Alle Artikel von Ralf Wilhelm Schmitz

Editorial: Gemeinsam stark! Sektorenübergreifende Versorgung

In den letzten Jahren gab es unter den niedergelassenen Vertragsärzten reichlich Grund zur Klage wegen ungenügender finanzieller Ausstattung, überbordender Bürokratie und drohender Regressregelungen bei der Verordnung von Medikamenten und Heil- und Hilfsmitteln. Seit einigen Monaten aber ist die Aufregung nun besonders groß und dies bemerkenswerterweise, obwohl vom BMG nun die schon seit Jahren geforderte Entbudgetierung, zumindest teilweise, in Aussicht gestellt wird. Der Hintergrund ist, dass die angebotenen Honorarzuwächse verknüpft werden mit einem erheblichen Eingriff des Staates in die eigentlich freiberufliche Praxisführung, niedergeschrieben im anstehenden Terminservice und Versorgungsgesetz (TSVG). In seltener Einigkeit haben sich die Vertragsärzte und -psychotherapeuten dagegen zur Wehr gesetzt und werden dies auch weiter tun – zum Wohle der Versorgung der uns anvertrauten Patienten.

Eines vorweg: Das deutsche Gesundheitssystem ist nach meiner festen Überzeugung das Beste und auch das Gerechteste der Welt. Diese Aussage mag zunächst verwundern, insbesondere vor dem Hintergrund der Diskussion einer gefühlten Zweiklassenmedizin. Durch mein Studium, welches ich teilweise in Amerika absolvierte und meine Tätigkeiten in dortigen Krankenhäusern wurde mir aber vor Augen geführt, was für eine Perle wir hier bei uns haben. Ich kenne kein anderes Gesundheitssystem der Welt, wo Versicherte zeitnah und im Bedarfsfall sofort zum Facharzt ihres Vertrauens gelangen.

Dieses unzweifelhaft gute System einer medizinischen Versorgung steht aber nun schon seit Jahren auf der Kippe. Der Grund dafür ist eine im Vergleich zu anderen OECD-Staaten relativ mäßige finanzielle Ausstattung und dies vor dem Hintergrund, dass praktisch jede Leistung bezahlt wird. Nicht vollkommen unerwartet resultiert daraus ein zunehmender Run auf die Praxen und Notfallambulanzen im Land. Jeder Besuch beim Arzt produziert dabei nicht nur Kosten, sondern nimmt auch teure medizinische Behandlungszeit in Anspruch. Diese aber wird vor dem Hintergrund schwindender Arztressourcen immer kostbarer und dringend von den wirklich kranken und versorgungsbedürftigen Patientinnen und Patienten benötigt.

Ich persönlich halte es für eine Katastrophe, wie von unserem Bundesgesundheitsminister versucht wird, über das neue TSVG auf die Art und Weise unserer Behandlung Einfluss zu nehmen. Zum einen wird mit einem unverschämt populistischen Zungenschlag durch die Forderung, die offenen Sprechstundenzeiten zu erhöhen, suggeriert, dass die Ärzte ja viel zu wenig arbeiten, wir uns zumindest nicht ausreichend um die gesetzlich versicherten Patienten kümmern. Zum anderen ist auch die Aufwertung der Terminservicestellen (TSS) der KVen wenig durchdacht. Selbst bei Ausweitung der Sprechstunde und Freigabe eingeräumter Slots für die TSS wird dieses System nur zur Folge haben, dass tendenziell der Zugang zum System noch einfacher gemacht wird und damit die Arbeitszeit des Arztes pro Patient noch weiter schwindet. Dies kann nur deletäre Folgen haben für die akut und chronisch kranken Patienten. Diese werden ihren Arzt noch weniger zu Gesicht bekommen, da sich dieser mit genau der gleichen Arbeitszeit und -intensität – behördlich angeordnet – nun um Befindlichkeitsgestörte, dafür aber EDV-affine Mitbürgerinnen und Mitbürger kümmern muss.

