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Intersektorale Versorgung von unfallchirurgischen Patienten

Sektorübergreifend

Die sektorenübergreifende Behandlung von Patienten ist schon seit vielen Jahren in aller Munde. Sie wird lautstark von Kassenseite und auch diversen politischen Parteien eingefordert – allein eine Umsetzung ist bis dato ausschließlich allenfalls sporadisch zu beobachten [2]. Der einfache Grund dafür ist, dass unser Gesundheitssystem so aufgebaut ist, dass eine Verschiebung von Patienten und Leistungen aus einem Sektor in den anderen zwangsweise zu einem Verlust von Erlösen führt. Hauptsächlich ist davon der stationäre Bereich betroffen. Verständlicherweise war so das Interesse der beteiligten Vertragspartner gering, hier große Änderungen herbeizuführen. Und damit belegt Deutschland unter den hochentwickelten OECD-Staaten bezüglich des ambulanten Operierens weiterhin einen der letzten Plätze [8]. Dies ist umso weniger nachvollziehbar, da in diesem Bereich genug Evidenz vorliegt hinsichtlich Sicherheit, Komplikationsarmut und Patientenzufriedenheit [1, 4]. Nach jahrelangem Stillstand deuten sich nun am Horizont Veränderungen an. So wurde im MDK-Gesetz aus 2020 festgelegt, dass eine Förderung und damit Besserstellung der Vergütung, kalkuliert auf aktuellen Kosten bei der Betreibung eines ambulanten OP-Zentrums, zu erfolgen hat. Darüber hinaus hatte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen angemahnt, dass zusätzlich zum aktuell gültigen AOP-Katalog weitere operative Leistungen aus dem stationären Sektor herausgelöst werden sollen [9]. Dem folgte das BMG mit der Vergabe eines ersten Gutachtens zur Identifizierung von initialen Leistungsbereichen [11]. Von der KBV, dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft wurde zur Konkretisierung ein weiteres Gutachten vergeben. So soll das IGES-Institut Vorschläge erarbeiten, welche der bisher hauptsächlich stationär erbrachten Eingriffe dafür in Frage kommen und wie diese zukünftig vergütet werden sollen. Im Endeffekt sollen also gesetzliche Rahmenbedingungen geschaffen werden, die unter dem Schlagwort intersektorale Versorgung eine Verbesserung der Versorgung, ketzerisch formuliert auch eine Reduktion der Kosten, zur Folge haben sollen. Abseits von Vergütungsformen wird dabei vergessen, dass eine solche sektorenübergreifende Behandlung von chirurgischen Patienten vielerorts schon gelebt wird, ja für eine patientengerechte Versorgung unabdingbar ist.

Kürzlich hatte das Referat Niedergelassene Chirurgen (RNC) zusammen mit Vertretern des Referates Leitende Krankenhauschirurgen einen Workshop zu diesem Thema veranstaltet. Dabei zeigte sich grundsätzlich der gute Wille, eine solche Versorgungsform zu etablieren. Gleichzeitig zeigte sich aber auch, dass insbesondere die Kolleginnen und Kollegen aus den Kliniken nur rudimentär darüber informiert waren, was tatsächlich heute im ambulanten Sektor an Leistungen erbracht wird. Daher wurde die Idee geboren, am Beispiel des MVZ Chirurgie Kiel die dort gelebte Versorgung der Patienten über die Sektorengrenzen hinweg zu beschreiben.

Das MVZ Chirurgie Kiel wurde am 01.10.2006 zugelassen, damals fachübergreifend als Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) mit fünf Fachärzten für Chirurgie und einer Fachärztin für Anästhesie. Nach dem ab Januar 2007 geltenden Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) durfte ein MVZ auch von Ärzten einer einzigen Facharztgruppe betrieben werden und so entwickelte sich in den folgenden Jahren ein „reinrassiges“ chirurgisches MVZ, aktuell acht KV-Sitze umfassend. Die Gesellschaftsform ist unverändert eine vertragsärztliche GbR aktuell mit sechs gleichberechtigten Partnern, weitere sieben Kolleginnen und Kollegen sind angestellt tätig, manche in Teilzeit. Eine Beteiligung einer Klinik oder eines sonstigen Investors besteht nicht.

Angesiedelt ist das MVZ im Haus einer ehemaligen Praxisklinik auf dem Ostufer von Kiel, einem Stadtgebiet geprägt durch Hafen und Schiffbau, das traditionell medizinisch schlecht versorgt war. So befinden sich sämtliche Kliniken (Universitätsklinikum, zwei Schwerpunktversorger und diverse Belegarztkliniken) auf dem Westufer. Das Einzugsgebiet des MVZs umfasst die Regiopolregion Kiel, also die Großstadt mit den benachbarten Kreisgebieten, mit etwa 650.000 Einwohnern. Abgedeckt wird das klassische chirurgische Spektrum mit den Facharztbezeichnungen Chirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Handchirurgie, Viszeralchirurgie und Gefäßchirurgie. Vier D-Ärzte sind vom Landesverband Nordwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) zugelassen, darüber hinaus besteht eine Beteiligung im Rahmen des Modellprojekts Handchirurgie.

Pro Jahr werden etwa 30.000 Patienten ambulant behandelt, davon etwa 4.000 Schul- und Arbeitsunfälle. Gemeinsam mit einer im gleichen Haus ansässigen Gemeinschaftspraxis für Anästhesie wird ein ambulantes OP-Zentrum betrieben. Hier werden etwa 3.500 Patienten pro Jahr operativ versorgt. Weitere 1.000 Operationen werden jährlich belegärztlich stationär in zwei verschiedenen Kliniken durchgeführt.

