CME-Artikel: Muskel- und Sehnenverletzungen im Sport

Für viele Menschen sind Verletzungen von Muskeln und Sehnen lästig, ihre Bedeutung für den Alltag ist eher gering und unspektakulär. Es erfolgt eine angepasste Diagnostik und häufig auch eine konservative Behandlung, die von einem sparsamen Mitteleinsatz geprägt und trotzdem erfolgreich ist. Im Sport, insbesondere im Leistungssport, spielen sie eine erhebliche Rolle. Sie stellen in der Summe der Ausfalltage eine der bedeutendsten Verletzungen im Leistungssport dar. Je höher der sportliche Anspruch angesiedelt ist und je schneller der Verletzte diesen wieder erfüllen möchte und soll, umso intensiver muss sich der betreuende Arzt mit diesen Krankheitsbildern beschäftigen. [10, 11, 23, 27, 69]

Anamnese und klinische Untersuchung

Delayed Onset Muscular Soreness (DOMS)

Die ‚Delayed Onset Muscular Soreness’ (der Muskelkater) ist eine weit verbreitete, jedem sportlich Interessierten aus eigener Erfahrung bekannte Muskelverletzung. Sie ist die mildeste Form der Dehnungsverletzung und Folge einer überhöhten Belastung eines dafür zu wenig trainierten Muskels. Die DOMS tritt ein bis zwei Tage nach exzentrischer Belastung wie zum Beispiel nach dem Bergablaufen auf, aber auch nach intensivem Training nach einer Verletzungs- oder anderen Pause, erreicht ihren Höhepunkt nach drei Tagen und verschwindet ohne jegliche Behandlung innerhalb einer Woche. Das als äußerst effektiv angesehene exzentrische Krafttraining, das die angestrebte Neubildung von Sarkomeren in Muskellängsrichtung bewirkt, führt zwangsläufig zu den Symptomen des Muskelkaters. Die gesamte betroffene Muskulatur ist von einer schmerzhaften Steifigkeit befallen, eine passive Dehnung verstärkt die Beschwerden. Die grobe Kraft ist reduziert. Mit bildgebenden Methoden ist eine Verletzung nicht nachzuweisen. Ein deutlicher Anstieg der Serum- Kreatinkinase zeigt aber, dass die Integrität der Muskelfasern gestört sein muss, sodass sarkoplasmatische Enzyme freigesetzt werden. Außerdem wird Desmin freigesetzt, was als wichtiges Merkmal gilt. Die ruhenden Satellitenzellen, Vorläuferzellen der Muskelzellen, werden zwar aktiviert, sie reifen aber nicht zu Myoblasten aus oder fusionieren nicht mit vorhandenen Muskelzellen. Dafür sind die Reize offenbar zu schwach. Nekrosen entstehen kaum, im Tierexperiment und bei Immunfluoreszenz- und elektronenmikroskopischen Untersuchungen von Proben von Probanden konnten Strukturveränderungen der Sarkomere gefunden werden. Die Z-Discs, alpha-Actinin, Titin und Nebulin zeigen eine geringere immunhistologische Anfärbbarkeit, weil die Substanzen ihre Position in der Myofibrille verlassen. Es schließt sich ein Remodelling der Muskelfibrillen an: Actin- und Desmin- Moleküle reorganisieren sich als Basis der neu zu formierenden Sarkomere. An diese „Startstruktur“ lagern sich alpha-Actinin, Titin und Nebulin an.

Schmerzen werden durch Mediatoren wie Bradykinin, Prostaglandine und Serotonin hervorgerufen, die von Entzündungszellen sezerniert werden. Eine spezifische Therapie ist unnötig und unmöglich, lediglich NSAR sind hilfreich. [1, 22, 29, 40, 60, 72, 73, 74, 75]

Zerrung

Die Zerrung ist ein progredientes, schmerzhaftes Ereignis. Sie besitzt eine Entwicklungsdynamik. Der Verletzte fühlt einen innerhalb kurzer Zeit zunehmenden, krampfartigen Schmerz in der Muskulatur meist der unteren Extremität, den er durch Lockerungsmaßnahmen wie Reiben der schmerzhaften Stelle oder Ausschütteln des Beines selbst zu therapieren versucht. Diese Maßnahmen sind, wenn überhaupt, nur von kurzer Dauer effektiv. Der Sportler muss seine Aktivität beenden und ist dabei gut beraten, um weiterreichenden Verletzungen vorzubeugen.