Nur ein freier Arztberuf im eigentlichen Sinne ist der Garant dafür, dass unser Gesundheitssystem mit exzellenter Qualität unsere Bevölkerung versorgen wird. Staatsmedizinische Eingriffe führen immer in die falsche Richtung und dies dürfte in der Bevölkerung und damit auch beim Wähler nicht gut ankommen. Von daher bleibt nur zu hoffen, dass sich die Politik dieser Argumentation anschließt und die Versorgung weiterhin den dafür qualifizierten Organen der Selbstverwaltung überlässt.

Neben den beschriebenen Widrigkeiten muss aber gleichwohl festgestellt werden, dass die Versorgung der Patienten im ambulanten Sektor für den Vertragsarzt durchaus befriedigend und erfüllend ist. Eine entsprechende Organisation vorausgesetzt, ist die Arbeit als Niedergelassener auch wirtschaftlich auskömmlich. Der niedergelassene Chirurg ist zudem das klassische Beispiel für gelebte sektorenübergreifende Versorgung. So ist er in der Regel nicht nur ambulant vertragsärztlich oder als D-Arzt tätig, sondern oft auch stationär als Beleg-, Honorar- oder Konsiliararzt.

Ein kleiner Ausschnitt aus dem Portfolio der Tätigkeiten aus unserem Versorgungsgebiet soll Ihnen in diesem Schwerpunktheft zur Kenntnis gebracht werden. Ich wünsche Ihnen viel Spaß bei der Lektüre und hoffe dabei, den einen oder die andere für eine dauerhafte Tätigkeit in unserem Sektor zu gewinnen. Es lohnt sich!

R.W. Schmitz: Editorial. Gemeinsam stark! Sektorenübergreifende Versorgung. Passion Chirurgie. 2019 Mai; 9(05): Artikel 01.

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Interdisziplinäre Notfallambulanz und Portalpraxis – Erfahrungen aus Schleswig-Holstein

„Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind überlastet – auch, weil sich dort Patienten ohne dringenden Notfall behandeln lassen. Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) will die Notfallversorgung jetzt umbauen.“ So oder ähnlich lauteten die Schlagzeilen der großen deutschen Tageszeitungen vom 20. Dezember 2018, einen Tag nachdem vom Bundesgesundheitsminister öffentlichkeitswirksam ein Konzept für den Umbau der Notfallversorgung vorgestellt wurde.

Die kompetente Versorgung von Notfällen, sei es ambulant oder unter stationären Bedingungen, stellt einen zentralen Anteil der chirurgischen Tätigkeit dar. Daher ist es in unserem ureigenen Interesse an einer Neustrukturierung der Notfallversorgung mitzuarbeiten. Dabei stellt sich zunächst einmal die Frage nach den Ursachen für die aktuell beklagten Probleme in der Notfallambulanz.

Seit Jahren hören wir Berichte über durch selbsterklärte Notfallpatienten überschwemmte Notfallambulanzen der Kliniken – und dies vor dem Hintergrund, dass die Versorgung der ambulanten Notfallpatienten dem Vertragsarztsystem, namentlich den Kassenärztlichen Vereinigungen, obliegt. Mancherorts wurde in der Vergangenheit darauf reagiert mit von den KVen betriebener Anlaufpraxen an oder auch in den Krankhäusern, dies aber oft nur mit mäßigem Erfolg. Nicht selten sind diese kassenärztlichen Bereitschaftsambulanzen nämlich in räumlicher Entfernung von der eigentlichen Notfallambulanz der Klinik lokalisiert und ohne fremde Hilfe nur schwer zu finden. So wird die Triage in diesen Fällen nicht vom medizinischen Fachpersonal, sondern vom Pförtner des Krankenhauses vorgenommen.

Weitere Gründe für Fehlallokationen in der Notfallversorgung sind ungenügende Informationen der breiten Öffentlichkeit über die Zuständigkeiten des streng nach Sektoren aufgeteilten Gesundheitssystems in Deutschland. So deckte eine 2017 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Untersuchung (1] an norddeutschen Kliniken auf, dass mehr als die Hälfte der in der Notfallambulanz wartenden Patienten sich selbst gar nicht als Notfall einschätzten und davon ausgingen, dass eine Behandlung ihres Gesundheitsproblems außerhalb von Sprechstundenöffnungszeiten generell im Krankenhaus erlaubt ist. Unter den anderen, selbsteingeschätzten Notfällen wiederum waren die Bereitschaftsdienstambulanzen der zuständigen KV und deren zentrale bundeseinheitliche Notfallrufnummer 116 117 nicht bekannt.

