CME-Artikel: Arthroskopie des Schultergelenkes: Grundlagen und erste Schritte

Arthroskopische Operationsverfahren an der Schulter haben sich in den letzten Jahren zu standardisierten Verfahren entwickelt. Die Gründe hierfür liegen in einer kontinuierlichen Verbesserung der Operationsinstrumente und im wachsenden Wissens- und Erfahrungsschatz der Operateure. Die Arbeitsgruppe um M. Schofer analyiserte in Umfragen den Einsatz arthroskopischer Techniken in Deutschland. Bezogen auf das Erhebungsjahr 2007 zeigte sich, dass die Schulterstabilisation in 2/3 der befragten Kliniken überwiegend arthroskopisch erfolgt [1]. Bzgl. der Versorgung von Rotatorenmanschettenrupturen überwogen hingegen im Jahr 2006 noch offene und mini-offene Verfahren (zusammen 78 %) gegenüber einer arthroskopischen Operation [2]. Es ist zu erwarten, dass arthroskopische Verfahren an der Schulter in Zukunft zunehmen werden, letztlich auch getrieben durch den Anspruch der Patienten an ein minimal-invasives und möglichst schmerzarmes Vorgehen.

Die Lernkurve arthroskopischer Verfahren an der Schulter läuft verhältnismäßig flach. Vor der Durchführung von rekonstruktiven Eingriffen an der Schulter, wie z. B. Stabilisierung oder insbesondere Rotatorenmanschettenrekonstruktion, sollten die nicht-rekonstruktiven Operationen sicher beherrscht werden. Dieses liegt u. a. darin begründet, dass die Faktoren „OP-Zeit“ und „atraumatisches Operieren“ bei der Schulterarthroskopie eine ganz besondere Rolle spielen, denn mit zunehmender OP-Zeit und Gewebetraumatisierung wird die Sicht und die Erreichbarkeit der Strukturen immer weiter eingeschränkt. Hinzu kommt, dass rekonstruktive Eingriffe an der Schulter mit einem erheblichen Mehrbedarf an Instrumenten (Arbeitskanülen, antegrade und retrograde Fadentransportinstrumente, Fadenholzange, Gewebefasszange, Knotenschieber, etc.) verbunden sind. Außerdem ist bei solchen Eingriffen eine geschulte Assistenz (Kameraführung, Fäden greifen, Arbeitskanülen stabilisieren, Portale abdichten, Fadenpaare managen usw.) wichtig. Dieses sollte bei der Prozess- und Personalplanung berücksichtigt werden.

Im Folgenden sollen grundlegende Prinzipien der nicht-rekonstruktiven Schulterarthroskopie dargestellt werden.

Lagerung und operatives Setup

Zwei Lagerungsvarianten stehen zur Verfügung: Seitlagerung und Beachchair-Position. Die Vorteile der Beachchair-Position liegen insbesondere in der gewohnten Operationssituation aus der offenen Chirurgie und der einfacheren Möglichkeit der Konversion zu einem offenen Verfahren. Vorteilhaft ist an dieser Lagerung für den Fortgeschrittenen weiterhin die Möglichkeit bei der arthroskopischen Versorgung von Subscapularisdefekten mit der Optik im posterioren Portal, den Arm anheben und hierdurch das Operationsgebiet besser visualisieren zu können. Für das Operieren in dieser Position bietet sich die Verwendung eines speziellen Armhalters an. Für die Seitlage wird ein Armhalter benötigt, der z. B. am Fußende des Tisches gegenüber der operierten Seite montiert wird. Der Patient wird in Seitenlage leicht nach hinten gegen eine Beckenstütze gekippt, so dass die Spina scapulae senkrecht im Raum steht. Der Arm wird in ca. 30° Abduktion und 10° Flexion bei Neutralrotation in den Armhalter eingespannt. Nun wird ein Längszug von ca. drei bis fünf Kilogramm aufgebracht (Abb. 1). Vorteile bietet die Seitlagerung bei der Versorgung von Instabilitäten unter Verwendung eines axillären Lateralzuges. Insbesondere posteriore Instabilitäten können in dieser Position besser versorgt werden. Letztlich hat sich keine Lagerung gegenüber der anderen als grundsätzlich besser erwiesen und es ist dem Operateur überlassen, das für ihn geeignete Lagerungsverfahren zu wählen [3].

