Viszeralchirurgie 03.07.2026

Fisteln – alte und neue Therapien

Die chirurgische Therapie der Analfistel wird schon seit mehr als 2000 Jahren durchgeführt. Im letzten Jahrhundert haben insbesondere Stelzner in Deutschland und Parks in Großbritannien grundlegende Prinzipien der Fistelchirurgie beschrieben, sie haben auch die bis jetzt gültige Klassifikation (subanodermale, inter-, trans-, supra- und extrasphinktere Fisteln) geprägt [1]. Vor 50 Jahren war der Patient zufrieden, wenn er geheilt war von seiner Fistel, dabei hat er Kontinenzprobleme „in Kauf“ genommen. Auch die Chirurg:innen waren mit ihren Ergebnissen zufrieden, Patient Related Outcome Measures (PROM) waren damals unbekannt. In den letzten 50 Jahren haben sich die Ansprüche der Patient:innen und Chirurg:innen an die Fisteloperationen verändert: Es soll kein Rezidiv geben, aber auch keine Kontinenzprobleme. Anno 2026 gibt es diesen Spagat sowohl für die Patient:innen als auch für die Chirurg:innen. Mehrere Publikationen wiesen nach, dass die Rezidivrate ansteigt, je häufiger der Patient operiert wird. Die Inkontinenzrate steigt aber ebenfalls, wenn eine Fistel häufiger operiert werden muss. [2,3] Aus klinischen, praktischen und didaktischen Gründen unterteilt man die Analfistel in einfache und komplexe Fisteln (Tabelle 1), wobei eine eindeutige international anerkannte Definition diesbezüglich fehlt. Eine einfache Fistel kann ohne Gefahr für die Kontinenz gespalten werden, bei den komplexen Fisteln sollten sphinkterschonende Verfahren eingesetzt werden.

Tab. 1: Einteilung der Fistel (nach [1])

Einfache Fistel	Komplexe Fistel
Subanodermal	Transsphinkter mit mehr als einem Drittel des Musculus sphincter ani externus
Intersphinkter	Suprasphinkter
Transsphinkter mit weniger als einem Drittel des Musculus sphincter ani externus	Extrasphinkter
	Anteriore Fistel bei Frauen
	Rektovaginale Fistel
	Fistel mit multiplen Fistelgängen
	Rezidivfistel

Die deutschsprachige Leitlinie zur kryptoglandulären Fistel wurde 2026 aktualisiert [4]. Im Folgenden werden die verschiedenen sowohl alten als auch neuen Therapien für kryptoglanduläre Analfisteln besprochen. Auch die Beurteilung dieser Verfahren in der neuen Leitlinie wird angegeben. Fisteln bei Morbus Crohn werden in dieser Publikation nicht berücksichtigt.

Fistulotomie/-ektomie

•„Einfache“ Fisteln (Tabelle 1), d. h. subanodermale, intersphinktere und distal gelegene transsphinktere Fisteln, können mittels Fistulotomie behandelt werden. Insbesondere auf die Besonderheit der intersphinkteren Fisteln sei an dieser Stelle hingewiesen. Auch die nach supralevatorisch verlaufenden Fisteln sind regelhaft intersphinktere Fisteln und können dementsprechend nach innen = luminal, d. h. ins Rektum gespalten werden. Wenn weniger als ein Drittel des M. sphincter ani externus betroffen ist, stellt die Spaltung einer transsphinkteren Fistel eine gute Option dar.

•Technisch wird nach Sondierung der Fistel diese über die ganze Strecke gespalten. Aus dem Wundspalt wird dann ein flacher Wundgraben gemacht durch Exzision der Wundränder. Das Epithel des Fistelkanals wird bei der Fistulotomie belassen, allenfalls oberflächlich kürettiert, bei der Fistulektomie exzidiert (Abb. 1a–c).

Abb. 1a: „Einfache“ Fistel nach kompletter Sondierung, Patient liegt in Steinschnittlage.

Abb. 1b: Nach Spaltung der Fistel. Patient liegt in Steinschnittlage.

