Viszeralchirurgie 04.07.2026

Sinus pilonidalis – Alte und neue Verfahren und Therapien

Der Sinus pilonidalis (lat. pilus = Haar, nidus = Nest) ist eine erworbene, akut oder chronisch verlaufende Entzündung des subkutanen Fettgewebes der Sakrokokzygealregion. Im deutschen Sprachraum ist er als Steißbeinfistel bekannt, obwohl anatomisch kein Bezug zum Steißbein besteht. Die Inzidenz liegt bei etwa 26 pro 100.000 Einwohner:innen und nimmt aus bislang ungeklärten Gründen zu [1]. Betroffen sind überwiegend junge Männer im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt; Frauen erkranken seltener und meist früher. Trotz langer chirurgischer Tradition existiert bis heute kein Verfahren, das alle Anforderungen an eine einfache, schmerzarme Behandlung mit rascher Wundheilung und niedriger Rezidivrate erfüllt. Die aktuelle S3-Leitlinie Sinus pilonidalis (Version 3.0, AWMF-Register 081-009) fasst den Evidenzstand zusammen und enthält erstmals ein eigenständiges Kapitel zu Kindern und Jugendlichen [1].

Pathogenese und Risikofaktoren

Nach heutigem Verständnis handelt es sich um eine in der Pubertät erworbene Erkrankung mit möglicher genetischer Disposition. Reibebewegungen der Gesäßspalte drehen abgebrochene Haarfragmente mit dem wurzelnahen Ende in die Haut ein; es entstehen Primäröffnungen (Pits), durch die das Haar – angetrieben durch die Schuppenkutikula als Widerhaken – tiefer eindringt. Es folgt eine Fremdkörpergranulomreaktion, die spontan nicht ausheilt. Begünstigend wirken ausgeprägte Behaarung, starke Schweißneigung, sitzende Tätigkeit und ein erhöhter Body-Mass-Index. Mangelnde Hygiene gilt nach aktueller Datenlage nicht als eigenständiger Risikofaktor [1].

Klinische Erscheinungsformen und Diagnostik

Die Leitlinie unterscheidet drei Formen [1]: die asymptomatische Form (reizlose Pits ohne Sekretion oder Entzündung, häufig Zufallsbefund), die akut abszedierende Form (schmerzhafte, fluktuierende, meist paramediane Schwellung) und die chronisch-symptomatische Form (intermittierende seröse oder eitrige Sekretion aus Pits bzw. lateralen Sekundäröffnungen) als häufigste Verlaufsform. Die Diagnose ist klinisch und erfordert lediglich Anamnese, Inspektion, Palpation und gegebenenfalls Sondierung; Bildgebung und Proktoskopie sind in Standardfällen entbehrlich [1]. Differenzialdiagnostisch sind Analfisteln und eine Hidradenitis suppurativa abzugrenzen.

Therapieprinzipien

Drei Grundsätze prägen das moderne Vorgehen [1]: kein primärer medianer Wundverschluss nach Exzision (assoziiert mit hoher Morbidität und Rezidivrate); Verfahren sollen die Gesäßfalte abflachen (Off-Midline-Prinzip); und die Therapie wird nach Verlaufsform individualisiert.

Asymptomatischer Sinus. Ein asymptomatischer Befund bedarf keiner Behandlung; eine prophylaktische Operation ist nicht indiziert [1]. Patient:innen werden über Warnzeichen aufgeklärt und klinisch kontrolliert.

Abb. 1: Behandlungsalgorithmus des Sinus pilonidalis nach klinischer Verlaufsform (eigene Darstellung nach S3-Leitlinie 3.0).

Akute Abszedierung. Methode der Wahl ist die zeitnahe Inzision und Drainage. Bei einem relevanten Anteil heilt der Befund danach vollständig aus; die Version 3.0 stellt dies klarer heraus als frühere Fassungen [1]. Die definitive Versorgung erfolgt elektiv nach Abklingen der akuten Entzündung.

Tab. 1: Verfahren beim chronischen Sinus pilonidalis im Überblick (Werte gerundet, nach [1–3]).

