Im Zuge der fortschreitenden Ambulantisierung stehen die Krankenhäuser vor der Aufgabe, angeschlossene OP-Zentren zu errichten, wenn nicht bereits geschehen. Dies bringt umfängliche Herausforderungen sowohl für Klinikbetreiber als auch für künftig ambulant arbeitende Chirurginnen und Chirurgen mit sich.
In der Reihe „Ambulantes Operieren im Krankenhaus ist möglich!“ wird Vorstandsmitglied Dr. Ralf Schmitz auf alle Aspekte der Ambulantisierung an Krankenhäusern eingehen und wertvolle Tipps für die Umsetzung geben. Schmitz ist seit Januar 2000 als Vertragsarzt in Kiel niedergelassen und hat 2006 das MVZ Chirurgie mitgegründet. Mit der Unfallchirurgischen Klinik des UKSH Campus Kiel steht er in enger Kooperation.
Folge 4: Baulich-strukturelle Voraussetzungen
Die über allem stehende Empfehlung bezüglich des ambulanten Operierens im Krankenhaus lautet: auf keinen Fall im Zentral-OP! Warum ist das so?
Der zentrale Krankenhaus-OP ist, wie der Name schon sagt, der Mittelpunkt einer stationären chirurgischen Klinik, idealerweise mit Anbindung an die Intensivstation, die Normalstationen und den Schockraum der Notfall-Ambulanz. Damit ist dieser optimiert für die Belange der stationären Versorgung. Für das ambulante Operieren werden diese Strukturen aber nicht benötigt, würden die Abläufe verlangsamen und hätten sogar das Potential, gut etablierte stationäre Prozesse negativ zu beeinflussen. So ist die Kapazität der Fahrstühle und Wartebereiche in aller Regel nicht für schnelle Eingriffe mit hoher Fluktuation und zusätzlich begleitende Angehörige ausgelegt.
Für den wirtschaftlichen Betrieb eines ambulanten OP-Zentrums aber ist es essenziell, dass innerhalb kurzer Zeit ein hoher Durchsatz an operativen Eingriffen erfolgen muss. Dies erklärt sich schon allein durch die kurz kalkulierten ärztlichen Zeiten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), also der Grundlage der Vergütung von ambulanten Operationen. In diesen kalkulierten Zeiteinheiten sind im Übrigen nicht nur die Schnitt-Naht-Zeiten, sondern auch die Wechselzeiten berücksichtigt. Beispielhaft sei die arthroskopische Innenmeniskusteilresektion genannt, ein häufig vorkommender Eingriff, der im EBM mit der Endziffer 2 bewertet ist. Hinterlegt ist diesem Eingriff damit eine Operationszeit von maximal 30 Minuten. Auch wenn der Eingriff mal etwas schwieriger ist, wird dies regelhaft nicht in der Vergütung berücksichtigt. Dies mag die ökonomische Notwendigkeit schneller und strukturierter Abläufe erklären.
Hinzu kommt noch ein weiteres Spezifikum, dass bei stationär durchgeführten Eingriffen keine Rolle spielt. Nach ambulanten Operationen ist es zwingend erforderlich, dass Angehörige nach Entlassung aus dem OP-Zentrum die Versorgung übernehmen. Und dies wiederum beginnt nicht erst mit der Entlassung, sondern unmittelbar nach der Operation – also schon im Aufwachraum. In der Regel ist die Aufwacheinheit in ambulanten OP-Zentren aufgeteilt in einen medizinisch dominierten Bereich und in einen weiteren, wo die Angehörigen bereits eingebunden werden. Dies umfasst z. B. Hilfe bei der Nahrungsaufnahme der mitgebrachten Speisen und Getränke. So erfahren die den Patienten begleitenden Personen quasi nebenbei, was operativ gemacht wurde und sind beim ärztlichen oder pflegerischen Entlassungsgespräch anwesend. Oftmals können diese dann im Laufe des Tages dem Patienten noch wichtige Informationen geben, die dieser als Folge der Narkose nicht aufgenommen oder vergessen hat.
Die unabdingbare Anwesenheit von Angehörigen aber wiederum bedeutet, dass der Zu- und Abfluss aus dem Auswachraum mindestens doppelt so stark frequentiert sein wird im Vergleich zum stationären Setting. Jeder Fahrstuhl und jeder verwinkelte Flur birgt das Risiko diesen Verkehrsfluss massiv zu stören.