Der Anästhesie bei Schulterarthroskopie kommt ein hohe Bedeutung für die Operabilität und das postoperative Schmerzmanagement zu. Der systolische Blutdruck sollte – wenn möglich – unter 100 mmHg gehalten werden, um eine gute Sicht zu ermöglichen. In aller Regel wird eine Allgemeinanästhesie verwendet. Die verwendeten Narkosemittel sollten gut steuerbar sein, sodass auf die Anforderungen des Operateurs zügig reagiert werden kann. Wird zusätzlich ein interscalenärer Katheter angelegt, können hierdurch Narkose- und Schmerzmedikamente eingespart werden. Ein Scalenuskatheter bietet auch Vorteile in der postoperativen Analgesie. Allerdings ist dieses Verfahren im ambulanten Bereich nur begrenzt einsetzbar, da es einige Stunden nach Katheterzug, wenn der Patient bereits zuhause ist, zu einem Schmerzrebound kommen kann.

Zusätzlich zu den üblichen arthroskopischen Instrumenten aus der Kniechirurgie sollten ein Wechselstab, eine Kegelfräse (Acromionizer), lange Injektionskanülen und elektrochirurgisches Instrumentarium vorhanden sein. Hier empfiehlt sich eine bipolare Sonde, mit der sowohl Gewebe reseziert als auch koaguliert werden kann. Arbeitskanülen sind für die gängigen nicht-rekonstruktiven Eingriffe nicht zu empfehlen, da sie Platz wegnehmen und die Manövrierfähigkeit der Instrumente einschränken. Falls mit einer Rollenpumpe gearbeitet wird, sollte der Pumpendruck möglichst niedrig gehalten werden. Es werden Werte von ca. 40 mmHg empfohlen. Die dauerhafte Erhöhung des Drucks an der Rollenpumpe ist kein probates Mittel zur Blutstillung. Hierdurch wird eine Gewebeschwellung erzeugt, die den weiteren operativen Verlauf erheblich erschweren kann. Zudem klagen die Patienten mit entsprechend geschwollenen Weichteilen postoperativ über mehr Schmerzen. Die Spülung mit Schwerkraft stellt in der Schulterarthroskopie eine gute Alternative zur Rollenpumpe dar. Allerdings fehlt hier die Möglichkeit moderner Rollenpumpen, eine kurzzeitig erhöhte Durchflussrate anzusteuern bzw. auch bei Saugung am Shaverhandstück den Druck konstant zu halten.

Diagnostischer Rundgang, Normbefunde

Nach Lagerung und steriler Abdeckung wird empfohlen, die knöchernen Landmarken, welche palpabel sind (Proc. coracoideus, Acromion, Spina scapulae, Clavicula), mit einem sterilen Stift einzuzeichnen, um bei fortschreitender Gewebeschwellung eine zusätzliche externe Orientierungshilfe zu haben. Hierbei muss allerdings auch die Verschiebung dieser „Zeichnung“ durch die Gewebeschwellung berücksichtigt werden.

Die Arthroskopie des Glenohumeralgelenkes beginnt mit der Anlage des posterioren Standardportals. Dieses befindet sich in einem Softspot ca. ein bis zwei Zentimeter medial und zwei Zentimeter inferior des posterioren Akromionwinkels. Aufgrund anatomischer Abweichungen empfiehlt es sich, die Gelenkebene über eine anteroposteriore Transplation des Humeruskopfes zu erfassen (Abb. 2, 3). Die Arthroskopiehülse wird mit stumpfem Trokar vorgeschoben und die Lücke zwischen Glenoidrand und Humeruskopf palpiert. Dann wird die Hülse in der Gelenkebene mit Richtung auf den Proc. coracoideus in das Gelenk vorgeschoben. Hierbei spürt man deutlich den Durchtritt durch die Kapsel. Eine vorherige Auffüllung des Gelenkes oder die Präparation des Zugangsweges mit der Schere sind nicht notwendig. Wenn Spülflüssigkeit zurück läuft, kann von einer intraartikulären Lage ausgegangen werden.