Verfahren	Rezidivrate	Rekonvaleszenz	Bemerkung
Exzision, offene Wundheilung	mittel–hoch	Wochen–Monate	etabliert, lange Arbeitsunfähigkeit
Mittellinienverschluss	4–45 %	—	obsolet [1]
Minimalinvasiv (SiLaC/Laser, EPSiT)	kurzfristig ~9–11 %, langfristig höher	Tage–Wochen, ambulant	Erstlinie bei unkompliziertem Befund [2, 3]
Limberg-Plastik	0–4 %	2–3 Wochen	Off-Midline-Standard
Karydakis/Bascom-Cleft-Lift	0–6 %	2–3 Wochen	Standard bei Rezidiv/komplex

Chronischer Sinus. Hier konkurrieren minimalinvasive, exzisionale und plastische Verfahren. Der Mittellinienverschluss ist mit Rezidivraten von 4–45 % (gegenüber 0–4 % nach lateralisierten Lappenplastiken) leitliniengemäß obsolet [1]. Die Exzision mit offener Sekundärheilung bleibt sicher und etabliert, ist aber durch wochen- bis monatelange Wundheilung und entsprechende Arbeitsunfähigkeit belastet; die Exzision soll auf das Notwendige beschränkt bleiben und nicht bis zur Präsakralfaszie reichen [1].

Minimalinvasive Verfahren im Fokus

Für den lokalisierten, unkomplizierten chronischen Sinus sind minimalinvasive Techniken die empfohlene Erstlinientherapie [1]. Zu ihnen zählen das Pit-Picking (nach Bascom), die endoskopische Behandlung (EPSiT) und die Laserablation (SiLaC/SiLaT). Ihre Vorteile sind geringes Gewebetrauma, ambulante Durchführbarkeit, kurze Rekonvaleszenz und hoher Patientenkomfort; ihr Preis ist eine höhere Rezidivrate, über die aufzuklären ist.

Eine aktuelle systematische Übersicht mit Metaanalyse von Li et al. (29 Studien) vergleicht indirekt SiLaC und EPSiT [2]. Die gepoolten Ergebnisse sind weitgehend gleichwertig: Heilungsrate 86 % (SiLaC) versus 88 % (EPSiT), Rezidivrate 11 % versus 9 %, Komplikationsrate rund 10 % versus 7 %. Unterschiede zeigen sich bei der Operationszeit (18 versus 30 Minuten zugunsten SiLaC) und der Heilungsdauer (30 versus 27 Tage leicht zugunsten EPSiT). Die Autoren betonen jedoch die schwache Evidenzbasis: nahezu ausschließlich retrospektive Einarmstudien, kurze Nachbeobachtung, hohe Heterogenität und das Fehlen direkter Vergleichsstudien [2]. Eine Videodemonstration des minimalinvasiven Vorgehens findet sich unter [11].

Abb. 2: Anzeichnung der Schnittführung nach Karydakis. Asymmetrische, elliptische Exzision unter Mitnahme der Pits, mit jeweils 2 cm Abstand der Schnittführung zur Mittellinie (mod. nach Karydakis [7]).

Entscheidend für die Aufklärung ist die Nachbeobachtungsdauer. Während Kurzzeitserien Rezidivraten um 10 % berichten, zeigt eine Langzeitkohorte von van Kempen et al. nach SiLaC bei median vierjähriger Nachbeobachtung 34,6 % Rezidive beim Primärbefund und 60,8 % beim Rezidivbefund [3]. Eine Metaanalyse zur Laserablation bei Rezidivsinus bestätigt den Trend zu abnehmenden Heilungsraten bei längerer Nachbeobachtung [4]. Daraus folgt eine klare Indikationsschärfung: Die Laserablation ist eine sinnvolle Erstlinienoption beim primären, unkomplizierten Befund, während rezidivierende und komplexe Verläufe sorgfältige Patientenselektion erfordern und eher den Lappenplastiken zuzuführen sind [3]. Kombinationsverfahren (E-SiLaC, Laser plus EPSiT) werden propagiert, ein konsistenter Mehrwert gegenüber SiLaC allein ist bislang aber nicht belegt [2].

Abb. 3: Prinzip der Karydakis-Plastik (Advancing-Flap-Technik). (A) Exzision unter Mitnahme der Pits, (B) Mobilisation und Verlagerung des kontralateralen Lappens, (C) primärer Verschluss lateral der Rima ani mit abgeflachter Gesäßfalte (mod. nach Karydakis [7]).

