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Nachdem Deutschland in den letzten Jahren einen Zustrom von ausländischen Ärztinnen und Ärzte erlebt hat, aber auch deutsche Staatsangehörige immer wieder ihre ärztliche Grundausbildung im Ausland abschließen, stellt sich in solchen Fällen stets die Frage, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit Ärztinnen und Ärzte, die im Ausland bereits eine Berufsqualifikation im Sinne einer Approbation erhalten haben, auch hierzulande rechtmäßig ärztlich tätig sein können. Die wesentlichen Grundzüge werden in diesem Beitrag erläutert.

Berufszugang in Deutschland

Die maßgeblichen Regelungen für den Zugang zum ärztlichen Beruf in Deutschland trifft die Bundesärzteordnung (BÄO). Unter der Ausübung des ärztlichen Berufs versteht man die Ausübung der Heilkunde unter der Berufsbezeichnung „Arzt“ oder „Ärztin“ (vgl. § 2 Abs. 5 BÄO). Für den Berufszugang gibt es zunächst mehrere Möglichkeiten:

§ 2 Abs. 1 BÄO bestimmt, dass wer in Deutschland den ärztlichen Beruf ausüben will, der Approbation als Arzt bedarf.

Ausnahmen hiervon kommen nur in Betracht zum einen gemäß § 2 Abs. 2 BÄO bei einer vorübergehenden oder auf bestimmte Tätigkeiten beschränkten Ausübung des Arztberufs aufgrund einer Berufserlaubnis nach § 10 BÄO.

Zum Weiteren bedarf es weder einer Approbation noch einer Berufserlaubnis, wenn es sich gemäß § 2 Abs. 3 BÄO um Ärztinnen und Ärzte handelt, die Angehörige eines EU/EWR/Vertragsstaates sind, dort eine entsprechende gleichwertige Berufserlaubnis innehaben sowie nur vorübergehend und gelegentlich ärztliche Tätigkeiten in Deutschland erbringen. Der vorübergehende und gelegentliche Charakter der Erbringung von Dienstleistungen wird im Einzelfall beurteilt, insbesondere anhand der Dauer, der Häufigkeit, der regelmäßigen Wiederkehr und der Kontinuität der Dienstleistung, sodass hier ein Ermessen gegeben ist. In diesem Fall besteht eine Meldepflicht mit entsprechender Vorlagepflicht diverser Dokumente gegenüber der Approbationsbehörde (§§ 2 Abs. 3 S. 2, 10b Abs. 2 BÄO).

Darüber hinaus gibt es noch eine Ausübungsberechtigung für die ärztliche Berufsausübung in den Grenzgebieten Schweiz, Frankreich, Luxemburg, Belgien, Niederlande, Österreich durch im Inland nicht niedergelassene Ärztinnen und Ärzte aufgrund von Abkommen nach § 2 Abs. 4 BÄO.

Die Approbation ist somit die unbeschränkte und deutschlandweit geltende Berechtigung zur Ausübung des Arztberufs. Sowohl die Berufserlaubnis als auch die sonstigen Ausübungsberechtigungen sind hierzu aufgrund ihrer zeitlichen, inhaltlichen und örtlichen Einschränkungen ein rechtliches Minus.

Voraussetzungen der Erlangung der Approbation

Die Voraussetzungen zur Erlangung der Approbation sind in § 3 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 bis 5 BÄO festgelegt. Dies sind:

Wenn die ärztliche Ausbildung nicht in Deutschland abgeschlossen wurde, dann ist regelmäßig die Erfüllung der Voraussetzung des § 3 Abs. 1 S. 1 Nr.4 BÄO problematisch. Denn aufgrund der Reglementierung des Arztberufes ist eine Anerkennung der Ausbildung durch die jeweilige Approbationsbehörde erforderlich. Die Anerkennung richtet sich sodann danach, in welchem Staat der Ausbildungsnachweis erworben wurde. Auf die Staatsangehörigkeit des Antragstellers kommt es hingegen bereits seit 01.04.2012 nicht mehr an.

Ärztliche Ausbildung in Staaten der EU, des EWR, einem Vertragsstaat oder der Schweiz

§ 3 Abs. 1 Sätze 2 und 3 BÄO bestimmen, dass eine in einem Mitgliedstaat der EU oder des EWR abgeschlossene ärztliche Ausbildung als Ausbildung im Sinne des § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 gilt, wenn sie durch Vorlage

nachgewiesen wird. Für später beigetretene Staaten gilt dies nach Satz 3 nur für solche Ausbildungsnachweise, bei denen die Ausbildung nach dem Beitrittsdatum begonnen wurde.

Gemäß § 3 Abs. 1 Satz 4 BÄO gilt das Vorstehende entsprechend für Ausbildungsnachweise von Vertragsstaaten, denen Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben (sog. Vertragsstaaten), ab dem hierfür maßgebenden Zeitpunkt.

Die so nachgewiesenen Ausbildungsabschlüsse werden damit rechtssystematisch der Ausbildung nach deutschem Recht gleichgestellt, sodass gemäß der EU-Richtlinie 2005/36/EG eine automatische Anerkennung erfolgt.

Ferner bestimmt § 3 Abs. 1 S. 6 BÄO, dass diesen ärztlichen Ausbildungsnachweisen gleichwertig sind, die nach dem jeweiligen Stichtag von einem dieser Staaten ausgestellten ärztlichen Ausbildungsnachweise, die den in der Anlage zur BÄO für den betreffenden Staat aufgeführten Bezeichnungen nicht entsprechen, aber mit einer Bescheinigung der zuständigen Behörde oder Stelle des Staates darüber vorgelegt werden, dass sie eine Ausbildung abschließen, die den Mindestanforderungen des Art. 24 der Richtlinie 2005/36/EG entspricht, und dass sie den für diesen Staat in der Anlage zur BÄO aufgeführten Nachweisen gleichstehen.

§ 14b BÄO beinhaltet für ganz bestimmte Fälle einen weiteren Rechtsanspruch auf Erteilung der Approbation, nämlich zum einen für Antragsteller, die die Approbation auf Grund eines ärztlichen Ausbildungsnachweises beantragen, der in einem EU-, EWR-Staat oder der Schweiz vor deren Beitritt zur EU, dem EWR oder dem Abkommen mit der Schweiz ausgestellt wurde. Zum anderen für Antragsteller, deren Ausbildungsnachweis aus der früheren Tschechoslowakei, der früheren Sowjetunion für Estland, Lettland, Litauen sowie dem früheren Jugoslawien stammen.

§ 3 Abs. 2 BÄO trifft sodann eine Regelung für Fälle, in denen zwar eine abgeschlossene Ausbildung aus der EU, dem EWR oder der Schweiz vorliegt, die jedoch nicht unter § 3 Abs. 1 oder § 14b BÄO fallen und damit keiner automatischen Anerkennung nach der EU-Richtlinie unterfallen. Aus praktischer Sicht des Verfassers ist jedoch der Anwendungsbereich dieser Regelung fraglich. Denkbar wäre dies aus Sicht des Verfassers beispielsweise bei Nichterfüllung der Mindestanforderungen des Art. 24 der Richtlinie 2005/36/EG an die ärztliche Grundausbildung. In diesen Fällen wäre dann jedenfalls die Feststellung der Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes Voraussetzung für den Anspruch auf Approbationserteilung.

Zusammengefasst erfolgt damit grundsätzlich eine automatische Anerkennung von innerhalb der EU, des EWR und in Vertragsstaaten abgeschlossenen Ausbildungen. Dies gilt aufgrund bilateraler Abkommen i. V. m. der Richtlinie 2005/36/EG auch für in der Schweiz abgeschlossene ärztliche Ausbildungen.

Ärztliche Ausbildung in Drittstaaten (andere Staaten als EU-/EWR-Mitgliedstaaten/Schweiz)

Die Anerkennung der in einem Drittstaat erworbenen ärztlichen Ausbildung bestimmt sich nach § 3 Abs. 3 BÄO. Eine Anerkennung der in einem Drittstaat erworbenen Ausbildungsnachweise gestaltet sich nach der praktischen Erfahrung des Verfassers in diesen Fällen oftmals wesentlich schwieriger.

In diesen Fällen ist stets eine Prüfung der Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes erforderlich. Nur bei Feststellung der Gleichwertigkeit besteht ein Anspruch auf Approbationserteilung.

Für die Prüfung der Gleichwertigkeit gelten § 3Abs. 2 Satz 2 bis 6 sowie 8 und 9 entsprechend. Hiernach ist der Ausbildungsstand als gleichwertig anzusehen, wenn die Ausbildung des Antragstellers keine wesentlichen Unterschiede gegenüber der deutschen Ausbildung, wie sie in der BÄO und der Approbationsordnung für Ärztinnen und Ärzte geregelt ist, aufweist.

Wesentliche Unterschiede liegen vor, wenn

  1. die Ausbildung der Antragsteller sich hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von der deutschen Ausbildung unterscheiden, oder
  2. der Beruf des Arztes eine oder mehrere reglementierte Tätigkeiten umfasst, die in dem Staat, der den Ausbildungsnachweis ausgestellt hat, nicht Bestandteil des Berufs des Arztes sind, und sich die deutsche Ausbildung auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von denen unterscheiden, die von dem Ausbildungsnachweis der Antragsteller abgedeckt werden.

Fächer unterscheiden sich wesentlich, bei denen Kenntnis und Fähigkeiten eine wesentliche Voraussetzung für die Ausübung des Berufs sind und bei denen die Ausbildung der Antragsteller gegenüber der deutschen Ausbildung wesentliche Abweichungen hinsichtlich des Inhalts aufweist.

§ 3 Abs. 2 S. 5 BÄO bestimmt jedoch, dass wesentliche Unterschiede ganz oder teilweise durch Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeglichen werden, die die Antragsteller im Rahmen ihrer ärztlichen Berufspraxis in Voll- oder Teilzeit oder durch lebenslanges Lernen erworben haben, sofern die durch lebenslanges Lernen erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten von einer dafür in dem jeweiligen Staat zuständigen Stelle formell als gültig anerkannt wurden; dabei ist nicht entscheidend, in welchem Staat diese Kenntnisse und Fähigkeiten erworben worden sind.

Die Gleichwertigkeit wird in der Regel durch Einholung eines Gutachtens auf Basis der vom Antragsteller eingereichten Unterlagen geprüft. Es ist deshalb äußerst wichtig, dass diese Unterlagen den Ausbildungsstoff substantiiert belegen.

