auch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, wie auch der Berufsverband der Deutschen Chirurgen senden eine Vertretung zu den Treffen des Bündnisses und gestalten die Projekte und Arbeiten mit. Aktuell werden die Treffen durch Benedict Braun und die entsprechenden Vertreter bei der Deutschen Gesellschaft wahrgenommen. Dabei wird in der PASSION CHIRURGIE zu Anfang des Jahres über neue Projekte des Bündnisses Junger Ärzte berichtet, die auch für Chirurgen von Belang sind und entsprechend Beachtung finden sollten.

Kernprojekt ist dabei im Frühjahr die Kampagne „#nurMITeinander – für gute Medizin“ (Abb.1), deren Ziel es ist, Aufmerksamkeit und Bewusstsein für einen höflichen Umgang und ein gutes Miteinander im medizinischen Alltag zu schaffen. Im besonderen Fokus steht dabei eine Themenwoche, geführt vom Bündnis, die vom 04. bis 10. Februar 2019 stattgefunden hat. Nähere Informationen dazu werden zu gegebener Zeit auf den Webseiten des Bündnisses, aber auch des BDC und des Perspektivforums Junge Chirurgie verfügbar sein. Grundsätzlich ist die Aktion angelehnt an das von Chris Turner und Kollegen in Großbritannien gegründete Projekt „Civility Saves Lives“, welches aktiv gegen Unhöflichkeit und schlechten Umgang im Krankenhaus wirbt. Legen Studien doch nahe, dass ein schlechter Umgang nicht nur die Stimmung im Versorgungsteam beeinträchtigt, sondern insgesamt auch zu weniger Hilfsbereitschaft und Kooperation, aber insbesondere auch zu reduzierter diagnostischer und prozeduraler Behandlungsqualität führt [1]. Auch die besondere Relevanz dieser nicht technischen Fähigkeiten für die Chirurgie und die chirurgische Versorgungsqualität gegenüber unseren Patienten wird in der Literatur bereits jetzt hervorgehoben [2].

Abb. 1: Logo der Kampagne #nurMITeinander

In der ersten Februarwoche wird daher jeder Tag unter einem speziellen Motto stehen. Dieses soll alle an der Patientenversorgung Beteiligten motivieren, bewusst darauf zu achten, wie wir miteinander kommunizieren und umgehen. So richtet sich die Aktion nicht nur an alle ärztlichen Kollegen vom Assistenz- bis zum Chefarzt, sondern auch an alle anderen Berufsgruppen, die in unserem Gesundheitssystem zusammenarbeiten. Auch das Bündnis Junge Ärzte konnte kürzlich in einer gemeinsamen Studie mit der Jungen Pflege und der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) zeigen, dass 70 Prozent der jungen angestellten Ärzte und Pflegekräfte gefährdet sind ein Burnout zu erleiden, ca. 20 Prozent nehmen regelmäßig Medikamente aufgrund von Arbeitsstress ein und 73 Prozent wurden im letzten Jahr häufiger als viermal Opfer verbaler und 42 Prozent Opfer von körperlicher Gewalt. Außerdem wurde deutlich: Je besser die Zusammenarbeit zwischen Pflege und Ärzteschaft, desto höher die Versorgungsqualität. Eklatant ist, dass sich mit zunehmendem Arbeitstempo die Zusammenarbeit zwischen den beiden Berufsgruppen massiv verschlechtert. Diese Burnout-Gefährdung, mitbedingt durch unser Verhalten und unsere Arbeitsbedingungen auch im Team, betrifft insbesondere auch Chirurgen, wie eine große Umfrageanalyse des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen unlängst bestätigen konnte [3].

All das ist auch von betriebs- und volkswirtschaftlicher Relevanz und somit für Arbeitgeber und politische Akteure im Gesundheitswesen von besonderer Bedeutung. So wirkt sich ein schlechter Gesundheitszustand aller medizinischer Fachkräfte direkt auf die Personalfluktuation und -kosten aus. Darüber hinaus konnte belegt werden, dass überlastete Ärzte und Pflegekräfte eine nachweislich schlechtere Patientenversorgung leisten [1, 4]. Auch international wird immer mehr Aufmerksamkeit auf das persönliche Risiko der Arbeitnehmer im Gesundheitswesen im Sinne des Burnouts und der Suizidalitätsrate gelegt [1, 5, 6].

