Patientenbezogene Hygiene in der Praxis

Bei invasiven Eingriffen, wie z. B. Injektionen und Punktionen, sind bestimmte Hygieneanforderungen, besonders die der Haut- bzw. Schleimhautantiseptik zu beachten.

Durchführung von Injektionen, Punktionen und Blutentnahmen

2011 hat die KRINKO die Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen veröffentlicht, da diese zu den häufigsten invasiven Eingriffen in Krankenhäusern und Arztpraxen gehören [18]. Die KRINKO unterscheidet vier Risikogruppen.

Die Zuordnung von Punktionsarten zu den Risikogruppen kann nicht von vornherein eindeutig festgelegt werden. Jede Praxis muss nach ihren Gegebenheiten eine Zuordnung vornehmen und diese im Hygieneplan mit den jeweils erforderlichen Hygienemaßnahmen dokumentieren.

Durch Änderung des Prozesses können sich die Risikogruppen ändern (z. B. bei einer Gelenkpunktion mit Wechsel der Spritze (RG 3) oder einer Gelenkpunktion mittels Aderlassbesteck und Vakuumflasche (RG 2). Im Rahmen des praxisinternen Qualitätsmanagements sind deshalb die Prozesse mindestens jährlich auf ihre Effizienz zu überprüfen.

Risikospezifische Maßnahmen bei Punktionen: Antiseptik und Barrieremaßnahmen

Bei Punktionen ist das Infektionsrisiko abhängig von der Art und dem Ort des Eingriffs. Ein höheres Risiko besteht zum Beispiel bei Punktionen von Körperhöhlen und Organen. Hier können infolge des größeren Kanülendurchmessers besonders leicht Hautstanzzylinder in den Stichkanal verschleppt werden. Auch bei Punktionen von sterilen Körperhöhlen (z. B. Liquorraum, Gelenkhöhlen) ist das Infektionsrisiko erhöht, da die natürlichen Infektabwehrmechanismen unzureichend angelegt sind. Im Einzelfall ist zu berücksichtigen, dass bestimmte Medikamente, wie etwa Corticosteroide, die Infektabwehr unterdrücken können. Darüber hinaus beeinflusst die Abwehrlage des Patienten das Infektionsrisiko. Bestimmte Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) gehen mit herabgesetzter Immunabwehr einher. Diesen Risiken müssen die Hygienemaßnahmen angepasst werden.

Die Maßnahmen zur Desinfektion der Punktionsstelle und persönliche Schutzmaßnahmen der Durchführenden orientieren sich an einer Einstufung der durchzuführenden Punktionen anhand der Risikogruppen.

Zubereitung von Injektionslösungen und Mischinfusionen

Die Zubereitung von Injektionslösungen und Mischinfusionen ist mit dem Risiko einer Erregerübertragung verbunden. Deshalb ist bei vorbereitenden Schritten und bei der Zubereitung von Injektionslösungen und Mischinfusionen eine strikte Asepsis notwendig. Bestimmte Hygieneanforderungen sind zu beachten:

• geschultes medizinisches Personal, Empfehlung: Beobachtung und Bewertung der Arbeitsabläufe vor Ort
• die Angaben des Arzneimittelherstellers beachten
• Injektionslösungen und Mischinfusionen ohne Unterbrechungen unmittelbar vor der Applikation ansetzen
• Hände- und Arbeitsflächendesinfektion
• Injektionslösungen und Mischinfusionen unter kontrollierten aseptischen Bedingungen vorbereiten – außerhalb des patientennahen Bereichs
• Sichtprüfung der Injektions- bzw. Infusionsflaschen und Ampullen auf Verfärbungen, Trübungen und Defekte; bei Auffälligkeiten Verwerfung der Behälter
• vom Hersteller angegebene Trägerlösungen verwenden; zugemischte Arzneimittel mit vollständiger Bezeichnung, Menge und Konzentration auf der Infusionsflasche vermerken
• auf angebrochenen Mehrdosenbehältnissen das Anbruchsdatum, die Uhrzeit und die Verwendungsdauer notieren
• Desinfektion des Gummiseptums von Injektions- bzw. Infusionsflaschen mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel vor Einführen der Kanüle (Ausnahme: Der Hersteller garantiert die Sterilität des Gummiseptums unter der Abdeckung.)
• Verwendung einer neuen sterilen Spritze und Kanüle für jede Entnahme von Teilmengen aus einem Mehrdosenbehältnis mit einer Einmalkanüle (Kanülengröße so wählen, dass keine Stanzöffnung zurückbleibt. Kanülen dürfen nicht im Mehrdosenbehältnis verbleiben.)
• Einsatz von neuen sterilen Spritzen für jede Entnahme von Teilmengen aus Mehrdosenbehältnis mit Spike (Mehrfachentnahmekanüle)
• Entnahme von Spritzen und Kanülen aus Sterilverpackungen mit Peel-off-Technik, Spritzenkolben bei mehrmaligen Vor- und Zurückbewegungen nur an der Stempelplattform anfassen, sonst Kontamination der Innenseite des Spritzenzylinders

