Alle Artikel von Dr. med. Ralph Lorenz

HERNIE kontakt – das neue vierte Modul der Hernienschule in kontaktbeschränkten Zeiten

Premiere des Moduls Hernie kontakt als digitale Veranstaltung

Die Hernienschule ist ein Gemeinschaftsprojekt der Deutschen Herniengesellschaft und des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC). Die Schule begann im Jahr 2011 mit Hernie kompakt in Berlin und ist inzwischen über die Grenzen Deutschlands auch im Ausland etabliert worden.

Neben den erfolgreichen Modulen Hernie kompakt, dem Basismodul, Hernie konkret und Hernie komplex wurde die Hernienschule in Deutschland nunmehr um ein weiteres Modul erweitert. Der Auslöser für die Initiierung des neuen Moduls HERNIE kontakt war die Corona-Krise, die dazu führte, dass nahezu alle chirurgischen Kongressveranstaltungen verschoben oder abgesagt wurden. Die vier Organisatoren entwickelten dieses Webinar jedoch nicht nur für kontaktbeschränkte Zeiten. Auch in Zukunft sollen die an Thema Hernien interessierten Chirurgen aller Weiterbildungsstufen mit diesem Modul vor allem mit aktuellen und brisanten Themen erreicht werden.

Die Premiere des neuen Moduls HERNIE kontakt in Form eines Webinars fand nach kurzer Vorbereitung am Mittwoch, den 10.06.2020 von 17:00 bis 19:00 Uhr erstmals statt. Dabei wurden von den Initiatoren zwei brandaktuelle Themen ausgewählt: Hernienchirurgie in Zeiten von Corona und die prä-, intra- und postoperative Schmerztherapie.

Trotz der Kürze der Vorbereitung haben sich für die kostenfreie Premiere beachtliche 425 Chirur­gen nicht nur aus Deutschland angemeldet. Am Ende waren während der Veranstaltung zeitweise über 300 Teilnehmer gleichzeitig online. Die Teilnehmer hatten zusätzlich die Möglichkeit Fragen in einem Chat zu stellen, die von den Moderatoren aufgegriffen und von den Referenten sofort beantwortet wurden. Insgesamt wurde dieser Chat sehr gut genutzt und es gab genügend Raum für eine offene Diskussion. Die Veranstaltung wurde zusätzlich durch die Ärztekammer Nordrhein mit insgesamt 3 Fortbildungspunkten zertifiziert. Die Erreichung der vollen Punktzahl inkludiert eine zusätzliche Lernerfolgskontrolle für jeden Teilnehmer.

Das Feedback der Teilnehmer nach der Veranstaltung war überaus positiv und ermutigt die vier Organisatoren aus Köln, Hamburg und Berlin, den eingeschlagenen Weg fortzusetzen. Es ist geplant, pro Jahr zwei HERNIE kontakt-Veranstaltungen zu etablieren. Die Veranstaltung mit allen Vorträgen werden jeweils zusätzlich online aufgezeichnet und können somit jederzeit im Internet über Vimeo nochmals angesehen werden.

Tab. 1: Übersicht des Moduls

Programm der 1.HERNIE kontakt – Veranstaltung am 10.06.2020:

Modul I: Brandaktuelles – Hernienchirurgie in Zeiten von Corona

Moderation: Wolfgang Reinpold / Bernd Stechemesser

  • Was ist in welchem Setting möglich? Klinik mit unterschiedlichen Corona Abstufungen vs. Praxis (Wolfgang Reinpold – Hamburg)
  • Was ist ein elektiver, was ist ein Notfalleingriff? (Bernd Stechemesser – Köln)
  • Laparoskopische Hernienoperationen in Corona-Zeiten: ja oder nein? (Henning Niebuhr – Hamburg)

Modul II: prä-, intra- und postoperative Schmerztherapie

Moderation: Ralph Lorenz / Henning Niebuhr

  • Anästhesie bei Hernienoperationen: ITN/LaMa/Spinale/Schmerzkatheter (Jörg Karst – Berlin)
  • Prä-, intra- und postoperative Schmerztherapie mit Lokalanästhetika (Ralph Lorenz – Berlin)
  • Schmerzmanagement und Schmerzschemata (Guido Baschleben – Leipzig)

Gerne vormerken: Die nächste HERNIE kontakt – Veranstaltung ist für Oktober/ November 2020 geplant.

Bitte beachten Sie auch die gesamte Modulreihe Hernienschule der BDC|Akademie mit der Deutschen Herniengesellschaft (DHG), die unter anderem das Hospitationsmodul HERNIE kontakt anbietet. Die nächsten Termine finden Sie unter: https://www.bdc.de/bdcakademie/hernienschule/hernie-konkret/

Abb. 1: o. l. Bernd Stechemesser, o. r. Henning Niebuhr, u. l. Wolfgang Reinpold, u. r. Ralph Lorenz

Lorenz R, Stechemesser B, Niebuhr H, Reinpold W: Hernie kontakt. Passion Chirurgie. 2020 10(7/8): Artikel 04_00a.

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Der Nabel der Welt – Neues aus der Welt der Nabelhernien

Die Redewendung Nabel der Welt „Mittelpunkt, wichtigstes Zentrum der Welt“ geht auf das Griechenland im 7. Jahrhundert vor Christus zurück, als man diesen Mittelpunkt treffenderweise im Omphalosstein in Delphi sah. Später war der Nabel der Welt beispielsweise auch als Umbilicus urbis in Rom, im Felsendom in Jerusalem, als Katholikon in der Grabeskirche in Jerusalem, auf den Osterinseln und in Cuzco in Peru zu finden.

Nabelhernien sind gleichsam eine weltweit häufige Erkrankung. Nabelhernien zählen definitionsgemäß zu den primären Ventralhernien. Doch hierin liegt bereits das erste Problem. In der wissenschaftlichen Literatur wurde bereits in der Vergangenheit häufig eine mangelnde Abgrenzung primärer von sekundären Ventralhernien kritisiert [6]. Rezidiv-Nabelhernien und Trokarhernien gehören laut EHS-Klassifikation (European Hernia Society) eindeutig zu den sekundären Ventralhernien bzw. Narbenhernien. Diese Abgrenzung scheint entsprechend der Registerdaten auch in Deutschland bis heute noch nicht klar umgesetzt zu sein [5].

Bisher wurden die Nabelhernien entsprechend der EHS-Klassifikation von 2009 in klein, mittel und groß eingeteilt [6]. Doch zehn Jahre später zeigt sich nun in der wissenschaftlichen Literatur, dass diese bisherige Einteilung für eine Therapieentscheidung möglicherweise nicht sinnvoll ist.

Zudem ist eine Therapieentscheidung bei Nabelhernien häufig abhängig von einer zeitgleich bestehenden Rektusdiastase [4]. Seit 2019 besteht entsprechend der Publikation von Reinpold et al. eine zusätzliche sehr differenzierte Klassifikation der Rektusdiastase [7].

Entsprechend einer 2014 publizierten Datenanalyse aus dem Deutschen Hernienregister Herniamed treten Nabelhernien bei Männern häufiger auf als bei Frauen auf [5]. Nabelhernien haben ihren Altersgipfel zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr. Dicke Menschen und Raucher scheinen häufiger Nabelhernien zu entwickeln. Der größte Anteil der Nabelhernien scheint eher klein zu sein.

Der Anteil von Notfalleingriffen scheint bei Nabelhernien mit 7,12 % deutlich höher zu liegen als bei Leistenhernien (2,68 %) (5). Zahlreiche wissenschaftliche Studien bestätigten bisher sehr gute Ergebnisse auch mit alleiniger Nahtversorgung [1, 2]. Auch in Deutschland wurde eine große Mehrheit der Nabelhernien bisher mit Naht versorgt [5].

Auf Initiative der Amerikanischen und Europäischen Herniengesellschaften wurde 2017 eine Expertengruppe zur Entwicklung von Leitlinien für primäre Ventralhernien gegründet.

Diese 12-köpfige internationale Expertengruppe führte eine Recherche der bestehenden wissenschaftlichen Literatur durch und entwickelte im Rahmen von mehreren Treffen entsprechende Leitlinien zur Behandlung von primären ventralen Hernien. Die Ergebnisse wurden im Rahmen des Europäischen Hernienkongress im September 2019 in Hamburg erstmals der Fachwelt vorgestellt. Trotz einer stellenweise lückenhaften bzw. geringen wissenschaftlichen Evidenz können dabei folgende grundsätzliche Empfehlungen zusammengefasst werden.

Tab. 1: EHS-Klassifikation primärer Ventralhernien 2009 [6]

Klein=Small (S)

Mittel=Medium (M)

Groß=Large (L)

< 2cm

≥ 2–<4 cm

≥ 4 cm

Mittellinie

Epigastrisch

Umbilikal

Lateral

Spieghel’

Lumbal

Tab. 2: Nabelhernien nach EHS-Klassifikation – Herniamed-Daten [5]

EHS Small klein

(< 2 cm)

EHS Medium mittel

(≥ 2–4 cm)

EHS Large groß

(≥ 4 cm)

58,9%

35,2%

5,9%

Abb. 1: Klassifikation der Rektusdiastase [7]

Empfehlungen

  1. Die Diagnostik der Nabelhernien sollte durch eine klinische Untersuchung erfolgen. Ein dynamischer Ultraschall oder eine Computertomografie kann im Zweifelsfall helfen und zusätzliche Informationen liefern.
  2. Watchful waiting scheint bei asymptomatischen Nabelhernien eine sichere Option zu sein.
  3. Grundsätzlich sollte bei allen Nabelhernien aufgrund der geringeren Rezidivraten ein Netzverfahren zur Anwendung kommen.
  4. Bei kleinen Nabelhernien bis 2 cm sollte dabei eine offene Technik zur Anwendung kommen. Bei mittelgroßen Nabelhernien von 2 bis 4 cm sollte ein offener oder endoskopischer Zugang erfolgen. Alle großen Hernien über 4 cm sollten wie Narbenhernien operativ versorgt werden.
  5. Nahtverfahren stellen bei allen Nabelhernien kleiner als 1 cm eine Behandlungsoption dar.
  6. Grundsätzlich wird bei offener Technik die Verwendung eines Flachnetzes in präperitonealer Netzposition empfohlen.
Abb. 2: AHS/EHS-Guidelines Group-Primary Ventral Hernias v.l.n.r.: Maarten Simons (Niederlande), Nadia Henriksen (Dänemark), Ralph Lorenz (Deutschland), Frederik Berrevoet (Belgien), Ruth Kaufmann (Niederlande), Dennis Klassen (Kanada), Yohann Renard (Frankreich), Agneta Montgomery (Schweden), William Hope (USA), nicht abgebildet: Barbora East (Tschechien), Manuel Garcia Ureña (Spanien), John Fischer (USA)

Im Rahmen der Vorstellung der Leitlinien auf dem EHS-Kongress 2019 in Hamburg wurde auch ein TED-Voting durchgeführt. Diese Umfrage kam zwar trotz genereller Zustimmung für die Leitlinien-Empfehlungen bei einigen Detailfragen zu kontroversen Ergebnissen (Abb. 3).

Abb. 3: EHS-TED-Umfrage: Verwenden Sie bei Nabel- oder epigastrischen Hernien unter 1 cm Defektgröße ein Netz?

Demnach verwendet die Mehrheit der Chirurgen (75 %) bei kleineren Nabelhernien kein Netz. Ebenso scheint die empfohlene Verwendung von Flachnetzen eher kontrovers (Abb. 4). Auch hier scheint die Mehrheit der Chirurgen entgegen der Leilinien-Empfehlung und trotz höherer Materialkosten eines der vielfältigen Ventral-Patches zu verwenden.

Abb. 4: EHS-TED-Umfrage: Verwenden Sie bei einer offenen Netzoperation einer Nabel- oder epigastrischen Hernie ein Ventral-Patch?