§ 3 Abs. 2 S. 8, 9 BÄO legen sodann fest, dass die Approbationsbehörde spätestens vier Monate, nachdem ihr alle erforderlichen Unterlagen vorliegen, den Antragstellern einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Feststellung der wesentlichen Unterschiede, die zur Auferlegung einer Prüfung führen, erteilen müssen. Dies bedeutet aus Sicht des Verfassers letztendlich, dass die Approbationsbehörde innerhalb von vier Monaten nach Vorlage der vollständigen Unterlagen damit über die Gleichwertigkeit entscheiden muss. Im Fall des § 81a des Aufenthaltsgesetzes soll der Bescheid innerhalb von zwei Monaten erteilt werden. Fraglich und häufig Grund für Diskussionen ist, ob und wann die Unterlagen vollständig vorliegen.

Wird nach entsprechender Prüfung die Gleichwertigkeit festgestellt, so ist die Approbation zu erteilen.

Sofern jedoch wesentliche Unterschiede vorliegen, sodass eine Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes nicht gegeben ist, regelt § 3 Abs. 2 S. 6 BÄO, dass die Antragsteller nachweisen müssen, dass sie über die Kenntnisse und Fähigkeiten verfügen, die zur Ausübung des Berufs des Arztes erforderlich sind. Gemäß § 3 Abs. 3 S. 3 BÄO ist dieser Nachweis der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten durch das Ablegen einer Prüfung zu erbringen, die sich auf den Inhalt der staatlichen Abschlussprüfung bezieht (sog. Kenntnisprüfung). Eine Kenntnisprüfung ist auch dann abzulegen, wenn die Prüfung des Antrags nur mit unangemessenem zeitlichem oder sachlichem Aufwand möglich ist, weil die erforderlichen Unterlagen und Nachweise aus Gründen, die nicht in der Person der Antragsteller liegen, von diesen nicht vorgelegt werden können.

Die Rechtsprechung vertritt in diesem Zusammenhang auch die Auffassung, dass die Gleichwertigkeitsprüfung zwingend Vorrang vor der Kenntnisprüfung hat. Denn nach den gesetzlichen Bestimmungen besteht weder eine Wahlmöglichkeit zwischen Gleichwertigkeitsprüfung und Kenntnisprüfung noch kann auf die Gleichwertigkeitsprüfung verzichtet werden. Die Kenntnisprüfung darf somit nicht vor Abschluss der Gleichwertigkeitsprüfung mit der Notwendigkeit des Erlasses eines rechtsmittelfähigen Bescheides über die Feststellung der wesentlichen Unterschiede durchgeführt werden. Der gesetzlich angeordnete Verfahrensablauf steht nicht zur Disposition der Beteiligten (vgl. VGH München, Beschluss v. 16.08.2024 – 21 CE 24.1212; Sächsisches OVG, Urteil v. 29.8.2023 – 2 A 370/22).

Heberer J: Approbation im Ausland – Anerkennung in Deutschland. Passion Chirurgie. 2025 März; 15(03/QI): Artikel 03_06.

Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, sind in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht. Dies hat der 12. Senat des Bundessozialgerichts heute entschieden (Aktenzeichen B 12 R 11/18 R als Leitfall).

Bei einer Tätigkeit als Arzt ist eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung nicht von vornherein wegen der besonderen Qualität der ärztlichen Heilkunde als Dienst “höherer Art” ausgeschlossen. Entscheidend ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden beziehungsweise in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Letzteres ist bei Ärzten in einem Krankenhaus regelmäßig gegeben, weil dort ein hoher Grad der Organisation herrscht, auf die die Betroffenen keinen eigenen, unternehmerischen Einfluss haben. So sind Anästhesisten – wie die Ärztin im Leitfall – bei einer Operation in der Regel Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeiten muss. Auch die Tätigkeit als Stationsarzt setzt regelmäßig voraus, dass sich die Betroffenen in die vorgegebenen Strukturen und Abläufe einfügen. Im Leitfall war die Ärztin wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst und überwiegend im OP tätig. Hinzu kommt, dass Honorarärzte ganz überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses bei ihrer Tätigkeit nutzen. So war die Ärztin hier nicht anders als beim Krankenhaus angestellte Ärzte vollständig eingegliedert in den Betriebsablauf. Unternehmerische Entscheidungsspielräume sind bei einer Tätigkeit als Honorararzt im Krankenhaus regelmäßig nicht gegeben. Die Honorarhöhe ist nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und vorliegend nicht ausschlaggebend.

Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Vorliegens von Versicherungspflicht. Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht können nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen “entlastete” und deshalb höhere Entlohnung zu ermöglichen.

Hinweise zur Rechtslage: § 7 Absatz 1 SGB IV

1Beschäftigung ist die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis.

2Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers.

Quelle: Bundessozialgericht, Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel, www.bsg.bund.de, 04.06.2019

Clearingstellen zur Schlichtung von Gebührenstreitigkeiten auf Ebene der Landesverbände der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) wurden vom BDC schon seit mehr als zehn Jahren vehement gefordert und unterstützt. Auf Initiative und Betreiben des Bundesverbandes der D-Ärzte (namentlich Tankred Haase aus Berlin) wurde 2010 das erste Pilot-Projekt im DGUV-Landesverband Nord-Ost erfolgreich etabliert. Der BDC hat dann die Ausweitung der Clearingstellen auf die anderen fünf Landesverbände der DGUV personell, organisatorisch und finanziell unterstützt. So konnten Clearing-Anträge bis Ende 2017 zentral an den BDC gerichtet werden und wurden von dort in die zuständigen regionalen Clearingstellen verteilt. Boxberg hat in Passion Chirurgie 06/2017 über die erfolgreiche Umsetzung der Clearing-Verfahren berichtet [1].

Ab 2014 waren in allen Landesverbänden der DGUV Clearingstellen vorhanden, die durch pragmatische und sachorientierte Arbeit einen wesentlichen Beitrag zur Befriedung der ärgerlichen Streitigkeiten zwischen D-Ärzten und BG-Verwaltungen über Rechnungskürzungen leisteten. Allerdings unterschieden sich die Geschäftsordnungen und damit der Ablauf der Verfahren in den einzelnen Clearingstellen in Details voneinander. Darüber hinaus war die vom Präsidium des BDC bewilligte Übernahme der Reise- und Sitzungskosten sowie der Kosten für die Verwaltung und die erforderlichen Begutachtungen im Sinne einer Anschubfinanzierung auf Ende 2016 limitiert, sodass der dringende Wunsch bestand, das erfolgreiche Clearing-Verfahren auf die Bundesebene zu verlagern, um folgende Ziele zu erreichen:

  • einheitliche bundesweite Anlaufstelle für die Antragstellung (s. Adresse unten)
  • einheitliche Spruchpraxis und entsprechende Anpassung der „Arbeitshinweise“
  • Kommunikation der Ergebnisse der Verfahren unter den Vertragspartnern
  • Geschäftsführung, Verwaltung und Finanzierung durch die zuständigen Vertragspartner, nämlich durch die kassenärztliche Bundesvereinigung und die gesetzliche Unfallversicherung

Mit einer Änderung des Vertrags zwischen der KBV und der DGUV zum 01.01.2018 ist dieses Ziel nunmehr erreicht worden. Der § 66 des „Ärztevertrags“ (s. u.) wurde geändert. Die dort in der früheren Vertragsfassung definierten „Schlichtungsstellen“ hatten sich als bürokratische Monster erwiesen und waren daher in den meisten DGUV-Landesverbänden nicht aktiv geworden. An ihre Stelle tritt jetzt die bundesweite Clearingstelle.

Die bundesweite Clearingstelle wird mit Ärzten besetzt, die auch zuvor schon in den landesweiten Clearingstellen Erfahrungen gesammelt haben. Der bewährte Verfahrensablauf [2] wird weitergeführt:

  • Antragstellung mit schriftlicher Begründung und unter Beifügung der anonymisierten Unterlagen (Rechnungen und Schriftverkehr, Patientendokumentation),
  • bei Antragsstellung durch Ärzte und Psychotherapeuten erfolgt eine Vorprüfung durch erfahrene Kollegen der gleichen Fachrichtung,
  • bei Antragstellung durch Berufsgenossenschaften und Unfallkassen erfolgt eine Vorprüfung durch die Landesverbände der DGUV,
  • kollegiale Beratung und Moderation im Vorfeld, sodass die Mehrzahl der Anträge bereits auf dieser Ebene geschlichtet werden kann,
  • Beratung der verbleibenden strittigen Sachverhalte bei Sitzungen der Clearingstelle,
  • nur einstimmige Entscheidungen und Empfehlungen,
  • der Rechtsweg bleibt weiterhin offen.

Die Ausweitung auf Bundesebene hat jetzt auch zur Folge, dass in den Kreis der Sachverständigen neben D-ärztlich tätigen Chirurgen sowie Orthopäden/Unfallchirurgen auch eine psychologische Psychotherapeutin und ein Dermatologe aufgenommen wurden.

Um Missverständnissen vorzubeugen sei nochmals darauf hingewiesen, dass die Clearingstelle sich als Schlichtungsorgan vor allem für strittige Auslegungen der Gebührenordnung (UV-GOÄ) versteht. Bei darüber hinaus gehenden Probleme, z. B. bezüglich der Beteiligung am D-Arzt-Verfahren oder der Auslegung des Vertrags oder der sachlichen und strukturellen D-Arzt-Bedingungen, ist der zuständige DGUV-Landesverband erster Ansprechpartner. Der BDC bietet dazu seine individuelle Beratung und Unterstützung an.

Darüber hinaus ist der BDC als Initiator und in der Geschäftsführung der „Gemeinsamen BG-Kommission der unfallchirurgisch-orthopädischen Berufsverbände“ aktiv. Dort treffen sich zweimal im Jahr die ärztlichen Interessenverbände und die wissenschaftliche Fachgesellschaft (DGOU) mit der DGUV auf Bundesebene, um aktuelle Probleme und Zukunftsfragen des BG-Verfahrens zu diskutieren. Dieses Gremium war letztlich auch eine wesentliche Triebfeder für die Einrichtung der Clearingstellen. Ein besonderer Dank geht im Namen der vom BDC vertretenen D-Ärzte an Frau Rechtsanwältin Barbara Berner von der KBV, die sich stets als unermüdliche Unterstützerin für dieses Projekt eingesetzt hat.

Clearingstelle der KBV auf Bundesebene

Barbara Berner, Fachabteilungsleiterin
Herbert-Lewin-Platz 2
10592 Berlin
Clearingstelle-Unfallversicherung@kbv.de

§ 66 Ärztevertrag

§ 66 Clearingstelle auf Bundesebene

(1) Die Vertragspartner errichten eine Clearingstelle, die der einvernehmlichen Klärung und Beilegung von Differenzen zwischen Ärzten und Unfallversicherungsträgern, die sich aus der Erbringung und Abrechnung ärztlicher Leistungen nach diesem Vertrag einschließlich der UV-GOÄ ergeben, dient. Antragsberechtigt sind Ärzte, die eine Leistung für einen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung erbracht haben sowie die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. Antragsberechtigt sind auch Psychotherapeuten bei Auslegungsfragen zum Vertrag und zur Anlage 2 dieses Vertrages (Gebührenverzeichnis Psychotherapeuten).

