Epidemiologie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Diese Arbeitsgruppe berechnete des Weiteren den Grad der Behinderung und die Sterblichkeit infolge von pAVK weltweit mit Hilfe von „Disability- adjusted life years“ (DALYs) [2]. Diese Behinderungs-adjustierten Lebensjahre setzen sich aus den Lebensjahren zusammen, die infolge vorzeitiger Todesfälle verlorengehen sowie den Lebensjahren, die mit nichttödlicher Krankheitsbehinderung verbracht werden. Im Jahr 2010 wurden die höchsten Raten an DALYs wegen pAVK in Australasien, Westeuropa und Nordamerika (hohes Einkommen) gesehen (40,46 / 47,88 / und 40,41 auf eine Population von 100.000 Personen), die niedrigsten Raten in Südasien und in Afrika östlich und westlich unterhalb der Sahara (4,79 bis 5,73 DALYs). Die Zahl der verbrachten Lebensjahre mit Behinderung aufgrund von pAVK wurde für Westeuropa mit 16,13 auf eine Population von 100.000 für das Jahr 2010 beschrieben.

Genaue Aufschlüsse über die Prävalenz der pAVK bei Männern zwischen 65 und 74 Jahren bietet die dänische VIVA-Studie, in der 18.749 Männer auf ein asymptomatisches abdominelles Aortenaneurysma (AAA) und gleichzeitig auch hinsichtlich einer pAVK gescreent wurden [3]. Entdeckt wurden 619 AAA, was einer Prävalenz von 3,2 % entsprach. Die Prävalenz der pAVK – definiert durch einen Knöchel-Arm-Index (ABI) von weniger als 0,9 oder mehr als 1,4 – war wesentlich höher, sie wurde mit 10,9 % beschrieben. Die Prävalenz eines Bluthochdrucks war in der gescreenten Population 10,5 %. 33,2 % der Männer mit pAVK klagten über eine schmerzbedingt eingeschränkte Gehstrecke (intermittierende Claudicatio). 283 Männer mit pAVK (13,8 %) hatten auch einen Hypertonus und bei 7,8 % der Männer mit pAVK ließ sich ein AAA nachweisen. Eine weitere Erhebung stammt aus Spanien; sie befasste sich mit dem Neuauftreten einer pAVK, also deren Inzidenz. Hier wurden 2256 Personen älter 50 Jahre mit Hilfe der ABI-Bestimmung hinsichtlich des Auftretens einer pAVK gescreent und fünf Jahre später nachuntersucht [4]. Es errechnete sich eine pAVK-Inzidenz von 4,3 % nach fünf Jahren bzw. von 8,6 % auf 1000 Personenjahre. Die Inzidenz war bei Männern mit 10,2 % höher als bei den Frauen (dort 7,5 %).

Endovaskuläre und offene Versorgung der pAVK

Sachs et al. [5] identifizierten für die Jahre 1999 bis 2007 in der NIS (national inpatient sample), einer Stichprobe von ca. 20 % aller Hospitalisationen in den USA, 563.143 Patienten, die wegen Claudicatio intermittens oder einer kritischen Extremitätenischämie (CLI) einem Eingriff unterzogen wurden. 218.655 Patienten (38,8 %) wurden endovaskulär (PTA + Stent) versorgt, 280.021 erhielten einen peripheren Bypass (49,7 %), 36.307 Patienten (6,4 %) unterzogen sich einem aortofemoralen Bypass und 5,1 % einem Hybrideingriff. 264.231 Patienten wurden wegen Claudicatio intermittens und 298.911 wegen CLI behandelt. Goodney et al. [6] analysierten auf Basis der Medicare Datenbank die Verschiebungen, die sich durch die Einführung der endovaskulären Techniken bei Behandlung der pAVK ergeben haben, für die Jahre 1996 bis 2006. In dieser Zeit nahm die Inzidenz der endovaskulären Behandlungen substantiell zu, von 138 auf 455 Prozeduren pro 100.000 Medicare-Versicherte, während die Bypasschirurgie um 42 % abnahm, von 219 auf 126 Eingriffe pro 100.000 Versicherte. Die Amputationsraten bei pAVK sanken populationsbezogen von 263 auf 188 pro 100.000. Goodney et al. [7] haben auch den weiteren Trend bei der Versorgung von pAVK-Patienten in den USA verfolgt. Danach ist mittlerweile im Jahr 2011 die Rate an therapeutischen endovaskulären Eingriffen bei pAVK auf 584 Interventionen pro 100.000 Medicare-Versicherte angestiegen, die chirurgischen Bypässe sanken auf 83 pro 100.000 Versicherte. Auch die Amputationsraten sind weiter gesunken (alle Angaben für das Jahr 2011): Amputationen insgesamt 119, Oberschenkelamputationen 47, Amputationen unterhalb Kniegelenk 50 und Minoramputationen (Zehen und Vorfuß) 21 pro 100.000.