Durchführung von Infusionen

Voraussetzung für die korrekte Durchführung von Infusionen ist die Beachtung von Hygieneanforderungen. Für die Verabreichung einer Infusion ist eine periphere Venenverweilkanüle erforderlich. Die Patienten müssen während und nach der Infusion beobachtet werden.

Folgende Hygienemaßnahmen sind zu beachten:

• Infusionen unmittelbar vor Gebrauch vorbereiten
• vorab hygienische Händedesinfektion und Desinfektion der Arbeitsflächen
• Informationen des Arzneimittelherstellers beachten
• Überprüfung der Verwendbarkeitsfrist und des Inhaltes (Ausflockung, Trübung)
• Datum und Uhrzeit auf dem Infusionsbehälter vermerken
• steriles Infusionsbesteck, Beachtung der Verwendbarkeitsfrist und der Herstellerhinweise, Verpackung auf Mängelfreiheit prüfen(Beschädigung, Verunreinigung, Durchfeuchtung u.a.)
• Desinfektion des Durchstichstopfens mit alkoholischem Hautdesinfektionsmittel (Einwirkzeit)
• nach Auspacken des Infusionsbesteckes (Peel-off-Technik) den desinfizierten Durchstichstopfen einstechen, Schlauchsystem blasenfrei befüllen dann absperren, Tropfkammer etwa zur Hälfte füllen
• System über Patientenhöhe aufhängen (z. B. an Infusionsständer)
• vor Konnektion (Verbindung) des Infusionssystems an den intravenösen Zugang hygienische Händedesinfektion, Diskonnektionen vermeiden
• Infusionssystem an intravenösen Zugang anschließen
• bei peripheren Venenverweilkanülen am Unterarm eine Schlinge des Überleitungsschlauchs legen und fixieren, ggf. Ruhigstellung des Unterarms mit einer Schiene
• Tropfgeschwindigkeit nach ärztlicher Anweisung einstellen, Kontrolle auf Restvolumen
• Überprüfung der Punktionsstelle während der Infusion
• nach Verabreichung der Infusion vor Diskonnektion, hygienische Händedesinfektion
• nach Entfernung der Venenverweilkanüle Punktionsstelle mit einem sterilisierten Tupfer abdrücken; sichere Entsorgung der blutkontaminierten Venenverweilkanüle (z. B. in einem verschließbaren Kanülenabwurfbehälter).
• Dokumentation des Verlaufes der Infusion

Wundversorgung, Verbandswechsel und Umgang mit Drainagen

Postoperative Wundinfektionen gehören zu den häufigsten nosokomialen Infektionen, vorwiegend im stationären Bereich, deutlich geringer bei ambulanten Operationen. Überwiegend werden postoperative Wundinfektionen von bakteriellen Erregern verursacht (vor allem Staphylokokken, aber auch Enterokokken) [23].

Das Haupterregerreservoir endogener Wundinfektionen ist die köpereigene Flora des Patienten, so z. B. eine Besiedelung des Nasen-Rachen-Raumes mit Staphylococcus aureus. Eine exogene Quelle für Wundinfektionen ist die Körperflora des Operationspersonals. Eine Tröpfcheninfektion wird durch Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes reduziert.

Auch operationsimmanente Gegebenheiten wie Transsudat, Exsudat, devitales Gewebe, Implantate, Nahtmaterial, Minderung der Durchblutung, Ischämie, und Gewebsnekrosen erhöhen das Infektionsrisiko.