(2) Eine Entscheidung der Clearingstelle schließt den Rechtsweg nicht aus.

(3) Die Clearingstelle wird aus Vertretern der KBV einerseits und Vertretern der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung andererseits jeweils in gleicher Zahl gebildet. Die Clearingstelle gibt sich eine Verfahrensordnung.

Stand 01.01.2018

Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger – KBV

Literatur

[1] Boxberg W. Drei Jahre „Clearingstellen“ in Deutschland – eine Erfolgsgeschichte. Passion Chirurgie. 2017 Juni, 7(06): Artikel 05_02.

[2] Verfahrensordnung der Clearingstelle: http://www.kbv.de/media/sp/VO_Clearingstelle_Bundesebene.pdf, zugegriffen zuletzt 10.3.2018

Kalbe P, Boxberg W: BG-Clearingstelle jetzt auf Bundesebene aktiv. Passion Chirurgie. 2018 Mai, 8(05): Artikel 05_01.

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts ist die Position des Chefarztes einer chirurgischen Klinik keine Lebensstellung mehr. Während die Kündigung eines chirurgischen Chefarztes vor 20 Jahren nur sehr selten erfolgte, wird die vorzeitige Beendigung des Arbeitsverhältnisses von Chefärzten seither immer häufiger beobachtet. Das Kündigungsschutzgesetz sieht Kündigungen aus betriebsbedingten, menschlichen und personenbedingten Gründen vor. Der Gesetzgeber hat die Hürden für den Erfolg einer Kündigung allerdings recht hoch gelegt und in den vergangenen Jahrzehnten Kündigungen keinesfalls erleichtert. Daher stellt sich die Frage, warum die Position des Chefarztes sich innerhalb weniger Jahre von einer sicheren Lebensstellung zu einer Anstellung mit relevantem Kündigungsrisiko verändert hat?

Der Wandel der Amtsdauererwartung für Chefärzte und die zunehmende Inzidenz von Chefarztkündigungen in den vergangenen Jahrzehnten ist natürlich nicht auf veränderte Rechtsgrundlagen zurückzuführen. Vielmehr hat sich die Bereitschaft erhöht, Chefärzte vorzeitig zu kündigen, wenn dies den Interessen des Klinikbetreibers entspricht. Daran hat auch die Grundsatzentscheidung des Bundesarbeitsgerichts nichts geändert, in der festgelegt wurde, dass Chefärzte keine leitenden Angestellten sind (was Kündigungen erleichtern würde). Nachfolgend werden drei Chefarztkündigungen geschildert und die sich daraus ergebenden Verhaltenskonsequenzen dargelegt. Diese Berichte stehen stellvertretend für die Erfahrungen zahlreicher Chefarztkollegen, die in den letzten Jahren eine Kündigung erhielten.

Kasuistik 1: Der Chefarzt ist seit mehr als zehn Jahren bei einem großen kommunalen Betreiber beschäftigt und leitet eine Abteilung für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie in einem Krankenhaus der Maximalversorgung. In dieser Zeit hat er im Einklang mit der Geschäftsführung durch medizinische, organisatorische und personelle Entwicklungen wesentlich dazu beigetragen, die Thoraxchirurgie und die Gefäßchirurgie als erfolgreiche eigenständige Abteilungen aus seiner Abteilung auszugliedern. Danach erhält er eine betriebsbedingte Kündigung. Offizieller Kündigungsgrund ist, dass die verbliebene Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie nun keinen Bedarf mehr für eine derart hoch qualifizierte Führungsperson hat.

Kasuistik 2: Der Chefarzt ist seit mehr als fünf Jahren als Chefarzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie in einer Klinik der Maximalversorgung eines privaten Krankenhauskonzerns tätig. Zunächst erfolgt die Reduktion der Operationskapazitäten um 10 %, für das darauf folgende Jahr wird dann eine Steigerung der Bewertungsrelationen um 10 % erwartet. Als der Chefarzt erklärt, dass er diese Leistungssteigerung unter den gegebenen Rahmenbedingungen nicht versprechen kann, und die Leistungen um 5 % fallen, wird ihm die Beendigung seines Arbeitsverhältnisses mitgeteilt. Man wolle im Rahmen der Neubesetzung der Chefarztstelle Gastroenterologie auch die Viszeralchirurgie neu besetzen und so einen „Neustart“ in der Viszeralmedizin durchführen. Der chirurgische Nachfolger hat zu diesem Zeitpunkt bereits einen Arbeitsvertrag unterschrieben. Der gekündigte Chefarzt wird aufgefordert sofort einen Auflösungsvertrag zu unterschreiben, da man ihm sonst kündigen werde. Nachdem der Chefarzt seine Unterschrift verweigert hat, erhält er einige Tage später eine Kündigung.

Kasuistik 3: Der Kollege ist seit einigen Jahren bei einem kommunalen Krankenhaus als Chefarzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie tätig. Dieses Krankenhaus ist nicht in ausreichendem Umfang im Landesbettenplan abgebildet. Der Chefarzt wird von einem großen kirchlichen Krankenhausbetreiber aktiv angesprochen und als Chefarzt für ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung abgeworben. Etwa ein Jahr nach Antritt der neuen Chefarztposition wird die – zuvor definitiv ausgeschlossene – Fusion des Krankenhauses mit einem anderen Klinikum durchgeführt. Dem Chefarzt wird mitgeteilt, dass für ihn in der neuen Klinik keine Position mehr besteht. Daraufhin bietet der Chefarzt an als Sektionsleiter Viszeralchirurgie in der chirurgischen Klinik des Fusionspartners unter der Leitung des dortigen Chefarztes tätig zu werden. Dieses Angebot wird von diesem Chefarzt abgelehnt. Die betriebsbedingte Kündigung folgt.

Diese Erfahrungsberichte von gekündigten Chefärzten der Allgemein- und Viszeralchirurgie sind in mehrfacher Hinsicht symptomatisch für die veränderte Amtsdauererwartung von Chefärzten in Deutschland:

  • Vorzeitige Kündigungen des Arbeitsverhältnisses sind heute bei kommunalen, konfessionellen und privaten Krankenhausbetreibern ein probates Mittel der „Weiterentwicklung“ chirurgischer Kliniken. Diesbezüglich werden Chefärzte „gleichberechtigt“ mit Klinikgeschäftsführern behandelt, obwohl sie keine leitenden Angestellten sind.
  • Verträge und Absprachen sind kein wirksamer Kündigungsschutz. Derartige Personalentscheidungen werden auch entgegen bestehender Vereinbarungen durchgeführt. Dabei spekuliert der Arbeitgeber darauf, dass mehr als 90 % aller Kündigungsschutzklagen nicht mit einer Wiedereinstellung, sondern mit einem Vergleich enden!
  • Fachliche Reputation, berufspolitische Aktivitäten oder langjährige vom Betreiber ausdrücklich erwünschte Beratertätigkeit in Strukturen des Krankenhausträgers schützen natürlich nicht vor Kündigung.
  • Unter Chefärzten für Chirurgie haftet der Kündigung auch heute noch der Makel des vermeintlichen fachlichen oder menschlichen Versagens an. Es finden sich immer Kollegen, die das ja „haben kommen sehen“ oder die in der Kaffeepause auf Kongressen gerne „absolut vertrauliche“ Informationen zur Kündigung eines anderen Chefarztes in Umlauf bringen. Tatsächlich sagen diese Äußerungen mehr über die Kollegen als über den betroffenen Chefarzt aus.
  • Leistungssteigerungen sind keine Garantie für den Stellenerhalt! Nach einer Kündigung werden oft vermeintliche Leistungsverluste als tatsächlicher Kündigungsgrund kolportiert. Die geschilderten Fälle zeigen, dass der Ausbau von Leistungen nicht vor einer Kündigung schützt und dass Leistungsveränderungen durch strukturelle Entscheidungen auch bewusst herbeigeführt werden können. Nebenbei bemerkt könnten fehlende Leistungen nur dann ein arbeitsrechtlich relevanter Kündigungsgrund sein, wenn diese Leistungen explizit im Arbeitsvertrag aufgelistet werden.
  • Solidarität unter Chefärzten (und solchen die es werden wollen) gibt es nicht. Für Stellen in attraktiven Regionen werden sich immer „Kollegen“ finden, die bereit sind, Arbeitsverträge auch bei noch ungekündigtem Stelleninhaber zu unterzeichnen. Die üblichen Begründungen dieser Chirurgen lauten dann: „wenn ich es nicht getan hätte, hätte ein anderer unterschrieben“ oder „wenn ich den Stelleninhaber angerufen hätte, hätte das ja auch nichts geändert.“
  • Im Kündigungsfall kann man Chefarztkollegen nicht vertrauen. Chefärzte benachbarter Abteilungen im Krankenhaus bieten sich nach freundschaftlich kollegialer Zusammenarbeit im Falle einer Kündigung gerne als Ratgeber an. Es soll dabei aber auch Kollegen geben, die sich vor allem das Anliegen der Geschäftsführung zu eigen machen. Die sogenannten Ratschläge dienen dabei vor allem dem Erhalt (oder der Ausweitung) der Position des „befreundeten Kollegen“. Spätestens nach einem „vertrauensvollen Einzelgespräch“ mit der Geschäftsführung werden die Chefärzte der Nachbarabteilungen ihre Position zur Kündigung des Kollegen überdenken.
  • Der Geschäftsführer ist kein guter Ratgeber! Vor allem nach langjähriger Zusammenarbeit geben Geschäftsführer gerne an, dass Sie selber die Entscheidung bedauern, die Abwicklung einer Chefarztkündigung aber leider auch zu ihren Aufgaben gehöre. Danach folgen dann „gut gemeinte Ratschläge von Mensch zu Mensch“, wie zum Beispiel einen Auflösungsvertrag zu unterschreiben um weiteren Ärger zu vermeiden. Der Geschäftsführer ist bei einer Kündigungsschutzklage übrigens häufig auch nicht Partei (also Kläger oder Beklagter) sondern Zeuge. Seine Aussagen werden daher anders gewichtet, als die des Chefarztes (also des ­Klägers).
  • Mitarbeiter sollten nicht in den Konflikt mit der Geschäftsführung involviert werden. Solidaritätsbekundungen von Mitarbeitern der eigenen und benachbarten Abteilungen sind Balsam für die Seele des betroffenen Chefarztes. Solidaritätsbekundung, wie z. B. Streik oder Dienst nach Vorschrift können als Störung des Betriebsfriedens einen weiteren Kündigungsgrund für den Chefarzt darstellen. Langjährig tätige Mitarbeiter der Abteilung sind auf längere Sicht verständlicherweise vor allem darum bemüht, ihre eigene Position zu sichern. Der Chefarztwechsel macht diese Mitarbeiter betroffen und wird von diesen als ungerecht empfunden, aber schließlich als unvermeidlich akzeptiert.
  • Der Betriebsrat vertritt auch Chefärzte! Betriebsräte werden von Chefärzten im klinischen Alltag eher aus dem Blickwinkel der Geschäftsführung und nicht aus der Perspektive eines Angestellten wahrgenommen. Der Betriebsrat muss zur Kündigung befragt werden. Er kann der Kündigung zustimmen, sie ablehnen oder sich neutral verhalten. Bei gerichtlichen oder außergerichtlichen Einigungen hat die Stellungnahme des Betriebsrates erhebliche Bedeutung, denn sie enthält manchmal Wahrheiten, die in den anderen Schriftstücken nicht auftauchen (z. B. „Der Chefarzt wurde als störend empfunden, da er nicht bereit war rein ökonomisch getriebene Entscheidungen mit zu vertreten.“).
  • In dieser Situation ist der wichtigste Ratgeber ein kompetenter Rechtsanwalt für Arbeits- und/oder Medizinrecht! Vor allem in den ersten Tagen nach Ankündigung oder Aussprache der Kündigung befinden sich die Betroffenen in einem emotionalen Schockzustand, dadurch drohen arbeitsrechtlich irreversible Fehler. Gerade wenn die juristische Position der Gegenseite schwach ist, gehört es zu ihrer Strategie, psychologischen Druck aufzubauen um Fehler zu provozieren. Ein erfahrener Rechtsanwalt ist jetzt gemeinsam mit dem unmittelbaren persönlichen Umfeld (Partner, Familie) der wichtigste Ratgeber des Chefarztes.