Die offene präperitoneale Netzplatzierung wird zwar grundsätzlich bei allen kleinen und mittelgroßen Nabelhernien empfohlen, jedoch muss kritisch angemerkt werden, dass diese Operationstechnik bisher noch nicht standardisiert wurde. Des Weiteren gibt es heute zahlreiche neuere OP-Techniken [3, 8], deren Indikationen im Rahmen eines maßgeschneiderten Vorgehens (= Tailored Approach) noch nicht klar definiert wurden.

Folgendes lässt sich zu den Nabelhernien derzeit zusammenfassen:

  1. Die bisherige EHS-Klassifikation der Nabelhernien steht aufgrund der therapeutischen Konsequenzen auf dem Prüfstand.
  2. Die zeitgleiche Beurteilung der Rektusdiastase erscheint für die Therapieauswahl der Nabelhernien bedeutsam zu sein.
  3. Primäre Ventralhernien sollten von Sekundären (= Narbenhernien) sicher abgegrenzt werden.
  4. Eine extraperitoneale Netzversorgung scheint für viele Nabelhernien vorteilhaft zu sein.
  5. Ein maßgeschneidertes Vorgehen (Tailored Approach) auch unter Einbeziehung neuer OP-Techniken scheint für die Versorgung von Nabelhernien sinnvoll zu sein.

Literatur

[1]Aslani N, Brown C.J. Does mesh offer an advantage over tissue in the open repair of umbilical hernias. Hernia 2010 14:455-462

[2]Dalenbäck J, Andersson C, Ribokas D, Rimbäck G. Long-term follow-up after elective adult umbilical hernia repair: low recurrence rates also after non-mesh repairs. Hernia. 2012 Sep 13.

[3]Kockerling F, Botsinis MD, Rohde C, Reinpold W, Schug-Pass C. Endoscopic-assisted linea alba reconstruction: New technique for treatment of symptomatic umbilical, trocar, and/or epigastric hernias with concomitant rectus abdominis diastasis. Eur Surg 2017;49(2): 71-75.

[4]Kohler G, Luketina RR, Emmanuel K. Sutured repair of primary small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is a significant risk factor for recurrence. World J Surg 2015;39(1): 121-126; discussion 127.

[5]Lorenz R, Koch, A., Köckerling, F. . Doch unterschätzt- Nabel- und epigastrische Hernien. CHAZ 2014;06.

[6]Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, Dietz UA, Eker HH, El Nakadi I, Hauters P, Hidalgo Pascual M, Hoeferlin A, Klinge U, Montgomery A, Simmermacher RK, Simons MP, Smietan´ski M, Sommeling C, Tollens T, Vierendeels T, Kingsnorth A. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009 Aug;13(4):407-14.

[7]Reinpold W, Köckerling F, Bittner R, Conze J, Fortelny R, Koch A, Kukleta J, Kuthe A, Lorenz R, Stechemesser B. Classification of Rectus Diastasis-A Proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS) Front Surg. 2019 Jan 28;6:1. doi: 10.3389/fsurg.2019.00001. eCollection 2019.

[8]Reinpold W, Schröder M, Berger C, Stoltenberg W, Köckerling F. MILOS and EMILOS repair of primary umbilical and epigastric hernias. Hernia. 2019 Oct;23(5):935-944. doi: 10.1007/s10029-019-02056-x. Epub 2019 Sep 30.

Lorenz R: Die Leiste ist die Schwachstelle beim Mann. Passion Chirurgie. 2020 Januar, 10(01): Artikel 03_01.

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Die Leiste ist die Schwachstelle beim Mann

Jeder vierte Mann bekommt im Laufe seines Lebens Probleme mit der Leiste. Frauen sind nur selten betroffen. Allein in Deutschland werden jedes Jahr mehr als 300 000 Leistenbrüche (Hernien) operiert. Die VdK-ZEITUNG sprach mit dem Experten Dr. med. Ralph Lorenz von der Praxis „3+CHIRURGEN“ in Berlin, der auch Mitglied beim Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) ist:

Welche Symptome deuten auf Probleme mit der Leiste hin?

R. Lorenz: Viele Patienten mit Leistenbrüchen haben häufig über lange Zeit gar keine Beschwerden. Sie bemerken lediglich eine Schwellung in der Leiste, die sich während Anstrengungen, beim Husten, Pressen, Niesen, Heben oder Tragen vergrößert. Im Liegen verschwindet diese Schwellung häufig wieder. Typische Symptome sind daher belastungsabhängige Schmerzen, ein Ziehen oder Druckgefühl. Schmerzen, die nach Belastungen oder in Ruhe in dieser Region auftreten, sind dagegen für einen Leistenbruch eher untypisch und sollten zunächst einer weiteren Diagnostik zugeführt werden.

Wodurch entsteht ein Leistenbruch?

R. Lorenz: Angeborene Brüche zeigen sich häufig bereits im Säuglings- oder frühen Kindesalter. Sie entstehen bei der Hodenwanderung durch die Bauchdecke noch vor der Geburt. Erworbene Leistenbrüche treten dagegen meist erst im Erwachsenenalter ab Mitte 50 auf und sind überwiegend auf eine Gewebeschwäche zurückzuführen. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Einflussfaktoren, die die Entstehung von Hernien fördern: Dazu zählen genetische Anlagen sowie Kollagenerkrankungen wie Krampfaderbildungen, Hämorrhoiden, Divertikel (Ausstülpungen der Darmschleimhaut) oder Aortenaneurysmen (Erweiterung der Hauptschlagader). Auch das Rauchen hat Einfluss auf die Hernienentstehung.

Wann muss ein Leistenbruch operiert werden?

R. Lorenz: Ein Leistenbruch sollte grundsätzlich operiert werden, wenn die Diagnose eindeutig ist und der Patient über entsprechende Symptome klagt. Sollte es zu einer Einklemmung des Leistenbruches kommen – dabei lässt sich der Leistenbruch auch im Liegen nicht wieder zurückschieben – ist eine Operation zeitnah und dringend erforderlich. Bei Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen oder Darmverschluss sollte sofort eine Notfalloperation erfolgen.

Gibt es Möglichkeiten, die Operation hinauszuzögern?

R. Lorenz: Medikamentöse oder konservative Behandlungsmöglichkeiten gibt es bis zum heutigen Zeitpunkt nicht. Bei Männern mit nur geringen oder keinen Beschwerden kann Abwarten eine Option darstellen. Wichtig ist hierbei, dass regelmäßige Kontrolluntersuchungen erfolgen, um ein Fortschreiten des Bruches frühzeitig zu erkennen. Bei Frauen mit Leistenbruch wird aufgrund der höheren Rate an Notfalleingriffen prinzipiell eher nicht abgewartet.

Warum werden Männer öfter operiert?

R. Lorenz: Männer erkranken deutlich häufiger an einem Leistenbruch als Frauen. Jeder vierte Mann und nur jede 27. Frau sind im Laufe seines/ihres Lebens betroffen. Das hat vermutlich anatomische Gründe.

Wie sehen die Methoden einer solchen Operation aus: Wird noch herkömmlich oder eher minimal-invasiv operiert?

R. Lorenz: Grundsätzlich gibt es zahlreiche Operationsmethoden zur Versorgung von Leistenbrüchen. Früher wurden die Leistenbruch-Operationen überwiegend ohne Netz durchgeführt. Heute sehen die derzeitigen internationalen Leitlinien in erster Linie netzbasierte Operationstechniken zur Versorgung von Leistenbrüchen bei Erwachsenen vor, entweder offenchirurgisch oder als Schlüsselloch-Verfahren, also endoskopisch. Im weltweiten Vergleich wird auch heute noch die Mehrheit der Leistenbrüche mit einem einzigen Schnitt versorgt. In den letzten 20 Jahren ist jedoch der Anteil der minimalinvasiven, also endoskopischen Eingriffe, kontinuierlich gestiegen. In Deutschland ist der Anteil endoskopischer Leistenbruch-Eingriffe verglichen mit anderen Ländern besonders hoch.

Was sind die Vorteile einer minimal-invasiven Operation?

R. Lorenz: Bei endoskopischen Operationen ist der operative Zugangsweg durch drei kleine Schnitte minimiert. Das führt in der Regel zu weniger Wundschmerzen. Auch sind Wundkomplikationen oder Wundinfektionen äußerst selten. Während einer Operation können hier alle drei potentiellen Lücken in der Leistenregion sicher beurteilt und großflächig mit einem Netz abgedeckt werden. Darüber hinaus kann während eines laparoskopischen Eingriffs eine Beurteilung der Bauchorgane erfolgen. Dies erweist sich auch bei Notfalleingriffen als sinnvoll.

Wie lange muss man im Krankenhaus bleiben?

R. Lorenz: Entsprechend Internationaler Leitlinien wird die ambulante, also tageschirurgische Operation, für die Mehrheit der Leistenbruchoperationen empfohlen, sofern eine entsprechende Nachbehandlung gesichert ist. In allen anderen Fällen ist in der Regel eine kurze stationäre Behandlung angezeigt. Diese beträgt im Durchschnitt zwei Tage. Im weltweiten Vergleich liegt der Anteil ambulanter Leistenbruchoperationen in Deutschland mit 15 bis 20 Prozent aber deutlich unter dem europäischen Durchschnitt. Das liegt vor allem an gesundheitspolitischen Fehlanreizen, also an der höheren Vergütung für stationäre Eingriffe.

Das Interview führte Petra J. Huschke von VdK-Nachrichten.

Quelle: VdK-Nachrichten im Oktober 2019, Seite 8, erstveröffentlicht.

Lorenz R: Die Leiste ist die Schwachstelle beim Mann. Passion Chirurgie. 2020 Januar, 10(01): Artikel 03_01.

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5. Gemeinsame Frühjahrstagung 2019 des BDC|Berlin und Brandenburg

Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrter Herr Kollege,

in diesem Jahr haben wir anlässlich der 5. Gemeinsamen Frühjahrstagung das Hauptthema „Neues in der Chirurgie“ ausgewählt. Dabei haben wir ein breites Spektrum an Themen zusammengestellt. Bewusst haben wir die Anzahl der Vorträge reduziert um mehr Zeit für eine breite Diskussion mit Ihnen zu haben. Dabei geht es sowohl um berufspolitische als auch um Fachthemen in der Chirurgie. Es ist uns gelungen für die einzelnen Themenbereiche kompetente Referenten zu gewinnen.

Wir laden Sie sehr herzlich nach Potsdam ein und würden uns sehr freuen, wenn Sie sich an der offenen und breiten Diskussion zu diesen Themen aktiv beteiligen würden.

Weiterbildungspunkte wurden bei der Ärztekammer Brandenburg beantragt. Für einen Imbiss während der Veranstaltung wird gesorgt.

5. Gemeinsame Frühjahrstagung 2019
BDC Brandenburg und Berlin, ANC Brandenburg und Berlin
Samstag, der 11. Mai 2019
10:00 bis 14:00 Uhr KV Brandenburg, Saal Brandenburg
Pappelallee 5, 14469 Potsdam

Wir würden uns sehr auf ein Wiedersehen mit Ihnen in Potsdam freuen!

