CME-Artikel: Das Leiden der Sportlerleiste?

Solche und ähnliche Fragen zur sogenannten Sportlerleiste lassen sich auch heute oft nicht exakt beantworten.

Definition

Die Sportlerleiste ist die am wenigsten verstandene, am schlechtesten definierte und am wenigsten erforschte Diagnose? Nur zu oft ist sie „Verlegenheitsdiagnose“ für den unerklärten Leistenschmerz?

Schon der Begriff Sportlerleiste ist völlig unklar. Folgende Begriffe lassen sich unter dem Begriff Sportlerleiste finden:

• Pubic inguinal pain syndrom = PIPS,
• Sportsmens groin,
• Sportsmens hernia,
• Athletic pubalgia,
• Athletic Hernia,
• Gilmore´s groin,
• Chronic groin pain,
• Chronic groin injury,
• weiche Leiste.

Unter den oben genannten Begriffen werden jedoch nicht nur zahlreiche Beschwerden der Leistenregion subsummiert, sondern auch unterschiedliche Ursachen bei der Diagnostik vermischt. Es finden sich darunter sowohl akute Verletzungen, chronische Veränderungen an Muskeln, Sehnen und Gelenken als auch Weichteilerkrankungen wie z. B. Hernien.

Zur Epidemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie der Sportlerleiste findet man in der wissenschaftlichen Literatur lediglich Einzelfallberichte, Fallserien und Expertenmeinungen mit einem Oxford-Evidenzlevel drei bis vier.

Eine Behandlungshoheit für die Sportlerleiste gibt es ebenfalls nicht. Wer ist eigentlich ein Experte für die Sportlerleiste? Welche Expertise benötigt man auf diesem heiß umkämpften Markt- geht es doch gerade im Profifußball dabei um sehr viel Geld?

Folgende Fachdisziplinen sind an der Behandlung von Sportlerleisten beteiligt:

Epidemiologie

Die Sportlerleiste findet man besonders häufig bei Mannschaftssportarten wie Fußball, Basketball, Handball, American Football, Hockey und Eishockey. Die Inzidenz wird zwischen 0,5 und 6,3 Prozent im Hochleistungssport angegeben. Bei Profi- Fußballern steigt die Inzidenz sogar bis auf zehn bis 18 Prozent pro Jahr und bei NHL-Eishockey-Profis auf bis zu 15 bis 20 Prozent pro Jahr. Fünf bis sieben Prozent aller verletzungsbedingten Unterbrechungen des Spielbetriebes im Fußball sind auf Leistenbeschwerden zurückzuführen.

Aber auch bei anderen Sportarten können Sportlerleisten auftreten. Besonders Ausdauersportler wie Marathonläufer, Leichtathleten (z. B. Hürdenläufer) und Triathleten können dabei betroffen sein.

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnose der Sportlerleiste ist äußerst vielfältig. Folgende Ursachen sind dabei zu nennen:

– muskuläre und muskulotendinöse Ursachen

• Tendinosen, Tendopathien, Peritendinitiden, Rupturen, Teilrupturen, Mikrotraumata folgender Muskeln: Musc. adduktor longus, gracilis, sartorius, iliopsoas, rectus abdominis, rectus femoris, quadratus lumborum

– ossäre und kartilaginäre Ursachen

• Sympysitis, Osteitis pubis
• Stressfrakturen os pubis, Schenkelhals
• Hüftgelenkspathologien z. B. Impingementsyndrom
• Epiphysiolysis capiti femoris
• Morbus Perthes

– weitergeleitete Beschwerden

• nervale Engpasssyndrome
• Sakroileitis
• ISG- Blockaden
• LWS-Beschwerden (Th12-L3)
• Harnwegsinfekte
• Prostatainfektionen
• Epididymitiden
• Hodentorsion
• Endometriose
• Ovarialzysten

– neoplastische Ursachen

• Hämangiome
• Fibromatosen
• Neurinome
• Osteoidosteon
• Knochenzysten
• Fibröse Dysplasie

– Weichteilursachen

• Inguinal-, Femoral-, Obturatorhernien
• weiche Leiste
• Bursitiden
• Lymphknotenschwellungen

Aus dieser Aufzählung wird erkennbar, welche unterschiedlichen Fachbereiche der Sportlerleisten behandler kennen sollte. Eine sehr detaillierte Aufstellung der möglichen Ursachen und Differentialdiagnosen wurde durch William C. Meyer, einem Experten aus Philadelphia, 2008 durch eine Darstellung der 17 wichtigsten Differentialdiagnosen formuliert. Dieser beschrieb in seinen Arbeiten auch die zentrale Stellung des Schambeins als Gelenk – „The pubic joint – dynamic pubic complex“.

