Recht 01.02.2011

EU-Richtlinie vom 19.01.2011 zu den Patientenrechten in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung

Ob und unter welchen Voraussetzungen EU-Bürger im EU-Ausland Gesundheitsdienstleistungen zu Lasten ihrer Krankenversicherung in Anspruch nehmen können, ist bisher in den Mitgliedsstaaten gesetzlich nicht einheitlich geregelt.

Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (EuGH)

Aus diesem Grund musste in der Vergangenheit die Judikatur des EuGH Abhilfe schaffen. In ständiger Rechtsprechung hat dieser zusammenfassend entschieden, dass auch bei geplanten medizinischen Eingriffen das Recht des Patienten besteht, die Behandlung im Ausland vornehmen zu lassen und die hierfür anfallenden Kosten von seiner Krankenversicherung im Wohnsitzstaat erstattet zu bekommen.

Die zunächst richtungsweisenden Urteile für den Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der Krankenversicherung zur Übernahme der Kosten für eine ambulante Versorgung, die die Versicherten ohne vorherige Genehmigung im EU-Ausland beansprucht hatten, erließ der EuGH bereits im Jahr 1998 [1]. Diesen Entscheidungen lag jedoch ein Krankenversicherungssystem zugrunde, das auf dem Kostenerstattungsprinzip beruht, weshalb fraglich war, ob sie auch auf das im deutschen Recht geltende Sachleistungsprinzip anzuwenden sind. Zweifelsfrei bestätigt wurde die grundsätzliche nachträgliche Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten auch bei Sachleistungssystemen sodann durch die Urteile des EuGH vom 12.07.2001 [2] und 13.05.2003 [3] sowohl für den stationären als auch den ambulanten Bereich. Letztendlich wurde im Urteil vom 16.05.2006 klargestellt, dass unabhängig von der Funktionsweise des nationalen Systems die Dienstleistungsfreiheit die Freiheit der Leistungsempfänger umfasst, sich in einem anderen Mitgliedstaat medizinisch behandeln zu lassen [4].

Dennoch differenzierte der EuGH hinsichtlich Anspruchsvoraussetzungen und Leistungsumfang zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung. Während eine ambulante Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im EU Ausland auch ohne vorherige Genehmigung der Krankenversicherung erfolgen kann, besteht für eine stationäre Behandlung ein grundsätzliches Genehmigungserfordernis. Hinsichtlich der Verweigerung der Genehmigung durch die Krankenversicherungen wurde jedoch vom EuGH ebenfalls festgelegt, dass diese unter anderem nicht versagt werden darf, wenn die Behandlung als in ärztlichen Kreisen üblich betrachtet werden kann und die Behandlung des Versicherten medizinisch notwendig ist. Zudem darf die Genehmigung nicht verweigert werden, wenn die Behandlung zum Leistungskatalog gehört und eine gleiche/gleichwirksame Behandlung im eigenen Gesundheitssystem rechtzeitig nicht möglich ist [5].

Entsprechend den Urteilen des EuGH sind im Rahmen der ambulanten Behandlung die Kosten in der Höhe zu erstatten, wie die Krankenversicherung sie auch bei einer Inanspruchnahme im eigenen Land leisten würde.

Im stationären Bereich muss eine Kostenerstattung aber mindestens bis zu der Höhe erfolgen, wie sie auch im eigenen Land erfolgen würde. Vom Erstattungsanspruch erfasst werden dabei jedoch grundsätzlich nur die unmittelbar mit der Gesundheitsversorgung zusammenhängenden Kosten, sprich die Kosten der eigentlichen medizinischen Leistungen sowie bei Krankenhausbehandlung die untrennbar mit dem stationären Aufenthalt zwangsläufig anfallenden Kosten. Ein Anspruch auf Erstattung der Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten außerhalb des Krankenhausaufenthaltes besteht nur, wenn diese auch bei einer Behandlung im Wohnmitgliedstaat von der Krankenversicherung übernommen werden [6].