Das anteriore Arbeitsportal wird in outside-in-Technik unter Sicht im Foramen Weitbrecht (sog. Rotatorenintervall) angelegt. Als Landmarken werden hierzu der Oberrand der Subscapularissehne (SSC), das Labrum glenoidale und die lange Bizepssehne (LBS) eingestellt. Eine lange Injektionskanüle wird lateral des Proc. coracoideus eingestochen und unter Sicht in das arthroskopisch eingestellte Gewebedreieick vorgeschoben (Abb. 4). Nun wird mit dem Messer entlang der Kanüle eingegangen. Bei ausreichend hoher und lateraler Anlage im Verhältnis zum Proc. coracoideus sind neurovasculäre Schäden bei Anlage dieses Portals nahezu ausgeschlossen.

Die Technik der Portalanlage in der outside-in-Technik unter Sicht und durch vorherige Anlage einer langen Kanüle wird bei sämtlichen weiteren Portalen verwendet.

Im diagnostischen Rundgang müssen folgende Strukturen dargestellt werden:

1.   Gelenkpfanne, Humeruskopf (Abb. 5)

2.   Labrum glenoidale (Abb. 6)

3.   Kapsel und Ligg. glenohumeralia (SGHL (Abb. 7), MGHL (Abb. 8), IGHL (Abb. 6))

4.   Lange Bizepssehne mit LBS-Anker (Abb. 9), lateraler Bizepssehnenpulley (Abb. 10) und medialer Bizepssehnenpulley (Abb. 11)

5.   Sehnen der Mm. Subscapularis (Abb. 12), Supraspinatus (Abb. 13), Infraspinatus

6.   Rezessi

Die lange Bizepssehne wird mit dem Tasthaken in das Gelenk hervor geholt und der Bizepssehnentunnel eingestellt. Hierdurch werden auch extraartikulär liegende Tenosynovitiden oder Schäden an der langen Bizepssehne erkennbar.

Folgende Normbefunde bzw. Varianten sollten berücksichtigt werde:

1.   Knorpelarme Zone in der zentralen Pfanne (bare spot) (Abb. 5)

2.   Knorpelfreie Zone am Ansatz der Infraspinatussehne (bare area) (Abb. 14)

3.   Buford-Komplex: fehlendes anterosuperiores Labrum und strangartiges MGHL (Abb. 15)

4.   Sublabrales Foramen: fehlende knöcherne Verbindung zwischen anteriorem Labrum und Pfannenrand im oberen Anteil (Abb. 16)

Insbesondere im Bereich der langen Bizepssehne und des LBS-Ankers finden sich unterschiedlichste Normvarianten. Schwierig ist hier die Differentialdiagnose eines weiteren sublabralen Rezessus und einer SLAP-II-Läsion. Hinweisgebend für die SLAP-Läsion sind neben einer typischen Klinik und Anamnese die Instabilität des Ankers in der Tasthakenprüfung über 5 mm sowie in der Funktionsstellung (Außenrotation-Abduktion), Aufrauhungen am Anker oder Veränderungen des Knorpels am oberen Pol.

Bei bestimmten Fragestellungen muss das Arthroskop in das anteriore Portal umgesteckt werden. Die Anlage der weiteren Zugänge richtet sich nach der Pathologie und den geplanten Operationsschritten.