Aus den Erfahrungen betroffener Chefarztkollegen lassen sich für die unmittelbaren Stunden und Tage nach der Androhung oder dem Ausspruch einer Kündigung folgende einfache Regeln formulieren:

  1. Entscheiden Sie in der akuten Situation nichts (außer siehe 5.).
  2. Unterschreiben Sie in der akuten Situation nichts (außer der Quittung, dass Sie die Kündigung erhalten haben).
  3. Wenn in einem Gespräch Druck ausgeübt wird, entziehen Sie sich der Situation, indem Sie das Gespräch beenden (z. B. mit dem Hinweis, dass Ihnen schlecht ist, weil Sie etwas Falsches gegessen haben).
  4. Lehnen Sie, falls Sie sich dazu in der Lage fühlen, das vermeintlich großzügige Angebot „heute doch schon mal nach Hause gehen zu können, wenn es Ihnen nicht gut geht“ ab. Weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass Sie sich in der Lage fühlen ihren Dienstaufgaben weiter nachzukommen (es sei denn, es geht wirklich nicht).
  5. Kontaktieren Sie sofort über Ihr privates Handy den Rechtsanwalt Ihres Vertrauens.
  6. Reden Sie zunächst mit niemandem außer dem Anwalt!
  7. Sichern Sie die Daten Ihres Rechners und kennzeichnen Sie die entsprechende Festplatte mit der Aufschrift „Privat“.
  8. Schließen Sie private Laptops, Tablets, Handys und Datenträger in einen Schrank oder eine Schublade und versehen Sie diese mit der Aufschrift „Privat“.
  9. Wenn eine Freistellung von den Dienstaufgaben droht, nehmen Sie alle persönlichen Gegenstände (z. B. Fotos, Bilder, Andenken, Urkunden) mit nach Hause. Bei Freistellung stehen Ihnen dazu eventuell nur 30 bis 60 Minuten zur Verfügung.
  10. Verwenden Sie weder dienstliche E-Mail-Adresse noch Dienst-Handy für die Kommunikation zum Thema Kündigung.
  11. Zwingen Sie sich dazu, sachlich zu sein und keinesfalls emotional zu reagieren. Bedanken Sie sich und seien Sie höflich zu den Gesprächspartnern, egal wie unangenehm das Gespräch auch ist.

Ein erfahrener Rechtsanwalt steht in der akuten Situation tatsächlich Tag und Nacht zur Verfügung und wird Sie optimal beraten. Zunächst geht es nur um taktische Maßnahmen, später folgt dann ein ausführliches persönliches Gespräch zur Verfahrensstrategie.

Die erwähnten Chefärzte haben in zwei Fällen Kündigungsschutzklage eingereicht. In einem Fall ist das Arbeitsgerichtsverfahren nach fast zwei Jahren weiter anhängig, eine Einigung steht aus. Ein Chefarzt hat nach mehr als einem Jahr Verfahrensdauer unmittelbar vor dem öffentlichen Arbeitsgerichtstermin ein außergerichtliches Schlichtungsangebot des Arbeitgebers akzeptiert. Der dritte Kollege hat ohne Kündigungsschutzklage eine außergerichtliche Einigung mit dem Klinikbetreiber geschlossen.

Die Position des Chefarztes in einer Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie wird von allen Betroffenen als eine anspruchsvolle, verantwortungsreiche und ungemein erfüllende Tätigkeit empfunden. Keiner der oben erwähnten Chefärzte zweifelt im Geringsten daran, die richtige Berufswahl getroffen zu haben. Für alle ist chirurgischer Chefarzt nach wie vor ein Traumberuf – allerdings nicht mit der früher üblichen lebenslänglichen Arbeitszeiterwartung!

Anonymus. Vorzeitiges Ende der Chefarzttätigkeit durch Kündigung – aus der Sicht des Betroffenen. Passion Chirurgie. 2017 Februar, 7(02): Artikel 04_07.

Möglichkeiten und Grenzen von Beschäftigungsverboten nach dem Entwurf des neuen Mutterschutzgesetzes (MuSchG-E)

Mit einer Schwangerschaft steigt nicht nur die Vorfreude auf den Nachwuchs. Auch die Arbeitgeber müssen disponieren und sich auf den (vorübergehenden) Ausfall der schwangeren Arbeitnehmerin einstellen bzw. besondere Schutzvorkehrungen während der Schwangerschaft treffen. Gerade bei Ärztinnen mit operativer Tätigkeit stellt sich die Frage, ob sie ihren Beruf bis zum Eintritt der Mutterschutzzeit überhaupt weiter ausüben können. Besonders Weiterbildungsassistentinnen teilen ihrem Arbeitgeber die bestehende Schwangerschaft oft aus Furcht, den Weiterbildungskatalog nicht in der vorgegebenen Zeit zu erfüllen, erst spät mit und nehmen dafür eine Gefährdung ihres ungeborenen Kindes in Kauf. Früher wurden schwangere Ärztinnen, die operativ tätig waren, regelmäßig zum „Innendienst“ eingeteilt und durften z. B. nur noch Aufklärungsgespräche führen. Heute stehen viele noch bis kurz vor der Entbindung im OP. Für Arbeitgeber gilt es, einerseits dem Beschäftigungsanspruch der schwangeren Arbeitnehmerin gerecht zu werden und andererseits Sorge dafür zu tragen, dass Mutter und Kind gesundheitlich nicht gefährdet werden.

Rechtsgrundlagen

Die wesentlichen Rechtsgrundlagen, die bei der Beschäftigung von schwangeren Arbeitnehmerinnen beachtet werden müssen, sind im Gesetz zum Schutze der erwerbstätigen Mutter (Mutterschutzgesetz – MuSchG) sowie in der Mutterschutzrichtlinienverordnung (MuSchRiV) niedergelegt. Seit seinem Inkrafttreten im Jahre 1952 ist das Mutterschutzgesetz kaum geändert worden, obwohl sich die gesellschaftlichen und rechtlichen Rahmenbedingungen für berufstätige (schwangere) Frauen erheblich gewandelt haben. Aus diesem Grund ist das Mutterschutzgesetz kürzlich umfassend überarbeitet und worden; die Bundesregierung hat der Novelle (Stand: 04.05.2016) bereits zugestimmt. Dazu wurden die zahlreichen Vorschriften der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz (Mutterschutzarbeitsverordnung – MuSchArbV) zur besseren Orientierung in das MuSchG-E integriert. Die Neuregelungen treten voraussichtlich zum 01.01.2017 in Kraft und bedeuten für die Beschäftigung schwangerer Chirurginnen im Ergebnis nur wenige Unterschiede zur derzeitigen Rechtslage. Was auch nach der künftigen Rechtslage bedacht werden muss, soll im Folgenden erläutert werden.Mitteilungspflichten

Damit Arbeitgeber in der Lage sind, spezielle Schutzvorkehrungen zugunsten der Schwangeren zu treffen, muss ihnen die Schwangerschaft bekannt gegeben werden. Nach § 14 Abs. 1 MuSchG-E sollen werdende Mütter ihrem Arbeitgeber die Schwangerschaft und den mutmaßlichen Tag der Entbindung mitteilen, sobald ihnen ihr Zustand bekannt ist. In der Praxis teilen Arbeitnehmerinnen die bestehende Schwangerschaft jedoch häufig erst zu einem späteren Zeitpunkt, zumeist nach Ablauf der kritischen ersten drei Monate, mit. Ärztinnen, die sich noch in der Weiterbildung befinden, ziehen die Mitteilung oft sogar so weit hinaus, bis eine Schwangerschaft offensichtlich ist. Eine verspätete Mitteilung hat zwar nicht zur Folge, dass Frauen ihr Recht auf Mutterschutz verlieren, sie sollten sich dabei jedoch bewusst sein, dass eine operative Tätigkeit ohne jegliche Schutzvorkehrungen ein hohes Gefahrenrisiko für sich und das ungeborene Kind in sich bergen kann.Mit Benachrichtigung über die Schwangerschaft ist der Arbeitgeber nach § 25 Abs. 1 Nr. 1a MuSchG verpflichtet, der zuständigen Aufsichtsbehörde die Beschäftigung einer Schwangeren anzuzeigen.
Von Schutzvorkehrungen bis zum Beschäftigungsverbot