Die 17 Differentialdiagnosen des Leistenschmerzes bei Hochleistungssportlern nach

© W.C.Meyers Drexel University Philadelphia

• klassische Pubalgie (lateraler Ansatz des Musculisrectus abdominis, Sekundär:Tendinose des Musculus adduktor Magnus – Ansatz am Schambein)
• Adduktor longus Variante (ausschließlich Ansatzschmerz des Musculus adduktor longus an der Symphyse, Fehlbelastung bei Schwächung des Musculus rectus abdominis)
• Ileopsoas Variante (Musculus Psoas Insertion am unteren Trochanter, Bursitis, Fehlbelastung durch geschwächten Musculus rectus abdominis, sekundär durch Instabilität)
• „Snapping Hip“ Variante (wie Ileopsoas Variante) bei klinischer Untersuchung „snapping Hip“, Läufer und Frauen häufiger betroffen
• Spighelian Variante
• Gracilis Variante (Musculus gracilis mehr als Musculus adductor longus involviert, Compartement Syndrom durch ungehinderte Aktion der Adduktoren gegenüber dem Pubic joint)
• Baseball Pitcher-/Hockey Goalie-Syndrome
• Athlete´s Rib Syndrome (meist Boxer und Tennisspieler, Subluxation der 11./12. Rippe)
• Superior Rectus Variante (intermediär zwischen Spighelian Variante und Athlete´s Rib Syndrome)
• Sartorius Variante (meist Frauen, Tendinose des Musculus sartorius- Ansatz und des unteren Musculus rectus abdominis)
• Labral Tear/Snapping Hip
• Ligamentum rotundum Syndrome (schwer von einer Endometriose zu unterscheiden, Differenzierung zur reinen Pubalgie schwierig)
• Adduktor longus Abriss – Variante (Teil-oderTotalabriß, Tendinose am Ansatz des Musculus rectus abdominis durch Instabilität)
• Adduktor Calcification Syndrom (Teileinrisse des Musculus adduktor longus- Ansatz, Beschwerden oft erst Jahre nach Ursprungstrauma)
• Osteitis pubis Variante (häufig mit Athletic pubalgia kombiniert, erleichtert Entschluss zur Behandlung)
• Ileotibial Tract Syndrome (kompensatorisches Schmerzsyndrom bei Musculus rectus abdominis-Problemen)
• Rectus femoris, Quadratus oder Pectineus Syndrome (primär oder sekundär, häufig mit Bursitis entlang der jeweiligen Muskelansätze)

Diagnostik

Bei der Diagnostik sollten grundsätzlich alle möglichen anderen Ursachen von Leistenschmerzen ausgeschlossen werden.

Gerade die exakte Anamnese nimmt dabei eine entscheidende Weichenstellung ein. Ergänzt wird sie durch eine ganzheitliche körperliche Untersuchung. Auch primär nicht betroffene Regionen (z. B. Rücken, Beine und Füße) sollten in die klinische Untersuchung einbezogen werden. Erst danach sollte eine gezielte apparative Untersuchung erfolgen.

Nicht selten findet man mehrere Diagnosen und mehrere Ursachen für die Leistenschmerzen. Eine übereilte Therapie kann fatale Folgen haben. Oft ist die primär angenommene Ursache nicht der eigentliche Auslöser der Beschwerden.

