Abrechnung von Verlaufsberichten nach GO.-Nr. 115

Ein niedergelassener Chirurg und Durchgangsarzt bemängelte beim BDC die nach seiner Meinung systematische Kürzung der GO-Nr. 115 durch eine Unfallkasse bei allgemeiner Heilbehandlung. Er verweist dazu auf den § 29 des Ärztevertrags, der die Nachschau regelt.

Die meisten UV-Träger sind grundsätzlich dankbar für alle Berichte, in denen der aktuelle Befund beschrieben und der Behandlungsplan fortgeschrieben wird. In vielen D-Arzt-Praxen wird dies daher so gehandhabt, dass bei der Weiterbehandlung von D-Fällen regelhaft ein neuer D-Arzt-Bericht erstellt wird. Dies ist auf jeden Fall gerechtfertigt, wenn der Unfallverletzte keinen Bericht vom Erstbehandler mitbringt. Dies wird aus den genannten Gründen von den meisten UV-Trägern toleriert, auch wenn dies formal nicht ganz vertragskonform ist.

Sofern allerdings überflüssige Berichte moniert und die Leistungen nach GO-Nr. 115 gestrichen werden, ist eine genaue Klärung der Umstände im Einzelfall notwendig. Dabei sind folgende Konstellationen zu unterscheiden, wenn die Erstbehandlung von D-Fällen im Krankenhaus stattgefunden hat:

1. Vom D-Arzt des Krankenhauses wird besondere Heilbehandlung eingeleitet und diese soll durch einen niedergelassenen D-Arzt erfolgen: Die Erstellung (mindestens) eines Verlaufsberichts ist beim Wechsel des D-Arztes bei besonderer Heilbehandlung in jedem Fall notwendig und gerechtfertigt.
2. Vom D-Arzt des Krankenhauses wird eine allgemeine Heilbehandlung eingeleitet und diese soll durch einen anderen Arzt erfolgen. Formal gibt es bei dieser Konstellation keinen Anlass für eine Berichterstattung des weiterbehandelnden Arztes an den UV-Träger. Es sei denn, es hätten sich Komplikationen oder sonstige Besonderheiten, wie etwa eine Änderung der Diagnose, des Therapieplans etc. ergeben, die eine Übernahme in besondere Heilbehandlung erfordern würden. Sofern ein niedergelassener Chirurg diese allgemeine Weiterbehandlung selbst übernimmt, wird er hierbei als „anderer Arzt“ und nicht als D-Arzt tätig, zumal die allgemeine Heilbehandlung beispielsweise auch durch den Hausarzt erfolgen könnte. Hierfür können auch nur die Gebührensätze für die allgemeine Heilbehandlung angesetzt werden. Dies im Gegensatz zur „Nachschau“ (s. unter 3.), bei der die Sätze der besonderen Heilbehandlung gelten.
   Hierzu wird in den „Arbeitshinweisen Arztrechnungen“ der DGUV richtig ausgeführt: „Eine Nachschau i. S. des § 29 ÄV liegt nicht vor, wenn zwischenzeitlich keine Behandlung durch einen anderen Arzt stattgefunden hat (s. § 29 Abs. 2 ÄV) und die allgemeine Heilbehandlung somit nur
   – durch den D-Arzt selbst oder
   – durch einen anderen D-Arzt oder
   – bei Handverletzungen durch einen nach § 37 Abs. 3 ÄV beteiligten Handchirurgen durchgeführt wird.
   In diesen Fällen besteht kein Anspruch auf die Berichtsgebühr.
3. Vom D-Arzt des Krankenhauses wird die allgemeine Heilbehandlung eingeleitet und diese erfolgt durch einen anderen Arzt, beispielsweise den Hausarzt. Auf Veranlassung des Erstbehandlers, beispielsweise durch Eintrag eines Nachschautermins im D-Arzt-Bericht, oder aus sonstigen Gründen (Verordnung von physikalischer Therapie oder Hilfsmitteln, Komplikationen im Heilverlauf etc.) wird vom behandelnden Arzt eine Nachschau beim D-Arzt veranlasst und damit erforderlich. Nunmehr erfolgt eine formale Nachschau beim Durchgangsarzt, die früher mit einem „Nachschaubericht“ dokumentiert wurde, der inzwischen vom einheitlichen „Verlaufsbericht nach F2100“ abgelöst wurde.
   Nur auf diese Konstellation beziehen sich die Regelungen im § 29 des Ärztevertrags.
   Das heißt, nur wenn zwischenzeitlich eine Behandlung durch einen anderen Arzt im Rahmen der bei der Erstversorgung eingeleiteten allgemeinen Heilbehandlung stattgefunden hat, ist eine Nachschau zu rechtfertigen. Und diese im § 29 Absatz 2 erwähnte „zwischenzeitliche Behandlung durch einen anderen Arzt“ bezieht sich nicht auf die Erstbehandlung durch den Krankenhaus-D-Arzt, sondern eben auf die vorhergehende sonstige ärztliche allgemeine Heilbehandlung.
   Diese Bedingungen können im Einzelfall auch erfüllt sein, wenn ein Unfallverletzter, der sich in allgemeiner Heilbehandlung befindet, sich aus eigener Veranlassung bei einem Durchgangsarzt vorstellt, z. B. wegen Problemen im Heilverlauf oder wegen Unzufriedenheit mit der Beurteilung im Rahmen einer anderen Nachschau.

Zusammenfassend ist also festzustellen, dass der Verlaufsbericht nach F2100 kein Instrument der allgemeinen Heilbehandlung ist. Allein bei Komplikationen im Verlauf einer selbst durchgeführten allgemeinen Heilbehandlung ist eine Berichterstattung notwendig, die dann aber regelhaft auch zur Einleitung der besonderen Heilbehandlung führen dürfte.

Sofern also bei den beanstandeten Streichungen der GO.-Nr. 115 eine Konstellation gemäß des oben beschriebenen Absatzes nach 2. vorgelegen hat, sind diese als formal gerechtfertigt zu bewerten. Der D-Arzt könnte daher in der Zukunft in diesen Fällen auch auf den Aufwand der Berichtserstellung verzichten und lediglich die zur Abrechnung des Falls erforderlichen Grunddaten (UV-Träger, Unfalldatum, Unfallbetrieb) erheben lassen.

Kalbe P: Abrechnung von Verlaufsberichten nach GO.-Nr. 115. Passion Chirurgie. 2024 Juli/August; 14(07/08): Artikel 04_06.