Das Fazit muss also sein: Durch ein gutes Miteinander können wir Ärzte und alle in der Patientenversorgung Tätigen und Verantwortlichen in Zeiten der zunehmenden Arbeitsverdichtung und trotz des massiven Drucks durch Ökonomisierung einen wichtigen Beitrag für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung leisten! Für uns und unsere Patienten!

Das Bündnis Junge Ärzte, das Perspektivforum Junge Chirurgie, wie auch das Nachwuchsreferat des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen laden Sie alle daher herzlich ein, sich über die Kampagne zu informieren und diese zu unterstützen. Insbesondere gilt aber unser Appell im Kleinen und Großen, jeden Tag an einer kontinuierlichen Verbesserung des interdisziplinären Umganges vor Ort zu arbeiten und damit aktiv unseren Arbeitsalltag und unsere Patientenversorgung zu optimieren.

In Kürze werden Teile dieser Veröffentlichung auch als Pressmeldung wie auch in weiteren Printmedien veröffentlicht. Wir werden Sie über den Termin informieren, wenn er bekannt ist.

Literatur

[1] RISKIN, A, et al. The impact of rudeness on medical team performance: A randomized trial. Pediatrics, 2015, S. peds. 2015-1385.

[2] YOUNGSON, GG.; FLIN, R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. 2010.

[3] KERN, M; BUIA, A; TONUS, C; WEIGEL, TF; DITTMAR, R; HANISCH, E; ZAPF, D: BDC|Umfrage: Hohe Burnout-Raten bei deutschen Chirurginnen und Chirurgen. Passion Chirurgie. 2018 Dezember, 8(12): Artikel 04_08

[4] WEST, CP; HUSCHKA, MM; NOVOTNY, PJ; et al: Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA 2006; 296: 1071–8.

[5] THOMAS, LP; RIPP, JA; WEST CP: Charter on physician well-being JAMA 2018

[6] SHANAFELT, T; GOH, J; SINSKY, C: The business case for investing in physician well-being. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1826–1832..

Braun BJ, Eckhardt I, Faßbach M: #nurMITeinander – für gute Medizin! Passion Chirurgie. 2019 Februar, 8(02): Artikel 04_01.

Nachwuchssitzungen auf dem DGCH-Kongress

Gedanken einer studentischen Teilnehmerin und eines Sitzungsorganisators

Der 135. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ist beendet. Als Perspektivforum Junge Chirurgie, der Nachwuchsvertretung der DGCH, konnten wir einige interessante Sitzungen zu verschiedenen Aspekten unserer Arbeit als Vortragende und Vorsitzende mitgestalten. Dazu gilt zunächst der DGCH mit Vorstand und Präsidium sowie den Mitgliedern, Organisatoren und den Kongresspräsidenten der einzelnen Gesellschaften und Berufsverbänden unser Dank.

Einige Gedanken vorweg: das Problem

Das Thema Nachwuchsmangel wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Ob dieser nun in konkreten Zahlen (errechneter Bedarf versus Anzahl Bewerbungen), in der Motivation der Bewerber, oder nur in „pessimistischen Stimmen“ zum Ausdruck kommt, soll hier nicht thematisiert werden. Ich denke, es ist aber für alle Fächer unserer Chirurgie unabdingbar wichtig, über ausreichenden und vor allem motivierten Nachwuchs zu verfügen, damit Standorte, Innovation, Versorgung, Forschung und vor allem Lehre gesichert werden können. Zur Lösung sind alle gefragt und niemand wird freigesprochen: Es bedarf engagierter Studierender, unabhängig von der Fachpräferenz, um eine exzellente Ausbildung zu ermöglichen. Es braucht junge Assistentinnen und Assistenten, die bereit sind, sich für ihr schönes Fach einzusetzen und so die mitunter widrigen Rahmenbedingungen Schritt für Schritt abzubauen. Oberärztinnen und Oberärzte müssen den Charakter der jeweiligen Ausbildungsstätte, sei es klinisch-, lehr-, oder forschungstechnisch, gezielt und unter den gegebenen Bedingungen vorleben. Chefärztinnen und Chefärzte sind aufgerufen, ihre Position zu nutzen, diese Bestrebungen der jüngeren Kollegen zu stützen, Begeisterung zu vermitteln und als Führungsinstanzen – in den lokalen und überregionalen Gremien – die Rahmenbedingungen unserer Ausbildung zu verbessern. Wie auf dem Kongress einige Institute eindrucksvoll demonstrieren konnten, ist es möglich, trotz vermeintlich widriger Bedingungen (wie Überstunden mit gleichzeitiger Forschungs- und Lehrverpflichtung) einen erfolgreichen Klinikbetrieb mit überproportional zufriedenen Patienten und Kollegen zu sichern. Um diese „Leuchtturmprojekte“ als Modell in der Breite umzusetzen, braucht es Selbsterkenntnis und Problembewusstsein in der eigenen Institution und einen ehrlichen Diskurs ohne pauschalisierende, hier provokativ formulierte Aussagen wie: „alle Bewerber aus der Generation Y/Z sind unmotiviert und fordern zu viel“ oder „bei uns läuft alles super, Nachwuchsmangel gibt es hier nicht; nur die anderen machen etwas falsch“, aber auch „die Chefs sind für den Mangel verantwortlich“.