Bei subacromialer Klinik wird das Arthroskop in den Subakromialraum umgesteckt. Hierzu wird zunächst die Arthroskopiehülse mit stumpfem Trokar besetzt und aus dem Glenohumeralgelenk bis unter den M. deltoideus zurückgezogen. Dann wird nach kranial geschwenkt bis Kontakt zur Unterfläche des Acromions aufgenommen ist. Nun wird die Hülse an der Acromionunterseite vorgeschoben bis das Lig. coracoacromiale palpiert wird. Dort kann durch seitliches Schwenken Bursagewebe verdrängt werden, um nach Einsatz des Arthroskopes eine bessere Übersicht zu erreichen. Insbesondere bei chronischer Bursitis und erhöhter Blutungsneigung ist die Orientierung hier anfangs sehr schwierig. Der Anfänger neigt dazu, zu medial in den Subacromialraum einzugehen, und hier in dem sehr vaskularisierten Fettegewebe unter dem ACG die Übersicht zu verlieren. Im diagnostischen Rundgang wird subacromial zunächst das Lig. coracoacromiale (LCA) aufgesucht. Diese strahlt an die vordere Unterfläche des Acromions ein. Falls kein subacromiales Impingement besteht, stellt sich dieses glatt und reizfrei dar (Abb. 17). Das Acromion und die Acromionform können erst nach teilweiser Bursektomie und Abschieben des LCA beurteilt werden. Hierbei ist auf ein mögliches Os acromiale zu achten. Überwiegend findet man die Form eines Os mesoacromiale (Fusionsstörung zwischen Meso- und Metaacromion) und kann das bewegliche Interface arthroskopisch gut darstellen. Um eine Übersicht über die Rotatorenmanschette zu erhalten, müssen Teile der Bursa subacromialis reseziert werden. Das Acromioclaviculargelenk, welches sich posteromedial des medialen Randes der acromialen LCA-Insertion findet, wird nur bei entsprechender Klinik bzw. Pathologie exploriert. Ebenso erfolgt die Darstellung der Spina scapulae nur bei der Versorgung großer Risse der Rotatorenmanschette.

Subacromiales Impingement und subacromiale Dekompression (OPS 5-814.3)

Die arthroskopische Operation des subakromialen Impingements ist die häufigste arthroskopische Prozedur am Schultergelenk. Da es sich primär um eine klinische Diagnose handelt, sollten präoperativ ein funktionelles Impingement, ein Instabilitätsimpingement und andere Formen des Schulterschmerzes, welche nicht auf eine mechanische subakromiale Enge zurückzuführen sind, ausgeschlossen werden. Die Form des Acromions lässt sich präoperativ mittels outlet-view-Aufnahme darstellen. Zusätzlich zum posterioren Optikportal wird ein laterales Arbeitsportal benötigt. Dieses sollte im vorderen Drittel des Acromions liegen. Die arthroskopische Diagnostik des Impingements erfolgt durch die Dokumentation von Aufrauhungen am LCA und/oder der bursaseitigen Rotatorenmanschette (Abb. 18). Wichtig ist, dass dieses Portal parallel zur Acromionunterseite angelegt wird (Abb. 19). Der Unerfahrene wählt eher eine zu kraniale Position. Bei zunehmender Schwellung “wandert“ das Portal weiter nach kranial und die Acromionunterseite kann nicht mehr sicher erreicht werden. Zunächst wird so viel Bursagewebe reseziert, dass man einen guten Überblick über die Rotatorenmanschette und auf LCA und die Acromionunterseite hat. Mittels elektrochirurgischem Instrument wird das Acromion deperiostiert und das LCA abgeschoben, bis der vordere Rand des Acromions sicher identifiziert werden kann (Abb. 20). Nach medial sollte vorsichtig gearbeitet werden, um das ACG nicht zu eröffnen. Nun wird mit der Walzenfräse über das laterale Portal die Acromionunterfläche plan gefräst, wobei sich die Resektionsfläche auf das anteriore Drittel beschränkt (Abb. 21). Es empfiehlt sich eine schiebende Bewegung der Fräse von posterior nach anterior. Hierbei ist darauf zu achten, die Faszie des Deltamuskels zu schonen (Abb. 22). Zur Erfolgskontrolle kann das Arthroskop nach lateral umgesteckt werden.