Ihr Vorstand des Landesverbands BDC Berlin

Programm
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Chirurgie ohne Grenzen: Ausländische Chirurgen in Deutschland – Deutsche Chirurgen im Ausland

Bericht von der 4. Herbsttagung des Landesverband BDC|Berlin und der ANC Berlin

Im Rahmen der 4. Herbsttagung des BDC|Berlin wurde am 21.11.2018 ein durchaus aktuelles und brisantes Thema im Rahmen einer im wahrsten Sinne des Wortes grenzüberschreitenden Podiumsdiskussion erörtert. Die Teilnehmer der internationalen Podiumsdiskussion waren:

  • •Dr. med. Eva Grogro, Fachärztin für Viszeralchirurgie, Vivantes Klinikum Neukölln, 1,5 Jahre Dänemark
  • Dr. med. Andrea Caletti, Facharzt für Chirurgie, plastische Chirurgie, Zentrum für Brandverletzte, Unfallkrankenhaus Berlin, 3 Jahre in Italien
  • Lutz Koch, FRCS Ed., Consultant Orthopaedic Surgeon, Spire Elland Hospital, West Yorkshire (United Kingdom) seit 15 Jahren in England (via Zoom-Videokonferenz aus England)
  • Dr. med. Andreas Weskott, FA für Chirurgie und Viszeralchirurgie Jönköpings län (Schweden), seit 7 Jahren in Schweden (via Zoom-Videokonferenz aus Schweden)

Bei der von Dr. Ralph Lorenz (1. Vorsitzender des Landesverbandes BDC|Berlin) moderierten Veranstaltung gab er zunächst im Rahmen eines Einführungsreferates einen Überblick über die Situation in Deutschland zu diesem Thema. Entsprechend der Daten aus der Bundesärztekammer steigt der Anteil der ausländischen Ärzte in Deutschland seit ca. zehn bis 15 Jahren kontinuierlich an. 2017 ist der Anteil auf inzwischen 11,8 Prozent angewachsen [2]. Waren es in den 90er Jahren jährlich nur 1.000 Ärzte sind es im Jahr 2017 bereits weit über 4.000 Ärzte, die jährlich nach Deutschland kommen (Abb. 1).

Abb. 1: Entwicklung der ausländischen Ärzte in Deutschland (Quelle: Bundesärztekammer).

Die größte Zuwanderung kam 2017 aus Europa (66,8 %), gefolgt von Asien (22,7 %) und von Afrika (6,8 %). Die wenigsten kamen aus Amerika mit 3,2 %. Dabei kam der größte Zustrom im Jahr 2017 aus:

  • Syrien (+ 737)
  • Rumänien (+ 220)
  • Serbien (+ 177)
  • Ägypten (+ 177)
  • Ukraine (+ 149)
  • Russland (+ 134)

In der Gesamtheit kommt die größte Zahl ausländischer Ärzte in Deutschland derzeit aus:

  • Rumänien (4.505)
  • Syrien (3.632)
  • Griechenland (3.147)
  • Österreich (2.642)

Seit 2015 gibt es bundesweit verpflichtend einen Sprachtest für alle Ausländer, die in Deutschland arbeiten wollen. Laut Medienberichten gibt es dabei jedoch eine nicht unerhebliche Durchfallquote von bis zu 36 % (Sachsen-Anhalt 2017).

Der entgegengesetzte Strom der Abwanderung deutscher Ärzte wird seit 2005 durch die Bundeärztekammer statistisch erfasst. Die Zahlen stagnieren derzeit bzw. sind leicht rückläufig. Im Jahr 2017 sind insgesamt 1.965 Ärzte aus Deutschland abgewandert, wovon der Anteil deutscher Ärzte 59,3 % beträgt. Die derzeitigen Abwanderungszahlen liegen derzeit auf dem Niveau von 2003. Zu den beliebtesten Auswanderungsländern gehörten 2017 erwartungsgemäß die Schweiz (- 641), Österreich (- 268) und die USA (- 84).

Vor welchem Hintergrund findet der wechselseitige Abwanderungsstrom statt?

Beim Vergleich des Studiums und der Weiterbildung in verschiedenen europäischen Ländern fallen bereits erhebliche Unterschiede auf. In fast allen europäischen Ländern bestehen Zulassungsbeschränkungen zum Medizinstudium [1]. Bereits bei den Studiengebühren gibt es erhebliche Unterschiede. Während in einigen Ländern wie Frankreich, Griechenland und Deutschland seit 2015 keine Studiengebühren erhoben werden, gibt es andere Länder, die zum Teil erhebliche Studiengebühren (Großbritannien, Schweiz) erheben. In Griechenland korreliert die höchste Arbeitslosenquote an Ärzten in Europa mit der größten Abwanderung aus Griechenland ins Ausland. In Polen scheint das Studium komplett privat finanziert zu sein, sodass eine chirurgische Weiterbildung sogar als unbezahltes Volontariat möglich und üblich scheint. Das Modell des Common Trunks als Basisweiterbildung ist nur in einigen Ländern umgesetzt. In Deutschland besteht sichtlich ein einzigartiges chirurgisches Weiterbildungssystem mit insgesamt acht chirurgischen Säulen nach dem Common Trunk. Diese scheint in keinem weiteren europäischen Land zu bestehen. Die chirurgische Weiterbildung kann demnach zwischen vier und zehn Jahren betragen.

Tab. 1: Vergleich des Studiums und der Weiterbildung in ausgewählten Ländern Europas [1]

D

CH

Austria

UK

F

Ita

Gr

NL

Pol

Studien-gebühren

Keine seit 2015

1000-8000 CHF/a

727 €/a

10.00 0€/ a

keine

850-1000 €/a

keine

1951 €/a

Privat finanziert

WB Dauer

6 J.

6 J.

6 J.

10 J.

4-5 J.

4-6 J.

6 J.

4 J.

6 J.

Common Trunk

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+

+

Dr. Andrea Caletti, plastischer Chirurg aus dem Brandverletztenzentrum des Unfallkrankenhaus Berlin, berichtet, dass in Italien während der gesamten chirurgischen Weiterbildungszeit an allen Orten gleichermaßen ein Festgehalt von lediglich 1.700 Euro pro Monat gezahlt wird. Die Facharztweiterbildung ist grundsätzlich bis auf wenige Ausnahmen in universitärer Hand. Die Verteilung der Weiterbildungsstätten erfolgt nach einem festgelegten Leistungsprinzip im Land. Besonders herausragende Studenten haben die erste Wahl. Ärzte mit unterdurchschnittlichen Leistungen müssen am Ende das nehmen, was an Weiterbildungsstätten übrig bleibt. Die chirurgische Weiterbildung ist in der Regel nach spätestens sechs Jahren abgeschlossen. In Italien gibt es jedoch keine Facharztprüfung wie bei uns üblich.

Frau Dr. Eva Grogro, Fachärztin für Viszeralchirurgie aus dem Vivantes Klinikum Neukölln, berichtete über ihre anderthalbjährige Erfahrungen in Dänemark. Sie erlebte dort sehr wertschätzende und kollegiale Arbeitsbedingungen. Auch bezüglich der Sprache ist man es in Dänemark gewohnt, mit Ausländern zu kommunizieren, die nicht perfekt dänisch sprechen. Sie wurde dort rasch in das bestehende Team integriert. Besonderes Interesse fand die Tatsache, dass es in Dänemark keine Aufklärung gibt, wie wir es in unseren Kliniken und Praxen alltäglich kennen.

Beim Vergleich der Hierarchiestrukturen berichtete Lutz Koch, Unfallchirurg aus Berlin, der seit 15 Jahren in England lebt und arbeitet, dass in England ein Kollegialsystem besteht. In seiner Klinik in West Yorkshire arbeiten ca. 15 Consultants in der Regel fachspezialisiert. Der Job eines Klinikleiters scheint in England prinzipiell eher unbeliebt zu sein, da dieser meist nur noch administrative Aufgaben erfüllen muss und in der Regel patientenfern arbeitet. Dr. Andreas Weskott, früherer Chefarzt aus Berlin, berichtete aus Schweden über eine ähnliche Situation. Auch in Schweden scheint demnach ein Kollegialsystem mit Teamleitern zu bestehen, die in der Regel fachspezialisiert arbeiten. Der administrative Klinikleiter wird dort sogar nicht selten von Krankenschwestern besetzt. In beiden Ländern scheint die Karrieremöglichkeit somit tendenziell nachrangig zu sein, da es kein starres Hierarchiesystem gibt. Besteht möglicherweise auch ein Zusammenhang zwischen niedrigem Krankenstand der Mitarbeiter in den schwedischen Kliniken und einer höheren Wertschätzung ihrer Arbeit?

Die Verdienstmöglichkeiten waren in England schon vor Jahren sehr gut und mit 110.000 Pfund gegenüber deutschen Einkommensmöglichkeiten überdurchschnittlich. Viele Kollegen in England haben zudem neben ihrer angestellten Tätigkeit sichtlich eine private Praxis als Nebentätigkeit. Auch in Schweden sind die Verdienstmöglichkeiten trotz hoher Steuersätze gut, da es beispielsweise keinerlei Krankenversicherungsbeiträge gibt. Die Krankenversicherung ist in Schweden zu 100 % staatlich finanziert ohne Zuschüsse von Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Jeder Arztbesuch kostet in Schweden ca. 25 Euro, bei chronisch Kranken entfallen allerdings diese Gebühren.

Die Dienstbelastung scheint sowohl in Schweden als auch in Großbritannien deutlich geringer zu sein als vergleichsweise in Deutschland. In England wird in der Regel im Dienst tatsächlich nur bei vital bedrohlichen Situationen nachts operiert. Selbst eine frische Unterschenkelfraktur wird normalerweise zunächst nur ruhiggestellt und am nächsten Tag im Tages-OP-Programm definitiv operativ versorgt.

Dr. Weskott berichtete auch darüber, dass in schwedischen Krankenhäusern ein elektronisches Zeiterfassungssystem besteht. Nach seiner Einschätzung gehen schwedische Ärzte damit grundsätzlich sehr achtsam um und ein Missbrauch scheint tendenziell eher ausgeschlossen zu sein.

In Schweden besteht seit Jahren ein nahezu papierfreier Arbeitsalltag. Patientenakten existieren lediglich elektronisch. Die Schwester auf Station ist dann nur noch mit einem Tablet unterwegs. Für nahezu alles gibt es in Schweden spezielle Teams, sodass die ärztliche Tätigkeit auf die Kernkompetenz beschränkt ist. Verwaltungsaufgaben werden dort auch in der Regel vollständig delegiert. Auch in England scheint man sehr effektiv den Arbeitsalltag über spezialisierte Teams zu gestalten, wie Herr Koch berichtete.

England ist seit Jahrzehnten ein Einwanderungsland. Viele Schwestern und Ärzte kommen dabei aus afrikanischen Ländern, vor allem aus Südafrika, aber auch aus Indien und Pakistan. In Schweden und Dänemark ist man es ebenso seit Jahrzehnten gewohnt, ausländische Kollegen zu haben. Nach Dr. Weskotts Eindruck scheinen auch in Schweden ebenso wie in Deutschland die meisten ausländischen Ärzte aus Rumänien zu kommen. In Schweden gibt es offenbar professionelle Agenturen, sogenannte Rekrutierungsgesellschaften, die für Ausländer Arbeitsplätze vorwiegend in skandinavischen Ländern vermitteln. Die ca. zehnfachen Verdienst- und Einkommensmöglichkeiten in Schweden und die deutlich bessere soziale Absicherung bieten dabei eine starke Verlockung.

Zusammenfassend ist der Tenor der Teilnehmer der Podiumsdiskussion:

  1. Die Work-Life-Balance scheint in vielen europäischen Ländern besser zu sein als in Deutschland.
  2. Die alltägliche Arbeits- und Dienstbelastung ist offenbar in anderen europäischen Ländern geringer als in Deutschland.
  3. Aufgehobene Hierarchiestrukturen im Sinne eines Consultant-Modells, wie sie in vielen europäischen Ländern inzwischen üblich sind, führen durchaus zu einer höheren Zufriedenheit bei den Chirurgen und werden auch vom Patienten geschätzt.

An dieser Stelle sei eine recht politische Frage gestattet: Wie sieht die medizinische Versorgung nach Weggang der Ärzte aus Ländern wie beispielsweise Rumänien aus? Besteht nicht bereits jetzt dort eine eklatante Unterversorgung? Das Thema „Brain Drain“, der Weggang der Akademiker aus geringer entwickelten und vermögenden Ländern, wurde bisher vorwiegend nur für Afrika diskutiert, sichtlich scheint es aber inzwischen ein innereuropäisches Problem zu werden. Bei aller in Deutschland geschätzten Internationalisierung und Globalisierung muss man sich am Ende fragen, welche Mitverantwortung haben wir für dieses globale und auch europäische Ungleichgewicht?