Warum dieser Artikel

In den Diskussionen unserer Sitzungen und auf den Fluren des Kongresses besteht zu großen Teilen Einigkeit. Der oben geforderte Diskurs findet statt (über seine Ernsthaftigkeit lässt sich manchmal noch streiten, gefühlt hat sich hier aber schon viel getan). Aber mit wem und vor wem? In der Sitzung zur PJ-Lehre für Weiterbildungskliniken unseres Forums zielte die Frage einer Studierenden aus Berlin auf den Kern des Problems: Sinngemäß fragte sie mich, warum all diese guten Möglichkeiten entwickelt werden, um alle möglichen Belange des, wie auch immer gearteten, Nachwuchsmangels zu adressieren, wenn immer nur die gleichen wenigen in diesen Sitzungen sind, wo es doch die Kliniken in der Breite sind, die erreicht werden müssten. Sie schaut sich im erfreulich gut gefüllten Saal um, stellt auf Nachfrage aber fest, dass die überwältigende Mehrheit Studierende und Assistenten sind und diejenigen Anwesenden in leitender Funktion auch noch die Wenigen sind, die schon viele innovative Konzepte umgesetzt haben. Der Amerikaner würde sagen „preaching to the choir“. Ich lud sie daher ein, ihre Kritik doch in der Passion Chirurgie einer breiten Chirurgenschaft zu Gehör zu bringen. Hierzu hat sie folgenden Brief formuliert:

Der Brief

„Sehr geehrte Damen und Herren, erst einmal möchte ich mich für Ihr Engagement in der Nachwuchsförderung bedanken. Leider musste ich jedoch feststellen, dass in den jeweiligen Sitzungen hauptsächlich junge Assistenten oder Studierende saßen, die sich natürlich einig waren, dass sich etwas ändern muss, aber diejenigen, die etwas ändern können: Die Ober- und Chefärzte, die waren in diesen Sitzungen maximal unterrepräsentiert. Deutlich wurde dies in der Sitzung über Konzepte zur Verbesserung des PJs. Da ja doch ein Großteil der Studenten ihre Fachrichtung im PJ entscheidet, wäre hier ja der Ansatzpunkt durch ein spannendes chirurgisches PJ Nachwuchs zu generieren. Die Realität sieht jedoch anders aus, selbst die vor dem PJ „Chirurgie-Motivierten“ werden während des PJs vergrault und nicht etwa die „Chirurgie-Unmotivierten“ doch noch für die Chirurgie begeistert. In der Sitzung saßen zu ca. 90 Prozent Studierende, der Rest waren Mitglieder des Jungen Forums Chirurgie und wenige Ärzte in Entscheidungsposition, die das Problem Nachwuchsmangel erkannt haben und entsprechend ihr PJ strukturiert haben, Geld zahlen, Mentoren bereitstellen, die Namen der PJler kennen und diese auch namentlich auf dem OP-Plan schreiben, ihnen Anerkennung gegenüber bringen u.v.m. Jedoch war kein Einziger anderer Leiter einer chirurgischen Abteilung vor Ort. Da frag ich mich natürlich, wie hoch ist der Impact solcher Sitzungen? Dass sie nötig sind, steht außer Frage, aber ändern sie etwas? – Ich glaube nicht. Die Motivation eines Teils der Fachgesellschaften und Berufsverbände allein reicht nicht aus, um das Nachwuchsproblem zu lösen. Aber solange das Interesse der „Großen“ an solchen Themen nicht oder nur als Lippenbekenntnis vorhanden ist, wird sich nichts ändern. Die Frage ist auch: Warum ist das Interesse nicht da? Gibt es doch noch genug Bewerber? Fehlen die Bewerber nur an den kleinen Häusern, die keine Lehrkrankenhäuser sind, und haben es dadurch die Lehrkrankenhäuser nicht nötig, am PJ etwas zu verbessern? Ich denke, es muss etwas verändert werden. Wenn man sich auf PJ-Ranking mal die Bewertungen für die chirurgischen Tertiale anzeigen lässt (https://www.pj-ranking.de/ranking/hospital/?spec=chirurgie) kommt das erste deutsche Universitätsklinikum auf Platz 59 (Bonn), das zweite auf 71 (Köln), das dritte erst auf 98 (Kiel). Die restlichen Häuser befinden sich auf den Plätzen 100-167. Es gibt also Handlungsbedarf.Ich werde mich im PJ jetzt in eine Klinik, die sich auf Platz 154 von 167 befindet, begeben, einfach weil ich gerne universitäre Chirurgie erleben möchte und mir da als Berlinerin nur die Wahl zwischen Platz 131, 154 und 161 von 167 bleibt. Beste Grüße und viel Durchhaltevermögen von einer, die schon immer wusste, dass sie mal Chirurgin werden möchte.“