Plastische Verfahren – asymmetrische Lappenplastiken

Beim ausgedehnten, komplizierten oder rezidivierenden Sinus pilonidalis sind asymmetrische Lappenplastiken der Goldstandard. Ihr Grundprinzip ist die Verlagerung der Nahtlinie aus der Rima ani heraus bei gleichzeitiger Abflachung der Gesäßfalte; dadurch sinken die mechanische Belastung der Naht und die Rezidivrate deutlich [1]. Die Limberg-Plastik nutzt eine rhombische Exzision mit Transpositionslappen (modifiziert und lateralisiert: Rezidivrate 0–4 %). Die Karydakis-Plastik und ihre Modifikation, der Bascom-Cleft-Lift, lateralisieren über eine asymmetrische Exzision und einen Verschiebelappen [7]. Ein Cochrane-Review bestätigt die Überlegenheit der Off-Midline- gegenüber den Mittellinien-Verschlüssen [5]. In direkten Vergleichen sind Limberg- und Karydakis-Plastik weitgehend gleichwertig [1]; die Wahl richtet sich nach Befund, Anatomie und operativer Erfahrung.

Abb. 4: Präoperativer Befund mit reizlosem Pit.

Wie ich es mache (How I do it)

Karydakis-Plastik. Beim chronischen, ausgedehnten oder rezidivierenden Befund bevorzugen wir die Karydakis-Plastik bzw. den Bascom-Cleft-Lift, je nach Ausdehnung des chronischen Herds. Nach Markierung in Bauchlage mit lateralisiertem Gesäß erfolgt eine asymmetrische, elliptische Exzision unter Mitnahme aller Pits in der Mittellinie. Auf der Gegenseite wird ein subkutaner Lappen mobilisiert, über die Mittellinie hinaus verlagert und die Wunde lateral der Rima ani primär, schichtweise und spannungsfrei verschlossen; eine Drainage beugt Seromen vor. Ziel sind die Abflachung der Rima und eine Narbe lateral der Mittellinie. Der Bascom-Cleft-Lift arbeitet mit dünnerem Exzidat und Lappen (2–3 mm statt ca. 1 cm) und verzichtet auf die tiefe Exzision bis zur Faszie [8,12]. Videodemonstrationen finden sich unter [9] (Karydakis) und [10] (Bascom-Cleft-Lift).

Abb. 5: Exzision des Pits mittels monopolarer Nadelelektrode bspw. Biopsiestanze

SiLaC. Beim primären, lokalisierten Befund setzen wir die Laserablation ein. Nach sparsamer Exzision der Pits und Kürettage bzw. Debridement der Gänge mit Spülung wird der Sinusgang mit einem 1470-nm-Diodenlaser (neoV, ForTec Medical; Dauerstrich-/Pulsbetrieb, bis 10 W) unter kontrolliertem Rückzug der Faser thermisch 1mm/s obliteriert. Das Verfahren ist ambulant und in Lokal- oder Regionalanästhesie durchführbar; postoperativ sind konsequente Haarentfernung und Hygiene zur Rezidivprophylaxe wesentlich. Eine randomisierte Studie zeigt gegenüber dem Lay-open-Verfahren eine schnellere Rückkehr zum Alltag bei vergleichbarer Rezidivrate [6].

Abb. 6: Entfernung des Fistelmaterials und Kürretage mittels scharfer Kürette.

Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen

Die Version 3.0 enthält erstmals ein eigenes Kapitel zu dieser Altersgruppe [1]. Grundsätzlich stehen alle Verfahren zur Verfügung, jedoch treten Rezidive deutlich häufiger und früher auf – bedingt unter anderem durch aktives Haarwachstum und körperliche Entwicklung. Die Leitlinie empfiehlt klar den vorrangigen Einsatz minimalinvasiver Techniken; ausgedehnte Exzisionen mit plastischem Verschluss bleiben ausgedehnten oder rezidivierenden Befunden vorbehalten. Die höhere Rezidivneigung ist präoperativ explizit anzusprechen.

Abb. 7: Laserablation des Fistelgangsystems.

Laserepilation als adjuvante Maßnahme

Die Laserhaarentfernung reduziert die Haardichte dauerhaft und unterbricht den pathogenetischen Trigger. Eine generelle Empfehlung für Erwachsene lässt die Datenlage nicht zu; bei Patient:innen unter 22 Jahren wird sie hingegen routinemäßig ergänzend zur operativen Therapie empfohlen [1].

Abb. 8: Laserablation des Fistelgangsystems.