Während die Zerrung oft als ein gering ausgeprägter Muskelfaserriss interpretiert wird, sieht Müller-Wohlfahrt in der Zerrung ein neurophysiologisches Phänomen, allerdings mit Potenz zum Muskelfaserriss. Als Ursache der Zerrung wird eine gestörte reziproke Hemmung angesehen. Folge ist eine ungehemmte Kontraktion des Agonisten. Der Versuch, diese Kontraktion zu überwinden, führt zu einem weiteren Tonusanstieg, was die geschilderten Symptome hervorruft. Eine Verletzung des Muskels tritt nicht ein. Ziel der Behandlung ist es, die gestörte nervale Reaktion zu beseitigen. Im weiteren wird diese Interpretation des Zerrungsbegriffs verwendet.

Bei der sofortigen klinischen Untersuchung tastet man an der schmerzhaften Stelle einen verhärteten Bereich, keinesfalls eine Delle. Dieser Bereich befindet sich meist im Bereich des Muskelbauches. Mit der Zeit kommt es dann zu einer Größenzunahme der tastbaren verhärteten Struktur. Die schmerzhafte Region ist umschrieben und betrifft den gesamten verhärteten Bereich. Ein punktförmiger Schmerz liegt bei aller möglichen Kleinheit der schmerzhaften Region aber nicht vor. [25, 37, 38]

Muskel- und Sehnenriss

Beim Muskelriss verspürt der Sportler einen plötzlichen, messerstichartigen Schmerz, und zwar unabhängig von der Größe der rupturierten Struktur. Er kann die Läsion zeigen und muss seine Aktivität sofort einstellen. Lockerungsmaßnahmen sind schmerzhaft und werden unterlassen. Er schont den Extremitätenabschnitt und immobilisiert ihn.

Anfänglich tastet man eine Delle. Der rupturierte Bereich ist genau zu identifizieren, der Schmerz ist punktförmig und nur bei den seltenen Muskelbündel- oder Muskelrissen flächig. Später füllt sich die Rupturstelle mit einem Hämatom auf, die klinische Identifikation der Rupturstelle wird wegen einer Tonuserhöhung des betroffenen Bündels und der Verquellung im Rahmen der Entzündungsreaktion später schwieriger.

Die verletzte Region liegt oft im Bereich des Muskel-Sehnen-Übergangs. Man glaubt, dass eine von außen wirkende, dehnende Kraft auf den vorgespannten Muskel wirken muss, um ihn zu verletzen. Jedenfalls konnten im Tierversuch keine strukturellen Muskelverletzungen durch alleinige Muskelkontraktionen hervorgerufen werden.

Reißt eine Sehne, so wird zusätzlich zum sofortigen Funktionsverlust und dem lokalisierten Schmerz von einem hörbaren Geräusch berichtet, so, als ob man einen Sektkorken hätte knallen lassen. Auch hier tastet man eine Delle, die Auffüllung des Defekts durch ein Hämatom geht, wenn überhaupt, deutlich langsamer vonstatten. Bei den klinischen Tests stellt man auf Funktionsproben der jeweiligen Muskulatur ab, bei der beispielhaft genannten häufigen Ruptur der Achillessehne diagnostiziert man diese klinisch am sichersten durch den Simmonds-Thompson-Test: Der Verletzte liegt in Bauchlage auf der Untersuchungsliege, die Füße überragen diese. Die Hand des Untersuchers umgreift die Wade und komprimiert sie. Bei intakter Achillessehne führt das zu einer Plantarflexion. [2, 5, 17, 25, 62, 77]

Kontusion

Bei einer Muskelkontusion führt die Anamnese zur Diagnose. Eine Quetschung der Muskulatur durch einen Schlag, einen Tritt oder ein Anstoßen an ein Sportgerät usw. führt zur Verletzung der Muskulatur exakt an der Stelle der Gewalteinwirkung. Die Schmerzen sind sofort vorhanden und verstärken sich in Abhängigkeit von der postkontusionellen Hämatomausbildung. Man tastet die schmerzhafte, kontusionierte Region und stellt eine Schwellungszunahme fest. Eine primär vorhandene Delle spricht für eine schwere Schädigung, eine rasche Schwellungszunahme und sich erheblich steigernde Schmerzen für eine relevante, möglicherweise operativ anzugehende Einblutung.