Bei der Beschäftigung werdender Mütter hat der Arbeitgeber alle erforderlichen Vorkehrungen und Maßnahmen zum Schutz von Leben und Gesundheit der Schwangeren zu treffen. Entgegen einer weitläufig verbreiteten Ansicht bedeutet die Mitteilung der bestehenden Schwangerschaft nicht gleichzeitig das vorübergehende Aus der beruflichen operativen Tätigkeit. Solange durch Schutzvorkehrungen die Gefahr für Mutter und Kind eliminiert werden kann und die schwangere Chirurgin dies ausdrücklich wünscht, kann sie weiterhin im OP arbeiten und Eingriffe durchführen. Der Anspruch auf Fortführung ihrer Tätigkeit ist nun in § 8 Abs. 1 Satz 2 MuSchG-E ausdrücklich normiert. Nachteile aufgrund der Schwangerschaft, der Entbindung oder der Stillzeit sollen vermieden oder ausgeglichen werden. Hierbei sind folgende Besonderheiten und insbesondere die nun in § 12 MuSchG-E normierte Rangfolge der Schutzmaßnahmen zu beachten:

1. Individuelle Gefährdungsbeurteilung

Mit Benachrichtigung des Arbeitgebers ist dieser nach § 9 Abs. 2 MuSchG-E gehalten, eine individuelle Gefährdungsbeurteilung für die schwangere Ärztin in ihrem konkreten Arbeitsumfeld vorzunehmen. Bei chirurgisch tätigen Arbeitnehmerinnen muss daher im Einzelnen geprüft werden, ob die chirurgische Tätigkeit an sich oder die speziellen räumlichen bzw. sachlichen Einrichtungen in der Klinik eine Gefahr für Mutter und Kind darstellen können. Die Beurteilung dient dem Zweck, mögliche Gefahren für die Sicherheit und Gesundheit sowie alle Auswirkungen auf die Schwangerschaft abzuschätzen und die zu ergreifenden Schutzmaßnahmen zu bestimmen.

2. Umgestaltung des Arbeitsplatzes, Schutzvorkehrungen

Sollte sich bei der Beurteilung ergeben, dass eine potenzielle Gefährdungslage vorliegt, hat der Arbeitgeber nach § 8 Abs. 2 MuSchG-E alle erforderlichen Maßnahmen zu treffen, damit Gefährdungen einer schwangeren Frau oder ihres Kindes möglichst vermieden werden und eine unverantwortbare Gefährdung ausgeschlossen ist. Im Gegensatz zur derzeitigen Rechtslage, wonach jede Gefährdung für Mutter und Kind ausgeschlossen sein muss, ist die Zulässigkeit der Fortsetzung der Arbeit im neuen Gesetzentwurf erweitert worden. Dass die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs „unverantwortbare Gefährdung“ zu Abgrenzungsschwierigkeiten führen wird, liegt auf der Hand. Hieran ändert auch die gesetzliche Definition nichts, wonach eine unverantwortliche Gefährdung vorliegen soll, wenn die Eintrittswahrscheinlichkeit einer Gesundheitsbeeinträchtigung angesichts der zu erwartenden Schwere des möglichen Gesundheitsschadens nicht hinnehmbar ist. Welche Fälle im Zusammenhang mit operativen Tätigkeiten einer unverantwortbaren Gefährdungslage zugeordnet werden und wann die Grenze einer möglichst weitgehenden Gefährdungsvermeidung überschritten sein soll, ist auch in der Gesetzesbegründung nicht näher definiert und bleibt abzuwarten. Der Arbeitgeber hat den Arbeitsplatz der Schwangeren in jedem Fall so zu errichten und zu unterhalten, dass alle technisch, medizinisch oder ergonomisch möglichen Maßnahmen zum Schutz der Mutter getroffen werden. Dies ist durch eine einstweilige Umgestaltung der Arbeitsbedingungen oder der Arbeitszeiten möglich. Das Schutzgebot umfasst auch die Arbeitsorganisation, sodass Pausen, Arbeitstempo, Schichteinteilung etc. den Bedürfnissen der Schwangeren angepasst werden müssen. Es ist offensichtlich, dass die ärztliche Tätigkeit in Operationssälen grundsätzlich ein gewisses Gefahrenpotential mit sich bringt. Die Anästhesie, das Infektionsrisiko oder eine potentielle Strahlenbelastung können zuweilen gravierende gesundheitliche Auswirkungen auf Mutter und Kind haben. Um beide vor OP-typischen Gefahren zu schützen, müssen daher besondere Schutzvorkehrungen getroffen werden. Hinsichtlich einer Gefährdung durch die Narkoseführung ist darauf zu achten, dass gesundheitsgefährdende Gase oder Dämpfe nicht auf die schwangere Chirurgin einwirken. Daher empfiehlt es sich, ausschließlich bei Patienten operativ tätig zu sein, die eine Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA) oder eine Spinalanästhesie erhalten.Um das Infektionsrisiko von Viren zu minimieren, sollten schwangere Chirurginnen zunächst ihren aktuellen Immunitätsstatus prüfen und ggf. aktualisieren. Zudem sollte Wert auf ein präoperatives Patienten-Screening auf Hepatitis-C-Antikörper und HIV-Antikörper gelegt werden. Zur Infektionsprophylaxe eignet sich auch das Tragen von geeigneten Schutzbrillen (Visier). Nadelstichverletzungen können durch das Tragen von doppelten Indikatorhandschuhen sowie durch die Verwendung stichsicherer Instrumentarien weitgehend vermieden werden. Zudem sollte keine Teilnahme bei bekannten infektiösen Eingriffen, mit unterbrochener Sichtkontrolle sowie in beengtem Operationssitus erfolgen. Der Umgang mit potentiell kontaminierten Instrumenten ist generell zu unterlassen und der Kontakt mit Körperflüssigkeiten und Aerosolbildung ist zu vermeiden.Besonderes Gewicht ist auch auf den Strahlenschutz zu legen, wobei ergänzend die Vorschriften der Röntgenverordnung zu beachten sind. Nicht selten werden intraoperativ Röntgenbilder angefertigt, um etwa die richtige Positionierung von Implantaten bzw. Prothesen überprüfen zu können. Solange sich die schwangere Chirurgin im Kontrollbereich, das heißt während der Durchleuchtung bzw. Anfertigung der Röntgenbilder, befindet, muss die Dosis streng überwacht werden. Hierzu wird im Allgemeinen angeraten, den OP-Saal kurzzeitig zu verlassen bzw. bei entsprechenden Räumlichkeiten auf Abstand zum Röntgengerät zu gehen. Entsprechend § 22 Abs. 1 Nr. 2 d Röntgenverordnung (RöV) ist das Betreten des Kontrollbereichs aber dann möglich, wenn der fachkundige Strahlenschutzverantwortliche bzw. Strahlenschutzbeauftragte dies ausdrücklich gestattet und durch geeignete Überwachungsmaßnahmen sicherstellt, dass der besondere Dosisgrenzwert eingehalten und dokumentiert wird. Der Grenzwert der effektiven Dosis beträgt während der gesamten Schwangerschaft 1 mSv. Um eine höhere Bestrahlung zu vermeiden wird empfohlen, ein wöchentlich ablesbares Dosimeter auf Uterushöhe zu tragen.Weiterhin sollten werdende Mütter keine Lagerungstätigkeiten sowie nach Ablauf des fünften Schwangerschaftsmonats keine stehenden Tätigkeiten über vier Stunden vornehmen. Vielmehr muss ihnen eine Liege- bzw. Sitzgelegenheit zur Verfügung gestellt werden, sodass sie sich bei Bedarf ausruhen können. Auch sollten schwangere Frauen lediglich bei elektiven Eingriffen tätig und Notfalleingriffe sowie anstrengende, längere Operationen vermieden werden. Hier ist vor allem die Organisation des Arbeitgebers hinsichtlich der Einteilung von genügend Personal gefragt. Es muss bedacht werden, dass die Schwangere aufgrund Unwohlseins spontan ausfallen könnte, sodass jederzeit ein chirurgischer Backup vorzuhalten ist.

3. Arbeitsplatzwechsel

Wenn die Umgestaltung der Arbeitsbedingungen und Schutzvorkehrungen nicht möglich oder wegen des nachweislichen Aufwandes dem Arbeitgeber nicht zumutbar ist, kann der Arbeitgeber nach § 12 Abs. 1 Nr. 2 MuschG-E einen Arbeitsplatzwechsel vornehmen. Im operativen Bereich wird schwangeren Ärztinnen dann regelmäßig das Führen von Aufklärungsgesprächen bzw. das Abfassen von Arzt- und Entlassungsbriefen sowie anderen Schreibarbeiten aufgetragen.

4. Beschäftigungsverbot

Erst wenn auch ein solcher Arbeitsplatzwechsel nicht möglich oder für den Arbeitgeber nicht zumutbar ist, darf werdenden Müttern nach § 12 Abs. 1 Nr. 3 MuSchG-E ein Beschäftigungsverbot ausgesprochen werden. Die Freistellung von der Arbeit ist daher immer nur als ultima ratio in Betracht zu ziehen und darf nicht zur Regel werden.Das Mutterschutzrecht unterscheidet zwischen generellen und individuellen Beschäftigungsverboten. Während individuelle Beschäftigungsverbote nach § 15 MuSchG-E in jedem Fall durch ein ärztliches Zeugnis bestätigt und nur dann ausgesprochen werden dürfen, wenn die Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet ist, knüpfen generelle Beschäftigungsverbote an die Arbeitsumstände an und werden unabhängig von einem konkreten, individuellen Risiko ausgesprochen. Bei einem Beschäftigungsverbot aufgrund der besonderen Gefährdungslage im OP handelt es sich daher regelmäßig um ein generelles Beschäftigungsverbot. Ein individuelles Arbeitsverbot ist hingegen zu erteilen, wenn die Schwangere beispielsweise eine Zeitlang nur liegen darf oder sich wegen hoher Arbeitsbelastung besonders schonen muss.
Schwangerschaft während der Weiterbildungszeit

Operativ tätige Frauen, die während der Weiterbildungszeit schwanger werden, haben häufig Schwierigkeiten, die notwendigen Weiterbildungsinhalte zu erfüllen. Grundsätzlich ist auch die Schwangerschaft auf die Weiterbildungszeit anzurechnen. Aus diesem Grund sollten schwangere Weiterbildungsassistentinnen ein vertrauensvolles Gespräch mit dem Chefarzt führen, um den Stand der Weiterbildung festzuhalten und die Inhalte der weiteren Weiterbildungszeit hinsichtlich ihrer Durchführbarkeit zu besprechen. Hierbei kann herausgestellt werden, welche Inhalte trotz der Schwangerschaft noch möglich sind bzw. in den der Elternzeit folgenden Zeitraum verschoben werden müssen.