Ziele der neuen EU-Richtlinie

Nachdem die geltende Rechsprechung des EuGH noch nicht in allen Mitgliedstaaten in nationales Recht umgesetzt wurde, werden die Patientenrechte mit dieser Richtlinie nunmehr verbindlich festgeschrieben. Denn durch die Richtlinie werden die zu erreichenden Ziele und Vorschriften vorgegeben, die von den Mitgliedstaaten in gesetzliche Regelungen umgesetzt werden müssen. Folglich sollen den Patienten hierdurch europaweit transparente und einheitliche Rechte bei der Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen garantiert werden.

Ein weiteres Ziel ist die Erleichterung des Zugangs zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. Dabei soll durch die freie Arztwahl einem Teil der EU-Bürger ein besserer Zugang zu medizinischer Versorgung gewährleistet werden. Dies zum Beispiel durch Verkürzung von Wartelisten (wie in Großbritannien) oder durch Verbesserung der Versorgung für Patienten mit seltenen Erkrankungen (gerade aus kleineren Mitgliedstaaten). Letzteres soll unter anderem erreicht werden durch Zusammenarbeit von miteinander eng vernetzten spezialisierten Zentren.

In diesem Zusammenhang erwartet man sich auch eine steigende Qualität der nationalen Gesundheitssysteme, nachdem diese nun einem gewissen Wettbewerb ausgesetzt werden. Denn der Druck auf die Mitgliedstaaten, die Versorgungsqualität im eigenen Land zu verbessern und sich konsequenterweise die damit verbundenen Einnahmen zu sichern, wird erhöht, wenn sich der Patient eben auch für eine schnellere oder qualitativ bessere Behandlung im EU-Ausland unter gesicherter Kostenübernahme in Höhe der im eigenen Land anfallenden Kosten entscheiden kann.

Ferner soll die Richtlinie zu praktischen Erleichterungen führen, indem vor allem durch Schaffung europaweit miteinander kooperierender nationaler Kontaktstellen die Informationsbeschaffung für die Versicherten vereinfacht und klarer werden soll.

Die wichtigsten Bestimmungen der Richtlinie

Die wichtigsten der nun verbindlich festgelegten und umzusetzenden Regelungen werden im Einzelnen wie folgt kurz dargestellt.

Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats

Artikel 4 Abs. 1 bestimmt, dass Leistungen der Gesundheitsvorsorge auf Grundlage der Rechtsvorschriften des Behandlungsstaates (der Staat, in dem die Behandlung vorgenommen wird) sowie der von diesem festgelegten Standards und Leitlinien für Qualität und Sicherheit sowie der Rechtsvorschriften der Union über Sicherheitsstandards erbracht werden. Dies bedeutet, dass sich – anders als die Höhe der Kostenerstattung – die Art und Weise der Auslandsbehandlung ausschließlich nach den Bedingungen des dortigen Gesundheitsversorgungssystems richten. Die Regelung legt aber gleichzeitig fest, dass dabei die Grundsätze der Universalität, des Zugangs zu hochwertiger Versorgung, der Gleichbehandlung und der Solidarität beachtet werden.

Ferner haben die Behandlungsstaaten unter anderem das Recht der Patienten sicherzustellen, dass sie bei nationalen Anlaufstellen bzw. Gesundheitsdienstleistern über die Behandlungsoptionen, Verfügbarkeit, die medizinische Qualität und Sicherheit der Versorgung (Artikel 4 Abs. 2 a, b) sowie über etwaige Ansprüche bei Behandlungsfehlern in anderen EU-Staaten Informationen erhalten (Artikel 4 Abs. 2 c).

Zudem müssen die Mitgliedstaaten nach Artikel 4 Abs. 4 sicherstellen, dass Gesundheitsdienstleister für die Behandlung von Patienten aus anderen Mitgliedstaaten die gleiche Gebührenordnung zugrunde legen, wie sie für inländische Patienten in einer vergleichbaren medizinischen Situation gilt oder mangels vergleichbarer Gebührensätze, dass die abgerechneten Gebühren nach objektiven, nichtdiskriminierenden Kriterien berechnet werden.