Bei der belegärztlichen Versorgung handelt es sich um eine seit Jahrzehnten bewährte Behandlungsform, die von Beginn an die beiden Sektoren stationär und ambulant in der Person des Belegarztes vereinte. Per definitionem handelt es sich also um intersektorale Versorgung. Damit bräuchte man diese auch nicht neu zu erfinden. Leider befindet sich dieses System aber auf dem absteigenden Ast, in erster Linie bedingt durch eine nicht auskömmliche Vergütung [6]. Weiter sind belegärztliche Kliniken in der Regel nicht mit einer 24/7 Notaufnahme und einer Intensivstation ausgerüstet, daher müssen Akutpatienten natürlich in einer chirurgischen Hauptabteilung behandelt werden. Dies gilt auch für Patienten im Rahmen des stationären berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens. Daher besteht zwangsläufig die Notwendigkeit der Zusammenarbeit mit stationären Einrichtungen, um eine Versorgung dieser Patienten zu gewährleisten.

Wie gestaltet sich nun konkret die Zusammenarbeit über die Sektorengrenzen hinweg?

Bereits im Jahr 2010 wurde im MVZ Chirurgie eine Indikationssprechstunde der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) in Kiel eingerichtet. Dazu wurde der leitende Oberarzt in Teilzeit angestellt. In der Sprechstunde werden diesem stationär behandlungsbedürftige Patienten und Patientinnen vorgestellt. Dabei wird nicht nur die Indikation gestellt, sondern auch der Aufnahme- bzw. OP-Termin festgelegt, ebenso wie eventuell zusätzlich notwendige Untersuchungen. Gleichzeitig bietet sich für die Klinik die Möglichkeit, ihre operierten Patienten nachzusorgen, inklusive der Anfertigung von Röntgenkontroll-Aufnahmen, was im normalen Klinikgeschäft mit Ausnahme von Privat- und BG-Patienten nicht möglich ist. Ähnliche Modelle wurden in der Zwischenzeit auch mit zwei Schwerpunktversorgern auf den Gebieten endovaskuläre Gefäßchirurgie und Wechselendoprothetik etabliert. Hier verhält es sich nur umgekehrt, das heißt, Vollzeit im MVZ tätige Chirurgen operieren in Teilzeit angestellt in den auswärtigen Kliniken.

Nicht erst seit der Verabschiedung der neuen kompetenzbasierten Weiterbildungsordnung werden immer mehr Weiterbildungsinhalte im ambulanten Sektor erbracht [7]. Dies deutete sich schon vor Jahren an und so wurde bereits 2015 ein bundesweit viel beachtetes Modellprojekt zur strukturierten chirurgischen Weiterbildung etabliert [10]. Es besteht eine gemeinsam ausgeübte Verbundweiterbildung des ärztlichen Leiters des MVZ und des Klinikleiters Unfallchirurgie am UKSH Kiel. Stationär in der Klinik angestellte Kolleginnen und Kollegen in der Weiterbildung haben dabei die Möglichkeit, ohne Nachweis einer Anstellung im MVZ Kompetenzen bei häufig im ambulanten Bereich durchgeführten operativen Eingriffen zu erwerben, also zum Beispiel Arthroskopien, Materialentfernungen, Hand- und Fußchirurgie unter anderem. Dieses Modell wurde von der Ärztekammer Schleswig-Holstein begleitet und dient nun als Blaupause für eine hoffentlich in der Zukunft geregelte finanzielle Förderung der Weiterbildung. Aktuell besteht auf Antrag bei den zuständigen KVen die Möglichkeit auf Zuschussgewährung analog der Förderung in der Allgemeinmedizin.

Eine weitere Form der intersektoralen Zusammenarbeit besteht in der Versorgung schwer verletzter Patienten im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens. In den letzten Jahren wurden von der Akademie für Unfallchirurgie (AUC) Kliniken im Rahmen von Trauma-Netzwerken zertifiziert [3]. Dies ist für Praxen derzeit nicht vorgesehen. Gleichwohl besteht die Möglichkeit, als „Kooperierende Praxis“ an einem TraumaNetzwerk© angedockt zu werden. Hilfreich ist dabei auch der Anschluss der Praxen über das Teleradiologienetzwerk (TKmed©). So ist die Versorgung schwerverletzter Patienten auch nach der stationären Versorgung gesichert. Gleichzeitig dient dieses Konstrukt auch der Koordinierung der Behandlung von Patienten im SAV oder VAV-Verfahren (Schwerstverletzungsartenverfahren oder Verletzungsartenverfahren), auch im Rahmen mit von den BGen gemeinsam abgehaltenen Reha-Plan-Sprechstunden [5].

Natürlich ist nicht alles rosa in einer langjährigen Beziehung. Trotz der zuvor dargestellten intensiven Zusammenarbeit zwischen der Praxis und den stationären Hauptabteilungen bestehen wie überall anders auch Probleme. Bekanntermaßen gibt es an der Schnittstelle Vertragsarztpraxis/Hauptabteilung Reibungs- und Informationsverluste. Der Grund ist oftmals die schlechte telefonische Erreichbarkeit eines Ansprechpartners auf der Gegenseite bei Einweisung oder Entlassung und damit eintretende unnötige Verzögerungen im Heilverfahren bis hin zu Qualitätsverlusten. Wir haben daher kürzlich mit Hilfe eines medizinischen Messengers (Siilo©) das Netzwerk „Orthopädie und Unfallchirurgie Kiel“ eingerichtet. Damit besteht nun die Möglichkeit, einen Patienten mit relevanten Befunden über eine hochgesicherte App in die Gruppe der an der Behandlung beteiligten Fachärzte zu stellen. Da heute jeder in der Regel sein Smartphone dabei hat, erreicht diese Meldung zum Beispiel auch den diensthabenden Oberarzt in der Klinik, der dann umgehend Kontakt aufnehmen oder direkt die Operation anmelden kann. Analog soll bereits vor der Entlassung das weiterbehandelnde MVZ über den Patienten informiert werden, um Informationsverluste an der Schnittstelle stationär-ambulant zu minimieren.