Kleine Dehiszenzen, Drainagen oder bis zum sekundären Wundverschluss offen bleibende Operationswunden sind ebenfalls infektionsbegünstigend.

Eine primär heilende Wunde ohne Drainage gilt in der Regel nach 24 Stunden als verschlossen und damit nicht mehr exogen kontaminationsgefährdet.
Eine antiseptische Behandlung ist nur bei infizierten Wunden angezeigt.

Allgemeine Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung

• aseptische Arbeitsmethoden/-techniken
• Reihenfolge: aseptisch → dann kontaminiert → dann infiziert
• Herstellerangaben und Verfallsdaten zu Medizinprodukten (z. B. Verbandsmaterial) und zu Arzneimitteln (z. B. zu Spüllösungen) beachten
• Spülflüssigkeiten müssen steril sein (gilt auch für das Ausduschen von Wunden)
• angebrochene Sterilpackungen sind am Ende der Wundversorgung/des Verbandswechsels zu verwerfen
• kontaminierte Einmalprodukte entsorgen, Instrumente bei Eignung aufbereiten

Versorgung von OP-Wunden/Wunden nach invasiven Eingriffen

• primär verschlossene Wunde am Ende der Operation/des invasiven Eingriffs mit einer geeigneten sterilen Wundauflage für 24 bis 48 Stunden einmalig abdecken, Ausnahmen: bei vorher notwendiger Kontrolle, bei Hinweisen auf Komplikationen
• Verbandswechsel, Entfernung des Nahtmaterials, Manipulation an Drainagen in konsequent aseptischer Arbeitsweise (No-touch-Technik)
• bei Infektionszeichen, Durchfeuchtung. Verschmutzung. Lageverschiebung des Verbandes oder anderen Komplikationen sofortiger Verbandswechsel
• Drainagen so früh wie möglich entfernen
• aus Gründen des Personalschutzes beim Wechsel von Auffangbehältern keimarme Handschuhe tragen
• bei Abschluss des äußeren Wundverschluss‘ kann auf eine erneute sterile Wundabdeckung verzichtet werden (nach ca. 24 h); Bedingung ist die sachkundige Beobachtung und Beurteilung des Wundheilungsverlaufs durch den behandelnden Arzt

Versorgung von chronischen bzw. sekundär heilenden kontaminierten Wunden

• Chronische bzw. sekundär heilende Wunden sezernieren zum Teil infektiöses Sekret, → saugfähige Wundauflagen einsetzen.
• sezernierenden Wunden erfordern mitunter einen häufigeren Verbandswechsel (z. T. mehrmals täglich); bei Durchnässung, Verschmutzung bzw. losem Verband sofort
• bei dem Risiko der Kontamination bei großen Wundflächen Einmalschürze tragen
• vor dem Verbandswechsel hygienische Händedesinfektion, keimarme medizinische Einmalhandschuhe
• festklebende Verbände ggf. nach Befeuchtung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung lösen und mit steriler Pinzette entfernen,
• nach Abnehmen des Wundverbandes Entsorgung der Einmalhandschuhe
• weitere Wundversorgung (No-touch-Technik) mit sterilen Instrumenten oder mit sterilen Handschuhen, zuvor erneute Händedesinfektion
• Antiseptika nur nach ärztlicher Anordnung
• Verhinderung der Umgebungskontamination ist besonders wichtig – insbesondere bei Entsorgung von eingesetzten Instrumenten

Hygiene bei infektiösen Patienten

Gemäß der aktuellen Empfehlungen der ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO am RKI) sollten Arzt und Praxismitarbeiter gegen impfpräventable [26] Infektionskrankheiten vollständig geimpft sein.

Vorgehen bei blutübertragbaren Virusinfektionen (z. B. Hepatitis B/C, HIV)

Zur Vermeidung einer Infektion mit blutübertragbaren Viren ist die Einhaltung der Basishygienemaßnahmen die wichtigste Maßnahme.

Bei medizinisch-invasiven Maßnahmen (z. B. OP), auch bei Verbandwechsel und Wundspülung, ist ein risikoadaptierter Einsatz von PSA mit Handschuhen, Schutzkittel oder Einmalschürze, Schutzbrille und Mund-Nasen-Schutz (Blut/Sekret-Spritzer) erforderlich.