Daher sollte ein ambulantes Operationszentrum eben nicht im zentralen Gebäude, sondern allenfalls am Krankenhaus angedockt sein. Es sollte im Idealfall ebenerdig zu erreichen sein, ausreichende Parkplätze sind notwendig und eine fußläufige Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel wäre wünschenswert. Werden diese Überlegungen planerisch berücksichtigt steht einem reibungslosen Ablauf von ambulanten Operationen nichts mehr im Wege.
| Ausblick Folge 5: Gestaltung ambulantes Operieren – Geräte |
Schmitz R: Ambulantes Operieren im Krankenhaus ist möglich. Teil 4. Passion Chirurgie. 2026 Oktober; 16(10): Artikel 04_05.
Extrakt des Vortrags von Dirk Farghal zur BDC-Sitzung “How I do it: Standardoperationen nach Leitlinie oder nach Erfahrungswerten?”
AOP-Katalog, H-DRGs und MD-Gesetz, der politische Wille als auch der rasante medizinische Fortschritt lassen die Möglichkeiten und Zahlen ambulanter Operationen, Eingriffe und Therapien rasant steigen. Dies bedingt daher auch die Überprüfung der Begleitmaßnahmen dieser Entwicklung. In diesem Artikel legen wir den Fokus auf die Präoperative Vorbereitung.
Die Erweiterung des Kataloges ambulant zu erbringender Eingriffe nach §115b, am 01.01.2026 aktualisiert, die Einführung der Hybrid-DRG mit seit diesem Jahr mit 904 OPS-Codes und das MD (Medizinischer Dienst) Gesetz von 01.01.2020 und der zunehmende Wunsch der Patienten/Innen verschärfen den Druck auf alle Beteiligten, insbesondere für die Kliniken zur Ambulantisierung. So wurden im Jahr 2024 2.500.000 ambulante Operationen nach §115b abgerechnet (1). Die Tabelle der KBV verdeutlichet den Anstieg im Bereich der Fälle nach §115b.
Entwicklung der Ambulanten Operationen nach §115b seit 2014 (GENESIS-Online, Tabellenbereich 23141), Destatis) KBV
Die Zahl der H-DRG-Fälle soll bis 2028 auf 2.000.000 Fälle, neben den Ambulanten Operationen nach §115b, steigen. Daher haben sich der BDC, BDA, DGAI, DGIM und DGCH auf eine Empfehlung zur präoperativen Vorbereitung bei ambulanten Operationen geeinigt.
Eine zentrale Rolle kommt dem Hausarzt zu. Die genaue Anamnese und körperliche Untersuchung sind die Grundlage der Operationsvorbereitung. Gerade unsere alternde Bevölkerung stellt uns vor Herausforderungen. Insbesondere für unsere chirurgischen Fächer kann ein entsprechendes präoperatives Assessment die postoperativen Komplikationen und die Rekonvaleszenz verbessern. Um den Aufwand zu reduzieren und dabei das Risiko weiter zu minimieren ist ein strukturiertes Vorgehen notwendig. Dieses sollte bei Patienten über 65 Jahren geprüft werden. Hierzu gehört der Ausschluss einer Anämie und deren Therapie, die Medikationsanalyse und Optimierung. Der bundeseinheitliche Medikationsplan, auch in der ePA sollte Standard sein. Eine Mangelernährung sollte ausgeschlossen werden und mittels proteinreicher, hochkalorischer Trinknahrung behandelt werden. Eine Evaluierung des Sturzrisikos und deren Prophylaxe und die Erhebung des kognitiven Status sind Teil für eine Prärehabilitation. Ebenso sind die Beratung zur Patientenverfügung und Betreuungspersonen zu fordern (2).
12-Kanal-EKG
Es soll ein 12-Kanal-EKG angefordert werden bei positiver kardialer Anamnese oder Symptomatik, bei einer OP mit hohem kardialem Risiko, bei A-ICD Patienten, bei Patienten mit Ischämie, Ödemen und Rhythmusstörungen, bei einem kardialen Risikofaktor und einem mittleren OP-Risiko und bei symptomatischen Herzschrittmacherpatienten. Daraus folgt, dass bei asymptomatischen und anamnestisch blanden Patienten sowie Herzschrittmacherpatienten in regelmäßiger Schrittmacherkontrolle kein EKG gefordert wird (3).