Abb. 1c: Aus dem Spalt wurde ein Graben gemacht durch Exzision der Ränder. Der Anus ist geschlossen, klafft nicht. Patient liegt in Steinschnittlage.

•Da bei diesem Verfahren keine Rekonstruktion durchgeführt wird, kann sich die Kontinenz gemessen mit den üblichen Kontinenzscores im Vergleich zu präoperativ verschlechtern. In einem systematischen Review wird eine Kontinenzminderung bei etwa 15 % angegeben [5]. Diese Kontinenzminderung ist aber für die Patient:innen nicht oder kaum spürbar. Die Sekretion aus der Fistel wird von den Patient:innen auch gerne als „Inkontinenz“ gewertet, sodass manchmal der Kontinenzscore nach der Operation sogar besser ist!

•Die Rezidivrate liegt laut dem o.g. Review unter 10 % [5].

•Aktuelle Leitlinie [4]: Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 1: Oberflächliche Fisteln sollen gespalten werden.

Verfahren bei komplexen Fisteln (alte Verfahren)

Verschiebelappenplastik

•Diese bietet sich an bei hohen Fisteln ohne Verzweigungen und/oder Nebenhöhlen.

•Die äußere Fistelöffnung wird zirkulär umschnitten und der Fistelkanal wird kegelförmig (mit Spitze zum Sphinkterapparat) exzidiert. Der sphinkterdurchbohrende Teil wird nur sparsam exzidiert. Die innere Fistelöffnung wird ebenfalls sparsam exzidiert und im Idealfall lässt sich der Fistelkanal in toto mit innerer und äußerer Fistelöffnung entfernen. Der verbliebene Defekt im Sphinkterapparat wird adaptierend verschlossen. Diese Muskelnaht wird dann mit einem proximal gestielten Mukosa-Submukosa- oder (besser) Mukosa-Submukosa-Muskularis-Lappen gedeckt. Die äußere Wunde wird in der Regel offen belassen (Abb. 2a–e).

Abb. 2a: Situs praeoperativ. Z. n. zweimaliger Abszessspaltung. Hoch anteriore Fistel mit innerer Öffnung bei 1“SSL (Steinschnittlage). Patientin liegt in Steinschnittlage. Bilder aus: Jongen J, Kahlke V. Therapieoptionen bei komplexen Analfisteln. chir praxis 2012; 76(1): 103-114. Mit Genehmigung ©mgo fachverlage.

Abb. 2b: Kegelförmige Exzision des Fistelkanals nach Instillation von Blaulösung. Patientin liegt in Steinschnittlage. Bilder aus: Jongen J, Kahlke V. Therapieoptionen bei komplexen Analfisteln. chir praxis 2012; 76(1): 103-114. Mit Genehmigung ©mgo fachverlage.

Abb. 2c: Nach Präparation eines Mukosa-Submukosa-Lappens. Patientin liegt in Steinschnittlage. Bilder aus: Jongen J, Kahlke V. Therapieoptionen bei komplexen Analfisteln. chir praxis 2012; 76(1): 103-114. Mit Genehmigung ©mgo fachverlage.

Abbildung 2d: Distal der gelegten Sphinkternaht wird der Verschiebelappens in Höhe der Anokutanlinie eingenäht. Partieller Whitehead-Anus, da jetzt Mukosa im Bereich des Anoderms liegt. Patient liegt in Steinschnittlage. Bilder aus: Jongen J, Kahlke V. Therapieoptionen bei komplexen Analfisteln. chir praxis 2012; 76(1): 103-114. Mit Genehmigung ©mgo fachverlage.

Abb. 2e: Nach Einheilen des Verschiebelappens 6 Monate postoperativ. Patient liegt in Links-Seitenlage. Bilder aus: Jongen J, Kahlke V. Therapieoptionen bei komplexen Analfisteln. chir praxis 2012; 76(1): 103-114. Mit Genehmigung ©mgo fachverlage.