Erstbehandlung

Die Primärbehandlung von allen genannten Verletzungen erfolgt nach dem PECH-Prinzip: Pause, Eis, Compression, Hochlagerung, das eigentlich PPECH-Prinzip heißen sollte, da insbesondere für Leistungssportler und ihre Umwelt die psychologische Intervention ebenso bedeutend ist. Schmerzen sollen gestillt, eine zunehmende Schädigung vermieden und eine größere Einblutung, die die Heilungsphase verzögert, verhindert werden. Meist werden komprimierende Verbände mit Eiswasser befeuchtet, man kann auch Kühlakkus oder eiswassergetränkte Schwämme in die Verbände integrieren. Intervalle von 15 bis 20 Minuten Kompression und Kühlung werden innerhalb der ersten Stunde empfohlen. Wahrscheinlich ist es sinnvoll, die Kältebehandlung länger auszudehnen. Vor zu großer Kälte mit Erfrierungsgefahr und reaktiver Hyperämie wird gewarnt. [25, 37, 38, 58, 61]

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Das subtile Erheben der Anamnese und die klinische Untersuchung sind keinesfalls antiquierte Maßnahmen, die durch eine exzessive Apparatediagnostik ersetzbar wären. Bereits anamnestisch lässt sich der Unterschied zwischen einer Zerrung und einem Muskelfaserriss anhand ihrer Entstehungsdynamik herausarbeiten. Die Kontusionsdiagnose liegt nach der Anamnese auf der Hand.

Das Abtasten führt den Erfahrenen zu der verletzten Region und lässt ihn eine erste Vorstellung von der Art und der Schwere der Verletzung gewinnen. Der Blick in das Gesicht der Verletzten bei dieser Maßnahme spricht Bände. Zeit und Ruhe sind deshalb erforderlich.

Durch Abtasten einer Delle vor Ausbildung des Hämatoms erhält man einen Eindruck vom Ausmaß der Verletzung. Man palpiert aber nicht nur die umschriebene verletzte Muskelpartie, sondern die Muskelgruppe, Agonisten und Antagonisten und vergleicht mit der Gegenseite. Im weiteren Behandlungsverlauf wird diese Maßnahme wiederholt, besonders in den ersten Tagen nach der Verletzung ist diese Untersuchungstechnik wichtig.

Apparatediagnostik

Ohne gute Anamnese und klinische Untersuchung kann man dem Apparatediagnostiker keine gute Frage stellen. Man beraubt sich der Möglichkeit einer Plausibilitätskontrolle: Kann diese Diagnose stimmen? Dazu gehört auch, dass man alle Bilder selbst ansieht und nicht nur die Befunde liest.

Röntgenuntersuchung

Röntgenaufnahmen können weder Muskel- noch Sehnenverletzungen darstellen. Sie dienen in erster Linie dem Ausschluss von knöchernen Verletzungen wie Bandausrissen oder Frakturen oder dem Auffinden von Vorschäden und Komplikationen wie Weichteilverkalkungen, Arthrosen und Ossifikationen. Lediglich bei Massenrupturen von Muskeln oder der Ruptur großer Sehnen könnten Weichteilschatten verändert dargestellt werden.

Sonografie

Die Sonografie gilt als exzellente Methode, um Weichteilverletzungen darzustellen oder auszuschließen. Sie ist aber in ihrer Aussagekraft mehr als das MRT von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Dies gilt nicht nur für die Interpretation der Bilder, sondern ganz besonders für ihre Herstellung. Es besteht eine negative Korrelation zwischen Auflösung und Eindringtiefe, weshalb oberflächlich gelegene Strukturen besonders gut dargestellt und beurteilt werden können. Die verwendete Frequenz sollte also der Untersuchungstiefe angepasst werden: oberflächliche Lage – hohe Frequenz und tiefe Lage – niedrigere Frequenz. Der Schallkopf wird im Verlauf des Muskels oder der Sehne und quer dazu aufgesetzt, die Schallwellen sollen die Strukturen senkrecht und nicht schräg treffen. Ein Vergleich mit der Gegenseite ist sinnvoll. Ein zu hoher Anpressdruck soll vermieden werden, um ein Hämatom oder ein Ödem nicht zu verdrängen. Variiert man den Anpressdruck, so kann man den Schallkopf als Tastinstrument verwenden. Der Verletzte bestätigt über sein Schmerzempfinden, ob man im Moment die verletzte Region untersucht oder nicht.