Zuständigkeiten des Versicherungsmitgliedstaats

Der Versicherungsmitgliedstaat (Staat, in dem der Patient versichert ist) stellt nach Artikel 5 sicher, dass für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung entstehende Kosten gemäß den Bestimmungen des Kapitels III der Richtlinie erstattet werden sowie dass Mechanismen bestehen, um Patienten auf Anfrage Informationen über ihre Rechte und Ansprüche in diesem Staat zur Verfügung zu stellen, insbesondere bezüglich der Regeln und Bedingungen für eine Kostenerstattung und der Verfahren zur Geltendmachung und Festsetzung dieser Ansprüche sowie der Möglichkeiten der Anfechtung und des Rechtsbehelfs gemäß Artikel 9.

Eine wichtige Festschreibung befindet sich in Artikel 5 lit. ba. Darin ist der Versicherungsstaat zur Sicherstellung verpflichtet, dass für einen Patienten, der eine grenzüberschreitende Gesundheitsleistung in Anspruch genommen hat und bei dem eine medizinische Nachbehandlung erforderlich ist, dieselbe medizinische Nachbehandlung verfügbar ist, die verfügbar gewesen wäre, wenn die Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre.

Nationale Kontaktstellen

Artikel 6 der Richtlinie legt die Anforderungen für die Schaffung nationaler Kontaktstellen sowie deren Aufgaben fest. Danach hat zum Beispiel jeder Mitgliedstaat eine oder mehrere Kontaktstellen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung der Kommission zu benennen. Beispielhafte Aufgaben der Kontaktstellen sind das zur Verfügungstellen von Informationen über Gesundheitsdienstleister, einschließlich über die Berechtigung eines konkreten Dienstleisters zur Erbringung von Leistungen oder über Beschränkungen seiner Tätigkeit (auf Anfrage), über die oben aufgeführten Themen gemäß Artikel 4 Abs. 2 a sowie von Informationen über Patientenrechte, Beschwerdeverfahren etc. Ferner arbeiten sie eng untereinander und mit der Kommission zusammen.

Kostenerstattung

Artikel 7: In Artikel 7 werden zunächst allgemeine Grundsätze für die Kostenerstattung festgelegt, wie zum Beispiel, dass der Versicherungsmitgliedstaat vorbehaltlich der Artikel 8 und 9 sicherstellt, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte auch im Versicherungsstaat Anspruch hat (Abs. 1). Es sind somit grundsätzlich nur die Leistungen erstattungsfähig, die auch im Inland des Versicherungsstaates von der Krankenkasse erstattet werden.

Ferner normiert Absatz 4, dass die Kosten nur bis zu den Höchstbeträgen von den Versicherungen erstattet oder übernommen werden müssen, die auch bei einer Behandlung im eigenen Land übernommen worden wären. Dabei darf die Erstattung die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten jedoch nicht überschreiten.

Neu gesetzlich festgelegt wird mit der Richtlinie in diesem Absatz:

„Die Versicherungsmitgliedstaaten können beschließen, die gesamten Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zu erstatten, auch wenn diese höher sind als die Kosten, die bei einer Erbringung der Gesundheitsdienstleistung in ihrem Hoheitsgebiet übernommen worden wären.

Die Versicherungsmitgliedstaaten können beschließen, dass weitere damit verbundene Kosten gemäß den nationalen Rechtsvorschriften erstattet werden, wie Übernachtungs- und Reisekosten oder zusätzliche Kosten, die für Personen mit Behinderungen bei der Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen infolge einer oder mehrerer Behinderungen anfallen können, sofern ausreichende Belege vorliegen, dass diese Kosten tatsächlich angefallen sind.“

Für eine weitergehende Kostenerstattung muss folglich abgewartet werden, ob einzelne Staaten von der hier eingeräumten Kompetenz Gebrauch machen werden und wenn ja, wie diese Bestimmungen dann im Einzelnen ausgestaltet werden.

Mit Ausnahme der in Artikel 8 genannten Fälle darf der Versicherungsstaat die Kostenerstattung nicht von einer Vorabgenehmigung abhängig machen (Abs. 8).