Fazit

Der Sinus pilonidalis bleibt eine häufige Erkrankung junger Menschen ohne universelles Therapieverfahren. Das Vorgehen richtet sich nach Verlaufsform, Ausdehnung und Rezidivstatus. Während die Vorgängerversion der Leitlinie (2020) die Lappenplastik noch generell als am besten evaluiertes Verfahren des chronischen Sinus benannte, stuft die aktuelle Version 3.0 die minimalinvasiven Techniken beim unkomplizierten, lokalisierten Befund nun explizit als Erstlinientherapie ein [1] – ein Wandel, der zugleich die seinerzeit geforderte einheitliche, verlaufsformgerechte Klassifikation (Abb. 1) umsetzt. Diese Erstlinienempfehlung – einschließlich der Laserablation – gilt bei bewusst akzeptierter höherer Rezidivrate, die im Langzeitverlauf deutlich über den Kurzzeitwerten liegt [2, 3]. Bei ausgedehnten, rezidivierenden oder komplizierten Formen bleiben asymmetrische Lappenplastiken (Karydakis, Bascom-Cleft-Lift, Limberg) der Standard; der Mittellinienverschluss ist obsolet. Direkte randomisierte Vergleichsstudien zwischen minimalinvasiven und plastischen Verfahren fehlen jedoch weiterhin, sodass die Indikationsstellung im Einzelfall ärztliche Erfahrung verlangt. Die Laserepilation ist bei jungen Patient:innen ein evidenzbasiertes adjuvantes Instrument. Entscheidend ist die ehrliche, nachbeobachtungsgerechte Aufklärung über die zu erwartende Rezidivwahrscheinlichkeit.

Abb. 9: Postoperativer Situs.

Literatur

[1] Ommer A, Iesalnieks I, Doll D, Petersen S, Kahlke V, Schneider J, Stefanescu M-C, Oetzmann von Sochaczewski C, Kirsch J, Breitkopf C, Bussen D et al. S3-Leitlinie – Sinus pilonidalis, Version 3.0. coloproctology (2026). https://doi.org/10.1007/s00053-026-00950-4

[2] Li Z, Jin L, Ouali M, de Parades V, Wang Z, Wu J, Ambe PC. A systematic review and meta-analysis of sinus laser associated closure (SiLaC) versus endoscopic pilonidal sinus treatment (EPSiT) in the management of pilonidal sinus disease. Langenbecks Arch Surg (2026) 411:142. https://doi.org/10.1007/s00423-026-04026-1

[3] van Kempen LV, Schouten R, Smeets SJM et al. Long-Term Outcomes of Sinus Laser-Assisted Closure in Primary Versus Recurrent Sacrococcygeal Pilonidal Sinus Disease: A Retrospective Cohort Study. World J Surg (2026) 50(4):829–838. https://doi.org/10.1002/wjs.70299

[4] Qin J, Xu X, Li Z, Jin L, Wang Z, Wu J. Efficacy and safety of laser ablation for recurrent pilonidal sinus: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis (2025) 40(1):47. https://doi.org/10.1007/s00384-025-04832-x

[5] Cai Z, Zhao Z, Ma Q, Shen C, Jiang Z, Liu C, Zhang B. Midline and off-midline wound closure methods after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev (2024) 1(1):CD015213. https://doi.org/10.1002/14651858.CD015213.pub2

[6] Mostafa Seif El Deen M, Hassan YM, Sorour MA, El Hadad H, Wael M. A Comparative Study Between Early Outcomes of Laser and Lay-Open Technique in Management of Simple Pilonidal Sinus. Lasers Surg Med (2025) 57(4):321–328. https://doi.org/10.1002/lsm.70008

[7] Karydakis GE. New approach to the problem of pilonidal sinus. Lancet (1973) 2(7843):1414–1415.

[8] Bascom J, Bascom T. Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures. Arch Surg (2002) 137(10):1146–1150.

[9] Karydakis-Plastik – Videodemonstration. https://youtu.be/9wJV6xNCM-Q (Zugriff: 14.06.2026)

[10] Bascom-Cleft-Lift – Videodemonstration. https://youtu.be/viLZGRXWOJ4 (Zugriff: 14.06.2026)

[11] Minimal-invasive Lasertherapie – Videodemonstration. https://youtu.be/YLw5NoYC0So (Zugriff: 14.06.2026)

[12] Bascom J, Bascom T. Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease. Am J Surg (2007) 193(5):606–609.