Literatur

[1] Seifert J et al. Chirurgische Aus- und Weiterbildung bei uns und unseren Nachbarn Passion Chirurgie 04/2017

[2] www.bundesärztekammer.de (Zugriff 20.11.2018)

Lorenz R, Grogro E, Caletti A, Koch L, Weskott A: Chirurgie ohne Grenzen: Ausländische Chirurgen in Deutschland – Deutsche Chirurgen im Ausland. Passion Chirurgie. 2019 Januar, 9(01): Artikel 03_02.

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Die HERNIENSCHULE

Hernienchirurgische Weiterbildung mit internationalem Modellcharakter

Hernienoperationen zählen weltweit zu den häufigsten Operationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie [1]. Durch die Einführung endoskopischer Operationstechniken und die weltweite Verwendung von Kunststoffimplantaten hat sich die Hernienchirurgie inzwischen zu einem eigenständigen Fachgebiet der Allgemein- und Viszeralchirurgie entwickelt. Trotz kontinuierlicher Weiterentwicklung der Operationstechniken konnten bis heute jedoch die Problemfelder – Rezidive und chronische Schmerzen in Folge von Hernienoperationen – noch nicht beseitigt werden [3–7]. Der Einfluss des Chirurgen auf die Ergebnisqualität scheint heute unbestritten [8-10]. Die Weiterbildung junger Chirurgen stellt vor diesem Hintergrund eine besondere Herausforderung dar.

Die Gründe hierfür liegen vor allem in der:

  • Methodenvielfalt [13]
  • Forderung nach individualiserten Therapiekonzepten
  • fehlenden Standardisierung der neuen Operationstechniken [12]
  • rasante Weiterentwicklung der verwendeten Materialien (Kunststoffnetze und Fixationssysteme) [13]
  • häufig komplexen Operationen
  • Verschiebung einfacherer Operationen in das ambulante Setting [13] und
  • fehlenden Weiterbildungsstandards [11, 12, 14].

Insbesondere bei endoskopischen Eingriffen scheint die Lernkurve besonders lang zu sein [15]. Eine weitere Herausforderung für die künftige Weiterbildung stellt jedoch die Tatsache dar, dass bestimmte Operationstechniken im heutigen Alltag scheinbar nahezu verschwunden sind und somit auch nicht an die nächste Generation vermittelt werden können. Bereits im Rahmen von anonymisierten TED-Umfragen z. B. bei bisherigen Kursen und den Hernientagen scheinen hier besonders die netzfreien Techniken auch bei den Chirurgen selbst mehr nachgefragt zu werden als sie derzeit in der chirurgischen Realität angeboten werden.

Heutzutage bestehen neben der chirurgischen Weiterbildung mittels Demonstrationen und Supervisionen zahlreiche weitere methodische Trainingsmöglichkeiten wie E-Learning, Videos, Simulation-Based- und Hands-On-Kurse, Simulationsmodellen und anderen virtuellen Technologien [15, 19-26].

Analyse des Weiterbildungsbedarfs

2014 hat die Deutsche Herniengesellschaft in Kooperation mit dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen eine breit angelegte Online-Umfrage unter den Chirurgen zur Zukunft der hernienchirurgischen Weiterbildung durchgeführt. Insgesamt 1.296 Chirurgen in Deutschland haben an dieser Befragung teilgenommen. Die überwiegende Mehrheit (mehr als 80 %) der Befragten hält die Etablierung einer systematischen, stufenweisen und standardisierten Weiterbildung für sinnvoll bzw. sehr sinnvoll.

Entwicklung der Hernienschule

Aufgrund der Analyse des Weiterbildungsbedarfes entwickelte die DHG in Zusammenarbeit mit dem BDC in Deutschland die Hernienschule. Diese beinhaltet die drei Module Hernie Kompakt, Hernie konkret und Hernie komplex. Alle Kursmodule sind überwiegend praktisch orientiert.

Der dreitägige Basiskurs Hernie kompakt richtet sich vor allem an chirurgische Weiterbildungsassistenten, ist jedoch auch für erfahrene Chirurgen geeignet, die ein grundlegendes Update auf dem Gebiet der Hernienchirurgie erhalten möchten. Hernie kompakt beinhaltet die folgenden Bausteine (Tab.1):

Tab.1: Hernie kompakt Bausteine

Tag

Inhalte

Ort

1

  • Anatomie Grundlagen
  • Pelvitrainer-Übungen
  • Sonografie der Hernien
  • Kadaver-Operationen in Kleingruppen

Anatomisches Institut/Universität

2

Hands-On-Kurs im OP in Kleingruppen

ca.10 regionale Hospitationszentren

3

Theorie: State-of-the-Art-Lectures durch international renommierte Hernienexperten

Kongresszentrum

Seit 2011 wurden in Deutschland und seit 2014 auch in Österreich die Basiskurse Hernie kompakt für jeweils 50 Teilnehmer etabliert. Die deutschsprachigen Basiskurse fanden bisher jährlich wechselnd in Berlin, Hamburg, Köln und München sowie in Salzburg in Österreich statt. Durch Anbindung dieser Hernie kompakt Kurse an große Hernienveranstaltungen ist es gelungen, dass mehr junge Chirurginnen und Chirurgen an großen Hernienkongressen teilnehmen und somit frischen Wind in die Hernienchirurgie bringen.

Hernie kompakt steht unter Schirmherrschaft zahlreicher chirurgischer Verbände wie DHG, BDC, BNC, DGCH und DGAV und wird seitens der regionalen Ärztekammern zertifiziert. Begleitend zum Kurs erhalten alle Kursteilnehmer ein ausführliches Skript und voraussichtlich ab 2019 das begleitende Buch zur Hernienschule. Alle Teilnehmer des Hernie kompakt -Kurses erhalten auf Wunsch eine einjährige kostenfreie Mitgliedschaft in der DHG und somit auch einen Online Zugang zur Zeitschrift „Hernia“.

Die weiteren Stufen der Hernienschule konnten mit dem Modul Hernie konkret seit 2016 und Hernie komplex seit 2018 in Deutschland etabliert werden.

Hernie konkret richtet sich vor allem an Fachärzte für Chirurgie und soll in speziellen Operationstechniken weitergehende vor allem praktische Kenntnisse und Standards vermitteln. Das Modul Hernie konkret beinhaltet 1,5-tägige Hospitationen in renommierten Hernienzentren in den drei Themengebieten:

  • offene Leistenhernienchirurgie (SHOULDICE, DESARDA, LICHTENSTEIN, TIPP)
  • endoskopische Leistenhernienchirurgie (TAPP, TEP)
  • offene und endoskopische Ventralhernienchirurgie (Sublay, IPOM, MILOS)

Hernie komplex wird erstmals mit einem theoretischen Teil am 21. Juni 2018 anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Herniengesellschaft in Hamburg angeboten. Dieses Modul besteht aus einem theoretischen Teil sowie praktischen Hospitationen und richtet sich vor allem an Fachärzte mit speziellem Interesse an der Hernienchirurgie. Dabei sollen vor allem folgende Themengebiete besonders berücksichtigt werden:

  • Rezidivhernien und Mehrfachrezidive,
  • Chronische Schmerzen,
  • Komplexe und Loss-of-Domain- Hernien inkl. Komponentenseparation,
  • Parastomale Hernien und
  • Infekt- und Komplikationsmanagement.

Evaluation der bisherigen Kurse

Aufgrund der bisher fehlenden Erfahrungswerte nimmt die kontinuierliche Evaluation der Kursmodule einen wesentlichen Anteil für die Weiterentwicklung dieser Kurse ein. Zusätzlich führt eine systematische Befragung der Kursteilnehmer zu einer kontinuierlichen Anpassung der Kursinhalte an die künftigen Bedürfnisse. Die Evaluation der bisherigen Kurse zeigte, dass sowohl theoretische Kenntnisse als auch praktische Fähigkeiten der Kursteilnehmer durch diese Weiterbildungskurse deutlich verbessert werden können.

Internationaler Modellcharakter

International wurde der Basiskurs seit 2014 auch in Salzburg/Österreich in zweijährigem Turnus umgesetzt. 2017 fand der erste englischsprachige Hernia-Compact-Course im Rahmen des Europäischen Hernienkongress in Wien statt. Das Hernie kompakt -Konzept ist inzwischen ein wichtiger Baustein der European Hernia School der Europäischen Herniengesellschaft (EHS). Mehrere Europäische Länder haben großes Interesse einen gleichartigen Hernien-Basiskurs in ihren Ländern zu entwickeln. Somit ist Hernie kompakt inzwischen ein hernienchirurgischer Weiterbildungskurs mit internationalem Modellcharakter.

Nächste Kurse

  • Die nächsten Hernie kompakt-Kurse finden vom 22. bis 24. Oktober 2018 in Salzburg/Österreich und vom 22. bis 24.Januar 2019 in Berlin statt.
  • Ein englischsprachiger Hernia-Compact-Course ist begleitend für den Europäischen Hernienkongress im September 2019 in Hamburg vorgesehen.
  • Alle Informationen zu den Hernie konkret-Kursen finden Sie auf der Homepage der BDC-Akademie.
  • Hernie komplex wird erstmals am 21.Juni 2018 in Hamburg stattfinden.

Informationen und Anmeldung…

Stechemesser B, Reinpold W, Lorenz R. Die Hernienschule – Hernienchirurgische Weiterbildung mit internationalem Modellcharakter. Passion Chirurgie. 2018 April, 8(04): Artikel 03_02.

Literaturliste zum Download
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Editorial: Hernienchirurgie

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

die Hernienchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund der Vielzahl der Methoden und Materialien sowie durch den Anspruch an ein individualisiertes Vorgehen zu einem eigenständigen Gebiet innerhalb der Allgemein- und Viszeralchirurgie entwickelt. Durch die Häufigkeit wird sie dennoch in vielen Kliniken und zahlreichen Praxen in der täglichen Routine für die Patienten angeboten. Gleichzeitig steigt der Qualitätsanspruch seitens der Patienten fortwährend. Für jeden einzelnen Chirurgen ist es eine große Herausforderung geworden den kontinuierlichen Wissenszuwachs zu verfolgen und das eigene Vorgehen ggf. immer wieder anzupassen.

Vor diesem Hintergrund ist das seit 2009 bestehende Deutsche Hernienregister Hernia­med ein wesentlicher Baustein zur Reflektion des täglichen Handelns geworden. Es hat sich zwischenzeitlich mit mehr als einer halben Million Patientendatensätze zur weltweit größten Datensammlung über Hernienchirurgie entwickelt. Dies belegen auch zahlreiche wissenschaftliche Publikationen der jüngsten Zeit. Durch dieses Register wurde eine hervorragende Möglichkeit geschaffen, wichtige Fragen des Alltags zu beantworten. Darüber hinaus können aber auch neue tiefere Einblicke gewonnen werden, die durch wissenschaftliche Studien bisher nicht abgebildet werden konnten. So verhält es sich auch mit den Kenntnissen über die Notfälle in der Hernienchirurgie: Die Erkenntnisse aus den Daten der Versorgungsrealität ermöglichen es uns als Chirurginnen und Chirurgen präzisere Risikoabschätzungen vorzunehmen und Indikationen zu Operationen kritisch zu hinterfragen.

Die nächste Generation Chirurginnen und Chirurgen wird sich künftig auch aufgrund des veränderten Zeitgeistes frühzeitig fachlich spezialisieren. Hier gilt es, neue Angebote für den Nachwuchs zu schaffen. Die Hernienchirurgie wird dabei sicher nur ein Aspekt sein, könnte jedoch exemplarisch wirken. Eine in Zusammenarbeit des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC) und der Deutschen Herniengesellschaft (DHG) entwickelte modulare HERNIENSCHULE stellt eine vor allem praktisch orientierte Hilfestellung für die Weiterbildung dar. Das Konzept der HERNIENSCHULE konnte in den letzten Jahren erfolgreich weiterentwickelt werden und besitzt schon heute auch internationalen Modellcharakter.