Über die Versorgung des Patienten mit CLI in Deutschland gibt die aktuell mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) durchgeführte CRITISCH-Studie Auskunft [8]. In die Studie wurden zwischen Januar 2013 und September 2014 von 27 Gefäßzentren in Deutschland 1200 CLI-Patienten prospektiv eingeschleust. Die endovaskuläre Intervention ist bei CLI-Patienten mittlerweile mit 53,5 % aller Behandlungsfälle die häufigste Therapiestrategie, gefolgt von Bypasschirurgie (23,7 %), Femoralis- bzw. Profundapatchplastik (10,5 %), konservativer Behandlung (9,8 %) und primärer Majoramputation (2,5 %).

Fallzahlenentwicklung in Deutschland

Für die Versorgung in Deutschland machten Malyar et al. [9] bei Auswertung von Daten des statistischen Bundesamtes folgende Angaben:

Im Jahr 2005 betrug unter insgesamt ca. 15 Millionen stationären Behandlungsfällen der Anteil der Patienten mit pAVK 2,67 % (400.928 Behandlungsfälle). Diese Zahlen stiegen in wenigen Jahren deutlich an, im Jahr 2009 ergab sich bei 16,2 Millionen Hospitalisationen ein Anteil der pAVK an allen stationären Krankenhausaufnahmen von 3,0 % (483.961 Behandlungsfälle). Das heißt, es wurde bei der pAVK eine überproportionale Zunahme der stationären Aufnahmen von 12 % verglichen mit einer durchschnittlichen Zunahme der Krankenhausfälle um 8 % gesehen. Dies war vor allem darauf zurückzuführen, dass die schweren Behandlungsfälle (pAVK Stadium IV nach Fontaine) erheblich zugenommen hatten (um 32 %), von 116.861 Behandlungsfällen auf 154.413. Die in dieser Zeit bei pAVK durchgeführten Eingriffe sind in Tabelle 2 aufgelistet.

Von 2005 bis 2009 kam es zu einem Anstieg um 46 % bei den stationären endovaskulären Revaskularisationen (EVR), am stärksten bei Patienten mit pAVK Stadium IV (+ 73 %), gefolgt von Patienten mit intermittierender Claudicatio (+39 %) und pAVK Stadium III (Ruheschmerz, + 35 %). In der gleichen Zeit nahmen Thrombektomien/Embolektomien, Endarterektomien und Patch-Plastiken um 67 %, 42 % und 21 % zu, während die Zahl der peripheren Bypässe um 2 % sank.

Bei Patienten mit pAVK handelt es sich um ein Patientengut in höherem Lebensalter mit zahlreichen Komorbiditäten. Im Jahr 2009 waren 64,8 % der stationär behandelten Patienten Männer, das mittlere Alter aller Patienten betrug 71,9 Jahre. Einen Bluthochruck wiesen 68,5 % der Patienten auf, einen Diabetes 34,9 %. Eine chronische Niereninsuffizienz (= GFR < 60 mL/min) wurde bei 28,8 % der Patienten dokumentiert, eine chronische Herzerkrankung bei 35,8 %, eine chronische Herzinsuffizienz bei 14,8 %.

Zur Krankenhausterblichkeit der Patienten mit pAVK nannten Malyar et al. [9] für das Jahr 2005 folgende Zahlen: 2,2 % bei Patienten mit Claudicatio, 5,9 % bei Patienten mit Ruheschmerz und 9,8 % bei Patienten mit pAVK Stadium IV. Die Vergleichszahlen für das Jahr 2009 waren: Krankenhaussterblichkeit 2,2 %, 5,3 % und 8,4 %. Mehr als 50 % der Todesfälle entfielen auf Patienten mit pAVK Stadium IV.

Im Jahr 2005 (Jahr 2009 in Klammer) wurde nach endovaskulären Eingriffen eine Klinikletalität von 1,9 % (1,9 %) beobachtet, bei nicht-endovaskulären Maßnahmen von 6,2 % (5,9 %). Die Kliniksterblichkeit nach Major-Amputation machte 19,9 % (18,6 %), nach Minor-Amputation 5,3 % (4,6 %) aus.