Differentialdiagnostisch ist neben der Anamnese, der klinischen und apparativen Untersuchung auch die Durchführung eines ileoinguinalen Blockes mit Lokalanaesthetika hilfreich. Wenn durch den Block eine intermittierende Beschwerdefreiheit erzielt werden kann, besteht aufgrund der somit nachgewiesenen Nervenkompression möglicherweise die Indikation zu einem frühzeitigeren operativen Eingriff.

Therapie

Es existieren derzeit weder nationale noch internationale Leitlinien zur Behandlung der Sportlerleiste. In der wissenschaftlichen Literatur findet man lediglich Fallsammlungen und Einzelfalldarstellungen. Randomisiert-kontrollierte Studien zur Therapie der Sportlerleiste wurden bisher nicht publiziert. Von Evidenzbasierter Therapie ist man heute also noch weit entfernt.

Mehr als 80 Prozent der Sportlerleisten lassen sich heute konservativ behandeln. Unserer Ansicht nach sollte eine Operation immer erst nach Ausschöpfung aller konservativen Möglichkeiten und frühestens nach drei Monaten erwogen werden. Eine Ausnahme stellt lediglich das eindeutige Kompressionssyndrom der inguinalen Nerven dar, ohne jegliche Beschwerden im Bereich der Symphyse und der Adduktoren.

Hier können die durch uns erstellten Checklisten sowohl prä-, intra- als auch postoperativ sehr hilfreich sein.

Die konservative Behandlung beinhaltet folgende Optionen:

– intensives Rehabilitations-/physiotherapeutisches Programm

• Stretching und Querfriktion (inklusive des Musculus psoas!)
• Mobilisation von Becken und Zwerchfell
• Einbeziehung der Hüftadduktoren
• Abduktions-/Adduktions-Übungen
• Koordinations- und Stabilisations-Übungen
• Ausgleich muskulärer Dysbalancen
• Einbeziehung auch der Rückenmuskulatur!
• lokale Infiltrationen mit Lokalanaesthetika, Kortikoiden, Traumeel und Dextrose,
• Analgetika, Antiphlogistika (z. B. NSAR)
• ENS
• Ultraschallbehandlung
• StoßwellentherapieTriggerpunktbehandlung

– osteopathische Maßnahmen

– Einlagenverordnung, Ausgleich von Fußfehlstellungen, Beinlängendifferenzen und Beckenschiefstellungen

Erst nach Ausschöpfung aller konservativen Möglichkeiten sollte eine gezielte chirurgische Therapie erfolgen.

Es gibt keinen Goldstandard für die operative Behandlung. Umstritten ist in Fachkreisen, ob man einen offenen oder endoskopischen Zugangsweg wählen und ob man ein Netz oder besser keines implantieren sollte. Überraschenderweise führen komplett unterschiedliche Therapieformen (sowohl offene wie endoskopische Verfahren mit und ohne Netz) in den meisten Fällen zu einer erfolgreichen Behandlung der Patienten. Auch ein möglicher Placeboeffekt durch jede Form der Therapie wird bereits in Fachkreisen (z. B. auf dem 9. Badener Herniensymposium in Österreich am 19.11.2011) diskutiert.

Die in Tabelle 3 dargestellten wissenschaftlichen Arbeiten mit Fallserien wurden bei der Literaturrecherche betrachtet:

Nur bei einem Drittel der an einer Sportlerleiste operierten Patienten bestätigt sich eine inguinale Hernie, bei zwei Drittel der Patienten findet sich dagegen nur eine inzipiente Hernie. Als Ursache der chronischen Schmerzen findet sich nicht selten eine Nerveneinklemmung oder eine Nervenkompression = Nerve entrapment.

Sportlerleisten haben oft vielfältige Ursachen, daher kann es nicht nur eine Therapie geben