Nach der Untersuchung und Behandlung wird die PSA abgelegt und ggf. der Schutzkittel (wenn kein Einmalprodukt) zur Wäsche gegeben. Es erfolgt eine hygienische Händedesinfektion von Arzt und Praxismitarbeiter, eine Flächendesinfektion der Hand-
und Hautkontaktstellen (z. B. Patientenstuhl, Untersuchungsliege, Türklinke) sowie eine Wischdesinfektion der verwendeten Medizinprodukte (z. B. Stethoskop, Blutdruckmanschette, Thermometer).

Bei einem erforderlichen Patiententransport ist der Transport- oder Rettungsdienst über die Infektiosität des Patienten und die erforderlichen Hygienemaßnahmen zu informieren [14].

Vorgehen bei MRSA – Methicillinresistenter Staphylococcus aureus

Bei bekannter MRSA-Kolonisation bzw. Infektion ist der Patient möglichst direkt in das Behandlungszimmer zu bringen, er nimmt nicht im Wartezimmer Platz.

Terminvergabe zum Ende der Sprechstunde. Der MRSA-Träger sollte unmittelbar bei Betreten der Praxis eine Händedesinfektion durchführen. Bei zu erwartenden Hustenstößen sollte er selbst Mund-Nasen-Schutz anlegen.

Der behandelnde Arzt und der betreuende Mitarbeiter legen, z. B. vor Verbandwechsel, einen Schutzkittel oder eine Einmalschürze an. Bei direktem Kontakt zu Wunden oder Schleimhaut des MRSA-Patienten trägt der Behandelnde keimarme Einmalhandschuhe. Bei rein sozialem Kontakt (z. B. Händeschütteln) sind Einmalhandschuhe nicht erforderlich.

Das Anlegen eines Mund-Nasen-Schutz ist nur bei Maßnahmen, bei denen infektiöse Tröpfchen (z. B. Absaugen, Wundspülungen) entstehen, oder bei einem respiratorischem Infekt und Hustenstößen (z. B. Tracheostoma) des MRSA-Trägers erforderlich. Nach der Untersuchung gilt die gleiche Vorgehensweise wie bei der Behandlung blutübertragbarer Virusinfektionen (siehe oben).

Der Patient wird darauf hingewiesen, dass er einen Toilettengang beim Praxispersonal anzukündigen hat, damit im Anschluss eine Flächendesinfektion von WC-Brille, Spültaste, Armatur am Waschbecken, Türriegel und Türklinken mit einem Flächendesinfektionsmittel durch das Praxispersonal erfolgen kann [14, 24].

Vorgehen bei MRGN – Multiresistente gramnegative Stäbchen

Bei einer bekannten MRGN-Kolonisation bzw. Infektion ist die Einhaltung der Basishygienemaßnahmen die wichtigste Maßnahme.

Der behandelnde Arzt und der betreuende Mitarbeiter legen keimarme Einmalhandschuhe und Schutzkittel bzw. Einmalschürze an, wenn bei medizinischen Maßnahmen ein direkter Kontakt zu besiedelten/infizierten Körperbereichen besteht (z. B. beim Verbandwechsel).

Das Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes ist nur bei Maßnahmen, bei denen infektiöse Tröpfchen (z. B. Absaugen, Wundspülungen) entstehen oder bei respiratorischem Infekt und Hustenstößen (z. B. Tracheostoma) des MRGN-Trägers erforderlich.

Nach der Untersuchung gleiche Vorgehensweise wie bei und Behandlung blutübertragbarer Virusinfektionen (siehe oben) [14,25].

Medizinprodukte

Die Anwendung und Aufbereitung von Medizinprodukten (MP) unterliegen verschiedenen Rechtsgrundlagen wie dem Medizinproduktegesetz (MPG), der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV). Hinzu kommen Empfehlungen, wie beispielsweise „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“, Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) und Leitlinien für maschinelle und manuelle Reinigung und Desinfektion.

Wegen des Umfanges kann im Rahmen dieses Artikels nicht näher darauf eingegangen werden. Dies wäre einer weiteren Veröffentlichung vorbehalten.