Konkret in Planung sind derzeit weitergehende Kooperationen in Fort- und Weiterbildung und die gemeinsame Entwicklung von Standard Operating Procedures (SOPs). Auch die Teilnahme an Klinikkonferenzen (M und M, Tumorboard) ist heute mit Zoom©, Teams© und GoTo Meeting© kein Problem mehr. Das vorläufige Endziel der Zusammenarbeit ist die Entwicklung einer gemeinsamen Fallakte – dies wird aber insbesondere wegen datenschutzrechtlicher Aspekte wohl noch eine Weile dauern.

Zusammengefasst hat sich die vorgestellte intersektorale Kooperation zwischen dem MVZ Chirurgie Kiel und dem Maximalversorger UKSH Kiel durchaus gedeihlich entwickelt, dies zum Wohl des Patienten und verbunden mit einem deutlich verbesserten Zeitmanagement der beteiligten Ärztinnen und Ärzte. Lange Wartezeiten am Telefon sind passé und Informationsverluste bei Einweisung und Entlassung konnten deutlich reduziert werden. Zudem kennen wir nun den Ansprechpartner auf der anderen Seite auch persönlich, was einer Zusammenarbeit sehr zuträglich ist. Damit besteht tatsächlich eine Win-Win-Win-Situation – das heißt, Krankenhaus, Praxis und Patient profitieren gleichermaßen. Aus unserer Sicht kann daher der Aufbau ähnlicher Strukturen nur empfohlen werden. Wie viele andere Dinge auch, zum Beispiel das Qualitätsmanagement oder die Zertifizierung, bedeutet dies zunächst viel zeitaufwendiges Engagement – aber es lohnt sich.

Literatur

[1]   Chung, F., Mezei, G., Tong, D.: Adverse events in ambulatory surgery. A comparison between elderly and younger patients. Canadian Journal of Anaesthesia 1999 46 (4), S. 309. DOI: 10.1007/BF03013221
[2]   DGU: Weißbuch Schwerverletztenversorgung. 2019 https://dgu-online.de/q-s/schwerverletzte/weissbuch-schwerverletztenversorgung.html
[3]   Dittrich, S.: Schein und Sein der sektorenverbindenden und intersektoralen Versorgung. Chirurgenmagazin 2021 19 S. 18
[4]   Friedlander, D. F., Krimphove, M. J., Cole, A. P., Marchese, M., Lipsitz, S. R., Weissman, J.S. et al.: Where Is the Value in Ambulatory Versus Inpatient Surgery? In: Annals of Surgery. 2019 Online verfügbar unter https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Fulltext/9000/Where_Is_the_Value_in_Ambulatory_Versus_Inpatient.94938.aspx
[5]   Kalbe, P.: Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung. Passion Chirurgie. 2021 Oktober; 11(10): Artikel 04_06
[6]   Korzilius, H.: Belegärzte: die Letzten ihrer Art. Deutsches Ärzteblatt 2019; 116 S. 33
[7]   Ludwig, J.: Kompetenzbasierte Weiterbildung: Ursprünge, Inhalte und Erfahrungen. Passion Chirurgie. 2020 September, 10(09): Artikel 05_01
[8]   OECD (2020): Health care utilisation. Surgical Procedures. Paris. Online verfügbar unter https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_PROC.
[9]   Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. 2018 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin
[10]  Schmitz, R.: Chirurgische Verbundweiterbildung in Kiel. Passion Chirurgie. 2015 August, 5(08): Artikel 02_08
[11]  Schreyögg, J., Milstein, R.: Identifizierung einer initialen Auswahl von Leistungsbereichen für eine sektorengleiche Vergütung. Gutachten im Auftrag des BMG Hamburg Center for Health Economics 26.03.2021

Schmitz RW, Müller M, Seekamp A: Intersektorale Versorgung von unfallchirurgischen Patienten. Passion Chirurgie. 2022 April; 12(04): Artikel 03_03.

Intersektorale Versorgung in der Chirurgie – es wird Zeit!

Niederlassung

Am 1. und 2. Oktober 2021 traf sich das Referat Niedergelassene Chirurgen (RNC) im Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) zu einer Klausurtagung in Werder am Schwielowsee. Am ersten Tag wurden anstehende Änderungen im Verband und allgemein im ambulanten Sektor diskutiert. Unter anderem wurde ein Beschluss gefasst zur Konkretisierung des Status des/der niedergelassenen Chirurgen/Chirurgin in der anstehenden Satzungsänderung des BDC, welche den Mitgliedern 2022 auf der BDC-Mitgliederversammlung zur Abstimmung vorgelegt werden wird.