Grundsätzlich stellt der Begriff der Sportlerleiste eine Subsummierung zahlreicher Differentialdiagnosen dar. Diese umfassen insbesondere den Bereich der Symphyse und der Adduktorenansätze, wesentlich seltener liegt die eigentliche Schmerzursache im Inguinalkanal. Vor diesem Hintergrund erscheint ein maßgeschneidertes Vorgehen besonders sinnvoll. Hilfreich für die gezielte Behandlung erscheint uns eine grundsätzliche Unterscheidung zwischen Leistenschmerz (Hier ist der reproduzierbare Schmerz im Inguinalkanal gemeint.) und der Pubalgie. Während beim Leistenschmerz die Indikation zur Operation frühzeitiger zu stellen ist, sollte bei der Pubalgie das konservative Vorgehen im Vordergrund stehen. Wenn bei einer Pubalgie die Indikation zur Operation gestellt wird, ist die alleinige Revision des Leistenkanales nicht ausreichend und führt häufig nicht zur Beschwerdefreiheit. Die Entscheidung zur Operation ist in diesen Fällen schwierig und setzt die Kenntnis der Differentialdiagnostik in diesem komplex aufgebauten „dynamic pubic complex“ voraus.

Alles in allem lassen sich folgende Vor- und Nachteile der einzelnen OP-Techniken wie folgt zusammenfassen:

Vor- und Nachteile der einzelnen Op-Techniken

Vorteile des offenen operativen Vorgehens:

• viele Möglichkeiten des intraoperativen „Tailorings“ mit und ohne Netz

– Nerve Entrapment Neurolyse ggf. Neurektomie

– Minimal Repair

– SHOULDICE

– offene Netztechniken , LICHTENSTEIN, TIPP, 3-D

– Re-Insertion des Rektus und/oder Adduktor-Release und/oder Sartorius-Release

• oft Mini open Technik mit Schnitt 3 bis 5 cm möglich, dadurch geringe Wundschmerzen

• geringe Wundkomplikationsrate

Nachteile des offenen operativen Vorgehens:

• Schnitt im Bereich der Muskelfaszie
• postoperative Schmerzen?
• Risiko der Nervverletzung
• Risiko der Wundkomplikation?

Vorteile des endoskopischen Vorgehens:

• keine Zerstörung der Integrität der Bauchwand
• Ausschluss anderer intraabdomineller Ursachen
• weniger postoperative Schmerzen?
• schnellere Rekonvaleszenz?
• sehr geringe Wundkomplikationen nach der Operation?

Nachteile des endoskopischen Vorgehens:

• Anteriore Beurteilung der Leiste nicht möglich z. B. Nerve Entrapement
• Behandlung immer mit Netz – Fremdkörper
• Overtreatment bei inzipienten Hernien?
• Grundsätzlich schwerwiegende Komplikationen bei laparoskopischen Eingriffen möglich

In die Entscheidung für oder gegen die Implantation eines Kunststoffnetzes sollte unserer Meinung einbezogen werden, dass ein junger sportlicher und körperbewusster Mensch mindestens 50 Jahre mit einem solchen Netz beschwerdefrei leben sollte. Langzeiterfahrungen in dieser Dimension über Netzimplantationen im Leistenbereich existieren jedoch nicht.

Des Weiteren bestehen noch viele offene Fragen zur Biomechanik der Bauchdecke. Fraglich ist auch, ob durch implantierte Netze Vernarbungen induziert werden können, welche die Gleitfähigkeit der Muskulatur in ihren Faszienhüllen langfristig beeinträchtigen könnten. Dies wäre gerade bei Hochleistungsathleten im Vergleich zur Normalbevölkerung besonders kritisch abzuwägen.

Nachbehandlung

Die Rekonvaleszenz nach einem erfolgten operativen Eingriff umfasst in der Regel einen Zeitraum von mindestens vier bis sechs Wochen. Die Nachbehandlung sollte in enger Zusammenarbeit mit einem speziell ausgebildeten Physiotherapeuten erfolgen. Bei komplexeren operativen Eingriffen wie dem Anterior pelvic floor repair nach MEYERS ist eine Rückkehr zum vollen Training oft erst nach acht bis 12 Wochen realistisch.