Artikel 8: Diejenige Gesundheitsversorgung, die einer Vorabgenehmigung durch die Krankenversicherung unterliegen kann, ist Gegenstand der Bestimmungen in Artikel 8.

Darin regelt Absatz 1, dass der Versicherungsstaat ein System der Vorabgenehmigung vorsehen kann. Dieses System und Einzelentscheidungen, mit denen eine Vorabgenehmigung verweigert wird, müssen jedoch auf das notwendige und im Hinblick auf das zu erreichende Ziel verhältnismäßige Maß begrenzt bleiben und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit der Patienten darstellen.

Dies bedeutet zusammengefasst, dass eine Vorabgenehmigung für Krankenhaus- oder Spezialbehandlungen verlangt werden kann.

Wenn ein Antrag auf Vorabgenehmigung gestellt wird, stellt der Versicherungsstaat fest, ob die Bedingungen der EG-Verordnung Nr. 883/2004 (Verordnung über die Koordinierung der sozialen Sicherheit) erfüllt sind. Ist dies der Fall, wird die Genehmigung gemäß der genannten Verordnung erteilt, es sei denn, der Patient wünscht etwas anderes (Abs. 4).

Dass eine Vorabgenehmigung nicht willkürlich verweigert werden darf, legen die Absätze 5 und 5 a fest und stellen strenge Versagungsgründe auf.

Danach wird statuiert, dass, wenn der Patient Anspruch auf eine Gesundheitsdienstleistung hat und diese nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums auf dem Hoheitsgebiet des Versicherungsstaates erbracht werden kann, dieser grundsätzlich zur Erteilung verpflichtet ist.

Im zweiten Absatz werden sodann die Fälle von Gesundheitsversorgung aufgeführt, die von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht werden dürfen. Hierbei handelt es sich um Fälle,

die vom Planungsbedarf in Bezug auf das Ziel, einen ausreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Krankenhausversorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder vom Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Vergeudung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden und
1. eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordern; oder
2. den Einsatz einer hochspezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern;
die Behandlungen mit einem besonderen Risiko für den Patienten oder die Bevölkerung einschließen; oder
die von einem Erbringer von Gesundheitsdiensten erbracht werden, der in Einzelfällen zu ernsthaften und spezifischen Bedenken hinsichtlich der Qualität oder Sicherheit der Versorgung Anlass geben könnte, mit Ausnahme der Gesundheitsversorgung, die dem Unionsrecht über die Gewährleistung eines Mindestsicherheitsniveaus und einer Mindestqualität in der ganzen Union unterliegt.

Seltene Erkrankungen

Vorteile und Erleichterungen gibt es insbesondere auch für Versicherte, die an seltenen Erkrankungen leiden. Dabei erfolgt gemäß den Artikeln 12 ff. mit Unterstützung durch die Kommission eine Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten im Bereich der Stärkung der Diagnose- und Behandlungskapazität sowie die Einrichtung sogenannter europäischer Referenznetzwerke. Ziel ist es, die Diagnostik für seltene Erkrankungen und die Bereitstellung einer hochwertigen Gesundheitsversorgung zu verbessern, erforderlichenfalls auch durch Überweisungen ins Ausland.

Sonstige Regelungen

Hinzuweisen bleibt noch auf Artikel 9 der Richtlinie, in dem das Verwaltungsverfahren bezüglich der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung geregelt wird.

Ferner darauf, dass durch die Richtlinie im Übrigen auch klargestellt wird, dass medizinische Leistungen im Ausland, die im eigenen Land gegen rechtliche Vorschriften verstoßen, nicht von der Krankenkasse erstattet verlangt werden können. Ethisch motivierte Grenzen bleiben somit bestehen, wodurch die Dienstleistungsfreiheit eine weitere Einschränkung erfährt.