Ausführlich diskutiert wurden in der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung anstehende Veränderungen bezüglich der Weiterentwicklung des D-Arztsystems im niedergelassenen Bereich. Die Position des BDC hierzu wurde kürzlich an dieser Stelle publiziert [3], ebenso wie zum leidigen Thema der Finanzierung von Hygienekosten im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) [7]. Nach jahrelangem Stillstand beim Thema ambulantes Operieren deuten sich nun am Horizont Veränderungen an, die sich durchaus positiv für die Vertragsärzte entwickeln dürften. So ist zum einen von politischer Seite erkannt worden, dass wir in Deutschland beim ambulanten Operieren im Vergleich zu ähnlich entwickelten OECD-Staaten immer noch weit hinterherhinken [5]. Zum anderen ist durch zahlreiche Studien in der Vergangenheit belegt, dass ambulante Operationen nicht nur sicher sind, sondern oftmals auch eine niedrigere Komplikationsrate haben [1, 2]. Daher wurde im MDK-Gesetz aus 2020 festgelegt, dass eine Förderung und damit Besserstellung der Vergütung, kalkuliert auf aktuellen Kosten bei der Betreibung eines ambulanten OP-Zentrums, zu erfolgen hat. In diesem Zusammenhang tagen derzeit unter aktiver Beteiligung des BDC diverse Arbeitsgruppen, koordiniert durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Darüber hinaus hatte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen angemahnt, dass zusätzlich zum aktuell gültigen AOP-Katalog weitere operative Leistungen aus dem stationären Sektor herausgelöst werden sollen [6]. Dem folgte das Bundesgesundheitsministerium mit der Vergabe eines ersten Gutachtens zur Identifizierung von initialen Leistungsbereichen [9]. Von der KBV, dem Spitzenverband der GKV und der Deutschen Krankenhausgesellschaft wurde zur Konkretisierung ein weiteres Gutachten ausgeschrieben. Bis Ende Januar 2022 soll das IGES-Institut Vorschläge erarbeiten, welche der bisher hauptsächlich stationär erbrachten Eingriffe dafür in Frage kommen und wie diese zukünftig vergütet werden sollen.

Dieses Thema wurde vertieft am zweiten Tag der Klausur, der im Zeichen eines Workshops zur Verbesserung der intersektoralen Versorgung stand. Das RNC hatte sich zum Ziel gesetzt unter Beteiligung von Klinikärzten eine Position zu diesem Thema zu erbarbeiten. Dabei sollte es im Gegensatz zu bisher erfolgten Diskussionen nicht in erster Linie um pekuniäre Auswirkungen bei der Verschiebung von Leistungen aus dem einen in den anderen Sektor gehen, im Vordergrund sollte vielmehr eine Verbesserung der Versorgung der Patienten stehen.

Zur Einführung in das Thema wurde zunächst vom Leiter des Referates vorgestellt, was heutzutage in einer chirurgischen Praxis oder einem MVZ angeboten wird und wie sich insbesondere die Zusammenarbeit mit dem stationären Sektor darstellt unter besonderer Berücksichtigung der Schnittstellenproblematik. Dem schloss sich ein Impulsreferat von Prof. D. Vallböhmer, viszeralchirurgischer Chefarzt aus Duisburg, an, der darlegte, wo es aus Sicht eines Klinikers in der Zusammenarbeit zwischen den Sektoren hakt. Abgerundet wurde die Einführung durch eine Vorstellung der aktuellen politischen Diskussion zum Thema intersektorale Versorgung, der beteiligten Player, also Bund-Länder-Arbeitsgruppe, SpiFa, MDK-Gesetz usw. Im Anschluss daran entwickelte sich eine lebhafte Diskussion und abschließend konnte vom Referat der niedergelassenen Chirurgen eine Position erarbeitet werden.

Gefordert wird als Voraussetzung ein gemeinsamer Leistungskatalog von ambulant und/oder intersektoral zu erbringenden Leistungen auf Basis des bestehenden AOP-Vertrages. Das Ergebnis des IGES-Gutachtens bleibt abzuwarten. Das daraus abzuleitende Pilotprojekt sollte nach Überzeugung der niedergelassenen Chirurgen mindestens 30 Leistungen umfassen, einschließlich der Definition von Ausschlusskriterien und Ausnahmeindikationen.

Die neuen intersektoral zu erbringenden Leistungen sollen nicht nach EBM, sondern im Sinne einer Anpassung oder Modifizierung der DRG vergütet werden. Die Begründung dafür liegt in einer konsequenten, jährlichen Anpassung der Kostenstrukturen der DRGs. Dies hat im EBM-System nie so richtig funktioniert und basiert aktuell immer noch auf einem 1995 kalkulierten Standardbewertungssystem (STABS).

Weiter muss für die vorgesehenen operativen Eingriffe eine Differenzierung bzgl. des Schweregrades erfolgen auf der Basis einer akzeptierten und praktikablen Klassifikation.

Einige Eingriffe werden nicht in großer Zahl durchgeführt, sodass eine Wirtschaftlichkeit aus dem Erlös des Eingriffes allein kaum darstellbar sein wird. Daher sollen ähnlich wie bei der dualen Finanzierung des Krankenhauses Vorhalte- und Investitionskosten berücksichtigt werden. In diesem Zusammenhang soll die Leistung auch dort vergütet werden, wo sie anfällt. So soll eine leistungsgerechte Aufteilung der zu erbringenden Komplexe, z. B. durch Differenzierung von Strukturkosten (ambulantes OP-Zentrum) und medizinischen Kosten (Arzt) erfolgen.

Die Verschiebung von operativen oder auch konservativen Leistungen aus dem Krankenhaus in den ambulanten oder einen neuen dritten Sektor hat Einfluss auf die Bedarfsplanung. Diese muss zukünftig intersektoral ausgerichtet sein. Im dafür zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf es auch des Aushandelns von Qualitätskriterien für die neuen Versorgungsstrukturen.