•Obwohl dieses Verfahren als sphinkterschonend gilt, werden doch Kontinenzprobleme postoperativ beschrieben (7,3 % in einer Netzwerkanalyse aus 2025 [6]).

•Die Rezidivrate variiert von 20 bis 26 % [6].

•Die Achillesferse dieses Verfahren ist die Exzision im Bereich des Sphinkters, es kann schlecht kontrolliert werden, ob das gesamte fistulöse Gewebe entfernt worden ist. Das verbliebene Fistelepithel wäre sehr wahrscheinlich der Ursprung des Rezidivs.

•Aktuelle Leitlinie [4]: (Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 2): Die plastische Rekonstruktion von Analfisteln durch einen Verschiebelappen stellt ein evidenzbasiertes Verfahren dar. Aufgrund der Rezidivraten und der Kontinenzstörungen sollte der Muskel-Mucosa-Flap gegenüber dem Mucosa-Flap bevorzugt werden.

Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion

•Bietet sich an bei mehrfach voroperierten Fisteln mit Nebenästen und -höhlen. In ausgewählten Fällen kann die Methode auch als primäre Fistel-OP angewandt werden.

•Nach vollständiger Sondierung der Fistel wird sie über die ganze Strecke gespalten. Jetzt ist es möglich, unter Sicht den gesamten Fistelbaum mit seinen Verzweigungen und epithelialisierten Höhlen zu exzidieren. Wenn dies geschehen ist, werden die durchtrennten Sphinkteranteile rekonstruiert. Das gleiche gilt für die Mukosa bzw. das Anoderm des Analkanals. Auch hier wird die perianale Wunde offen belassen (Abb. 3a–e).

Abb. 3a: 2 mit Loops drainierte Fisteln: oberflächige sowie hohe transsphinktere Fistel 6->6“SSL. Patient liegt in Steinschnittlage.

Abb. 3b: Nach vollständiger Spaltung der beiden Fisteln. Patient liegt in Steinschnittlage.

Abb. 3c: Exzision des Fistelgewebe, die innere epitheliasierte Fistelöffnung wird noch exzidiert. Patient liegt in Steinschnittlage.

Abb. 3d: Vorlegen der Sphinkternähte zur Rekonstruktion.

Abb. 3e: Situs nach Sphinkterrekonstruktion und Naht des Anoderms und der Mukosa. Die äußere Wunde bleibt.

•Wenn die Sphinkternaht dehiszent wird, führt dies zu Kontinenzproblemen, Litta et al. beschrieben 16 % Kontinenzminderung, hauptsächlich in Form eines sog. „soiling“ nach dem Stuhlgang [7].

•Auch bei diesem Verfahren sind die Rezidivraten etwas höher verglichen mit denen der Fistulotomie (10 bis 20 % [7–9]).

•Die Achillesferse dieses Verfahrens liegt natürlich in der Spaltung eines großen Sphinkteranteils (mehr als ein Drittel), nach der Fistelexzision soll die Sphinkternaht idealerweise per primam heilen, was in dem schwer kontaminierten Anorektum nicht immer passiert.

•Aktuelle Leitlinie [4]: (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2): Die plastische Rekonstruktion von Analfisteln durch Spaltung und Sphinkterrekonstruktion stellt ein evidenzbasiertes Verfahren dar, allerdings sollte dieses Verfahren bei Nachweis von hohen, proximal gelegenen Fisteln nur bei ausgewählten Patienten durch einen erfahrenen Operateur mit entsprechender Expertise auf dem Gebiet der Fistelchirurgie durchgeführt werden.

Verfahren bei komplexen Fisteln (neue Verfahren)

Ligation of the intersphincteric tract (LIFT)

•Bei hohen Fisteln, die nicht voroperiert wurden.

•Konzentrische Inzision in Höhe des Intersphinkterspaltes und Präparation zwischen Internus und Externus. Darstellen des intersphinkteren Fistelkanals. Ligatur des Fistelkanals zum Internus und zum Externus. Durchtrennung des Fistelkanals. Verschluss der Wunde im Intersphinkterspalt. Der äußere Fistelanteil außerhalb des M. spincter ani externus wird debridiert.