Insbesondere dann, wenn die schmerzhafte Region vom Verletzten gezeigt werden kann und sie oberflächlich liegt, ist diese Untersuchung für muskuläre Verletzungen dem MRT überlegen. Die Struktur des Muskels lässt sich sehr genau darstellen, die Auflösung liegt über der des MRT (Erickson). Hyperämie und Vaskularisation lassen sich im Ultraschall gut sichtbar machen. Die Abnahme der Vaskularisation im Verlauf einer Bandheilung lässt sich gut beobachten.

Eine reine Flüssigkeitsansammlung in einer Sehnenscheide lässt sich sicher von einer Synovitis unterscheiden. Man sieht die synoviale Hypertrophie. Kleine Kalkherde lassen sich besser als im MRT darstellen, ebenso Narbengewebe. Aktive und passive Bewegungen lassen einen Eindruck gewinnen über das maximale Auseinanderweichen von Muskel- und Sehnenenden. Dadurch ist die Möglichkeit des Unterscheidens zwischen Partial- und vollständiger Ruptur gegeben. Außerdem lassen sich Subluxationen bei Provokationstests sichtbar machen.

DOMS und Zerrung zeigen einen normalen Ultraschallbefund. Wir finden die normalen Muskelfasern, die als echoarme Bündel von echoreichen faserreichen Septen in gefiederter Form umschlossen werden. Bei Muskelfaserrissen sieht man Flüssigkeitsansammlungen.

Hämatome nach Kontusionen sind anfänglich echoarm bis echofrei, manchmal auch echoreich. Im weiteren Verlauf findet man eine lokale Schwellung, die Flüssigkeit stellt sich im Heilungsverlauf echoreicher dar. [2, 9, 13, 16, 26, 28, 43, 52, 59, 65, 71]

MRT

Der besondere Reiz der MRT liegt darin, dass untersucherunabhängig gleichzeitig sowohl Knochen als auch Weichteile untersucht werden können. Insbesondere tieferliegende und ausgedehnte Verletzungen lassen sich gut darstellen. Muskelverletzungen lassen sich besonders mit T2-gewichteten Sequenzen auffinden: das helle, wasserhaltige Hämatom lässt sich gut von dem dunklen Muskel abgrenzen. Günstig ist es, wenn gleiche Schnitte in fettunterdrückten T2-gewichteten Scans mit T1-gewichteten Aufnahmen verglichen werden können. STIR-Sequenzen können als Alternative zu FSE T2-gewichteten Untersuchungen verwendet werden. Granulationsgewebe stellt sich durch Kontrastmittelaufnahme gut dar.

Bei Muskelfaserrissen findet man ein Hämatom in den T2-gewichteten Sequenzen, allerdings lässt sich ein intramuskuläres Ödem kaum von einem Hämatom im Riss unterscheiden oder abgrenzen, sodass eine gute Größenbeurteilung oder die Unterscheidung zwischen einer Partialruptur und einem vollständigen Riss schwierig sein kann. Kleine Ödeme lassen sich im MRT am besten darstellen, kleine Verkalkungen oder knöcherne Ausrisse jedoch kaum. Einblutungen in die Muskulatur wechseln ihr Bild in Abhängigkeit von ihrem Alter.

Der Untersucher muss über die eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen unbedingt informiert werden. Insbesondere eine durchgeführte Injektionsbehandlung kann Anlass zu schwerwiegenden Fehlinterpretationen sein, wenn die injizierten Medikamente als frisches Hämatom fehlinterpretiert werden.

Bei Sehnen- und Bandverletzungen sieht man die Paratenonitis in den T2-gewichteten Aufnahmen deutlich. Mikrofrakturierungen erklären Beschwerden, lassen den Unfallhergang nachverfolgen und erleichtern damit die Suche nach Bandverletzungen.

DOMS ist selten eine Indikation zum MRT, man kann jedoch in T2-gewichteten und STIR-Sequenzen intramuskuläre und perifasziale Ödeme finden. Partial- und Totalrupturen sind durch deutlich sichtbare Hämatome gekennzeichnet, man findet Ödeme um die Faszien herum. Die Sehnen sind teilweise oder vollständig entspannt oder ausgedünnt.