Bekanntermaßen gibt es an der Schnittstelle Vertragsarztpraxis/Hauptabteilung Krankenhaus Reibungs- und Informationsverluste. Der Grund ist oftmals die schlechte Erreichbarkeit eines Ansprechpartners auf der Gegenseite oder auch ein suboptimales Entlassungsmanagement, z. B. an den Hausarzt und damit eintretende unnötige Verzögerungen im Heilverfahren bis hin zu Qualitätsverlusten. Daher fordert das Referat eine Intensivierung der digitalen Vernetzung der Sektoren mit dem Ziel eine elektronische (cloudbasierte) Fallakte zu implementieren. Dadurch sollen Schnittstellenprobleme und Informationsverluste bei Überführung in einen anderen Sektor minimiert werden. In diesem Zusammenhang wird weiter empfohlen Raum für intersektorale Konferenzen (Tumorboard, Morbidity und Mortality) und die gemeinsame Entwicklung von Standard Operating Procedures (SOPs) zu schaffen. Die dafür notwendigen Kosten in der Entwicklung und Anschaffung von Software, Apps, Messenger Diensten etc. sollen refinanziert werden. Und last but not least: vor dem Hintergrund der neuen kompetenzbasierten Weiterbildungsordnung müssen immer mehr Weiterbildungsinhalte im ambulanten Sektor erbracht werden, da dort die entsprechenden Leistungen ausgeübt werden [4]. Daher wird dringend empfohlen intersektorale Verbundweiterbildungen zu implementieren, wie sie z. T. in Form von Modellprojekten schon funktionieren [8].

Die von allen anwesenden Regionalvertretern konsentierte Position soll bei weiteren Treffen des BDC unter Beteiligung der stationär tätigen Kolleginnen und Kollegen thematisiert und diskutiert werden. So soll das gemeinsame Ziel einer echten intersektoral ausgerichteten Behandlung basierend auf einer qualitativ besseren Versorgung der Patienten erreicht werden.

Literatur

[1]   Chung, F.; Mezei, G.; Tong, D. (1999): Adverse events in ambulatory surgery. A comparison between elderly and younger patients. In: Canadian Journal of 29 Anaesthesia 46 (4), S. 309. DOI: 10.1007/BF03013221
[2]   Friedlander, D. F.; Krimphove, M. J.; Cole, A. P.; Marchese, M.; Lipsitz, S. R.; Weissman, J.S. et al. (2019): Where Is the Value in Ambulatory Versus Inpatient Surgery?
[3]   Kalbe P: Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung. Passion Chirurgie. 2021 Oktober; 11(10): Artikel 04_06
[4]   Ludwig, J: Kompetenzbasierte Weiterbildung: Ursprünge, Inhalte und Erfahrungen. Passion Chirurgie. 2020 September, 10(09): Artikel 05_01
[5]   OECD (2020): Health care utilisation. Surgical Procedures. Paris.
[6]   Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2018): Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung.Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft:Berlin
[7]   Schmitz R: Hygienekosten in der chirurgischen Praxis – ein Update. Passion Chirurgie. 2021 November; 11(11): Artikel 04_06.
[8]   Schmitz R. Chirurgische Verbundweiterbildung in Kiel. Passion Chirurgie. 2015 August, 5(08): Artikel 02_08
[9]   Schreyögg, J., Milstein, R.: Identifizierung einer initialen Auswahl von Leistungsbereichen für eine sektorengleiche Vergütung. Gutachten im Auftrag des BMG Hamburg Center for Health Economics 26.03.2021

Schmitz, R: Intersektorale Versorgung in der Chirurgie – es wird Zeit! Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_06.

Editorial im Januar/Februar 2022: Ambulante Niederlassung

BDC|News, Niederlassung

Zum Zeitpunkt meiner Niederlassung vor etwa 20 Jahren war die chirurgische Einzelpraxis der Regelfall. Dies war zu einem großen Teil der damaligen Weiterbildung geschuldet mit breiter Ausbildung im Gesamtgebiet der Chirurgie. Selbst wenn das eigene Steckenpferd die Leistenhernie-Chirurgie war, so wurden natürlich auch unfallchirurgische Patienten behandelt und in der Regel lag auch eine D-Arzt-Qualifikation vor. So konnte eine Einzelpraxis auch wirtschaftlich auskömmlich arbeiten.

Mit zunehmender Spezialisierung und den nachfolgenden Änderungen der Weiterbildungsordnung gibt es aber den Generalisten oder „Alleskönner“ nicht mehr. Schon früh gilt es sich zu entscheiden in welche Richtung es gehen soll: Bauchchirurgie oder Unfallchirurgie – oder doch die Handchirurgie? Zwar besteht grundsätzlich die Möglichkeit auch den Facharzt für Allgemeinchirurgie zu erwerben mit nachgewiesenen Kompetenzen in Viszeral-, Gefäß- und Unfallchirurgie/Orthopädie, eine Zulassung zum D-Arzt kann damit aber nicht erfolgen. Diese ist selbst in der Basisvariante an den Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie gebunden. Eine chirurgische Einzelpraxis, gleich welcher neuen Fachrichtung, ist so nur in seltenen Fällen wirtschaftlich. Da die gesamte Breite des Gebietes durch einen „Einzelkämpfer“ zudem nicht abgedeckt werden kann, besteht ein ungebrochener Trend zum Zusammenschluss von mehreren Chirurginnen und Chirurgen, sinnvoller Weise unterschiedlicher Facharztsäulen angehörend.