•Von wesentlichen Raten an Kontinenzeinschränkung wird eigentlich nicht berichtet [10], obwohl eine Publikation im Langzeitverlauf über eine deutliche Verschlechterung der Kontinenz berichtete [11].

•Die Rezidivrate nach LIFT ist vergleichbar mit dem des Verschiebelappenverfahrens [10].

•Die Achillesferse dieses Verfahrens ist die Höhe der Fistel im Intersphinkterspalt, d. h. sehr hohe bzw. supra- und extrasphinktere Fisteln sind hiermit nicht zu versorgen. Ebenso stellen Männer mit einem sog. Trichteranus eine Herausforderung dar.

•Aktuelle Leitlinie [4]: (Empfehlungsgrad 0, Evidenzlevel 2): Das LIFT-Verfahren stellt eine evidenzbasierte Therapieoption bei Analfisteln dar, das alternativ zur Verschiebelappenplastik insbesondere bei hohen transsphinkteren Fisteln durch einen erfahrenen Chirurgen mit entsprechender Expertise auf dem Gebiet der Fistelchirurgie durchgeführt werden kann.

Koagulation der Fistel mit Laser (Fistula Laser Closure; FiLaC) oder Radiofrequenz (Fistura®-F-Care)

•Einsetzbar bei mehr oder weniger gerade verlaufenden, hohen Fisteln ohne Nebenäste, braucht Instrumentarium.

•Die FiLaC- oder RFA-Sonde wird über die äußere Fistelöffnung eingeführt, bis sie sichtbar wird in der inneren Fistelöffnung. Die Sonde wird dann langsam zurückgezogen unter radialer Energieabgabe, dabei wird das Fistelepithel destruiert und es entsteht eine Art Plombe im Fistelkanal, in der dann Fibroblasten einwachsen können. Die innere Fistelöffnung wird z. T. mittels Naht verschlossen, bisweilen sogar mit einem Verschiebelappen versorgt.

•Die Kontinenz ist kaum oder nicht beeinträchtigt durch das FiLaC-Verfahren [12].

•Die Heilungsrate wird bei Elfeki et al. mit knapp 70 % angegeben [12].

•Die Achillesferse dieses Verfahren sind Nebenäste/Nebenhöhlen, die nicht detektiert oder erreicht und damit nicht koaguliert werden.

•Aktuelle Leitlinie [4]: (Expertenkonsens [EK]) Es gibt nur wenige prospektive Studien, sodass eine abschließende Bewertung mangels vorliegender Langzeitergebnisse und hochwertiger Studien nicht möglich ist. Aufgrund der heterogenen Datenlage sollten lediglich oberflächliche Fisteln mittels Laser- oder RFA-Verfahren versorgt werden.

Video-Assisted-Anal-Fistula-Therapy (VAAFT)

•Bei hohen Fisteln einsetzbar, Instrumentarium muss vorhanden sein.

•Ein starres Fistuloskop wird in die äußere Fistelöffnung eingeführt. Unter Spülung wird der Fistelkanal inspiziert bis zur inneren Fistelöffnung. Unter direkter Sicht wird der Fistelkanal samt Nebenäste und -höhlen kauterisiert. Danach wird der Fistelkanal gespült und debridiert. Die innere Fistelöffnung wird verschlossen (mittels Naht, mit einem Klammernahtgerät oder Verschiebelappenplastik). Zuletzt kann wie unten beschrieben Cyanoacrylat in den Fistelkanal instilliert werden.

•Die meiste Publikationen zu VAAFT zeigen keinen negativen Einfluss auf die Kontinenz [6].

•Die Rezidivraten nach unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiten variieren von unter 10 bis 78 % [13].

•Die Achillesferse bei VAAFT ist das starre Fistuloskop (5 mm Optik), es besteht die Gefahr der Via falsa bzw. der Fistelkanal wird perforiert und es läuft Flüssigkeit/Fistelinhalt in die Weichteile.

