Vorsicht bei (vorübergehendem) Ausfall des ärztlichen Leiters eines MVZ

 – Das Sozialgericht München bestätigt Honorarkürzungen durch die KV – 

Die Rechtslage

Gem. § 95 Abs. 1 SGB V Sätze 2 und 3 sind medizinische Versorgungszentren ärztlich geleitete Einrichtungen. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein. Er ist zudem in medizinischen Fragen weisungsfrei.

Der Nachweis einer besetzten Position des ärztlichen Leiters ist dementsprechend per definitionem wesentlicher und konstituierender Bestandteil einer erfolgreichen MVZ-Gründung. Dies ist gemeinhin bekannt und wird bereits im Zulassungsverfahren durch die Einhaltung der Anforderungen der zuständigen KV und deren Zulassungsausschüsse durch die MVZ-Gründer berücksichtigt.

Schon weniger bekannt ist die Vorgabe des § 95 Abs. 6 Satz 3 SGB V, wonach einem medizinischen Versorgungszentrum die Zulassung zu entziehen ist, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Hierzu gehört somit auch das Fehlen der ärztliche Leitung.

Noch weniger bekannt ist aber die Tatsache, dass bereits kurzfristige Abwesenheiten des ärztlichen Leiters z.B. bei Krankheit, Schwangerschaft etc., bei denen nicht umgehend eine entsprechende Vertretung eingesetzt wird, zu Prüfmaßnahmen und vollständigen Honorarkürzungen im Rahmen von sachlich-rechnerischen Richtigstellungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen führen kann.

Die Entscheidung

In einer aktuellen und zwischenzeitlich rechtskräftigen Entscheidung hat das SG München in diesem Zusammenhang dargelegt, welch hohen Stellenwert der Gesetzgeber dem ärztlichen Leiter eingeräumt habe (SG München, Urteil vom 29.02.2024, Az. S 49 KA 5037/23). Denn dieser diene laut der Gesetzbegründung dazu, die sich aus dem ärztlichen Berufsrecht ergebende Therapie- und Weisungsfreiheit zu gewährleisten, “denn nur ein ärztlicher Leiter, der in die Organisations- und Versorgungsstrukturen des medizinischen Versorgungszentrums eingebunden ist, hat tatsächlich Einwirkungsmöglichkeiten auf die dortigen Abläufe und kann sicherstellen, dass ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden” (BTDrs. 17/6906, S. 70).

Das SG München kam auf dieser Basis zu folgendem Leitsatz der Entscheidung:

„Notwendige Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung eines MVZ ist, dass dieses tatsächlich über einen (zahn-)ärztlichen Leiter verfügt. Leistungen, die von einem MVZ erbracht werden, das keinen (zahn-)ärztlichen Leiter hat, der die Betriebsabläufe tatsächlich steuert und sicherstellt, dass (zahn-)ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden, sind sachlich rechnerisch zu berichtigen, unabhängig davon, dass das MVZ weiter über eine Zulassung verfügt.“

In dem streitigen Fall hatte ein MVZ vorübergehend keine (zahn-)ärztliche Leitung. Am 29.07.2021 hatte der dortige Geschäftsführer des MVZ gegenüber der die Leitung innehabenden Zahnärztin ein vollständiges Beschäftigungsverbot gemäß dem Mutterschutzgesetz mit Wirkung zum 29.07.2021 ausgesprochen. Mit einem Formblatt “Abmeldung” teilte das MVZ dem Zulassungsausschuss sodann am 25.10.2021 diese Beendigung der zahnärztlichen Tätigkeit sowie der zahnärztlichen Leitung zum 29.07.2021 mit. Es wurde außerdem ein Antrag auf Änderung der zahnärztlichen Leitung gestellt. Ab 25.11.2021 werde diese von einer Nachfolgerin übernommen.