So kann nicht nur die ambulante chirurgische Versorgung der Patienten aufrechterhalten, sondern auch eine Reduktion von Investitionskosten, bezogen auf den einzelnen Arzt, erreicht werden. Es stellt finanziell nämlich einen erheblichen Unterschied dar, ob ich eine digitale Röntgenanlage oder einen Steri allein betreibe, oder mit anderen zusammen. Gleiches gilt für die Nutzung ambulanter Operationseinrichtungen. Erst durch den Zusammenschluss zu größeren Praxen, MVZs oder sonstigen – auch überörtlichen – Berufsausübungsgemeinschaften wird es möglich, qualitativ hochwertige, leitliniengerechte Chirurgie auch im ambulanten Setting anbieten zu können.

Bereits unmittelbar nach Einführung des ambulanten Operierens, etwa zur Jahrtausendwende, zeigte sich in zahlreichen Untersuchungen ein niedriges Infektions- und Komplikationsrisiko und insbesondere eine hohe Patientenzufriedenheit. Leider wurde der anfänglich von der Kassenseite beschrittene Weg einer Förderung des ambulanten Operierens, etwa durch Strukturverträge, schnell wieder verlassen, und so drohte zuletzt eine Unterfinanzierung. Dies führte eben nicht zu einer Ausweitung der ambulanten Operationen, sondern vielmehr zur Stagnation. Dies wurde von der Politik erkannt und fand ihren Niederschlag im MDK-Reformgesetz. Dort wurde verbindlich festgeschrieben, das ambulante Operieren auf finanziell gesicherten Boden zu stellen und einen Eingriffskatalog zu definieren, der zukünftig in den ambulanten oder einen neuen intersektoralen Bereich verschoben werden soll. Zusätzlich laufen aktuell dreiseitige Verhandlungen (KBV, DKG und GKV) zur Kalkulation der Kosten des ambulanten Operierens. Darüber hinaus sind verschiedene Gutachten zur Benennung von Eingriffen mit hohem Ambulantisierungs-Potenzial beauftragt worden, die in Kürze veröffentlicht werden sollen.

Insgesamt erscheint der Schritt in die Niederlassung unverändert attraktiv, dies auch vor dem Hintergrund, dass die neue kompetenzbasierte Weiterbildungsordnung auch ambulante Weiterbildungszeiten ermöglicht, da zahlreiche Eingriffe auch zukünftig vermehrt ambulant erbracht werden.

Ich wünsche allen Kolleginnen und Kollegen eine spannende Lektüre: PASSION CHIRURGIE 01/02/2022.

Schmitz R: Ambulante Niederlassung. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 01_Editorial.

Editorial: Gemeinsam stark! Sektorenübergreifende Versorgung

Niederlassung

In den letzten Jahren gab es unter den niedergelassenen Vertragsärzten reichlich Grund zur Klage wegen ungenügender finanzieller Ausstattung, überbordender Bürokratie und drohender Regressregelungen bei der Verordnung von Medikamenten und Heil- und Hilfsmitteln. Seit einigen Monaten aber ist die Aufregung nun besonders groß und dies bemerkenswerterweise, obwohl vom BMG nun die schon seit Jahren geforderte Entbudgetierung, zumindest teilweise, in Aussicht gestellt wird. Der Hintergrund ist, dass die angebotenen Honorarzuwächse verknüpft werden mit einem erheblichen Eingriff des Staates in die eigentlich freiberufliche Praxisführung, niedergeschrieben im anstehenden Terminservice und Versorgungsgesetz (TSVG). In seltener Einigkeit haben sich die Vertragsärzte und -psychotherapeuten dagegen zur Wehr gesetzt und werden dies auch weiter tun – zum Wohle der Versorgung der uns anvertrauten Patienten.

Eines vorweg: Das deutsche Gesundheitssystem ist nach meiner festen Überzeugung das Beste und auch das Gerechteste der Welt. Diese Aussage mag zunächst verwundern, insbesondere vor dem Hintergrund der Diskussion einer gefühlten Zweiklassenmedizin. Durch mein Studium, welches ich teilweise in Amerika absolvierte und meine Tätigkeiten in dortigen Krankenhäusern wurde mir aber vor Augen geführt, was für eine Perle wir hier bei uns haben. Ich kenne kein anderes Gesundheitssystem der Welt, wo Versicherte zeitnah und im Bedarfsfall sofort zum Facharzt ihres Vertrauens gelangen.

Dieses unzweifelhaft gute System einer medizinischen Versorgung steht aber nun schon seit Jahren auf der Kippe. Der Grund dafür ist eine im Vergleich zu anderen OECD-Staaten relativ mäßige finanzielle Ausstattung und dies vor dem Hintergrund, dass praktisch jede Leistung bezahlt wird. Nicht vollkommen unerwartet resultiert daraus ein zunehmender Run auf die Praxen und Notfallambulanzen im Land. Jeder Besuch beim Arzt produziert dabei nicht nur Kosten, sondern nimmt auch teure medizinische Behandlungszeit in Anspruch. Diese aber wird vor dem Hintergrund schwindender Arztressourcen immer kostbarer und dringend von den wirklich kranken und versorgungsbedürftigen Patientinnen und Patienten benötigt.