•Aktuelle Leitlinie [4]: (EK): Insgesamt stellt sich die Literatur für das VAAFT-Verfahren bei Analfisteln noch heterogen dar. Es gibt nur wenige prospektive Studien, vornehmlich aus einem Zentrum, so dass eine abschließende Bewertung nicht erfolgen kann.

Mit Thrombozyten angereichertes Plasma (PRP), mit Thrombozyten angereichertes Fibrin (PRF), Stammzellen

•Indiziert bei hohen Fisteln, die voroperiert sind oder behaftet sind mit einem hohen Risiko auf Inkontinenz, im Rahmen von Studien.

•Beim PRP/PRF sind Wachstumsfaktoren (aus den Thrombozyten) konzentriert vorhanden. Diese und die Stammzellen sollen zu einer Ausheilung der Fistel führen. Auch hier sollte der Fistelkanal debridiert und gespült werden. Die innere Fistelöffnung wird von manchen vor, von anderen nach der Applikation von PRP/PRF verschlossen. Das aus dem Blut des Patienten hergestellte PRP oder PRF wird wie beim Fibrinkleber (siehe unten) in die Fistel instilliert. Bei der Stammzelltherapie wird ein Teil der Stammzellen im Bereich der inneren Fistelöffnung injiziert, der Rest in die Wand des Fistelkanals.

•Obwohl eigentlich keine Minderung der Kontinenzleistung zu erwarten wäre, berichtet ein Review über PRP aus 2024 über eine Inkontinenzrate von 27 % [14]. Nach Stammzelltherapie wird in Einzelfällen über Kontinenzprobleme berichtet [15].

•Die Rezidivrate mit PRP wurde in dem o.g. Review mit 18 % angegeben [14], die nach Stammzelltherapie mit 46 % [15].

•Achillesferse: verbliebenes Fistelepithel im Fistelkanal könnte den Ursprung für das nächste Rezidiv bilden. Wenn patienteneigenes Plasma oder Stammzellen benutzt werden, fällt das Herstellen von PRP/PRF bzw. das Gewinnen der Stammzellen unter das Medizinproduktegesetz (MPG).

•Aktuelle Leitlinie [4] zu

a.PRP/PRF (EK): Einen vielversprechenden Ansatz bietet das Verfahren der Verabreichung von plättchenreichem Plasma in den Fistelgang insbesondere bei komplexen Fisteln mit Begleitabszessen. Hier sind zur letztendlichen Beurteilung dieser neuen Verfahren weiterführende Langzeitstudien mit höherer Evidenz erforderlich. Bis dato können diese Verfahren gegenüber konventionellen sphinkterschonenden Methoden nicht als gleichwertig angesehen werden.

b. Stammzellen (EK): Die derzeitige Studienlage zur Anwendung von autologen Stammzellen bei Analfisteln lässt derzeit trotz mittlerweile Vorliegen randomisierter, höherwertiger Studien, die allerdings z.T. bei Vorliegen von M. Crohn durchgeführt wurden, keine endgültigen Schlussfolgerungen zu. Die anfänglich beschrieben hohen Heilungsraten konnten in den aktuellen Studien nicht mehr bestätigt werden.

Fibrinkleber, Cyanoacrylat, Kollagenpaste, Plug

•Diese Verfahren hatten Ihre „Blütezeit“ und sind später dann kaum noch angewandt worden. Nur noch in Einzelfällen ist eine Indikation für diese Verfahren zu erwägen.

•Bei diesen Verfahren sollte der Fistelkanal debridiert und gespült werden. Ein Katheter wird über die äußere Fistelöffnung bis zur inneren Fistelöffnung eingebracht und dann wird unter langsamem Zurückziehen des Katheters Fibrin, Cyanoacrylat oder Kollagenpaste eingespritzt, sodass eine Plombe entsteht, in der die Fibroblasten einwachsen sollen. Beim Plugverfahren wird eine vorgefertigte Matrix ebenfalls von innen nach außen in die Fistel eingebracht. Der Plug soll ein Gerüst bilden, in das die Fibroblasten einwachsen können. Aktuell werden auf dem Markt Plugs nicht mehr angeboten.