Fazit

Aufgrund der vielseitigen Möglichkeiten, den OP-Betrieb für schwangere Chirurginnen sicher zu gestalten, können schwangere Chirurginnen operative Eingriffe oftmals während der gesamten Schwangerschaft durchführen. Sobald der Arbeitgeber Kenntnis von der Schwangerschaft erhält, muss er die potenzielle Gefährdungslage fachbezogen beurteilen und alle erforderlichen Maßnahmen ergreifen, um unverantwortbare Gefährdungen für die werdende Mutter und ihr Kind auszuschließen. Erst wenn ein Ausschluss solcher Gefährdungen und ein Arbeitsplatzwechsel nicht möglich bzw. zumutbar sind, darf der Arbeitgeber im Ausnahmefall ein Beschäftigungsverbot gegenüber der Schwangeren aussprechen. Insofern wird künftig ein noch stärkeres Augenmerk auf die Abwägung zwischen Gesundheitsschutz von Mutter und Kind sowie dem Recht auf Fortführung der Erwerbstätigkeit gelegt werden müssen. Grundsätzlich muss berücksichtigt werden, dass der Schutz von schwangeren Arbeitnehmerinnen die betroffenen Frauen auf dem Arbeitsmarkt nicht benachteiligen und insbesondere die Richtlinien zur Gleichbehandlung von Männern und Frauen nicht beeinträchtigen darf. Daraus folgt, dass an die Möglichkeit der Umgestaltung der Arbeitsplatzbedingungen hohe Anforderungen gestellt werden und ein hoher organisatorischer und wirtschaftlicher Aufwand nicht per se eine Unzumutbarkeit begründen kann.

Kuball L. / Wienke A. Schwanger im OP. Passion Chirurgie. 2016 Dezember, 6(12): Artikel 04_08.

 

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Honorararztentscheidung des BGH vom 16.10.2014 – Was bleibt?

In seinem Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14, hat der Bundesgerichtshof klargestellt, dass der Kreis derjenigen Ärzte, die wahlärztliche Leistungen abrechnen können, in § 17 III S. 1 KHEntgG abschließend geregelt ist und diese abschließende Regelung auch nicht etwa durch andere Bestimmungen des Krankenhausentgeltgesetzes erweitert werden können.

Dies bedeutet ausgehend von dem Wortlaut der Entscheidung des BGH Folgendes:

  • Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich zunächst auf die Angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, dem der Krankenhausträger das Liquidationsrecht gewährt hat (die sog. interne Wahlarztkette). Nachdem der Gesetzgeber auf „Ärzte“ und nicht etwa auf „Chefärzte“ oder „leitende Krankenhausärzte“ abstellt, können grundsätzlich auch andere Ärzte unterhalb dieser hierarchischen Ebene wahlärztliche Leistungen abrechnen, sofern Ihnen der Krankenhausträger das Liquidationsrecht gewährt hat. Maßgeblich ist, dass diese Ärzte über eine Qualifikation verfügen, die über dem bloßen Facharztstandard hinausgeht. Der BGH unterscheidet in seinem Urteil vom 16.10.2014 zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen, bei denen das Krankenhaus dem Patienten Facharztstandard schuldet und ärztlichen Wahlleistungen, denen ein darüber hinausgehender Standard geschuldet wird, der mit Chefarztstandard bezeichnet wird.
  • Die Vereinbarung über ärztliche Wahlleistungen erstreckt sich weiterhin auf Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, die auf Veranlassung der Ärzte der internen Wahlarztkette tätig werden (externe Wahlarztkette). Diese Ärzte sind nicht im Krankenhaus angestellt und werden dort auch nicht als Beamte tätig. Sie erbringen die wahlärztlichen Leistungen außerhalb des Krankenhauses. Dabei muss die Leistungserbringung nicht unbedingt auch räumlich außerhalb des Krankenhauses erfolgen. Wenn die Ärzte der externen Wahlarztkette in vom Krankenhaus angemieteten Räumen mit eigenen Geräten tätig werden, befinden sie sich juristisch außerhalb des Krankenhauses.

Die Rechtsverfassung des Bundesgerichtshofes, dass Honorarärzte (unter denen man solche Ärzte versteht, die im Krankenhaus tätig werden, ohne dort angestellt zu sein) von der Erbringung wahlärztlicher Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz ausgeschlossen sind, wurde zwischenzeitlich auch durch das Bundesverfassungsgericht bestätigt. Das Gericht hat eine dagegen erhobene Verfassungsbeschwerde mit Beschluss vom 03.03.2005, 1 BvR 3226/14 nicht angenommen.

Die Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 16.10.2014 besagt allerdings nicht, das Honorarärzte, wenn sie im Krankenhaus tätig werden, generell keine wahlärztlichen Leistungen abrechnen dürfen.

Im Einzelnen sind folgende Ansatzmöglichkeiten für Honorarärzte bei der Erbringung wahlärztlicher Wahlleistungen denkbar:

a) Der Honorararzt als „gewünschter Vertreter“ des Wahlarztes

In der Entscheidung vom 16.10.2014 hat der Bundesgerichtshof angedeutet, dass er sich auch eine Vertretung des Wahlarztes durch einen „gewünschten Vertreter“ vorstellen kann und sich dabei auf Stimmen in der Rechtsliteratur beruft, die dies seit Jahren vorschlagen. „Gewünschte Vertreter“ sollen nach diesen Literaturstimmen Ärzte sein, die sich der Patient über die für die Erbringung der wahlärztlichen Leistungen anstelle des Wahlarztes ausgesucht hat, da er zu diesen Ärzten eine besondere Vertrauensbeziehung aufgebaut hat oder weil er diese Ärzte aufgrund ihrer besonderen Qualifikation über die er sich zuvor informiert hat, für die Erbringung der wahlärztlichen Leistungen anstelle des Wahlarztes möchte.

Der Wahlarzt selbst rechnet dann die durch den „gewünschten Vertreter“ erbrachten wahlärztlichen Leistungen ab. Im Innenverhältnis erfolgt der Ausgleich zwischen Wahlarzt und „gewünschtem Vertreter“.

Das „Einspringen“ des Wahlarztes als „gewünschter Vertreter“ des Wahlarztes wird allerdings nicht der Regelfall werden können. Zunächst bleibt abzuwarten, ob sich die Rechtsfigur des „gewünschten Vertreters“ in der Praxis überhaupt durchsetzt. Der BGH hat sich nicht dazu geäußert, wie er sich das Tätigwerden des „gewünschten Vertreters“ vorstellt. Er fordert für wahlärztliche Leistungen aber ausdrücklich einen über den Facharztstandard hinausgehenden Qualitätsstandard, Honorarärzte in ihrer Gesamtheit repräsentieren jedoch nur Facharztstandard, sodass schwer vorstellbar erscheint, dass der Honorararzt als „gewünschter Vertreter des Wahlarztes zukünftig größere Bedeutung gewinnen wird.

Nach den Vorstellungen der Rechtsliteratur können Honorarärzte als „gewünschte Vertreter“ des Wahlarztes unter folgenden Voraussetzungen tätig werden:

  • Durch eine zusätzliche Klausel in der Wahlleistungsvereinbarung erklärt sich der Patient mit der Tätigkeit des „gewünschten Vertreters“, der dort benannt wird, einverstanden.
  • Es wird eine individuelle Vertretungsvereinbarung geschlossen, in der sich der Patient unter mehreren Alternativen für die Vertretung des Wahlarztes durch den „gewünschten Vertreter“ entscheidet.

Die letztgenannte Variante dürfte den Vorteil der größtmöglichen Rechtssicherheit haben.

b) Der Honorararzt als Vertreter des Wahlarztes, wenn dieser bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung vorhersehbar verhindert ist (BGH, Urteil vom 20.12.2007, III ZR 144/07)

In dieser Entscheidung hat der BGH klargestellt, dass sich Wahlärzte auch dann vertreten lassen können, wenn bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bereits vorhersehbar ist, dass sie an der persönlichen Leistungserbringung verhindert sind. Voraussetzung ist der Abschluss einer individuellen Vertretungsvereinbarung, in der der Patient sich unter mehreren Alternativen für die Vertretung des Wahlarztes durch einen dort benannten Vertreter entscheidet. Dies muss nicht der ständige ärztliche Vertreter des Wahlarztes sondern kann auch ein Honorararzt sein, da der BGH die Position des Vertreters nicht näher konkretisiert.

c) Honorarärzte in Privatkliniken

Der BGH hat in seinem Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14, klargestellt, dass das Krankenhausentgeltgesetz die Erbringung wahlärztlicher Leistungen durch Honorarärzte nicht zulässt. Privatkliniken unterliegen nicht dem Krankenhausentgeltgesetz. Somit wird man hier die Tätigkeit von Honorarärzten grundsätzlich als zulässig ansehen müssen.

d) Einsatz des Honorararztes bei der Erbringung medizinischer Wahlleistungen (§ 17 I S. 2 KHEntgG).

Der BGH unterscheidet in seinem Urteil vom 16.10.2014 zwischen drei Formen von Wahlleistungen: ärztlichen und nicht ärztlichen Wahlleistungen sowie medizinischen Wahlleistungen. Unter medizinischen Wahlleistungen als dritte Form von Wahlleistungen sind beispielsweise solche Leistungen zu verstehen, die durch den DRG-Fallpauschalen-Katalog nicht erfasst werden oder medizinisch nicht notwendig sind (z. B. Schönheitsoperationen). Diese müssen durch Ärzte, psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Hier ist auch der Einsatz von Honorarärzten möglich.

Insgesamt bleibt für den Einsatz des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus, der sich dort nicht anstellen lassen möchte, deutlich weniger Raum als zuvor. Bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen, die mit dem DRG-Fallpauschalen-Katalog abgerechnet werden, ist der Einsatz in den Grenzen des Zulassungsrechts grundsätzlich möglich, da dies gesetzlich in § 2 I KHEntgG ausdrücklich vorgesehen ist. Es handelt sich dann um die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter nach § 2 II S. 2 Nr. 2 KHEntgG, die der Krankenhausträger gegenüber den Kostenträgern abrechnet. Im Innenverhältnis zwischen Krankenhausträger und Honorararzt muss anschließend ein finanzieller Ausgleich erfolgen. Für die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch Honorarärzte bleibt dagegen nur noch wenig Raum.

Hammerl S. Die freiberufliche Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus. Passion Chirurgie. 2016 Januar; 6(01): Artikel 06_02.