Weiterbildung in der Hernienchirurgie ist jedoch nicht nur ein nationales, sondern auch ein globales Problem. Es gilt auch in Afrika mit standardisierten Ausbildungskonzepten den Nachwuchs für die Chirurgie zu begeistern. Mit einem Artikel über ein nachhaltiges humanitäres Projekt in Ruanda wollen wir den Blick über den Tellerrand wagen.

Die Chirurgie bleibt spannend und ist für viele von uns eine Passion!

Ich wünsche Ihnen viel Spaß an dieser neuen Ausgabe der Passion Chirurgie mit dem Schwerpunkt Hernien.

Ihr
Ralph Lorenz

Lorenz R: Editorial. Hernienchirurgie. Passion Chirurgie. 2018 April; 8(04): Artikel 01.

PASSION CHIRURGIE Ausgabe April 2018
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Herniennotfälle – wer ist tatsächlich gefährdet?

Bei jeder Diagnosestellung einer Hernie wird im Rahmen der Operationsaufklärung vom Chirurgen auf die Gefahr einer Einklemmung (Inkarzeration) der Bauchorgane hingewiesen. Typische Komplikationen der Einklemmung stellen Ileus und Darmwandperforationen dar. Vor diesem Hintergrund ist es tägliche Praxis bei der Diagnosestellung einer Hernie sofort zu einer Operation zu raten. Dementgegen warten doch zahlreiche Patienten bisweilen Jahre bis sie sich zu einer Operation entschließen. In den letzten Jahren wurde insbesondere bei jüngeren Patienten mit asymptomatischen Leistenhernien die Option Watchful Waiting diskutiert (Fitzgibbons 2006, O´Dwyer 2006). In weiteren Nachuntersuchungen wurde jedoch ebenso festgestellt, dass die Mehrheit der asymptomatischen Patienten in den ersten zwei Jahren nach Diagnosestellung doch Beschwerden entwickelten und daraufhin auch operiert wurden (Fitzgibbons 2013).

Wir haben die Daten des Deutschen Hernienregisters Herniamed im Jahr 2017 analysiert, um zu prüfen wie hoch die Notfallgefahr tatsächlich ist und insbesondere welche Patientengruppen und welche Hernienarten besonders gefährdet sind.

In der wissenschaftlichen Literatur findet man zahlreiche Fallberichte oder Fallserien über Inkarzerationen insbesondere bei seltenen Hernien wie beispielsweise Obturatorhernien, Spieghel´Hernien, Bochdalek´Hernien und Lumbale Hernien. Primäre Ventralhernien scheinen entsprechend einer ersten Analyse der Herniamed-Daten 2014 deutlich häufiger von Notfalleingriffen betroffen zu sein als Leistenhernien. Der Anteil an Notfalleingriffen mit Darmbeteiligung ist jedoch bei allen Hernien äußerst gering (Tab.1).

Tab. 1: Notfalleingriffe bei primären Hernien (Herniamed Daten 2014)

Hernienart

Notfälle

Notfälle mit Darmbeteiligung

Inguinal

3,06 %

0.30 %

Umbilical

7,67 %

0.36 %

Epigastrisch

7,88 %

0.32 %

Alle Hernien

4,06 %

0.38 %

In einer detaillierten Untersuchung haben wir 2017 die Herniamed-Datensätze von 212.591 Leistenhernien-Patienten mit komplettem ein-Jahres Follow-Up statistisch ausgewertet. Dabei haben wir alle Notfalleingriffe mit den Elektiveingriffen sowohl bei Frauen als auch bei Männern miteinander verglichen.

Bei Leistenhernien besteht demnach ein Anteil von ca. 2,5 Prozent Notfalleingriffen. Dies deckt sich mit internationalen Daten. Es bestehen jedoch erhebliche Geschlechtsunterschiede. Das Notfallrisiko scheint bei Frauen erheblich höher zu sein als bei Männern. Der Notfalleingriffsanteil liegt bei Frauen mehr als fünf Mal so hoch wie bei Männern (Tab.2).

Tab.2: Geschlechtsverteilung der Notfalleingriffe bei Leistenhernien

Männer

Frauen

Leistenhernien

N

%

N

%

Elektiveingriffe

183.901

98,4

23.481

91,9

Notfalleingriffe

3.135

1,6

2.074

8,1

Aber welche Hernienpatienten und Hernienarten sind besonders betroffen?

Im direkten Vergleich von Elektiv- und Notfalleingriffen fällt auf, dass überwiegend ältere Patienten bei Notfällen betroffen sind (Abb.1, 2).

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 1: Altersverteilung bei a. Elektiv- und b. Notfalleingriffen bei Männern

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 2: Altersverteilung bei a. Elektiv- und b. Notfalleingriffen bei Frauen

Es zeigt sich bei Frauen, dass fast die Hälfte der Notfälle durch femorale Hernien hervorgerufen wird (Abb.4). Bei Männern sind die größten Unterschiede zwischen Elektiv- und Notfalleingriffen bei Skrotal- und Femoralhernien zu verzeichnen (Abb.3). Die weiteren Statistiken zeigen auch dass die Herniengrößen bis drei Zentimeter häufiger zu Notfällen führen als größere Bruchlückendurchmesser.

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 3: Vergleich der Hernienarten bei Elektiv- und Notfalleingriffen bei Männern

a. Elektiveingriffe

b. Notfalleingriffe

Abb. 4: Vergleich der Hernienarten bei Elektiv- und Notfalleingriffen bei Frauen

Welche Vorteile bestehen bei offenem oder endoskopischem Vorgehen?

Grundsätzlich bietet der offene Zugangsweg zwar einen einfachen und sicheren Zugangsweg jedoch ist eine Beurteilung des Darmes bei endoskopischem Vorgehen deutlich besser möglich. Ebenso ist eine Reposition des Darmes aus der Bruchpforte unter visueller Kontrolle ein eindeutiger Vorteil des endoskopischen Zugangsweges.

Wie werden Notfallhernien in Deutschland operativ versorgt?

Werden die Vorteile des endoskopischen Zugangs in der täglichen Routine tatsächlich genutzt? Die Realität scheint hier entgegengesetzt zu sein. In Deutschland werden Notfalleingriffe häufiger offen operiert und auch auffällig häufig ohne Netz operiert (Tab. 3, 4).

Tab. 3: Verteilung der Operationsmethoden bei Notfall- und Elektiveingriffen bei Männern

Notfalleingriffe

Elektiveingriffe

N

%

N

%

TAPP

770

23,4

105.373

46,4

TEP

294

8,9

67.684

29,8

Lichtenstein

1.732

52,6

44.881

19,8

Shouldice

141

4,3

2.416

1,1

Plug

38

1,2

1.740

0.7

Bassini

73

2,2

132

0,06

GILBERT

6

0,2

2.290

1,0

TIPP

21

0,6

986

0,4

Bruchsackverschluss

78

2,4

0

0

Sonstige

137

4,2

1.701

0,7

3.290

227.203

Tab. 4: Verteilung der Operationsmethoden bei Notfall- und Elektiveingriffen bei Frauen

Notfalleingriffe

Elektiveingriffe

N

%

N

%

TAPP

557

25,9

12.651

47,3

TEP

137

6,4

6.578

24,6

Lichtenstein

556

25,9

5.067

18,9

Shouldice

118

5,5

1.049

3,9

Plug

47

2,2

251

0,9

Bassini

65

3,0

113

0,4

GILBERT

4

0,2

275

1,0

TIPP

32

1,5

247

0,9

Bruchsackverschluss

147

6,8

0

0

Sonstige

483

22,5

539

2,0

2.146

26.770

In zahlreichen wissenschaftlichen Studien wird der Einsatz von Fremdmaterialien selbst im Falle von Dünndarmresektionen empfohlen (Kamtoh 2014, Wysocki 2014, HerniaSurge 2018). Dennoch verhalten sich die deutschen Chirurgen derzeit bei Notfällen zurückhaltender bezüglich der Verwendung von Fremdmaterialien. Notfalleingriffe sollten entsprechend den aktuellen HerniaSurge Leitlinien stets unter Single-Shot-Antibiose erfolgen (HerniaSurge 2018).

Zusammenfassung

Der Anteil der Notfalleingriffe bei Leistenhernien liegt bei ca. 2,5 Prozent. Primäre Ventralhernien, wie epigastrische und Nabelhernien haben einen Anteil von über 7 Prozent.

Notfälle treten besonders häufig auf …

  • bei Frauen
  • im höheren Lebensalter
  • und bei femoralen Hernien

Die Vorteile der Laparoskopie im Rahmen der Notfalleingriffe werden derzeit in Deutschland noch nicht genutzt.

Nach den derzeitigen wissenschaftlichen Daten ist der Einsatz von Netzmaterialien auch bei Notfalleingriffen selbst mit Dünndarmresektion möglich. Notfalleingriffe sollten immer unter Single-Shot-Antibiose erfolgen.

Literatur

Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;295(3):285-292.

Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, Turner SA, Li X, Gibbs JO, Reda DJ. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15.

HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018 Jan 12: 1-165. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. [Epub ahead of print] PMID: 29330835

Kamtoh G Effectiveness of mesh hernioplasty in incarcerated inguinal hernias.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne.2014 Sep;9(3):415-9.

O´Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, Walker A, Duffy F, Horgan P. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. AnnSurg. 2006;244(2):167-173.

Wysocki A, Short- and long-term outcomes of incarcerated inguinal hernias repaired by Lichtenstein technique, Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne.2014 Jun;9(2):196-200

Lorenz R, Köckerling F: Herniennotfälle – wer ist tatsächlich gefährdet? Passion Chirurgie. 2018 April, 8(04): Artikel 03_01.

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Hernienschule für Afrika

Bericht vom 2. Hernia Basic Kurs in Kigali und Rwamagana in Ruanda

Hernien gehören zwar weltweit zu den häufigsten chirurgischen Erkrankungen, dennoch bestehen erhebliche nationale Unterschiede in der operativen Versorgung von Hernien. Während in Europa und Nordamerika nahezu alle Patienten mit Hernien operativ versorgt werden, so können in vielen – vor allem auch afrikanischen Ländern – aufgrund der fehlenden Kapazitäten nur ein Bruchteil (vermutlich weniger als 10 Prozent) operativ versorgt werden. Zudem werden Leistenhernien-Patienten in Afrika noch heute in den meisten Fällen operativ in der Technik nach Bassini versorgt.

Die operative Versorgung mit Kunststoffnetzen ist seit mehr als 20 Jahren zunehmend weltweit etabliert und wird in den evidenzbasierten Leitlinien empfohlen. Für bestimmte Situationen sind durchaus auch heute noch kunststoffnetz-freie Operationsverfahren sinnvoll. Unabhängig von der medizinischen Indikation für oder gegen ein Netzverfahren sind in vielen afrikanischen Krankenhäusern Kunststoffnetze aufgrund vergleichsweise hoher Kosten jedoch häufig nicht verfügbar.

Vergleicht man allein die Anzahl der chirurgischen Fachärzte in Afrika mit denen in Europa und Nordamerika muss man die Situation in vielen Ländern Afrikas als geradezu dramatisch einschätzen. Ein Hundertstel an Chirurgen (gemessen an der Anzahl in Europa) muss sich in den meisten Ländern Afrikas in der Regel nicht nur mit chirurgischen Problemen befassen, sondern häufig auch benachbarte Fachdisziplinen wie Gynäkologie, Urologie, Unfallchirurgie und Orthopädie übernehmen.

Aufgrund der fehlenden Ressourcen in vielen afrikanischen Staaten kommt einer standardisierten fachspezialisierten Weiterbildung der regionalen Chirurgen eine ganz besondere Bedeutung zu.

Entwicklung des standardisierten Hernia-Basic-Kurses

Die Hilfsorganisationen OperationHernia und Chirurgen für Afrika entwickelten 2016 gemeinsam einen standardisierten Weiterbildungskurs für junge Chirurgen in Afrika.