Intramuskuläre kontusionsbedingte Hämatome zeigen ähnliche Bilder wie Muskelrisse in ihren verschiedenen Ausprägungen, zielführend bei der Differentialdiagnose ist die Anamnese. [6, 14, 15, 19, 28, 39, 44, 52]

Therapie

DOMS

Eine kausale Therapie gibt es nicht, da sich die Muskelreparationsvorgänge nach Mikroverletzungen nicht beschleunigen lassen. Lediglich die begleitenden Entzündungsvorgänge sind medikamentös behandelbar. Durchblutungsfördernde Maßnahmen können hilfreich sein, haben ihren gedanklichen Ursprung wohl aber in der Zeit, als man Laktat für die Schmerzen verantwortlich machte und für einen schnellen Abtransport sorgen wollte. Zusätzlich die sich regenerierenden Myofibrillen schädigende Maßnahmen wie brüske Massagen sollten unterlassen werden. [1, 29, 50, 72, 73, 74, 75]

Zerrung

Nach der initialen Kryotherapie wendet der erfahrene Therapeut bei Zerrungen verschiedene Dehn- und Kompressionsbehandlungen an. Diese bewirken eine deutliche Linderung der Beschwerden und sind zudem ein differentialdiagnostisches Mittel zum Muskelfaserriss, bei dem derartige Maßnahmen erheblich schmerzhaft und deshalb zu unterlassen sind. Eine Infiltrationsbehandlung unter Verwendung mehrerer, auf die betroffene Region verteilter Kanülen mit Lokalanästhetika ist hilfreich. Verwendet werden, je nach Erfahrung, weitere Medikamente. Detonisierende, entspannende Maßnahmen stehen im Vordergrund, alle Maßnahmen einschließlich des Belastungsaufbaus in der zweiten Wochenhälfte müssen schmerzfrei erfolgen. Eine systemische Schmerztherapie stört das Muskelfeingefühl und sollte unterlassen werden. Angestrebt wird das Erreichen der sportlichen Leistungsfähigkeit nach einer Woche. [25, 37, 38]

Muskelfaserriss, Muskelriss, Muskelkontusion

Nach der Verletzung blutet es in die entstandene Verletzung hinein, beim Muskelfaserriss wenig, umso mehr jedoch, je größer die Verletzung ist. Es findet eine Entzündungsreaktion statt, Makrophagen und neutrophile Granulozyten wandern ein. PDGF-D und VEGF-E-Freisetzung sowie NO-Produktion führen zur Vasodilatation und Gefäßeinsprossung. Abbauvorgänge werden induziert. Satellitenzellen in der Verletzungsregion werden stimuliert.

Wichtigstes Therapieprinzip ist die Kleinhaltung des entstehenden Hämatoms: Je kleiner das Hämatom, umso weniger muss abgebaut werden und umso kleiner wird die Defektregion und damit die Narbe, die keine Kontraktionsleistung erbringen kann. Eine Überbetonung von Abbaumechanismen und gefolgter, notwendiger großer Narbenbildung wird vermieden. So setzen wir schnellstmöglich das PECH-Prinzip für die Dauer der möglichen Blutung ein. Dafür kalkulieren wir drei Stunden, danach sollten kleine Gefäße stabil verschlossen sein. Zwischenzeitlich erfolgt eine möglichst umfassende klinische Untersuchung in aller Ruhe. Ist ein Hämatom entstanden, muss die Indikation zu dessen Massenreduktion geprüft werden. Sie muss frühzeitig gestellt werden. Dem Sportler ist es leicht verständlich, dass das Hämatom die „Phasen der Blutwurst“ durchmacht: flüssig – fest – verdorben. Nur in Phase 1 ist es der Punktion zugänglich, Phase 3 sollte nicht eintreten.

Beim Einsatz der notwendigen Analgetika muss beachtet werden, dass eine Langzeittherapie mit zyklooxygenasehemmenden Schmerzmitteln vermieden wird, da diese die Muskelheilung verzögern und die Fibrosierung fördern. Ihr Einsatz soll sich deshalb nur auf die erste Behandlungswoche beschränken, wo ihre Vorteile überwiegen.

