Zeitliche Verschiebung der Appendektomie bei gegebener Operationsindikation aus organisatorischen Gründen

1. Wir wurden zu dieser Mitteilung angeregt, da erstmalig ein von uns beauftragter externer Gutachter die Hinauszögerung der Appendektomie bei hochakutem Befund und gestellter Indikation um neun Stunden mit Hinweis auf neuere Literatur rechtfertigte. Diesen Fall haben wir einem anderen gegenübergestellt, in dem der externe Gutachter die Verzögerung der Appendektomie um zehn Stunden als fehlerhaft beurteilte. Bislang hatten alle von uns beauftragten externen Gutachter in entsprechend gelagerten Fällen in diesem Sinne entschieden. Die Frühoperation bei akutem Befund und gestellter Indikation galt als Standard.
2. Unser Statement bezieht sich ausdrücklich auf Fälle der akuten bzw. hochakuten Appendizitis mit bereits gestellter Operationsindikation, bei denen die bereits stattgehabte Perforation in Betracht zu ziehen wäre (siehe Kasuistiken). Als harte Kriterien würden insbesondere Abwehrspannung und sonographischer Nachweis freier Flüssigkeit gelten. Fälle mit subakuter Klinik, Beobachtungs- und Abklärungsfälle („Grauzone“) sind von diesen Betrachtungen ausgeschlossen.
3. Die Festlegung auf „exakt“ vier Stunden ist natürlich mit einer gewissen Toleranz zu verstehen. Ein Zeitmaß sollte aber vorgegeben werden. Begriffe wie „unverzüglich“, „dringlich“, „baldmöglichst“ usw. sind beliebig auslegbar und würden im gegebenen Fall dem Gutachter keine Entscheidungshilfe bieten.
4. Wenn heute unter Hinweis auf ökonomische Zwänge der bislang geltende Grundsatz der Frühoperation in Frage gestellt wird, so müssten hierzu vergleichbare Studien vorliegen. Die bislang vorliegenden Mitteilungen (siehe Literatur 2, 5, 6) sind ihrem Ansatz und ihrem Design nach nicht vergleichbar, wie wir in unserer Mitteilung begründeten. Eine Widerlegung wäre nur möglich, wenn alternierende Fälle von akuter/hochakuter Appendizitis mit bereits gestellter Operationsindikation – entsprechend den Fällen unserer Kasuistiken – bezüglich Frühoperation und hinausgezögerter Operation miteinander verglichen werden. Ein derartiges Studiendesign würde nach unserem heutigen Erfahrungsstand wohl ethisch bedenklich sein.
5. Aus der Tatsache, dass in unseren beiden Kasuistiken als Schadensersatz nur ein geringfügiges Schmerzensgeld resultierte, kann nicht der Schluss gezogen werden, dass dann ja kein (ernsthafter) Fehler vorgelegen habe. Es gibt auch Fälle, in denen in der „Wartephase“ bereits die ersten Sepsissymptome auftraten, die nachfolgenden Komplikationen somit dann auf den Fehler der verzögerten Operation bezogen werden mussten.
6. Wir verzichten an dieser Stelle darauf, auf polemische Äußerungen, die die Existenz und die Arbeitsweise der Schlichtungsstelle betreffen, einzugehen.

Abschließend sehen wir unsere Einstellung nach wie vor als standardkonform und weder durch die Literatur noch durch die eingegangenen Stellungnahmen als widerlegt an. Die Frühoperation der akuten Appendizitis ist der Standard. Dieser ist nicht von der Schlichtungsstelle festgelegt worden, sondern dies wurde bislang auch von den externen Gutachtern so gesehen. Abschließend wird noch einmal die Literatur zitiert entsprechend unserem eingesandten Manuskript. Sie wurde in der Veröffentlichung nicht abgedruckt.

Literatur:

[1] Peiper, Ch: „Appendizitis“. In Siewert, Rothmund, Schumpelick (Hrsgb): Praxis der Visceralchirurgie, Gastroenterologische Chirurgie, Springer Berlin Heidelberg, New York 2006, S. 491

[2] Abou-Nukta, F, Bakhos, C, Arroyo, K, et al: Effects of Delaying Appendectomy for Acute Appendicitis for 12-24 hours. Arch. Surg. 2006, 141, 504-507

[3] Wolff, H: Medizinhistorisches zur Appendizitisbehandlung, Zentralbl. Chir. 1998, 123 Suppl. 4, 2-5

[4] Vinz, H, Neu, J: Arzthaftpflichtverfahren im Zusammenhang mit der Diagnose und Therapie der akuten Appendizitis – Erfahrungen der Schlichtungsstelle der norddeutschen Ärztekammern, Z ärztlichl Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 2007, 101, 553-563

[5] Omundsen M, Dennett, E: Delay to appendektomy and associated morbidity: a retrospective review. ANZ J Surg 2006, 76, 153-155

[6] Stahlfeld, K, Hower, J, Homitsky, S, Madden, J: Is acute appendicitis a surgical emergency? Amer. Surg 2007, 73, 626-629