Ich persönlich halte es für eine Katastrophe, wie von unserem Bundesgesundheitsminister versucht wird, über das neue TSVG auf die Art und Weise unserer Behandlung Einfluss zu nehmen. Zum einen wird mit einem unverschämt populistischen Zungenschlag durch die Forderung, die offenen Sprechstundenzeiten zu erhöhen, suggeriert, dass die Ärzte ja viel zu wenig arbeiten, wir uns zumindest nicht ausreichend um die gesetzlich versicherten Patienten kümmern. Zum anderen ist auch die Aufwertung der Terminservicestellen (TSS) der KVen wenig durchdacht. Selbst bei Ausweitung der Sprechstunde und Freigabe eingeräumter Slots für die TSS wird dieses System nur zur Folge haben, dass tendenziell der Zugang zum System noch einfacher gemacht wird und damit die Arbeitszeit des Arztes pro Patient noch weiter schwindet. Dies kann nur deletäre Folgen haben für die akut und chronisch kranken Patienten. Diese werden ihren Arzt noch weniger zu Gesicht bekommen, da sich dieser mit genau der gleichen Arbeitszeit und -intensität – behördlich angeordnet – nun um Befindlichkeitsgestörte, dafür aber EDV-affine Mitbürgerinnen und Mitbürger kümmern muss.

Nur ein freier Arztberuf im eigentlichen Sinne ist der Garant dafür, dass unser Gesundheitssystem mit exzellenter Qualität unsere Bevölkerung versorgen wird. Staatsmedizinische Eingriffe führen immer in die falsche Richtung und dies dürfte in der Bevölkerung und damit auch beim Wähler nicht gut ankommen. Von daher bleibt nur zu hoffen, dass sich die Politik dieser Argumentation anschließt und die Versorgung weiterhin den dafür qualifizierten Organen der Selbstverwaltung überlässt.

Neben den beschriebenen Widrigkeiten muss aber gleichwohl festgestellt werden, dass die Versorgung der Patienten im ambulanten Sektor für den Vertragsarzt durchaus befriedigend und erfüllend ist. Eine entsprechende Organisation vorausgesetzt, ist die Arbeit als Niedergelassener auch wirtschaftlich auskömmlich. Der niedergelassene Chirurg ist zudem das klassische Beispiel für gelebte sektorenübergreifende Versorgung. So ist er in der Regel nicht nur ambulant vertragsärztlich oder als D-Arzt tätig, sondern oft auch stationär als Beleg-, Honorar- oder Konsiliararzt.

Ein kleiner Ausschnitt aus dem Portfolio der Tätigkeiten aus unserem Versorgungsgebiet soll Ihnen in diesem Schwerpunktheft zur Kenntnis gebracht werden. Ich wünsche Ihnen viel Spaß bei der Lektüre und hoffe dabei, den einen oder die andere für eine dauerhafte Tätigkeit in unserem Sektor zu gewinnen. Es lohnt sich!

R.W. Schmitz: Editorial. Gemeinsam stark! Sektorenübergreifende Versorgung. Passion Chirurgie. 2019 Mai; 9(05): Artikel 01.

Interdisziplinäre Notfallambulanz und Portalpraxis – Erfahrungen aus Schleswig-Holstein

Politik, Praxis

„Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind überlastet – auch, weil sich dort Patienten ohne dringenden Notfall behandeln lassen. Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) will die Notfallversorgung jetzt umbauen.“ So oder ähnlich lauteten die Schlagzeilen der großen deutschen Tageszeitungen vom 20. Dezember 2018, einen Tag nachdem vom Bundesgesundheitsminister öffentlichkeitswirksam ein Konzept für den Umbau der Notfallversorgung vorgestellt wurde.

Die kompetente Versorgung von Notfällen, sei es ambulant oder unter stationären Bedingungen, stellt einen zentralen Anteil der chirurgischen Tätigkeit dar. Daher ist es in unserem ureigenen Interesse an einer Neustrukturierung der Notfallversorgung mitzuarbeiten. Dabei stellt sich zunächst einmal die Frage nach den Ursachen für die aktuell beklagten Probleme in der Notfallambulanz.

Seit Jahren hören wir Berichte über durch selbsterklärte Notfallpatienten überschwemmte Notfallambulanzen der Kliniken – und dies vor dem Hintergrund, dass die Versorgung der ambulanten Notfallpatienten dem Vertragsarztsystem, namentlich den Kassenärztlichen Vereinigungen, obliegt. Mancherorts wurde in der Vergangenheit darauf reagiert mit von den KVen betriebener Anlaufpraxen an oder auch in den Krankhäusern, dies aber oft nur mit mäßigem Erfolg. Nicht selten sind diese kassenärztlichen Bereitschaftsambulanzen nämlich in räumlicher Entfernung von der eigentlichen Notfallambulanz der Klinik lokalisiert und ohne fremde Hilfe nur schwer zu finden. So wird die Triage in diesen Fällen nicht vom medizinischen Fachpersonal, sondern vom Pförtner des Krankenhauses vorgenommen.

Weitere Gründe für Fehlallokationen in der Notfallversorgung sind ungenügende Informationen der breiten Öffentlichkeit über die Zuständigkeiten des streng nach Sektoren aufgeteilten Gesundheitssystems in Deutschland. So deckte eine 2017 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Untersuchung (1] an norddeutschen Kliniken auf, dass mehr als die Hälfte der in der Notfallambulanz wartenden Patienten sich selbst gar nicht als Notfall einschätzten und davon ausgingen, dass eine Behandlung ihres Gesundheitsproblems außerhalb von Sprechstundenöffnungszeiten generell im Krankenhaus erlaubt ist. Unter den anderen, selbsteingeschätzten Notfällen wiederum waren die Bereitschaftsdienstambulanzen der zuständigen KV und deren zentrale bundeseinheitliche Notfallrufnummer 116 117 nicht bekannt.