Vor diesem Hintergrund ist es somit verständlich, dass die Zahlen bezüglich der Inanspruchnahmen von Notfallambulanz und kassenärztlichem Bereitschaftsdienst seit Jahren auseinanderlaufen. Während der kassenärztliche Bereitschaftsdienst immer weniger in Anspruch genommen wird steigt in gleichem Ausmaß die Belastung in den Krankenhausambulanzen (Abb. 1).

Abb. 1: Inanspruchnahme von Krankenhaus Notfallambulanz und ärztlicher Bereitschaftsdienst der KV [2]

In Schleswig-Holstein wurde diese Problematik durch die zuständige kassenärztliche Vereinigung (KVSH) bereits 2007 identifiziert und führte zu einer kompletten Neustrukturierung des Notdienstes. Zentrale Pfeiler waren dabei die Einrichtung von sogenannten Anlaufpraxen an den Krankenhäusern sowie das Einrichten einer gemeinsamen überregionalen Leitstelle.

Bei den Anlaufpraxen wurde von Beginn an Wert daraufgelegt, dass nach Möglichkeit eine sogenannte „Ein-Tresen-Lösung“ implementiert wurde, d. h. die KV-Ambulanz ist zentraler Bestandteil der interdisziplinären Notfallambulanz und nicht in räumlicher Entfernung derselben untergebracht. Die Triage erfolgt durch das medizinische Fachpersonal und der Patient wird so dem für ihn passenden Sektor zugewiesen. Weder der Pförtner noch der Patient selbst entscheiden also über die Dringlichkeit, dies obliegt einzig und ausschließlich dem Arzt.

Hierzu bedurfte es baulicher Maßnahmen, die gerade in kleineren Krankhäusern oftmals nicht trivial und nur schwierig umzusetzen waren. Stand Dezember 2018 sind nun in allen 30 an der Notfallversorgung teilnehmenden Klinken Anlaufpraxen eingerichtet worden. In einem Drittel der Krankenhäuser wurde dabei die klassische Portalpraxis mit gemeinsamer Ambulanz (1-Tresen-Lösung) implementiert, weitere sollen folgen.

Die quartalsweise von der KVSH erhobenen Zahlen über die Inanspruchnahme von KV-Notfalldienst und Krankenhausambulanz [3] geben diesem Vorgehen recht und können durchaus als Blaupause für den Rest der Republik gelten. So ist es zwar über die Jahre zu einem leichten Anstieg der Notfallpatienten gekommen, dies aber in beiden Sektoren in ähnlicher Auswirkung und damit offensichtlich allein der Demografie bedingten Morbiditätsentwicklung geschuldet. Eine überproportionale Beanspruchung der Notfallambulanzen in den Krankenhäusern konnte zuverlässig verhindert werden (Abb. 2).

Abb. 2: Quartalsweise Darstellung der Kontakte im ärztlichen Bereitschaftsdienst der KV und der Notfallambulanzen der Krankenhäuser in Schleswig-Holstein (AP = Anlaufpraxis)

Interessant ist auch ein Vergleich der Relation ambulante/stationäre Fälle in der Notfallambulanz eines Krankenhauses in Abhängigkeit davon, ob an dem betreffenden Standort eine Portalpraxis der KV funktioniert. So wurden vom UKE in Hamburg 70 % ambulante Fälle berichtet, ähnlich wie in anderen Bereichen in Deutschland. Von der interdisziplinäre Notfallaufnahme am UKSH in Lübeck werden im Vergleichszeitraum nur 45 % ambulante und 55 % stationär endende Notfälle vermeldet [6]. Der einzige Unterschied zwischen beiden Standorten ist, dass am Universitätsklinikum in Lübeck eine KV-Notfallpraxis in der Notfallambulanz implementiert wurde. Dies wiederum bedeutet, dass niedergelassene KV-Ärzte in Lübeck es schaffen, die Notfallambulanz eines Maximalversorgers von nicht in diesen Versorgungsbereich gehörenden leichten ambulanten Fällen zu entlasten.