In der Folge beantragte sodann ein Krankenkassenverband bei der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung eine sachlich-rechnerische Berichtigung aller vom MVZ im Zeitraum vom 29.07.2021 bis 25.11.2021 erbrachten zahnärztlichen Leistungen. Zur Begründung wurde darauf hingewiesen, dass das MVZ der Klägerin im og. Zeitraum keine zahnärztliche Leitung gehabt habe.

Das SG München folgte in vorgenannter Entscheidung diesem Antrag. Ganz maßgeblich war hierbei, dass es aus Sicht des SG München keine einer vorübergehenden urlaubs- oder krankheitsbedingten Abwesenheit mit Vertretung vergleichbare Situation gegeben habe. Das SG München hierzu:

„Soweit mitgeteilt wurde, H. sei weiter formal Ansprechpartnerin in Bezug auf organisatorische Fragestellungen geblieben, wird nach dem oben Ausgeführten deutlich, dass dies keine zahnärztliche Leitung darstellt. Abgesehen davon, dass es an einer zahnärztlichen Tätigkeit komplett fehlt, ist auch nicht erkennbar, wie durch ein Zurverfügungstehen als Ansprechpartner eine Verantwortung für die Steuerung der Betriebsabläufe sowie eine Gesamtverantwortung gegenüber der Beklagten wahrgenommen werden oder wie ohne tatsächliche Einwirkungsmöglichkeiten, die schon gar nicht behauptet werden, sichergestellt werden kann, dass ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden. Die vorliegende Konstellation ist damit von Vorneherein nicht vergleichbar mit Fallgestaltungen, in denen ein zahnärztlicher Leiter sich im Urlaub befindet, krank oder nur halbtags tätig ist und gegebenenfalls ordnungsgemäß vertreten wird.“

Weiter stellt das SG München klar, dass weder der vollständige Honorarverlust noch Verhältnismäßigkeitserwägungen zu einer anderen Entscheidung führen würden:

„Soweit schließlich von Seiten der Beklagten geltend gemacht wird, ein vollständiger Honorarverlust eines zugelassenen Leistungserbringers erscheine nicht interessengerecht ist darauf zu verweisen, dass nach den og. Grundsätzen sachlich-rechnerische Berichtigungen im Großteil der Fälle Leistungserbringer treffen, die über einen vertragsärztlichen Status verfügen und diese auch z. B. in Fällen einer nicht genehmigten Vertretung oder bei fehlender Abrechnungsgenehmigung zum vollständigen Verlust des Honorars der beanstanden Leistungen führen, auch wenn diese unzweifelhaft erbracht wurden. Ein Verschulden des Leistungserbringers ist insoweit keine Voraussetzung.

Auch eine Unverhältnismäßigkeit des vollständigen Honorarverlusts ist vorliegend nicht erkennbar, auch nicht bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe. Das Vorhandensein eines zahnärztlichen Leiters ist wie dargelegt konstitutiv für ein MVZ und dient insbesondere dem Schutz der Versicherten. Die Beigeladene hätte auch jederzeit einen Vertreter für die zahnärztliche Leitung bestellen können und auch müssen, so dass kein unverhältnismäßiger Eingriff in das Recht des MVZ auf Honorierung vorliegt.“

Fazit

Wiederum zeigt sich der häufig sehr unterschätze Stellenwert des/der ärztlichen Leiters/Leiterin im MVZ. Deren erheblicher Pflichtenumfang war bereits Gegenstand diverser Entscheidungen (so z.B. der bereits von uns kommentierte Gerichtsbescheid des SG München vom 21.01.2021, Az.: S 38 KA 165/19). Jeder MVZ-Träger ist deshalb gut beraten darin, diese Pflichten ernst zu nehmen und möglichst dezidiert zu regeln. Zudem hat er bei jedem länger- oder kurzfristigen Ausfall der ärztlichen Leitung für eine valide und nachweisbare Vertretung zu sorgen und dies der zuständigen KV unverzüglich anzuzeigen.