Ausnahmen von der Verpflichtung zur Vorabgenehmigungserteilung bestehen gemäß Abs. 5 a im Einzelnen bei folgenden Gründen:

der Patient wird gemäß einer klinischen Bewertung mit hinreichender Sicherheit einem nicht als annehmbar angesehenen Patientensicherheitsrisiko ausgesetzt, wobei der potenzielle Nutzen der gewünschten grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung für den Patienten berücksichtigt wird;
die Öffentlichkeit wird mit hinreichender Sicherheit einem erheblichen Sicherheitsrisiko infolge der betreffenden grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ausgesetzt;
diese Gesundheitsversorgung soll von einem Gesundheitsdienstleister erbracht werden, der zu ernsthaften und spezifischen Bedenken in Bezug auf die Einhaltung der Qualitätsstandards und –leitlinien für die Versorgung und die Patientensicherheit Anlass gibt, einschließlich der Bestimmungen über die Überwachung, ungeachtet der Tatsache, ob diese Standards und Leitlinien in Rechts- und Verwaltungsvorschriften oder durch vom Behandlungsmitgliedstaat eingerichtete Akkreditierungssysteme festgelegt sind;
die betreffende Gesundheitsversorgung kann unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Gesundheitszustandes und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs des Patienten aus seinem Hoheitsgebiet innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden.

Stellungnahme

Da die Mitgliedstaaten bis Ende 2012 die neuen Regelungen der Richtlinie in nationales Recht umgesetzt haben müssen, bleibt abzuwarten, wie die einzelnen Staaten dies verwirklichen werden. Denn hinsichtlich Form und Mittel der Umsetzung sind die Mitglieder in ihrer Wahl frei.

In der Bundesrepublik Deutschland wurde bereits mit dem am 01.01.2004 in Kraft getretenen Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) die oben dargestellte Rechtsprechung des EuGH weitestgehend in die nationalen Gesetze eingefügt. So wurden in § 13 SGB V die Kostenerstattungsregeln für Behandlungen im EU-Ausland aufgenommen sowie ferner den Krankenkassen in § 140 e SGB V die Befugnis erteilt, Versorgungsverträge mit Leistungserbringern in anderen EU-Mitgliedstaaten abzuschließen.

Für deutsche Versicherte bringt die neue EU-Richtlinie daher keine allzu großen Veränderungen, da in der Regel die Krankenbehandlung im Ausland auch bisher schon von den Kassen erstattet wurde. Im Ergebnis wird aber auch für deutsche Patienten die durch die Richtlinie geschaffene Vereinheitlichung zu mehr Rechtssicherheit und Erleichterungen führen.

Allerdings werden vor allem für die in Deutschland tätigen Ärzte Auswirkungen dieser Richtlinie erwartet, da nunmehr Versicherte aller EU Mitgliedstaaten hier Gesundheitsdienstleistungen beanspruchen können, was auf eine zukünftige Zunahme der Behandlungsfälle mit grenzüberschreitender Wirkung schließen lässt. Auch wenn hier zu Lande stets Diskussionen über das hiesige Gesundheitssystem geführt werden, ist dieses dennoch leistungsfähiger als das vieler anderer europäischer Länder. In einer einheitlich geregelten Öffnung der europäischen Gesundheitsmärkte kann somit wohl eine beträchtliche Chance, insbesondere für die in Deutschland niedergelassenen Ärzte, gesehen werden.

Literatur:

[1] EuGH, Urteile vom 28.04.1998 – Rs. C-120/95 („Decker“) und Rs. C-158/96 („Kohll“)

[2] ders., Urteil vom 12.07.2001 – Rs. C-157/99 („Geraets-Smits und Peerboms“)

[3] ders., Urteil vom 13.05.2003 – Rs. C-385/99 („Müller-Fauré und van Riet)

[4] ders., Urteil vom 16.05.2006 – Rs. C-372/04 („Watts“)

[5] ders., Urteil vom 23.10.2003 – Rs. C-56/01 („Inizan“), Urteil vom 12.07.2001 – Rs. C-157/99 („Geraets-Smits und Peerboms“)

[6] ders., Urteil vom 15.06.2006 – Rs. C-466/04 („Herrera“)

Heberer J. EU-Richtlinie vom 19.01.2011 zu den Patientenrechten in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. Passion Chirurgie. 2011 Feb; 1 (2): Artikel 06_01.

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