ACG-Arthrose und ACG-Plastik (OPS 5-814.a)

Nicht selten wird in Kombination mit der subacromialen Dekompression eine ACG-Resektion durchgeführt, wenn hier eine entsprechende Klinik und ein bildmorphologischer Nachweis der ACG-Arthrose vorliegen. Zur Erreichbarkeit muss zunächst das Fettgewebe unter dem ACG reseziert werden. Hier ist mit einer erhöhten Blutungsneigung zu rechnen. Dann wird die inferiore Kapsel des ACG eröffnet. Inferiore Osteophyten an Acromion oder Clavicula können mit der Fräse über das laterale subacromiale Portal reseziert werden. Mittels Kanülentechnik wird ein anteriores Portal in der Flucht des ACG-Spaltes angelegt (Abb. 23). Von hier aus wird das laterale Claviculaende ca. 0,8 cm weit reseziert (Abb. 24). Es gilt darauf zu achten, dass die posteriore und craniale Kapsel nicht verletzt werden. Ebenfalls muss sichergestellt werden, dass die Resektion der Clavicula über die komplette antero-posteriore Breite erfolgt ist (Abb. 25). Die Enge besteht zumeist im posterioren Anteil des ACG. Falls deutliche, inferiore Osteophyten bei ansonsten klinisch unauffälligem ACG vorliegen, können diese auch unter Verzicht auf eine laterale Clavicularesektion entfernt werden (Coplaning)

Kalkentfernung (OPS 5-810.50)

Zur arthroskopischen Kalkentfernung wird der Subacromialraum von posterior dargestellt. Über das laterale Portal erfolgt eine partielle Bursektomie. Eine Acromioplastik ist indiziert, wenn sich entsprechende Veränderungen am LCA zeigen, die auf ein mechanisches Impingement hinweisen (s. o.). Die Position des Kalkes ist präoperativ anhand geeigneter Röntgenaufnahmen möglichst gut darzustellen. Wenn sich die Sehne hier nicht vorbuckelt und eine vermehrte Gefäßinjektion zeigt (Abb. 26), erfordert es einige Übung, den Kalkherd zur orten. Hierzu wird mit einer Kanüle unter Sicht von paracromial in die Sehne eingestochen und der Kanülenanschliff auf Kalkeinlagerungen kontrolliert. Hierbei werden die verschiedenen Abschnitte von Supra- und Infraspinatussehne durch Armrotation unter die Kanüle gebracht. Für ein reproduzierbares Vorgehen empfehlen Ogon et al. die sog. Quadrantenmethode, bei der präoperativ der Kalkherd sonographisch in einem von 4 Quadranten lateral des Acromions lokalisiert wird. In diesem Quadranten wird dann in der OP mit der Nadel eingegangen und der Kalkherd dargestellt. Ist der Kalkherd gefunden, so wird die Sehne hierüber z. B. elektrochirurgisch eröffnet und der Kalkherd mit dem Tasthaken ausgeräumt (Abb. 27). Kleinste Kalkreste der Kalkhöhlenwand verbleiben gelegentlich und zeigen dann auch auf der postoperativen Röntgenaufnahme noch ein flaues Bild. Der Sehnendefekt wird belassen, ein Verschluss erfolgt nur in Ausnahmefällen.

Arthrolyse (OPS 5-810.20)

Die arthroskopische Arthrolyse hat die offene Arthrolyse und auch die Narkosemobilisation weitgehend abgelöst. Die arthroskopische Arthrolyse ist der schwierigste nicht-rekonstruktive Eingriff an der Schulter, da die Manövrierfähigkeit und Übersicht im Gelenk stark reduziert sind. Die üblichen anatomischen Landmarken sind häufig nicht erkennbar. Es drohen iatrogene Knorpelschäden bei zu forschem Vorgehen.