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Die Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus als Honorararzt neben seiner freiberuflichen Tätigkeit in eigener Praxis dürfte aufgrund aktueller Entwicklungen keine Zukunft mehr haben. Mit Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14, hat der Bundesgerichtshof festgestellt, dass Honorarärzte keine wahlärztlichen Leistungen abrechnen dürfen. Bei der freiberuflichen Tätigkeit niedergelassener Ärzte als Honorararzt im Krankenhaus müssen Krankenhausträger sozialversicherungsrechtliche Probleme befürchten, nachdem sich Honorararztverträge vielfach nicht so gestalten lassen können, dass diese von der Deutschen Rentenversicherung im Rahmen von Betriebsprüfungen nicht beanstandet werden, woraufhin dann Sozialversicherungsbeiträge und Säumniszuschläge durch den Krankenhausträger nachgezahlt werden müssen.

Vor diesem Hintergrund kann niedergelassenen Chirurgen, die auf Teilzeitbasis im Krankenhaus tätig werden wollen, derzeit nur zu einer Anstellung geraten werden, sofern nicht eine Gesetzesänderung neue Fakten schafft. Dies ist jedoch augenblicklich nicht zu erwarten. Bei der Gestaltung von Anstellungsverträgen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Chirurgen treten eine Reihe lösbarer Gestaltungsprobleme auf:

An erster Stelle steht die Vergütung des niedergelassenen Arztes, wobei die Einräumung des Liquidationsrechts, mit dem die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen möglich wäre, hier zunächst außer Betracht bleibt. Bei der Gestaltung der Vergütung gibt es eine Reihe von Möglichkeiten:

a) Zunächst kann eine Grundvergütung in der Form gezahlt werden, dass der niedergelassene Chirurg ein anteiliges Tarifgehalt erhält, wobei man sich im Einzelfall über die Eingruppierung nach Maßgabe des im jeweiligen Krankenhaus geltenden Tarifvertrages Gedanken machen müsste. Ein solches anteiliges Grundgehalt nachdem im jeweiligen Krankenhaus geltenden Tarifvertrag dürfte die Tätigkeit nicht attraktiv genug machen.

b) Denkbar ist weiterhin, dass der niedergelassene Chirurg für alle von ihm erbrachten ärztlichen Leistungen, die dokumentiert werden müssten, anstelle eines anteiligen tariflichen Grundgehalts eine Vergütung nach dem GOÄ-Einfachsatz bekommt. Nachdem die Vergütung für die beruflichen Leistungen der Ärzte in der GOÄ bestimmt wird (§ 1 GOÄ), erscheint dies mit guten Argumenten begründbar. Durch die Notwendigkeit der Dokumentation einer Vielzahl von Leistungen könnten sich hier aber praktische Probleme ergeben.

c) Denkbar ist ebenfalls, dass der niedergelassene Chirurg als Grundvergütung den ärztlich kalkulierten Anteil an der jeweils vom Krankenhausträger abgerechneten DRG-Fallpauschale erhält. Nachdem die Chirurgie zu den operativen Fächern gehört, müsste hier wie von einigen Landesärztekammern bereits akzeptiert, so gerechnet werden, dass die jeweilige Hauptabteilungs-DRG und die damit korrespondierende Belegarzt-DRG, in deren Bewertungsrelation der Belegarztoperateur herausgerechnet worden ist, einander gegenübergestellt werden, um die Differenz zu ermitteln. Diese Differenz ist dann die Grundvergütung, die der Chirurg bekommen würde. Um dies praktikabel zu gestalten, kann man alle anfallenden DRG-Fallpauschalen in dieser Form gegenüber stellen und aus der jeweils anfallenden Differenz einen Mittelwert bilden.

d) Denkbar ist auch eine Kombination aus einem anteiligen tariflichen Grundgehalt und einer Beteiligung an der DRG-Fallpauschale, wobei die Vergütung insgesamt nicht höher sein sollte, als die, die der Chirurg nach dem vorstehend erläuterten Modell (c) bekommen würde.

Bei der Gestaltung der Vergütung der Teilzeit-Anstellung des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus ist davon auszugehen, dass dieser vielfach eigene Patienten behandeln wird, die er zuvor in das Krankenhaus eingewiesen hat. Krankenhausträger und Chirurg müssen sich deshalb der Tatsache bewusst sein, dass die Vergütung von dritter Seite daraufhin überprüft werden könnte, ob ein Verstoß gegen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt vorliegt. Bei den vorstehend dargelegten Vergütungsmodellen ist dies von mehreren Ärztekammern, die um Stellungnahme gebeten worden, verneint worden. Kritisch sind solche Modelle, bei denen deutlich mehr gezahlt wird als oben vorgeschlagen. Hiervon kann nur abgeraten werden.

Bei einer Vergütung des niedergelassenen Chirurgen aus der jeweils abrechenbaren DRG-Fallpauschale hat der Krankenhausträger möglicherweise ein Problem. Ab dem Zeitpunkt, an dem er den Chirurgen bezahlt, steht regelmäßig nicht fest, ob er mit der Vergütung aus der abgerechneten DRG-Fallpauschale sicher kalkulieren kann, da eine mögliche MDK-Prüfung nach § 275 SGB V noch bevorsteht oder noch nicht abgeschlossen ist, sodass er die bereits erhaltene Zahlung von Seiten des Kostenträgers auch wieder verlieren kann. Dieses Risiko könnte der Krankenhausträger dann, wenn der Chirurg auf freiberuflicher Basis in seinem Hause tätig ist, auf den Chirurgen abwälzen. Ist der Chirurg dagegen angestellt, ist dies grundsätzlich nicht möglich. Der Chirurg ist in diesem Fall Arbeitnehmer. Bei Arbeitnehmern trägt nach ständiger Rechtsprechung der Arbeitsgerichte der Arbeitgeber das Wirtschaftsrisiko, um das es in einem solchen Fall gehen würde. Chirurgen können somit grundsätzlich ein derartiges Anliegen, hier das Risiko mit zu übernehmen, ablehnen, sofern der Krankenhausträger dies an sie herantragen sollte. Auf der anderen Seite ist eine solche Haltung unter Umständen einer gedeihlichen Zusammenarbeit nicht förderlich und es ist weiterhin zu berücksichtigen, dass hier eine besondere Konstellation vorliegt. Zunächst wird der niedergelassene Chirurg in seiner Eigenschaft als Freiberufler dem Patienten zur stationären Behandlung einweisen. Wenn er dann als angestellter Krankenhausarzt den Patienten behandelt, kann er die Entscheidung, die er zuvor als Freiberufler getroffen hat, dass Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit besteht, schwerlich infrage stellen.

Hinsichtlich der möglichen Dauer der angestellten Tätigkeit des Chirurgen im Krankenhaus gilt § 20 Ärzte-ZV. Hier war die Rechtsprechung zunächst von Folgendem ausgegangen:

a) Bei voller Zulassung des Arztes konnte maximal 13 Stunden wöchentlich im Krankenhaus gearbeitet werden.

b) Bei hälftiger Zulassung waren max. 26 Stunden wöchentlich Krankenhaustätigkeit gleichzeitig zulässig.

Zwischenzeitlich hat sich der Wortlaut des § 20 Ärzte-ZV nochmals geändert, sodass auch längere Arbeitszeiten grundsätzlich möglich sind, wobei die Praxis der Zulassungsausschüsse regional unterschiedlich ist. Somit wird empfohlen, den jeweils zuständigen Zulassungsausschuss anzusprechen und sich nach der dortigen Praxishandhabung des § 20 Ärzte-ZV zu erkundigen, um die eigene Zulassung durch die Nebentätigkeit nicht zu gefährden. Bei vernünftiger Begründung, wonach auch ein oder zwei Stunden mehr wöchentlich im Krankenaus die Aufrechterhaltung des Praxisbetriebes nicht gefährden, lassen sich im Einzelfall mit den Zulassungsausschüssen eine durchaus großzügige Handhabung vereinbaren.

In jedem Fall kann auch bei einer Anstellung des niedergelassenen Chirurgen nicht alles vereinbart werden, sodass Chirurgen sich zuvor beraten lassen sollten.

Hammerl S. Niedergelassene Chirurgen in Teilzeit im Krankenhaus – Was ist wichtig für den Vertrag? Passion Chirurgie. 2015 Dezember; 5(12): Artikel 06_02.

Weiterbildungsplan Voraussetzung für wirksame Befristung?

Grundsätzliches

Die deutsche Rechtsordnung kennt mehrere Möglichkeiten, ein Arbeitsverhältnis befristet zu begründen.

Zu nennen ist hier in erster Linie § 14 Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG), das grundsätzlich eine Befristung ohne Sachgrund für die Dauer von zwei Jahren zulässt, wobei hier innerhalb von zwei Jahren die dreimalige Verlängerung eines kalendermäßig befristeten Arbeitsvertrages zulässig ist, sodass insgesamt vier Befristungsvereinbarungen innerhalb von zwei Jahren geschlossen werden können (vgl. hierzu Hüttl, Arbeitsrecht im Krankenhaus und Arztpraxis, Seite 67 ff.). Eine Sonderform der Befristung mit Sachgrund und die auch für Ärzte wohl praxisrelevantere Regelung finden sich im Gesetz über befristete Arbeitsverträge mit Ärzten in der Weiterbildung (ÄArbVtrG).

Es handelt sich hierbei um ein Spezialgesetz, das für Ärzte in der Weiterbildung größere Praxisrelevanz hat, wie das Teilzeit- und Befristungsgesetz und wie das Wissenschaftszeitvertragsgesetz, das unter bestimmten Voraussetzungen an Hochschulen zur Anwendung kommt.

§ 1 I ÄArbVtrG sieht vor, dass die Befristung eines Arbeitsvertrages mit einem Arzt dann sachlich gerechtfertigt ist, wenn die Beschäftigung des Arztes seiner zeitlich und inhaltlich strukturierten Weiterbildung zum Facharzt oder dem Erwerb einer Anerkennung für einen Schwerpunkt oder dem Erwerb einer Zusatzbezeichnung, eines Fachkundenachweises oder einer Bescheinigung über eine fakultative Weiterbildung dient.

Dabei ist es anerkannt, dass die Befristungsdauer im Zusammenhang mit der Weiterbildung nicht kürzer sein darf als die Weiterbildungsbefugnis des weiterbildenden Arztes (vgl. § 1 III ÄArbVtrG).

Die Entscheidung des Landesarbeitsgerichts Baden Württemberg

Ein immer wieder aufkommender Streitpunkt ist allerdings die Frage, ob sich die Befristung automatisch verlängert, wenn das Weiterbildungsziel innerhalb der Befristungsdauer nicht erreicht werden kann.