Der Einsatz der Elektrotherapie ist hilfreich: während anfänglich tonusregulierende Maßnahmen und Iontophoresen eingesetzt werden, steigt man in der zweiten Wochenhälfte auf muskelaktivierende Strombehandlungen um. Auch Injektionsbehandlungen können befundabhängig erfolgen. Es sei nochmals darauf hingewiesen, dass diese die Interpretation der MRT erheblich erschweren und zu Fehldeutungen führen können. Der Radiologe muss um einen solchen Umstand wissen.

Im weiteren Verlauf stimulieren verschiedene Faktoren die Differenzierung der ortsständigen Satellitenzellen. Dies sind insbesondere Myostatin, TGF-beta, CTGF und IGF-1. Myostation scheint einen besonderen Einfluss auf die Muskelneubildung zu haben, indem es die Entzündungszellen der Umgebung hemmt. TGF-beta stimuliert die Narbenbildung. Ein intrazellulärer IL-1 Rezeptorantagonist soll die Narbenbildung hemmen. TNF-alpha, ein Mediator bei Entzündung, Sepsis und Tumoren, spielt ebenfalls eine Rolle. Er soll die Migration von Myoblasten in die verletzte Region induzieren. Im Moment ist es aber völlig unklar, ob es sinnvoll und möglich ist, über derartige Wege die Heilung von Verletzungen zu beeinflussen oder gar zu beschleunigen.

Massagetechniken behandeln anfänglich die verletzungsumgebende Region, eine zu früh begonnene, forcierte Massage der Verletzungsregion selbst ist kontraproduktiv. Sie provoziert eine Myositis ossificans und soll deshalb unterlassen werden. Am Ende der ersten Woche kann frühestens mit einer Trainingstherapie der verletzten Muskulatur begonnen werden. Für den Belastungsaufbau ist der klinische Befund ausschlaggebend. Ultraschall- und MRT-Untersuchungen können unterstützend herangezogen werden, wobei der Ultraschall der einfachen Wiederholbarkeit wegen bevorzugt wird.

Von besonderer Bedeutung ist dabei die Frage der Zeitdauer der Immobilisation. Eine Immobilisation bringt für die erste Behandlungsphase von mindestens fünf Tagen Vorteile, da das Granulationsgewebe noch nicht stabil genug ist, einer Muskelkontraktion standzuhalten. Wie strikt man diese Immobilisation durchführen soll, d. h., ob man einen Gips, eine Orthese oder einen Tapeverband einsetzt, ist nicht sicher. Innerhalb der nächsten fünf Tage sollte dann befund- und beschwerdeabhängig der Übergang zur vollen Mobilisation erfolgen, um in dieser Phase die reparativen Vorgänge zu unterstützen.

Sportartabhängig kann ein relativ hohes Reruptur-Risiko bestehen, insbesondere bei älteren Sportlern mit größeren Verletzungen oder mehreren Muskelverletzungen in der Anamnese oder bei ungeduldigen Sportlern, die die Hinweise zur initialen Immobilisation und zum schrittweisen Belastungsaufbau nicht mit der gebotenen Sorgfalt einhalten.

Die Indikationsstellung zur Operation unterscheidet sich beim Sportler kaum von der bei der Normalbevölkerung. Wichtig ist eine klare Vorstellung von der Bedeutung des jeweiligen Muskels für die Sportart und von der Schwere der Verletzung. Die OP-Indikation soll wegen der Schrumpfungstendenz früh gestellt werden, eine individuelle Beratung und ausführliche Dokumentation sind essentiell. Bei der Ausbildung eines Kompartment- Syndroms darf es kein Zögern beim Stellen der OP-Indikation geben. [4, 8, 9, 18, 21, 24, 25, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 42, 44, 45, 46, 53, 54, 55, 56, 57, 60, 61, 64, 66, 67, 68, 70, 76]

Sehnenrupturen

Für die Behandlung von Sehnenverletzungen gelten die im letzten Absatz gemachten Aussagen ebenfalls. Klare Indikationen zur Operation wie zum Beispiel bei einem Abriss der distalen Bicepssehne oder der Ruptur der Quadricepssehne oder des Ligamentum patellae stehen außer Frage. Bei anderen Sehnenverletzungen wie bei der Achillessehnenverletzung oder proximalen Abrissen der ischiocruralen Muskulatur wird sich der Sportler eher für die Operation entscheiden. Sofern möglich, werden minimalinvasive Methoden angestrebt. [2, 7, 34, 41, 52, 55, 76, 77]