•Nach diesen Verfahren sind die Kontinenzraten kaum negativ verändert.

•Die Rezidivraten nach den Verfahren sind so hoch, dass diese Methoden nur noch in Einzelfällen angewendet werden.

•Die Achillesferse dieser Verfahren liegt ebenfalls in der Tatsache, dass zurückgebliebenes Epithel im Fistelkanal oder Nebenäste nicht adressiert werden.

•Aktuelle Leitlinie [4] zu

1.Fibrin (EK): Die primär guten Ergebnisse der Fibrinkleberanwendung bei hohen Analfisteln konnten im Langzeitverlauf sowie in neueren Publikationen nicht bestätigt werden, sodass die Anwendung speziellen Fällen vorbehalten sein sollte.

2.Cyanoacrylat: keine Aussage.

3.Kollagenpaste (EK): Nach derzeitiger Studienlage zeichnen sich wenig zufriedenstellende Heilungsraten ab, Langzeitergebnisse fehlen. Neuere Studien zu diesem Verfahren wurden nicht mehr durchgeführt, sodass dieses Verfahren nicht empfohlen werden kann.

4.Plug (EK): In randomisierten Studien wurde gegenüber den plastischen Verfahren eine deutlich niedrigere Heilungsrate von 20 bzw. 28 % beschrieben.

Transanal Opening of Intersphincteric Space (TROPIS)

•Technik beschrieben bei hohen und komplexen Fisteln.

•Das Prinzip von TROPIS besteht in der Sanierung der lokalen Entzündung an beiden Seiten des Externusmuskels. Der Intersphinkterspalt wird dabei in Höhe der inneren Fistelöffnung von luminal aus freigelegt (Spaltung des Internus nach distal analog zu einer Internussphinkterotomie, eventuell auch wenn notwendig nach proximal). Der (septische) Fistelanteil außerhalb des Externus wird kürettiert. Die Methode wurde 2017 von Garg beschrieben [16], es sind bis jetzt überwiegend Publikationen aus dem Asiatischen Raum zu TROPIS erschienen.

•Kontinenzprobleme werden beschrieben bei 0 bis 20 % der Patient:innen [17,18].

•Rezidivraten nach TROPIS werden bei 20 bis 30 % der Patient:innen beschrieben [17, 18].

•Achillesferse: der Fistelanteil, der durch den Externus verläuft. Wenn größere Höhlen nicht kollabieren/obliterieren nach TROPIS, kann es wieder zu Sepsis kommen, wenn die intraanale Wunde abgeheilt/vernarbt ist.

•Aktuelle Leitlinie [4] zu TROPIS (EK): Das TROPIS-Verfahren (transanal opening of the intersphincteric space) stellt ein neues operatives Verfahren zur Behandlung von insbesondere „komplexen“, proximal gelegenen kryptoglandulären Analfisteln dar. Eine abschließende Bewertung ist aufgrund fehlender Langzeitergebnisse und nur geringer Anzahl an evidenten Publikationen derzeit nicht möglich.

Sonstige Verfahren

Over The Scope Clip (OTSC), Silber-Nitrat, schneidender Faden (“cutting seton”), Fadentherapie mit Ksharasutra (aus der Ayurvedischen Medizin), FiXcision, BioHealx®assisted fistula treatment (BAFT). Zu diesen Verfahren gibt es nur kleine Kohortenstudien bzw. Fallbeschreibungen. Die Ergebnisse weisen z. T. sehr hohe Raten einer Kontinenzeinschränkung (der schneidende Faden), von Rezidiven (Silbernitrat) oder Komplikationen (OTSC) auf. Für den ayurvedischen Ansatz wird es keine Zulassung von Seiten der EMA geben können, da die Lösung zu instabil ist. Das BAFT zeigte bislang initial gute Ergebnisse, die im weiteren Verlauf auch in anderen Studien noch bestätigt werden sollten.