Die typische, idiopathische adhäsive Kapsulitis/„frozen shoulder“ verläuft stadienhaft. Die operative Intervention sollte erst erfolgen, wenn der Patient sicher das Stadium II (frozen) erreicht hat, d. h. der Ruheschmerz rückläufig ist. Dieses kann z. B. durch ein orales Cortisonschema und/oder intraartikuläre Cortisoninjektionen erreicht werden. Der Eingriff ist durch die sehr engen Verhältnisse im Glenohumeralgelenk erschwert. Zunächst wird über das posteriore Portal das zumeist noch entzündlich veränderte Rotatorenintervall eingestellt und hier unter Sicht ein anteriorer Zugang angelegt. Es empfiehlt sich, diesen etwas kraniomedialer als üblich zu positionieren. Zunächst wird das Kapselgewebe im Bereich des Rotatorenintervalls komplett reseziert und der Proc. coroacoideus dargestellt. Es folgt die coracoidnahe Resektion des Lig. coracohumerale. Anschließend erfolgt die komplette anteriore und anteroinferiore Durchtrennung der Kapsel unter Schonung des Labrums und des medialen Bizepssehnenpulleys (Abb. 28, 29). Dieses kann mit der arthroskopischen Schere oder einem elektrochirurgischen Instrument erfolgen. Nun wird das Arthroskop umgesteckt und die posteriore Kapsel durchtrennt. Häufig gelingt von hier auch besser die posteroinferiore und inferiore Kapseldurchtrennung. Ggf. müssen Optik- und Arbeitsportal häufiger gewechselt werden. Mit zunehmender Arthrolyse und unter axillärem Lateralzug verbessert sich die Übersicht. Es sollte eine vollständige Kapseldurchtrennung erreicht sein, wobei der superiore Rezessus in der Regel ausgespart werden kann. Eine subacromiale Diagnostik erfolgt im Einzelfall. Hier finden sich insbesondere bei postoperativen oder posttraumatischen Steifen entsprechende extraartikuläre Verwachsungen. Falls in der postoperativen Narkoseuntersuchung noch Bewegungseinschränkungen bestehen, kann versucht werden, diese durch eine moderate manuelle Mobilisation zu lösen.

Qualitätssicherung

Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen nach §136 Absatz 2 SGB V sind im vertragsärztlichen Bereich obligat Fotografien anzufertigen von folgenden Strukturen (§4, Satz 7):

1.   Rotatorenmanschette – Übergang Humeruskopf

2.   lange Bizepssehne mit Ansatz

3.   Labrum mit Kapselkomplex

4.   ggf. glenohumoraler Knorpelbelag

5.   ggf. Darstellung der Befunde, die wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen (z. B. Fehlen der glenohumoralen Bänder, Rotatorenmanschettenrupturen)

Ferner sind die allgemeinen Anforderungen an die bildliche Dokumentation nach § 4 und Anforderungen an die schriftliche Dokumentation nach § 3 zu berücksichtigen.

Die Qualitätsprüfung erfolgt durch die Kommissionen der KV gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall nach § 136 Abs. 2 SGB V („Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung“) von 2006.

Erlössituation in der Schulterarthroskopie gesetzlich Versicherter

Sämtliche stationären Schulterarthroskopien kodieren in die I16Z bzw. die I29Z. Die Eingriffe nach 5-814.4 und 5-814.0 sind nicht im AOP-Katalog enthalten und somit nicht ambulant durch ein Krankenhaus zu erbringen. Während die DRG-Pauschalen sämtliche Implantate beinhalten, werden nach 7.3. EBM bzw. § 9, Abs. 5 des AOP-Vertrages zum § 115 SGB V die entsprechenden Sachkosten für Implantate zusätzlich vergütet.

Literatur

[1] Schofer MD, Diehl A, Theisen C et al.: Anterior shoulder instability – the currten situation. Z Orthop. Unfall 2010 148: 83-9

[2] Schofer MD, Quante M, Peterlein CD: Operative follow-up treatment of rotator cuff tears – the current situation. Z Orthop Unfall 2009; 147: 321-6

[3] Peruto CM, Coccotti MG, Cohen SB: Shoulder arthroscopy positioning: lateral decubitus versus beach chair. Arthroscopy 2009, 25: 891-6

[4] Ogon P, Ogon M, Jäger A: Technical note: The quadrant technique for arthroscopic treatment of rotator cuff calcifications. Arthroscopy. 2001; 17: E13