Dt Ärzteblatt Int 2014;111:437-46;DOI:10.3238/arztebl.2014.0437
Patientinnen und Patienten ohne kardiovaskuläre Begleiterkrankungen oder Risikofaktoren
Patientinnen und Patienten, die keine Zeichen, Symptome oder Anamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen oder Risiken haben, können bei niedrigem oder mittlerem eingriffsbezogenem Risiko ohne weitere präoperative Risikoeinschätzung anästhesiologisch behandelt werden. Vor Operationen mit hohem eingriffsbezogenem Risiko kann bei Patientinnen und Patienten über 45 Jahre die Anfertigung eines EKG und die Bestimmung von kardialen Biomarkern erwogen werden. Patientinnen und Patienten ohne Zeichen oder Symptome einer kardiovaskulären Risikoerkrankung, aber mit einer familiären Disposition für das Auftreten von Kardiomyopathien sollen bereits präoperativ ein EKG und eine echokardiographische Diagnostik erhalten.
Präoperatives Labor
Routinemäßige oder durch das Alter bedingte Laboruntersuchungen sind nicht sinnvoll. Grund dafür ist, dass es eine hohe Prävalenz auffälliger Laborwerte gibt, welche jedoch für das perioperative Risiko nicht relevant sind und hohe Kosten verursachen. Mit zunehmendem Alter sind von der Norm abweichende Laborwerte häufiger. Es konnte bei geriatrischen Patienten (70-100 Jahre alt) kein Zusammenhang zwischen der Prävalenz auffälliger Laborwerte und einen schlechteren Behandlungsergebnis gefunden werden. Die gängigen Gerinnungslaborwerte sind, insbesondere wegen der NOK´s, einer standardisierten Blutungsanamnese unterlegen. Eine laborchemische Gerinnungsdiagnostik sollte nur bei entsprechender Medikamentenanamnese oder einer positiven Blutungsanamnese erfolgen. Diese Strategie wurde durch die Ergebnisse bei 11.804 neurochirurgischen Patienten bekräftigt (4).
Von dieser Regelung ausgeschlossen sind laborchemische Bestimmungen, die indiziert sind, aufgrund möglicher klinisch relevanter Beeinträchtigung der Homöostase durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen (zum Beispiel Bestimmung des Kaliums nach präoperativer Darmspülung) in der präoperativen Phase, aufgrund der bestehenden chirurgischen Indikation (zum Beispiel bei erwartetem hohem Blutverlust), zur Kontrolle potenzieller Nebenwirkungen von Medikamenten (zum Beispiel Veränderungen des Kreatininwerts oder der Lebertransaminasen unter Antibiotikatherapie), bei Vorliegen schwerer Organdysfunktionen (zum Beispiel Niereninsuffizienz) (4).
https://www.aerzteblatt.de/archiv/inhalt?heftid=5742
Somit kommt der ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung ein sehr wichtiger Stellenwert zu. Sie sind die Grundlage für die Indikationsstellung zur Operation und Therapie und auch zur notwendigen Operationsvorbereitung. Hilfreich sind hier standardisierte Anamnese- und Befundbögen. Solche sollten in jedem OM-System einer Praxis und Klinik vorhanden sein.
Dirk Farghal
Stellv. Regionalvertreter Bayern, stellv. Vorsitzender Referat der niedergelassenen Chirurgen/Innen, Leiter der AG BeKo und angestellte Ärzte/Innen in der Niederlassung
- https://www.aerzteblatt.de/news/fallzahlen-in-der-ambulanten-versorgung-zeigen-nach-oben-5f38e387-4f13-4b64-9798-13fe7cf9b1edie der medizinische Fortschritt führen zu einer deutlichen Zunahme ambulanter Operationen, Therapien und Behandlungen.
- Dtsch Arztebl Int 2019;116:63-9;DOI:10.3238/arztebl.2019.0063
- Dtsch Arztebl Int 2014;111:437-46;DOI:10.3238/arztebl.2014.0437
- https://www.aerzteblatt.de/archiv/inhalt?heftid=5742