Wie kann man nun dem berechtigten Vorwurf der studierenden Co-Autorin dieses Artikels begegnen, welche Maßnahmen kann nun eine Nachwuchsvertretung ergreifen, um hier Veränderungen zu bewirken?

Eine klare Lösung auf diese Fragen gibt es nicht. Nachwuchsvertretungen können an Entscheidungen von Vorstand und Präsidium mitwirken und so im Kern eine Wahrung der Nachwuchsinteressen bei der Gesellschaft ermöglichen, sie können einzelne Projekte umsetzen, wie zum Beispiel das extrem erfolgreiche OPIDS Projekt eindrucksvoll belegt. Ich denke aber, um dem Anspruch des Nachwuchses Gehör und Nachdruck zu verleihen und die notwendigen und guten Gedanken zu transportieren, ist es gerade auch eine Wahrnehmung über Zeitschriften wie diese, die in der Breite gestärkt werden muss. Das ginge selbstverständlich auch auf Kongressen, aber natürlich nicht, wenn diese Sitzungen nicht von der Breite besucht werden. Es braucht einen breiten Diskurs und eine stetig wieder aufflammende Diskussion über diese Themen, um Schritt für Schritt mit geschaffenem Bewusstsein, über Veränderungen im Kleinen auch größere Fortschritte zu machen. Auch den Nachwuchs kann man aber hier nicht ganz freisprechen. Lösungsorientiertes Arbeiten ist gefragt. Die Zahl der Bekenntnisse zur Nachwuchsarbeit und die Hinweise zu den Problemen sind viele, aber die Anzahl der in der konkreten Nachwuchsarbeit bei den Gesellschaften tätigen doch mitunter noch niedrig. Projekte und Möglichkeiten sich zu engagieren gibt es in großer Zahl.

Chirurgie macht Spaß, das Fach ist erstrebenswert, die Rahmenbedingungen manchmal nicht. Diese sind mitunter politisch und durch die Verwaltungen aufoktroyiert und einer raschen Veränderungen weniger zugänglich. Viele Beispiele zeigen aber, dass es fast überall Raum gibt für kleine Verbesserungen, die manchmal schon Effekt zeigen, nur weil man sich um sie bemüht. Dazu zählen die kleinsten Dinge: Namentliche Nennungen von Studierenden, ein ehrliches Wort, Anerkennung, Wertschätzung oder auch nur ein Lachen (jeder der in der DGCH/JSS Joint Sitzung war, weiß, was hier gemeint ist). Hier kann jeder bei sich im Kleinen für entsprechende Impulse sorgen, jeden Tag. Unsere japanischen Kollegen sagen dazu Kaizen – ständiges Verbesserungsstreben. Ein Appell an uns alle!

Zum Schluss möchten wir eine herzliche Einladung an die jungen Leute zur Mitarbeit in den verschiedenen Nachwuchsvertretungen aussprechen, informiert Euch/informieren Sie sich über die tollen Arbeiten, Projekte und Publikationen dieser Vertretungen, zu denen man die Links auch über unsere Perspektivforumsseite findet, und an alle leitenden Ärztinnen und Ärzte gilt die Einladung beim nächsten Kongress auch mal eine Nachwuchssitzung zu besuchen!

Faber S, Braun B: Nachwuchssitzungen auf dem 135. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Passion Chirurgie. 2018 Juni, 8(06): Artikel 04_02.