Fallbeispiele „unbefriedigender“ Behandlungen

Nicht selten ist die Ursachensuche äußerst kompliziert und es bestehen möglicherweise mehrere Ursachen gleichzeitig. Die primär angenommene Ursache der Schmerzen ist oft nicht der tatsächliche Auslöser der Leistenschmerzen und die möglicherweise auch invasive Therapie erfolgt aufgrund der Sichtweise des entsprechend beteiligten Fachgebietes gelegentlich zu früh. Nicht selten persistieren die präoperativen Beschwerden und die Behandlung verläuft für den Patienten unbefriedigend – folgende besondere Einzelfälle sollen hier beispielhaft erwähnt werden:

• • 1. M 26 Jahre – ambitionierter Wettkampfläufer Langstrecke bis Ultramarathon
       Persistierender Leistenschmerz links bei Zustand nach TAPP bds. (im OP-Bericht: Nahtfixierung mit insgesamt drei Tackern(?)) wegen beidseitiger „weicher Leiste“ wie vor der Operation
       Tatsächliche Ursache: Beckenschiefstand bei Beinverkürzung rechts
       Erfolgreiche Therapie: konservativ durch adaptierten Beinlängenausgleich mittels Einlagen, intensive Physiotherapie mit Stabilisierung des Beckens

• W 45 Jahre – ambitionierte Freizeitläuferin bis Marathonbelastung
  Persistierender Leistenschmerz rechts bei Zustand nach TAPP bds. wegen inzipienter Leistenhernie beidseits wie vor der Operation
  Tatsächliche Ursache: chronische Symphysitis rechts
  Erfolgreiche Therapie : Analgetika , Antiphlogistika, Manuelle Therapie und Osteopathie

  Abb. 6: Chronische Symphysitis und Leistenschmerz rechts

  

• M 32 Jahre ambitionierter Hobby- Triathlet bis Langdistanztriathlon-Ironman
  Der dritte Fall zeigt einen nicht ganz untypischen Verlauf einer Behandlung einer Sportlerleiste. Zunächst hatte der Patient folgende Symptome:

  – Leistenschmerz zunächst beim Niesen und Lachen

  – nach einem Wettkampf schmerzt jeder Schritt

  – zunehmend auch der Gegenseite!

  – massiv gestörter Schlaf, Umdrehen wird zur Qual

Nach 12 Monaten intensivster therapeutischer Bemühungen waren die Schmerzen wieder “nur” wie anfangs! Erst danach konnte durch eine gezielte MRT Untersuchung die wahre Ursache der Beschwerden gefunden werden: Ein Ödem im Bereich der Symphyse wies auf eine Beckenringinstabilität hin, welche lediglich konservativ durch eine gezielte Physiotherapie (Beckenstabilisierung) und einen Beckengurt erfolgreich behandelt werden konnte.

Zusammenfassung

Der Begriff der Sportlerleiste ist nicht klar definiert.

Unter dem Begriff werden verschiedene Symptome, aber auch unterschiedliche Differentialdiagnosen subsummiert.

Kenntnisse zur Epidemiologie, Ätiologie und Pathophysiologie gründen sich lediglich auf Fallberichte und Fallserien sowie auf Expertenmeinungen.

Es gibt keine Evidenz und keine Leitlinien zur Behandlung der Sportlerleiste. Es erscheint bei der Behandlung sinnvoll, den Leistenschmerz von der Pubalgie zu unterscheiden. Der Leistenschmerz kann durch eine alleinige Stabilisierung der Leistenkanalhinterwand erfolgreich behandelt werden, während dies bei der Pubalgie oftmals nicht ausreicht.

Sowohl offene als auch endoskopische Operationsmethoden mit und ohne Netz kommen dabei zum Einsatz. Bei der Entscheidung welches OP-Verfahren angewendet wird, sollten die jeweiligen Vor- und Nachteile der Operationsverfahren kritisch abgewogen werden. Ein Idealverfahren scheint es nicht zu geben, vielmehr ist hier ein individuelles, patientenadaptiertes Vorgehen im Sinne eines Tailored approach zu empfehlen.

In Zukunft sollten jedoch zunehmend auch präventive Trainingsprogramme zur Minimierung derartiger Beschwerden entwickelt werden – eine Herausforderung für die zukünftige sportwissenschaftliche Forschung!

Literatur bei den Verfassern

Marquaß B. / Ch. Josten CH. Sportverletzungen des Ellenbogengelenkes. Passion Chirurgie. 2012 Mai; 2(05): Artikel 02_04.