Dieser spezifisch auf die Bedürfnisse in afrikanischen Ländern entwickelte Hernia-Basic-Kurs besteht aus einem zweitägigen theoretischen Teil und einem 5-tägigen praktischen Teil.

Die Teilnehmerzahl ist auf 20 Chirurgen je Kurs begrenzt, um ein möglichst intensives Training zu ermöglichen. Der theoretische Teil wird in der Regel in einem zentral gelegenen überregionalen Krankenhaus oder einer der Universitäten des Landes veranstaltet. Dabei werden folgende Themen abgehandelt:

  • Nationale Epidemiologie
  • Anatomie der Leistenregion und der Bauchwand
  • Evidenz Pure-Tissue-Repair
  • Evidenz Mesh-Repair
  • Lokalanaesthesie
  • Videodemonstration Shouldice Repair
  • Videodemonstration Lichtenstein Repair
  • Kindliche Hernien
  • Ventralhernien
  • Komplikationsmanagement

Im 5-tägigen praktischen Teil werden standardisierte Hernien-Operationen in Kleingruppen (3 bis 4 Weiterbildungsassistenten je Tutor) in verschiedenen Referenzkrankenhäusern des Landes durchgeführt. Dabei sind verschiedene Stufen der Lehrassistenz klar definiert (Abb.1).

Abb. 1: Trainingsstufen der Lehrassistenz

Inhaltlich liegt der Fokus des praktischen Kursteils auf folgenden Operationstechniken:

  • Versorgung von kindlichen Hernien mit Bruchsackresektion
  • Durchführung der Lokalanästhesie
  • Standardisiertes Shouldice Repair
  • Standardisiertes Lichtenstein Repair

Wesentlicher Bestandteil des Kurses ist eine kontinuierliche Evaluation aller Inhalte. Dabei werden sowohl Trainees als auch Trainer gegenseitig bewertet. Nach Abschluss des Kurses werden alle Teilnehmer durch die Trainer beurteilt, welche Kompetenz sie im Rahmen des Kurses erreicht haben (Abb. 2).

Afrikanische Hernien sind in der Regel mit europäischen nicht zu vergleichen. Es besteht in Afrika ein deutlich höherer Anteil an Notfalleingriffen mit Einklemmungen und Inkarzerationen. Viele, vor allem junge Patienten haben überwiegend indirekte bis skrotale, bisher nicht operierte kindliche Hernien. Häufig sind diese auch mit einer Hydrozele assoziiert. In vielen Fällen ist bei diesen Konstellationen ein netzfreies Operationsverfahren eine sinnvolle Alternative.

Abb. 2: Kompetenzstufen zur Durchführung von Operationen

Umsetzung

Die Chirurgen für Afrika führen gemeinsam mit der britischen Organisation OperationHernia seit 2014 jährlich humanitäre Einsätze in verschiedenen Krankenhäusern Ruandas durch. Im Jahr 2016 und 2017 wurden oben beschriebene Hernia-Basic-Kurse in Ruanda veranstaltet.

Ruanda, das Land der Tausend Hügel, ist eines der bevölkerungsdichtesten Staaten Afrikas mit knapp 12 Millionen Einwohnern auf einer Fläche die den deutschen Bundesländern Hessen oder Rheinland-Pfalz und Saarland zusammen entspricht. Das Gesundheitssystem in Ruanda wurde in den letzten Jahren in mancherlei Hinsicht mustergültig entwickelt. Nahezu jeder Einwohner Ruandas ist mit einem minimalen Geldbetrag krankenversichert und hat somit Zugang zu einer medizinischen Versorgung. Für diese 12 Millionen Einwohner in Ruanda gibt es allerdings lediglich ca. 60 Chirurgen!

Die Koordination der humanitären Einsätze der Chirurgen für Afrika in Ruanda übernahm Pastor Osee Ntavuka von der Hilfsorganisation Rwanda Legacy of Hope, der auch den Kontakt zum Gesundheitsministerium in Ruanda herstellte. Der Hernia-Basic-Kurs wurde seit 2016 als nationaler Weiterbildungskurs anerkannt und mit insgesamt 35 CPD Credits = Weiterbildungspunkten zertifiziert.

AUF 12 MILLIONEN MENSCHEN KOMMEN CA. 60 CHIRURGEN!

Dank der großzügigen finanziellen Unterstützung durch die Rotariervereinigung „Zitadelle Spandau“ in Berlin konnte am Provincial Krankenhaus in Rwamagana bereits im Jahre 2016 ein Weiterbildungszentrum für Hernienchirurgie ausgestattet werden.

2017 fand der theoretische Teil des Hernia-­Basic-Kurses erstmals an der Universität CHUK in Kigali statt. Daran anschließend wurden je sieben Trainees am CHUK in Kigali und im Provincial Hospital in Rwamagana eine Woche lang praktisch unterrichtet. In drei weiteren Distrikt-Krankenhäusern (Gahini, Kigeme und Kilinda) wurden weitere lokale Ärzte gezielt hernienchirurgisch weitergebildet. Das 32-köpfige Deutsch-Britische Team bestand aus Chirurgen, Anästhesisten, Anaethesie-Schwestern und OP-Schwestern und hat in den beteiligten Krankenhäusern die regionalen OP-Teams nicht nur chirurgisch aus- und weitergebildet. Alle Trainees haben innerhalb dieser Weiterbildungswoche zahlreiche Hernieneingriffe selbstständig und unter unserer Supervision durchgeführt. Alle Operationen verliefen komplikationslos und jeder operierte Patient konnten noch während unseres Aufenthaltes nach Hause entlassen werden. Am Ende des Hernia-Basic-Kurses konnten nahezu alle Trainees Leistenhernien-Operationen selbstständig oder unter geringer Supervision durchführen. Alle Kursteilnehmer erhielten über einen externen Datenzugang Videos, alle Präsentationen des Kurses, wissenschaftliche Literatur und zusätzliches Informationsmaterial. Zusätzlich wurde erneut zahlreiches medizinisches Equipment zum Verbleib nach Ruanda transportiert.

Das mediale Interesse an dem diesjährigen Einsatz war erneut beeindruckend. Sowohl das Fernsehen sowie einige Zeitungen berichteten im Verlauf der Woche über diesen Workshop. Während des Einsatzes ist ein kurzer Dokumentarfilm mit dem Titel „Participatience“ des Filmemachers Felix Vollmann entstanden.

Kurz vor der Abreise erhielt ich als Leiter des Deutschen Teams noch die Möglichkeit mit der amtierenden Gesundheitsministerin Ruandas, Fr. Dr. Diane Gashumba zusammenzukommen und ihr persönlich unser Projekt vorzustellen.

Dank

Den ungeheuerlichen Enthusiasmus und Wissensdurst der jungen Chirurgen erleben zu dürfen war sicher eine der eindrucksvollsten Erfahrungen (Abb.3). Innerhalb der kurzen gemeinsamen Zeit ist eine sehr persönliche und kollegiale Partnerschaft entstanden.

Abb. 3: Feedback Kommentar eines Kursteilnehmers: „…thank you to renew my enthusiasm and broaden my mind…”

Ohne das selbstlose Engagement aller Freiwilligen wäre solch ein nachhaltiger Einsatz undenkbar. Der Fluggesellschaft Brussels Airlines, die uns bei Buchung/Umbuchung und Durchführung des Transportes unkompliziert und großzügig unterstützte, sei besonders gedankt. Wir danken dem Botschafter Ruandas in Deutschland, seiner Exzellenz Herrn Igor Cesar sowie seinen Mitarbeitern für die konstruktive und unkomplizierte Unterstützung. Last but not least gilt ein besonderer Dank allen privaten und kommerziellen Spendern, ohne deren finanzielle Unterstützung das ganze Projekt undenkbar wäre.

Ausblick

Für 2019 ist ein erneuter Einsatz in Ruanda geplant. Dann soll neben einem erneuten Hernien-Basiskurs zusätzlich ein Aufbaukurs für alle bisherigen Teilnehmer und alle fortgeschrittenen Chirurgen stattfinden.

Darüber hinaus bestehen derzeit Verhandlungen mit weiteren afrikanischen Ländern, um dieses nachhaltige hernienchirurgische Kurskonzept in weiteren Ländern zu etablieren.

Literatur erhalten Sie via [email protected] beim Verfasser.

Lorenz R, Lechner M, Frunder A: Hernienschule für Afrika. Passion Chirurgie. 2018 April, 8(04): Artikel 09.
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CME-Artikel: Leistenhernien bei Frauen

„One fits all“ oder doch maßgeschneiderte OP?

Leistenhernien finden sich zwar bei Frauen deutlich seltener als bei Männern, dennoch kann davon ausgegangen werden, dass in Deutschland pro Jahr mehr als 30.000 Leistenhernien-Operationen bei Frauen vorgenommen werden.

Die Analyse der vorhandene Literatur bringt erstaunliches zutage: Es existieren weder Metaanalysen noch randomisierte Studien – explizit über Leistenhernien bei Frauen. Die derzeitigen Behandlungsempfehlungen und Leitlinien beruhen auf Subgruppenanalysen von epidemiologischen Studien vor allem der skandinavischen Hernienregister. Vor diesem Hintergrund haben wir die vorhandenen Daten mit denen aus dem deutschen Hernienregister Herniamed mit über 26.000 Leistenhernien-Operationen von Frauen verglichen.

Wie häufig sind die Leistenhernien bei Frauen und welches Alter betreffen sie? Welche Hernientypen sind besonders häufig und wie häufig sind dabei Notfalleingriffe?

Sowohl in der Literatur als auch in den Herniamed-Daten wird ein Verhältnis Männer zu Frauen von ca. 9:1 angegeben. Die Mehrheit der Leistenhernien bei Frauen treten in einem Alter ab 50 Jahren auf (Abb. 1, 2 und Tab. 1). Sowohl bei Primärhernien als auch bei ­Rezidivhernien treten 70 % der Leistenhernien erst bei Frauen über 50 Jahren auf.

 

OEBPS/images/03_02_A_12_Q4_2016_CME_Hernien_image_01.png

Abb. 1: Altersverteilung bei Leistenhernien von Frauen/Primärhernien

 

OEBPS/images/03_02_A_12_Q4_2016_CME_Hernien_image_02.png

Abb. 2: Altersverteilung bei Leistenhernien von Frauen/Rezidivhernien

Geschlechtsunterschiede bestehen auch beim Hernientyp. Bei Frauen sind die Mehrzahl (über 60 %) der Leistenhernien indirekte Hernien (Abb. 3). Femorale Hernien kommen bei Frauen in ca. 15 % der Fälle vor und sind somit deutlich häufiger zu finden als bei Männern (0,8 %). Der Anteil von kombinierten Hernien beträgt wie bei Männern ca. 15 % (Tab. 2). Die Daten aus der Shouldice Klinik (Abb. 4), aber auch anderer Studien sind bezüglich der Verteilung der Hernientypen vergleichbar.

Eine niederländische Arbeitsgruppe beschreibt, dass bei systematischer intraoperativer Diagnostik die Anteile an femoralen Hernien bei primären Hernien bei 23 % und bei Rezidivhernien sogar bei 35 % liegen [1].

Auch das Myopectineal orifice (= MPO), also das Ausmaß der drei potenziellen Hernienlücken (indirekte, direkte und femorale) zeigt ebenso Geschlechtsunterschiede. So konnte in einer Kadaverstudie gezeigt werden, dass das MPO bei Frauen rechteckig ist und im Durchschnitt ein Ausmaß von 8,1 x 5,3 cm beträgt (zum Vergleich bei Männern eher quadratisches Ausmaß mit 7,6 x 7,6 cm) [2].

Die meisten Operationen in Deutschland sind wie bei Männern Elektivoperationen. Der Anteil an Notfalloperationen bei Frauen beträgt bei primären Leistenhernien laut den HERNIAMED Daten 8,8 %. Der Anteil an Inkarzerationen mit Darmresektionen beträgt lediglich 1,7 % (Tab. 3).