Dabei muss man grundsätzlich feststellen, dass die Weiterbildung Grund für die Befristung des Arbeitsvertrages ist. Mit der vertraglichen Vereinbarung diese Befristungsgrundes übernimmt aber der Arbeitgeber regelmäßig keine Garantie dafür, dass auch innerhalb der Befristungsdauer die Weiterbildung abgeschlossen werden kann. Denn es verhält sich so, dass der weiterbildende Arzt lediglich standesrechtlich verpflichtet ist, den weiterzubildenden Arzt ordnungsgemäß entsprechend der Weiterbildungsordnung weiterzubilden. Insofern führt auch regelmäßig, dies der bisherige Stand der Rechtsmeinung, die nicht erfolgreiche Weiterbildung nicht dazu, dass sich das Weiterbildungsverhältnis und damit einhergehend der Arbeitsvertrag verlängert. Es ist allerdings anerkannt, dass die Weiterbildung den wesentlichen Inhalt des Arbeitsverhältnisses ausmachen muss. Es genügt daher nicht, dass die Beschäftigung nur diesen Zweck fördert (vgl. LAG Berlin, Urteil vom 10.10.2006, Az.: 12 Sa 806/06).

Das Landesarbeitsgericht Baden-Württemberg hat nunmehr mit Entscheidung vom 10.09.2015 unter dem Aktenzeichen 1 Sa 5/15 in einer noch nicht rechtskräftigen Entscheidung (Revision wurde ausdrücklich zum Bundesarbeitsgericht zugelassen) entschieden, dass eine Befristung des Arbeitsvertrages nach dem ÄArbVtrG nur dann zulässig ist, wenn ein qualifizierter Weiterbildungsplan vorhanden ist. Die Richter des Landesarbeitsgerichtes vertreten dabei die Auffassung, dass nach § 1 I ÄArbVtrG eine zeitlich und inhaltlich strukturierte Weiterbildung geschuldet sei. Daraus leiten sie den Anspruch her, dass die Befristung nur dann zulässig ist, wenn eine Planung der Weiterbildung erfolgt. Diese Planung der Weiterbildung muss allerdings nicht notwendiger Bestandteil der Befristungsabrede sein. Wenn aber eine zeitlich und inhaltlich auf die konkrete Weiterbildung zugeschnittene Planung fehlt, so liegt nach Auffassung des Landesarbeitsgerichtes keine wirksame Befristung vor. Dies würde bedeuten, dass dann ein unbefristeter Arbeitsvertrag geschlossen worden wäre.

Dies hat natürlich die negative Folge, dass kein automatisches Ende des Arbeitsverhältnisses eintritt, sondern gegebenenfalls nur dann gekündigt werden kann, wenn ein hinreichender Grund vorliegt. Die Tatsache, dass die Befristung unwirksam ist, wäre kein solcher Grund.

Den objektiven Nachweis für die ordnungsgemäße Weiterbildungsplanung hat der Arbeitgeber zu erbringen. Dabei betonen die Richter des Landesarbeitsgerichtes Baden-Württemberg allerdings, dass die Vorschrift des § 1 I ÄArbVtrG zwar nicht ausdrücklich von einer Planung der Weiterbildung spricht. Die Vorschrift verlangt aber nach Auffassung des LArbG Baden-Württemberg, das Vorliegen eines rechtfertigenden sachlichen Grundes für die befristete Beschäftigung eines Arztes. Dieser wird eben in der zeitlich und inhaltlich strukturierten Weiterbildung gesehen.

Konsequenz für die Praxis

Es empfiehlt sich daher, bis rechtssicher durch das Bundesarbeitsgericht in Erfurt geklärt ist, ob die Rechtsmeinung des Landesarbeitsgerichtes Baden-Württemberg zutreffend ist, den befristeten Arbeitsverträgen eine entsprechende Weiterbildungsplanung beizulegen. Dabei ist derzeit noch unklar, ob die nach der Musterweiterbildungsordnung geschuldete Dokumentation der Weiterbildung ausreicht. Dies insbesondere dann, wenn bereits zu Beginn der Weiterbildung ein entsprechendes Logbuch, wie es auch die Ärztekammern als Muster vorhalten, vorliegt. In diesem Logbuch wird detailliert der jeweilige Weiterbildungsabschnitt beschrieben und es wird auch eine Ablaufskizze der gesamten Weiterbildung gezeichnet. Die Verfasser vertreten daher die Auffassung, dass es sich hierbei um eine der Anforderung an die Planung der Weiterbildung im Sinne der Rechtsprechung des Landesarbeitsgerichtes Baden-Württemberg ausreichende Planung handeln müsste. Letzte Rechtssicherheit hierzu existiert derzeit aber noch nicht.

Das Landesarbeitsgericht Baden-Württemberg wird sich auch die Kritik gefallen lassen müssen, dass die Weiterbildung als solches keine vertraglich geschuldete Pflicht des Arbeitgebers ist. Da dieser nicht weiterbildungsberechtigt ist, sondern in jedem Fall ein von ihm angestellter Arzt. Wenn die Weiterbildung als solches also keine vertragliche Pflicht ist, kann dies für die Planung nicht anders sein.

Es wird daher mit Spannung die Entscheidung des Bundesarbeitsgerichtes in Erfurt zu erwarten sein. Da die Entscheidung des Landesarbeitsgerichtes Baden-Württemberg vom 11.09.2015 datiert ist, ist nicht damit zu rechnen, dass hier alsbald eine entsprechende Entscheidung ergeht. Sobald diese aber vorliegt, wird sie selbstverständlich von den Verfassern besprochen und auch publiziert werden.

Heberer J. / Hüttl P. Befristete Arbeitsverträge mit Ärzten in der Weiterbildung. Passion Chirurgie. 2015 Dezember, 5(12): Artikel 05_02.

Frage:

Ein niedergelassener Chirurg fragt an, ob er seine ärztliche Tätigkeit wegen Beschäftigung einer angestellten Ärztin freiberuflich oder gewerblich ausführe. In letzterem Fall nämlich wäre seine Tätigkeit gewerbesteuerpflichtig.

Antwort:

Der Bundesfinanzhof hat in einem ähnlich gelagerten Fall mit Urteil vom 16.07.2014 entschieden, dass selbständige Ärzte ihren Beruf grundsätzlich auch dann leitend und eigenverantwortlich ausüben, wenn sie ärztliche Leistungen von angestellten Ärzten erbringen lassen (vgl. BFH, Urteil vom 16.07.2014, Az.: VIII R 41/12). Im hier zu entscheidenden Fall ging es um eine Gemeinschaftspraxis für Anästhesie in der Rechtsform einer GbR, die ihre Berufstätigkeit durch ihre Gesellschafter ohne Praxisräume als mobilen Anästhesiebetrieb in der Praxis von Ärzten ausübte, die Operationen unter Narkose durchführen wollten. Die Gesellschafter legten wöchentlich im Voraus fest, welcher Arzt bei welchem Operateur nach den von ihnen entwickelten standardisierten Behandlungsmethoden tätig werden soll. Jeweils einer der Gesellschafter führte eine Voruntersuchung durch und schlug sodann eine Behandlungsmethode vor. Die eigentliche Anästhesie führte allerdings ein anderer (angestellter) Arzt aus. Das Finanzamt hatte in diesem Fall die Tätigkeit der GbR wegen Beschäftigung einer angestellten Ärztin nicht als freiberufliche Tätigkeit angesehen, sondern ging von einer gewerblichen und damit gewerbesteuerpflichtigen Tätigkeit aus. Sowohl das Finanzgericht als auch der Bundesfinanzhof sind dieser Rechtsauffassung nicht gefolgt, sodass im Ergebnis festzuhalten ist: Die Erbringung der ärztlichen Leistung durch einen angestellten Arzt ist regelmäßig als Ausübung leitender eigenverantwortlicher freiberuflicher Tätigkeit im Rahmen des § 18 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 EStG anzusehen, wenn der selbständige Arzt die jeweils anstehenden Voruntersuchungen bei den Patienten selbst durchführt, er im Einzelfall die Behandlungsmethode festlegt und er sich die Behandlung „problematischer Fälle“ vorbehält (vgl. wie vor).

Diese Rechtsprechung kann auf den angefragten Fall des selbständigen Chirurgen übertragen werden, der eine angestellte Ärztin beschäftigt. Dabei ist lediglich darauf zu achten, dass der selbständige Chirurg aufgrund seiner Fachkenntnisse durch regelmäßige und eingehende Kontrolle maßgeblich auf die Tätigkeit seines angestellten Fachpersonals – patientenbezogen – Einfluss nimmt, sodass die Leistung den „Stempel der Persönlichkeit“ des Steuerpflichtigen trägt.

Heberer J. Freiberufliche Tätigkeit selbständiger Ärzte trotz Beschäftigung angestellter Ärzte? Passion Chirurgie. 2015 August; 5(08): Artikel 08_02.

Frage:

Ein Chirurg fragt an, ob er nach dem Ausscheiden aus seiner Funktion als Chefarzt bei seinem früheren Arbeitgeber weiterhin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden kann, wenn er von seinem früheren Arbeitgeber nur noch in geringem Umfang beschäftigt wird.

Antwort:

In einem ähnlich gelagerten Fall hat das Bundessozialgericht diese Frage bei einem leitenden Krankenhausarzt, der nach Beendigung seines Dienstvertrages bei seinem früheren Arbeitgeber eine geringfügige Beschäftigung im Umfang von vier Wochenstunden aufnahm, verneint und entschieden, dass der Arzt unter diesen Umständen nicht mehr auf der Grundlage des § 116 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2013, Az.: B 6 KA 26/12 R).

Als Begründung wurde vorgebracht, dass nur ein Krankenhausarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden könne. Ein Krankenhausarzt im Sinne des § 116 SGB V sei aber nur ein Arzt, der hauptberuflich in einem Krankenhaus beziehungsweise einer der anderen dort genannten Einrichtungen beschäftigt wird. Dies ergebe sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, lasse sich aber aus ihrer Entstehungsgeschichte, ihrem Regelungszweck, aus systematischen Gründen und auch nach Sinn und Zweck der Regelung herleiten. Hauptberuflich sei in diesem Zusammenhang nicht so zu verstehen, dass nur Krankenhausärzte ermächtigt werden können, die vollzeitbeschäftigt sind, aber der Beschäftigungsumfang muss so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf zumindest die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten.

Für den hier angefragten Fall kann nichts anderes als im Urteil des BSG vom 20. März 2013 gelten. Eine Ermächtigung des Chirurgen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wäre daher nach seinem Ausscheiden aus seiner Funktion als Chefarzt bei seinem früheren Arbeitgeber nicht mehr möglich, wenn er nach seinem Ausscheiden nur noch in geringem Umfang von seinem früheren Arbeitgeber beschäftigt wird.

Heberer J. Ist eine Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung bei geringfügiger Beschäftigung möglich? Passion Chirurgie. 2015 Juli; 5(07): Artikel 08_02.