LL-Empfehlung [4] zu:

1.OTSC: Für die OTSC-Technik liegen insgesamt zu wenig Daten vor, um eine sinnvolle Einschätzung zu geben. Ungeklärt bleibt weiterhin, welcher Fisteltyp gegenüber konventionellen Verfahren sinnvollerweise mit diesem Verfahren versorgt werden kann.

2.Silbernitrat: keine Aussage

3.Schneidender Faden (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2): Aufgrund des relevanten Risikos für postoperative Kontinenzstörungen sollte das Prinzip des schneidenden Fadens nicht als Verfahren für die Fisteltherapie durchgeführt werden

4.Fadentherapie mit Ksharasutra: keine Aussage

5.FiXcision: keine Aussage

6.BAFT: keine Aussage

Diskussion

Genauso wenig wie es Chirurg:innen gibt, die keine Komplikationen haben, gibt es keine Analfisteloperation, die keine Rezidive hat. Einige Studien haben nachgewiesen, dass das Risiko eines Rezidivs, aber auch das einer Inkontinenz ansteigt, je häufiger jemand aufgrund einer Analfistel operiert wird. Somit ist es besser, einmal einen richtigen Schnitt (Fistelspaltung) zu machen, als fünfmal „anzuoperieren“. Bei jedem erneuten septischen Rezidiv wird kostbares Sphinktergewebe destruiert. Dies kann nicht förderlich für die Kontinenz sein. Auch ohne chirurgisches Eingreifen kann eine Inkontinenz bei Analfistel und Abszess entstehen, wie man manchmal bei Crohn-Patienten feststellen kann.

Für die Verschiebelappenplastik, die Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion, das LIFT- und TROPIS-Verfahren braucht es manuelles, chirurgisches Geschick sowie Erfahrung. Sie brauchen außer einem/einer Chirurg:in kein teures Zusatzinstrumentarium und sind deswegen auch in Low-Income-Ländern einsetzbar. Der/die koloproktologische Chirurg:in sollte mindestens zwei der oben genannten Verfahren routiniert beherrschen, um der jeweiligen anatomischen Situation Rechnung tragen zu können. Im Rahmen des Qualitätsmanagements sollte bekannt sein, wie die Ergebnisse sind, so dass die Patient:innen entsprechend aufgeklärt werden können. Wenn die eigenen Ergebnisse verbesserungswürdig erscheinen, sollte überlegt werden, inwieweit andere Methoden zusätzlich erlernt werden sollten oder ob das eigene technische Vorgehen unter Umständen verbessert werden kann. Wenn neue Methoden, die sich in Studien noch nicht richtig bewährt haben, eingeführt werden, sollten die Ergebnisse kritisch verfolgt und verglichen werden mit den in der Abteilung altbewährten Methoden.

Nach Meinung der Autor:innen gilt auch bei der Analfistelchirurgie: je mehr komplexe Fälle in einer Abteilung operiert werden, desto besser werden die Ergebnisse bezüglich Rezidiven und Kontinenz. Wenn diese Expertise (noch) nicht vorhanden ist, wäre eine Zusammenarbeit mit einer in der Fistelchirurgie erfahrenen Abteilung durchaus sinnvoll. Man sollte nicht das X. Rezidiv abwarten, sondern die Patient:innen frühzeitig überweisen (die Rezidivfistel gilt schon als komplexe Fistel).

Die Therapie mit Stammzellen und mit Thrombozyten angereicherten Blutprodukten müssen zurzeit ausgewählten Zentren und Patient:innen überlassen bleiben.

Die anderen beschriebene Verfahren (wie Fibrin-Kleber) können höchstens als „Hightech-Krücke“ für die/den unerfahrenen Chirurg:in dienen [19] und können allenfalls in Einzelfällen angewendet werden.

Die Analfistel bleibt eine Herausforderung für die Patient:innen und Chirurg:innen, auch in Zeiten der künstlichen Intelligenz und Roboterchirurgie. Wie vor 2000 Jahren erfordert sie “einfaches“, handwerkliches Geschick, Erfahrung und die Auswahl des richtigen Verfahrens entsprechend der anatomischen Situation.