Auch bei Rezidiv-Operationen wächst der Anteil an Notfalleingriffen nicht an. Im Gegenteil: der Anteil an Notfalleingriffen bei Rezidiv-Operationen beträgt nur 5,6 % und ist somit geringer als bei Primäroperationen. Lediglich bei 0,6 % besteht eine Inkarzeration die eine Darmresektion notwendig machte (Tab. 4).

Tabelle 1: Patientinnen mit Leistenhernien nach Altersgruppen bei Primär- und Rezidivhernien

Primärhernien

n=23.476

Rezidivhernien

n=2.153

Altersgruppe (Jahre)

Anzahl Patienten

Prozent

Anzahl Patienten

Prozent

0 bis 10

237

1,0

3

0,1

10 bis 20

319

1,4

25

1,2

20 bis 30

1.325

5,6

150

7,0

30 bis 40

2.158

9,2

201

9,3

40 bis 50

3.241

13,8

348

16,2

50 bis 60

3.655

15,5

358

16,6

60 bis 70

3.407

14,5

336

15,6

70 bis 80

5.327

22,7

484

22,5

80 bis 90

3.194

13,6

218

10,1

90 bis 100

613

2,6

30

1,4

Tabelle 2: Verteilung der Leistenhernien bei Frauen nach Hernientyp n = 22.604 Hernien (HERNIAMED Register)

Medial

Lateral

Femoral

Kombiniert

5.877

13.607

3.120

3.441

26,0 %

60,2 %

13,8 %

15,2 %

Tabelle 3: Notfalloperationen bei Frauen bei Primäroperationen

Elektive Operationen

Notfalloperationen

17.866

1.732

91,3 %

8,8 %

Elektive und Notfalloperationen bei primären Leistenhernien (N = 19.578)

Notfall ohne Inkarzeration

217

1,1 %

Notfall mit Inkarzeration, ohne Darmresektion

1.188

6,1 %

Notfall mit Inkarzeration, mit Darmresektion

327

1,7 %

Notfalloperationen ohne/mit Inkarzeration und Darmresektion (N = 1.732)

Tabelle 4: Notfalloperationen bei Frauen bei Rezidiv-Operationen

Elektive Operation

Notfall

1.787

106

94,4 %

5,6 %

Elektive und Notfalloperationen bei Rezidiv- Leistenhernien (N = 1.893)

Notfall ohne Inkarzeration

14

0,7 %

Notfall mit Inkarzeration, ohne Darmresektion

80

4,2 %

Notfall mit Inkarzeration, mit Darmresektion

12

0,6 %

Notfalloperationen ohne/mit Inkarzeration und Darmresektion (N = 106)

Wie häufig kommen Rezidiv-Leistenhernien bei Frauen vor?

Das dänische Hernienregister konnte als signifikante Risikofaktoren für das Auftreten einer Rezidiv-Leistenhernie neben den direkten Hernien (RR 1.91, 95 % CI 1.62-2.26, I2 = 10 %), den Rezidiveingriffen (RR 2.2, 95 % CI 2.0-2.42, I2 = 6 %) und dem Rauchen (OR 2.53, 95 % CI 1.43-4.47, I2 = 0 %) auch das weibliche Geschlecht (RR 1.38, 95 % CI 1.28-1.48, I2 = 0 %) identifizieren [4].

Der Einfluss der direkten Hernien sowie der Rezidiv-Operationen für das Auftreten einer Rezidiv-Leistenhernie bestätigt sich auch im deutschen Hernienregister HERNIAMED. Weder das Rauchen noch das weibliche Geschlecht scheinen in Deutschland die Rezidivraten signifikant zu beeinflussen.

Rezidiveingriffe bei Frauen scheinen in Deutschland deutlich seltener aufzutreten als bei Männern. Im Deutschen Hernienregister beträgt der Anteil an Rezidiveingriffen bei Frauen lediglich 8,3 % im Vergleich zu 12,2 % bei Männern (Tab. 5). Auch im schwedischen Hernienregister sind Reoperationen bei Frauen deutlich seltener als bei Männern zu finden (Abb. 5) [5].

Tabelle 5: Anteil von Rezidiv-Operationen bei Frauen n = 26.071 (HERNIAMED Daten)

Primäre Operationen

Rezidiv-Operationen

23.917

2.154

91,7 %

8,3 %

OEBPS/images/03_02_A_12_Q4_2016_CME_Hernien_image_03.png

Abb. 3: Verteilung der Leistenhernien bei Frauen nach Hernientypen HERNIAMED n = 22.604

 

Of 894 Operations on Females (2008–2012)

Femoral

151/894

16.9%

Indirect

578/894

64.7%

Direct

55/894

6.2%

Combined

110/894

12,4%

Abb. 4: Verteilung der Leistenhernien bei Frauen nach Hernientypen – Shouldice Hospital [3]

OEBPS/images/03_02_A_12_Q4_2016_CME_Hernien_image_05_neu_Kopie.png

Abb. 5: Anteil an Reoperationen bei Männern (Män) und Frauen (Kvinnor) (Daten schwedisches Hernienregister 2015) [5]

Welche Besonderheiten bestehen bei der Diagnose der Leistenhernie der Frau?

Die Diagnostik einer Leistenhernie der Frau sollte stets durch die Anamnese, die klinische Untersuchung und eine obligate Ultraschalluntersuchung erfolgen [6]. Typische belastungsabhängige Symptome, eine sicht- und/oder tastbare Vorwölbung und der sichere Ausschluss anderer Ursachen der Leistenschwellung oder Leistenschmerzen sind Voraussetzung für die korrekte Indikation zur Hernienoperation. Wie beim Mann sollte eine sichere Abgrenzung aller anderen Möglichkeiten für Leistenschmerzen zwingend dazu gehören. In einzelnen Fällen kann eine weitere bildgebende Diagnostik mit CT und MRT ggf. Valsalva MRT notwendig sein.

Ca. 15 % der Leistenhernien der Frauen sind femorale Hernien, daher ist insbesondere bei der klinischen Untersuchung besonders darauf zu achten. In vielen Fällen scheint die präoperative Diagnostik mit dem intraoperativen Befund nicht übereinzustimmen [1].

Da in manchen Fällen sogar eine Inkarzeration vorgetäuscht werden kann sind bei Frauen folgende weitere Differentialdiagnosen zu beachten:

  • Nucksche Zyste, die einer Hydrozele beim Mann entspricht [7],
  • Varicosis des Lig. Rotundum [8, 9, 10] vor allem während der Schwangerschaft aber auch bei koinzidenter Varicosis,
  • Varixknoten [11], bei entsprechenden Hinweisen sollte eine zusätzliche Farbdoppleruntersuchung [10] erfolgen,
  • ektope oder genitale Endometriose: Diese können sowohl zeitgleich mit einer Hernie oder auch an Stelle einer Hernie vorkommen. Nicht immer sind zyklusabhängige Symptome oder die Eigenanamnese bei Zustand nach Endometriose hinweisend [12][13],
  • Aneurysmen der Femoralarterien [7],
  • Lymphknoten [7],
  • Psoasabszesse [7],
  • De Garengeot Hernien (= Appendizitis im femoralen Bruchsack) sind insgesamt äußerst selten[7],
  • Bruchinhalt mit Ovarien, entsprechenden Tumoren oder Zysten kommen bei Frauen in seltenen Fällen vor [14].

Welche Therapieoptionen bestehen bei der Operativen Versorgung bei Leistenhernien von Frauen?

Tatsächliche operative Versorgung in Deutschland

Die meisten Operationen werden in Deutschland in Allgemeinnarkose durchgeführt. Sowohl Spinal- als auch Lokalanästhesie spielen hierzulande keine Rolle (Tab. 6).

Tabelle 6: Anästhesieverfahren bei Leistenhernienoperationen (N = 23.495)

Lokal

Spinal

Allgemein

306

644

22.545

Grundsätzlich können sowohl offene mit oder ohne Netz als auch endoskopische Verfahren angewandt werden. In Deutschland werden nahezu alle OP-Verfahren durchgeführt. Die Anteile sind mit denen bei männlichen Patienten vergleichbar.

Ambulante Leistenhernienoperationen

Die europäischen Leitlinien empfehlen grundsätzlich die ambulante Operation von allen ASA I- und ASA II-Patienten sowie auch Teilen von ASA III-Patienten egal in welcher Technik. Auch die in Rotterdam vorgestellten World Guidelines entsprechen in diesem Punkt vollständig den europäischen Leitlinien der European Hernia Society (EHS) [15][16]. In Deutschland werden diese Empfehlungen aufgrund der fehlenden gesundheitspolitischen Anreize bis heute nicht umgesetzt.

Der Anteil der ambulanten Operationen von Leistenhernien in Deutschland stagniert seit Jahren, liegt bei lediglich ca. 17 % (Abb. 6) und somit deutlich unter dem internationalen Durchschnitt (OECD Durchschnitt über 50 %).

03_02_a_12_q4_2016_cme_hernien_image_06

Abb. 6: Anteil ambulanter Leistenhernienoperationen bei Frauen in Deutschland

Tabelle 7: Operationsmethoden bei primären und Rezidiv-Leistenhernien bei Frauen laut HERNIAMED-Daten

Primär­operationen

n=23.495/OPs=26.064

Rezidiv-­Operationen

n=2154/OPs=2419

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

TAPP

10.046

38,5

1.034

42,7

Lichtenstein

5.458

20,9

514

21,2

TEP

5.244

20,1

429

17,7

Shouldice

1.841

7,1

108

4,5

Sonstige

1.229

4,7

112

4,6

GILBERT

739

2,8

67

2,8

Plug

733

2,8

69

2,9

TIPP

434

1,7

63

2,6

Bassini

187

0,7

15

0,6

Bruchsackverschluss

153

0,6

8

0.3

Therapieoptionen

Welche Parameter sollten zur Abwägung der Methodenwahl herangezogen werden?

Folgende Faktoren sollen dabei näher betrachtet werden:

  • Rezidivrate,
  • Rate an intra- und postoperativen Komplikationen,
  • Rate an chronischen Schmerzen.

Rezidivraten

Grundsätzlich scheint die Rezidivrate ein Jahr nach OP auch bei Frauen nicht wesentlich erhöht zu sein (Tab. 8). Überraschend ist bei den HERNIAMED-Daten, dass nur die Hälfte der im Rahmen der Ein-Jahres-Nachuntersuchung festgestellten Rezidive auch zu einer Operation führt. In den dänischen und schwedischen Hernienregistern erfolgen grundsätzlich keine Follow-Up-Untersuchungen, lediglich die Re-Operationsraten werden erfasst und in einigen Registerstudien den Rezidivraten scheinbar gleichgestellt. Bei der in Deutschland durch konsequente Follow-Ups erfassten hohen Zahl nicht reoperierter Rezidiv-Leistenhernien muss nunmehr der Schluss gezogen werden, dass die in Dänemark und Schweden durch Hernienregister erfassten Re-Operationsraten sich nicht für eine Beurteilung der Rezidivraten eignen.

Intra- und postoperative Komplikationen

Gibt es methodenspezifische Unterschiede bei den intra- und postoperativen Komplikationen? Hierbei haben wir die HERNIAMED Daten aller Methoden miteinander vergleichen. Es scheinen grundsätzlich keine nennenswerten Unterschiede zwischen Primär- und sekundären Eingriffen zu bestehen.

Die Metaanalyse von O´Reilly zeigte beim direkten Vergleich der drei häufigsten Verfahren zur operativen Versorgung von Leistenhernien, dass die TAPP das größte Risiko an Major-Komplikationen aufweist [17]. Die HERNIAMED-Daten bestätigen, dass besonders endoskopische Verfahren ein höheres Risiko an intraoperativen Major Komplikationen aufweisen (Tab. 10, 11). Insbesondere sind die intraoperativen Verletzungen von Gefäßen, Darm und Blase deutlich höher bei endoskopischen Eingriffen, insbesondere bei der TAPP. Die niedrigste Rate an intraoperativen Komplikationen weist demnach das Plug-Verfahren sowie das Shouldice-Verfahren auf. Bei den offenen Verfahren kommt es nach den vorliegenden HERNIAMED-Daten häufiger zu Nerv-Verletzungen, wobei die Frage unbeantwortet bleibt, ob diese tatsächlich Nervenläsionen betreffen oder ob es sich ggf. um Neurektomien at risk der inguinalen Nerven handelt.