Ausgesprochen von Vorteil war auch die Einrichtung einer landesweiten Leitstelle. Diese übernimmt zwischenzeitlich sogar vertretungsweise die Versorgung von anderen KVen, der Digitalisierung sei Dank. Im Rahmen der Notdienstreform 2007 wurde auch die zentrale Rufnummer 116 117 implementiert. Trotz einer groß angelegten und auch weiterhin geführten Informationskampagne konnte der Bekanntheitsgrad dieser Nummer aber noch nicht zufriedenstellend gesteigert werden. Damit verbleibt trotz der insgesamt positiven Entwicklung in Schleswig-Holstein weiterhin die Notwendigkeit über die Einführung einer zentralen Notrufnummer zu diskutieren.

Die einzige, allgemein bekannte Rufnummer ist und bleibt die 112. Diese Nummer wird im Notfall und auch zunehmend bei Unsicherheiten gewählt und führt aktuell zu ganz erheblichen Problemen. So nehmen die Kontakte zum Rettungsdienst kontinuierlich zu. Ist dieser einmal ausgerückt und vor Ort, so darf er keine ambulante Behandlung abrechnen und deshalb wird der Patient eben aufgenommen und ins nächste Krankenhaus gebracht. Da dies nicht selten zur stationären Aufnahme führt, nicht aus medizinischen sondern ökonomischen Gründen, werden also auch hier Patienten auf einer höheren Strukturebene versorgt, was unweigerlich zu erhöhten, medizinisch nicht gerechtfertigten Kosten führt.

Diese Problematik wurde vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit) identifiziert [4]. Empfohlen wird der Politik das Sozialgesetzbuch dahingehend zu ergänzen, dass zukünftig auch ambulante Behandlungen durch kompetentes Rettungspersonal abgerechnet werden können.

Dem können wir uns in Schleswig-Holstein nur anschließen. Verbunden werden muss dies noch mit rechtlichen Änderungen insbesondere zur Telemedizin, so dass auch Beratungen am Telefon erfolgen können. Untersuchungen aus der Schweiz und einem Modellbereich in Baden-Württemberg [5] legen nahe, dass allein durch eine solche Möglichkeit bis zu 30 Prozent der Selbsteinweisungen in Notfallambulanzen verhindert werden können.

Die Erfahrungen aus Schleswig-Holstein zeigen, dass die aktuell vom Sachverständigenrat empfohlenen und vom BMG auch zum Teil schon konkretisierten Empfehlungen zum Umbau der Notfallversorgung es wert sind, umgesetzt zu werden. Flankiert werden müssen all diese Maßnahmen durch ein multimediale Informationskampagne und auch durch eine verbesserte gesundheitliche Bildung, idealerweise beginnend in der Schule.

Literatur

[1]Scherer, M., Lühmann, D., Kazek, A., Hansen, H., Schäfer, I.: Patienten in Notfallambulanzen. Querschnittsstudie zur subjektiv empfundenen Behandlungsdringlichkeit und zu den Motiven, die Notfallambulanzen von Krankenhäusern aufzusuchen. Deutsches Ärzteblatt 2017; 114; 645-52

[2] Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2015 https://www.kbv.de/media/sp/Berichtband_KBV_Versichertenbefragung_2015.pdf

[3] Schliffke, M.: Notfallambulanz und Portalpraxen. Jahrestreffen BDC Schleswig-Holstein 28.11.2018, Kiel

[4] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. Gutachten 2018. https://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Gutachten/2018/SVR-Gutachten_2018_WEBSEITE.pdf

[5] Downes, M.J., Mervin, M.C., Byrnes, J.H., Scuffham, P.A.: Telephone consultations for general practice: a systematic review. Systematic Reviews 2017; 6; 128

[6] Wolfrum, S.: Das Stufenkonzept der klinischen Notfallversorgung – Erfahrungen aus der interdisziplinären Notaufnahme eines Maximalversorgers. Jahrestreffen BDC Schleswig-Holstein 28.11.2018, Kiel

Schmitz RW: Interdisziplinäre Notfallambulanz und Portalpraxis – Erfahrungen aus Schleswig-Holstein. Passion Chirurgie. 2019 März, 9(03): Artikel 05_01.

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