Plättchenreiches Plasma

Sowohl für die Behandlung von Muskelverletzungen als auch für die von Sehnenverletzungen im Sport wird von der Verwendung von plättchenreichem Plasma erwartet, dass positive Effekte wie in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und der Plastischen Chirurgie erzielbar sind. Die relativ einfache Herstellung und klinische Anwendung dieser Präparate ermöglicht es, diese sicher anzuwenden. Deshalb hat diese Methode bei der Behandlung von Sportverletzungen zunehmende Bedeutung erlangt. Das wird begleitet von positiven Berichten über ihre Wirksamkeit. Allerdings ist der Evidenzgrad bezüglich der Wirksamkeit dieser Maßnahme in Ermangelung hochwertiger Studien noch gering. [3, 48]

Komplikationen

Sport findet nicht im Verborgenen, sondern oft unter intensiver Beobachtung der Öffentlichkeit statt. Das Selbstwertgefühl definiert sich beim Freizeitsportler über die erbrachten Leistungen und deren Steigerung. So befindet sich der behandelnde Arzt oft in der Situation, dass er Leistungen, die der Sportler erbringen möchte oder soll, skeptisch sieht, weil in einer zu hohen Belastung ein Verletzungs- oder auf lange Sicht ein Schädigungspotenzial liegt. Oft möchte der Sportler wieder aktiv sein, obwohl nach rein medizinisch-wissenschaftlichen Kriterien eine dafür notwendige Belastbarkeit der Strukturen noch nicht eingetreten sein kann. Möglicherweise weiß der Arzt nicht einmal oder ahnt es gar nicht, welche Belastung der Sportler bereits getestet hat. Daraus kann sich ein Glaubwürdigkeitsproblem entwickeln. Der Arzt muss mit dem Sportler diese Probleme intensiv diskutieren und ihn über mögliche Folgen aufklären. Dann kann der Sportler für sich eine Risiko-Nutzen-Abwägung durchführen. Wichtig ist dabei eine ausführliche schriftliche Dokumentation. Diese Maßnahme hat vordergründig haftungsrechtliche Relevanz, ob sie geeignet ist, das Renommee des Arztes in der Öffentlichkeit beim Auftreten einer Komplikation oder einer als zu lang gefühlten Heilungsdauer zu erhalten, erscheint eher fragwürdig.

Aber auch ein schleppender Heilungsverlauf kann vielfältige Ursachen haben, die durch das Umfeld beeinflusst werden können. Hier sind Einfühlungsvermögen und psychologisches Talent beim Arzt gefragt.

Aus intramuskulären Hämatomen können sich Zysten entwickeln, die rezidivierende Beschwerden hervorrufen. Die Entwicklung einer Myositis ossificans ist ebenfalls ein schwerwiegendes Problem. Es trifft besonders die Quadricepsmuskulatur von Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Man findet eine schmerzhafte Schwellung, nach vier Wochen hat sich aus dem Hämatom eine dreischichtige Struktur entwickelt mit einer zentralen Nekrose, die von proliferierendem Fasergewebe ersetzt wird, eine osteoblastenhaltige intermediäre und eine randständige lamellären Knochen bildende Zone. Anfänglich ist diese Dreischichtung im Ultraschall gut sichtbar, im weiteren Verlauf wird der Einblick in das Zentrum verhindert. Dann sind CT und Röntgen hilfreich. Das MRT zeigt den neugebildeten Knochen anfänglich unzureichend und leitet möglicherweise in Richtung eines Weichteiltumors fehl. [9, 18, 46, 47, 48, 49]

Prävention

An erster Stelle steht die Ausgewogenheit beim Training. Trainiert werden sollen nicht nur die für die Sportart wichtigen Muskelgruppen, sondern der gesamte Körper, um muskuläre Dysbalancen zu verhindern oder auszugleichen. Eine Überprüfung dieser Ausgewogenheit wird als sinnvoll angesehen, gehäufte Muskelverletzungen sollten Anlass zur Überprüfung des Trainingsregimes sein. Insbesondere zur Verhinderung einer DOMS hat sich ein Stretching vor und nach dem Training als effektiv erwiesen. [10, 11, 12, 20, 25, 69]

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