Bei den postoperativen Komplikationen fällt auf, dass besonders das Lichtenstein-Verfahren signifikant mehr Komplikationen zeigt. Die meisten postoperativen Komplikationen fanden sich beim Lichtenstein- und beim Plug-Verfahren. Die niedrigsten postoperativen Komplikationsraten weist die TEP, das Gilbert- Verfahren und das Shouldice Verfahren auf.

Tabelle 8: Rezidivquote bei Leistenhernien der Frauen nach einem Jahr n = 12.750

Nein

Ja, ohne Operation

Ja, mit Operation

N

N

 %

N

 %

12.582

78

0,61

90

0,71

Tabelle 9: Anteil intraoperativer Komplikationen bei Primär- und Rezidiveingriffen bei Frauen

Primärhernien

n = 23.497/OPs = 26.073

Rezidivhernien

N = 2.154/Ops = 2.420

Anzahl

 %

Anzahl

 %

Keine intraoperativen Komplikationen

25.823

99,0

2.388

98,7

Blutungen

59

0,2

10

0,4

Verletzungen innerer Organe/Gefäße

147

0,6

14

0,6

Blutungen und Verletzungen innerer Organe/Gefäße

44

0,2

8

0,3

Tabelle 10: Intraoperative Major-Komplikationen bei Primäroperationen nach OP-Techniken

Referenz

Major

Blutungen

Verletzungen innerer

Organe/Gefäße

Anzahl

Anzahl

 %

Anzahl

 %

Anzahl

 %

TAPP

10.046

132

1,3

57

0,6

75

0,7

Lichtenstein

5.458

51

0,9

13

0,2

38

0,7

TEP

5.244

66

1,3

21

0,4

45

0,9

Shouldice

1.841

10

0,5

0

0

10

0,5

GILBERT

739

7

0,9

5

0,7

2

0,3

Plug

733

0

0

0

0

0

0

Tabelle 11: Intraoperative Major Komplikationen bei Primäroperationen nach OP-Techniken und Organbeteiligung

Referenz

Gefäß

Darm

Blase

Nerv

Sonstige

N

N

 %

N

 %

N

 %

N

 %

N

 %

TAPP

10.046

31

0,31

14

0,14

23

0,23

1

0

14

0,14

Lichtenstein

5.458

5

0,09

1

0,01

2

0,04

22

0,40

10

0,18

TEP

5.244

8

0,15

1

0,01

9

0,17

2

0,04

27

0,51

Shouldice

1.841

1

0,05

1

0,05

2

0,11

6

0,33

1

0,05

GILBERT

739

1

0,13

0

0

0

0

0

0

1

0,13

Plug

733

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Chronische Schmerzen

Die O´Reilly Metaanalyse zeigte, dass die Lichtenstein-Technik die höchste Rate an chronischen Schmerzen aufweist [17].

Besondere Berücksichtigung sollte dabei auch finden, dass Frauen, kleine Hernien, junge Patienten und Netzverfahren in einer HERNIAMED Analyse als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronisch inguinalen Schmerzsyndroms ermittelt werden konnten [3] (Abb. 7).

Chronische Schmerzen

Unabhängige Risikofaktoren

Alter (jünger)

p<0.001

Frauen

p<0.001

Herniengröße (kleiner)

p<0.001

– Rezidivhernie

p<0.001

Netzverfahren

p<0.001

– stationär (vs. ambulant)

p<0.001

Abb. 7: Multivariable Analyse der HERNIAMED Daten 2016 Vergleich TAPP vs. TEP vs. Lichtenstein vs. Shouldice bei Männern [3]

In einer dänischen Studie wurden die postoperativen Schmerzen nach TAPP zwischen Männern und Frauen verglichen. Es zeigte sich, dass diese bei Frauen sowohl direkt postoperativ als auch kumulativ bis zum Tag drei signifikant mehr Schmerzen in Ruhe (p = 0.015) als auch unter Belastung h (p = 0.012) hatten. Darüber hinaus klagten sie über mehr Dyskomfort (p = 0.001) und Ermüdung (p = 0.020) [18].

Leitlinien zur operativen Versorgung

Auf der Jahrestagung der European Hernia Society im Juni 2016 in Rotterdam wurden die „World Guidelines for Groin Hernia Management“ vorgestellt und Schlüsselfragen dem Auditorium in einer Art Konsensus Abstimmung mittels TED Verfahren zur Abstimmung vorgestellt:

Eine dieser Schlüsselfragen ist, ob bei vorhandener Expertise jede primäre Leistenhernie der Frau einer laparoskopischen Reparation unterzogen werden soll (Abb. 8). Diese Empfehlung wird von der World Guidelines Gruppe auf das Evidenzlevel „strong“ aufgewertet.

OEBPS/images/03_02_A_12_Q4_2016_CME_Hernien_image_08.jpg

Abb. 8: World Guidelines vorgestellt während des EHS Kongress in Rotterdam 2016 [19]

Tatsache ist, dass es hier weder randomisierte Untersuchungen, geschweige denn Metaanalysen gibt [19]. In den 2009 publizierten European Guidelines liegt der Level of Evidence bei „2C“ (outcome studies) und es wird angemerkt, dass es aus der Studienlage unklar ist, ob es sich um wirkliche femorale Rezidive oder ob es sich um beim Primäreingriff übersehene Femoralhernien handelt [15].

Eine in diesem Zusammenhang häufig zitierte Arbeit stammt aus dem dänischen Hernienregister [20] publiziert im Jahre 2002. Die Analyse von 34.849 Leistenbruchoperationen zeigte, dass nach vorausgegangener Leistenbruchoperation ein 15-fach erhöhtes Risiko für ein femorales Rezidiv besteht. Aber bereits in dieser Arbeit wird die Frage gestellt, ob es sich um möglicherweise übersehene Femoralhernien beim Primäreingriff handelt. Ebenfalls aus Dänemark stammt eine Untersuchung zur Prävalenz der Femoral- und Inguinalhernien [21] (Abb. 9). Ein rein endoskopisches Vorgehen bei allen erwachsenen Frauen ist damit nicht zu rechtfertigen.

 

OEBPS/images/03_02_A_12_Q4_2016_CME_Hernien_image_09NEW2.jpg

Abb. 9: Prävalenz von Femoralhernien in Dänemark [21]

Tabelle 12: Anteil an postoperativen Komplikationen bei Primäroperationen nach OP-Techniken

Keine postoperativen Komplikationen

Postoperative Komplikationen

 % Komplikationen

TAPP

9.793

271

2,8

Lichtenstein

5.214

262

5,0

TEP

5.159

100

1,9

Shouldice

1.799

44

2,4

GILBERT

727

16

2,2

Plug

708

30

4,2

Tabelle 13: Anteil an postoperativen Komplikationen bei Primäroperationen nach OP-Techniken und Art der Komplikation

Komplikation/
OP-Methode

Nach-blutung

Darmverletzung
Nahtinsuffizienz

Wundheilungs-
störung

Serom

Infektion

Ileus

TAPP

72

7

9

165

11

16

Lichtenstein

116

5

31

98

28

9

TEP

54

6

12

29

6

0

Shouldice

14

0

8

16

10

2

GILBERT

8

0

0

7

1

0

Plug

10

1

3

17

2

0

In der Gruppe der Frauen zwischen 30 und 60 Jahren beträgt diese in der Normalbevölkerung 0,04 %. Mit dem 15-fachen Risiko multipliziert ergibt sich ein Risiko von 0,6 % – damit niedriger als das Risiko eines inguinalen Rezidivs. Auch Bay-Nielsen wies bereits auf die Wichtigkeit der intraoperativen Exploration auf eine Femoralhernie hin [22]. Grundsätzlich muss also unterschieden werden, ob es sich um eine primäre Leistenhernie oder Femoralhernie handelt.

Zweifelsohne nachgewiesen ist, dass Femoralhernien, wenn sie mit einem anterioren Netz in Lichtenstein Technik oder mit Naht versorgt werden, ein höheres Rezidiv- oder Reoperationsrisiko haben als posteriore Netztechniken. Leider wird – wie in der Arbeit von Andresen [23] – der anterior Approach mit anteriorer Netzlage gleichgesetzt und daraus resultierend das laparoskopische Vorgehen empfohlen. Aus der gleichen Arbeitsgruppe kommt auch eine Arbeit, die bei Frauen einen anterioren Zugang und mediale Hernien als unabhängige Risikofaktoren für eine Rezidiv-Operation herausgearbeitet hat [4]. In der Shouldice Klinik werden femorale Hernien mit einem hohen Anteil (50 %) Netzreparationen versorgt, allerding nicht in Lichtenstein-Technik sondern präperitoneal (Abb. 5) bei einer Rezidivrate von 2,7 %.

Insgesamt muss zusammengefasst werden, dass alle Operationsverfahren zur Versorgung der Leistenhernien bei Frauen sowohl Vor- als auch Nachteile aufweisen. Keine Operationstechnik ist für alle Situationen den anderen Techniken überlegen.

Ein differenziertes Herangehen je nach Hernientyp- und Herniengröße, je nach Patientenalter und Begleitumständen erscheint sinnvoll. Eine 100 prozentige laparoskopische Netzreparation zur Versorgung von Leistenhernien bei Frauen, wie durch die „World Guideline Group“ gefordert, ist sicher infrage zu stellen. Bis auf Expertenmeinungen und Registerstudien mit den oben genannten Limitierungen gibt es hierfür bis heute keinerlei Evidenz.

Was kann man aus den HERNIAMED-Daten und der aktuellen Literatur für die operative Versorgung von Leistenhernien bei Frauen für die tägliche Praxis ableiten?

1.Die Exploration des Femoralkanals sollte obligater Bestandteil der Leistenhernienoperation der Frau sein.

2.Frauen haben einen höheren Anteil femoraler Hernien als Männer, allerdings bestehen auch in zwei Drittel der Fälle indirekte Hernien.

3.Im Falle einer Femoralhernie besteht die Indikation zur präperitonealen Netzreparation laparoskopisch oder offen.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Ableitung von Leitlinien zur Behandlung von Leistenhernien bei Frauen vor dem Hintergrund derzeit noch fehlender randomisierter Studien und Metaanalysen noch recht fraglich erscheint.

Ein maßgeschneidertes Vorgehen ist einer „one fits all– Mentalität vermutlich vorzuziehen.

Im Sinne eines „Tailored approach könnte intraoperativ beispielhaft folgendermaßen entschieden werden:

  • Laterale Hernie, keine Femoralhernie – Shouldice Repair
  • Femorale Hernie mit oder ohne Leistenhernie – offene oder endoskopische präperitoneale Netzreparation je nach Expertise des Operateurs
  • Mediale Typ I Hernie ohne weitere Risikofaktoren – Shouldice Repair
  • Mediale Hernien Typ II oder III – offenes oder endoskopisches präperitoneales Netzrepair je nach Expertise des Operateurs

Weitere geschlechtsspezifische randomisierte und multivariable Register-Studien mit einer Differenzierung nach Hernientyp, Herniengröße und Alter scheinen notwendig.  

Literaturliste auf Anfrage via
[email protected].

OEBPS/images/image1.jpg

Lorenz R. / Koch A. / Köckerling, F. CME-Artikel: Leistenhernien bei Frauen – „One fits all“ oder doch maßgeschneiderte OP? Passion Chirurgie. 2016 Dezember; 6(12/Q4): Artikel 03_02

Leserbrief und Antwort zu Ausgabe 12/2016 „CME-Artikel: Leistenhernien bei Frauen“
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