Kosten

Die Kosten der Krankenhaus-Rückvergütung bei Behandlung der pAVK Patienten sind ebenfalls in den letzten Jahren deutlich angestiegen [9]. Mussten im Jahr 2007 für die stationäre Behandlung noch 2,14 Milliarden Euro ausgegeben werden, waren es im Jahr 2009 bereits 2,56 Milliarden Euro, ein Anstieg um 21 % in zwei Jahren. Dabei machten Patienten mit CLI den größten Kostenblock aus, mit ca. 52 % aller Ausgaben bei pAVK, obwohl diese Patientenklientel nur 43,5 % aller pAVK Patienten darstellte. Bei diesen Angaben muss berücksichtigt werden, dass es sich nur um die direkten Kosten der stationären Behandlung handelte, tatsächlich sind die Kosten deutlich höher aufgrund von Sekundärkosten wie Rehabilitation, Pflegeheim, Verlust von Arbeitsfähigkeit und amputationsbedingter Funktionseinschränkung.

pAVK und diabetischer Fuß

Eine Auswertung von anonymisierten Krankenkassendaten (Barmer GEK) befasste sich mit der Epidemiologie des diabetischen Fußes und der pAVK in Deutschland für die Jahre 2009 bis 2011 [10]. Die Barmer GEK deckt ca. 10 % der Gesamtbevölkerung ab. Erfasst wurden die stationären Krankenhausaufnahmen wegen diabetischem Fußsyndrom (DFS, Gruppe 1), wegen pAVK + Diabetes mellitus (DM) (Gruppe 2) und wegen pAVK allein, ohne Diabetes mellitus oder diabetischen Fuß (Gruppe 3). Proportional kam DFS am seltensten vor (17,3 %), gefolgt von pAVK + DM (21,5 %) und der alleinigen pAVK (61,2 %). Die Häufigkeit der invasiven Angiografien und durchgeführten Revaskularisationen bei den drei Subgruppen ist in Tabelle 3 angegeben. Wie ersichtlich, wurden bei DFS signifikant weniger Angiografien und Revaskularisationen als bei den beiden anderen Gruppen ausgeführt. Weitere perioperative Daten finden sich ebenfalls in Tabelle 3. DFS-Patienten hatten die höchsten Amputationsraten (31,9 %, gefolgt von 11 % bei pVAK + DM und 6,0 % bei pAVK allein. Ungefähr 70 % der Amputationen erfolgten bei Patienten mit DM (ca 50 % aller Major- und 75 % aller Minor-Amputationen). Die Dauer des stationären Aufenthaltes und die Krankenhaus-Rückvergütungskosten waren bei DFS am höchsten, gefolgt von pAVK + DM und pAVK allein.

Die Prognose dieses hier definierten Krankengutes ist ausgesprochen schlecht. Malyar et al. [10] berechneten hierzu eine kumulative 4 Jahres-Überlebensrate von 57,4 % (DFS), 60,8 % (pAVK + DM) und 70,0 % (pAVK). Die ungünstigste Prognose hatten demnach Patienten mit DFS, relativ die beste Patienten mit pAVK allein. Gleiches galt für das amputationsfreie Überleben nach 4 Jahren für DFS, DFS + pAVK und pAVK allein (45,4 %, 74,4 % und 86,5 %).

Zusammenfassung

Eine Zusammenfassung der wichtigsten Trends bei der stationären Behandlung des pAVK Patienten in Deutschland findet sich folgend dargestellt.

Literatur

[1]  Fowkes FG, Rudan D, Rudan I et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382(9901):1329-1340.

[2]  Sampson UK, Fowkes FG, McDermott MM et al. Global and regional burden of death and disability from peripheral artery disease: 21 world regions, 1990 to 2010. Glob Heart 2014; 9: 145-158.

[3]  Grøndal N, Søgaard R, Lindholt JS. Baseline prevalence of abdominal aortic aneurysm, peripheral arterial disease and hypertension in men aged 65-74 years from a population screening study (VIVA trial). Br J Surg 2015; 102: 902-906

[4]  Alzamora MT, Forés R, Pera G, Baena-Díez JM et al. Incidence of peripheral arterial disease in the ARTPER population cohort after 5 years of follow-up. BMC Cardiovasc Disord 2016; 16:8.

[5]  Sachs T, Pomposelli F, Hamdan A et al. Trends in the national outcomes and costs for claudication and limb threatening ischemia: angioplasty vs bypass graft. J Vasc Surg 2011; 54: 1021-1031.

[6]  Goodney PP, Beck AW, Nagle J et al. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations. J Vasc Surg 2009; 50: 54-60.

[7]  Goodney PP, Tarulli M, Faerber AE et al. Fifteen-year trends in lower limb amputation, revascularization, and preventive measures among medicare patients. JAMA Surg 2015; 150: 84-86.

[8]  Bisdas T, Borowski M, Torsello G; First-Line Treatments in Patients With Critical Limb Ischemia (CRITISCH) Collaborators. Current practice of first-line treatment strategies in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015; 62: 965-973.

[9]  Malyar N, Fürstenberg T, Wellmann J et al. Recent trends in morbidity and in-hospital outcomes of in-patients with peripheral arterial disease: a nationwide population-based analysis. Eur Heart J 2013; 34: 2706-2714.

[10]  Malyar NM, Freisinger E, Meyborg M et al. Amputations and mortality in in-hospital treated patients with peripheral artery disease and diabetic foot syndrome. J Diabetes Complications. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print].