Vor diesem Hintergrund ist es somit verständlich, dass die Zahlen bezüglich der Inanspruchnahmen von Notfallambulanz und kassenärztlichem Bereitschaftsdienst seit Jahren auseinanderlaufen. Während der kassenärztliche Bereitschaftsdienst immer weniger in Anspruch genommen wird steigt in gleichem Ausmaß die Belastung in den Krankenhausambulanzen (Abb. 1).

Abb. 1: Inanspruchnahme von Krankenhaus Notfallambulanz und ärztlicher Bereitschaftsdienst der KV [2]

In Schleswig-Holstein wurde diese Problematik durch die zuständige kassenärztliche Vereinigung (KVSH) bereits 2007 identifiziert und führte zu einer kompletten Neustrukturierung des Notdienstes. Zentrale Pfeiler waren dabei die Einrichtung von sogenannten Anlaufpraxen an den Krankenhäusern sowie das Einrichten einer gemeinsamen überregionalen Leitstelle.

Bei den Anlaufpraxen wurde von Beginn an Wert daraufgelegt, dass nach Möglichkeit eine sogenannte „Ein-Tresen-Lösung“ implementiert wurde, d. h. die KV-Ambulanz ist zentraler Bestandteil der interdisziplinären Notfallambulanz und nicht in räumlicher Entfernung derselben untergebracht. Die Triage erfolgt durch das medizinische Fachpersonal und der Patient wird so dem für ihn passenden Sektor zugewiesen. Weder der Pförtner noch der Patient selbst entscheiden also über die Dringlichkeit, dies obliegt einzig und ausschließlich dem Arzt.

Hierzu bedurfte es baulicher Maßnahmen, die gerade in kleineren Krankhäusern oftmals nicht trivial und nur schwierig umzusetzen waren. Stand Dezember 2018 sind nun in allen 30 an der Notfallversorgung teilnehmenden Klinken Anlaufpraxen eingerichtet worden. In einem Drittel der Krankenhäuser wurde dabei die klassische Portalpraxis mit gemeinsamer Ambulanz (1-Tresen-Lösung) implementiert, weitere sollen folgen.

Die quartalsweise von der KVSH erhobenen Zahlen über die Inanspruchnahme von KV-Notfalldienst und Krankenhausambulanz [3] geben diesem Vorgehen recht und können durchaus als Blaupause für den Rest der Republik gelten. So ist es zwar über die Jahre zu einem leichten Anstieg der Notfallpatienten gekommen, dies aber in beiden Sektoren in ähnlicher Auswirkung und damit offensichtlich allein der Demografie bedingten Morbiditätsentwicklung geschuldet. Eine überproportionale Beanspruchung der Notfallambulanzen in den Krankenhäusern konnte zuverlässig verhindert werden (Abb. 2).

Abb. 2: Quartalsweise Darstellung der Kontakte im ärztlichen Bereitschaftsdienst der KV und der Notfallambulanzen der Krankenhäuser in Schleswig-Holstein (AP = Anlaufpraxis)

Interessant ist auch ein Vergleich der Relation ambulante/stationäre Fälle in der Notfallambulanz eines Krankenhauses in Abhängigkeit davon, ob an dem betreffenden Standort eine Portalpraxis der KV funktioniert. So wurden vom UKE in Hamburg 70 % ambulante Fälle berichtet, ähnlich wie in anderen Bereichen in Deutschland. Von der interdisziplinäre Notfallaufnahme am UKSH in Lübeck werden im Vergleichszeitraum nur 45 % ambulante und 55 % stationär endende Notfälle vermeldet [6]. Der einzige Unterschied zwischen beiden Standorten ist, dass am Universitätsklinikum in Lübeck eine KV-Notfallpraxis in der Notfallambulanz implementiert wurde. Dies wiederum bedeutet, dass niedergelassene KV-Ärzte in Lübeck es schaffen, die Notfallambulanz eines Maximalversorgers von nicht in diesen Versorgungsbereich gehörenden leichten ambulanten Fällen zu entlasten.

Ausgesprochen von Vorteil war auch die Einrichtung einer landesweiten Leitstelle. Diese übernimmt zwischenzeitlich sogar vertretungsweise die Versorgung von anderen KVen, der Digitalisierung sei Dank. Im Rahmen der Notdienstreform 2007 wurde auch die zentrale Rufnummer 116 117 implementiert. Trotz einer groß angelegten und auch weiterhin geführten Informationskampagne konnte der Bekanntheitsgrad dieser Nummer aber noch nicht zufriedenstellend gesteigert werden. Damit verbleibt trotz der insgesamt positiven Entwicklung in Schleswig-Holstein weiterhin die Notwendigkeit über die Einführung einer zentralen Notrufnummer zu diskutieren.

Die einzige, allgemein bekannte Rufnummer ist und bleibt die 112. Diese Nummer wird im Notfall und auch zunehmend bei Unsicherheiten gewählt und führt aktuell zu ganz erheblichen Problemen. So nehmen die Kontakte zum Rettungsdienst kontinuierlich zu. Ist dieser einmal ausgerückt und vor Ort, so darf er keine ambulante Behandlung abrechnen und deshalb wird der Patient eben aufgenommen und ins nächste Krankenhaus gebracht. Da dies nicht selten zur stationären Aufnahme führt, nicht aus medizinischen sondern ökonomischen Gründen, werden also auch hier Patienten auf einer höheren Strukturebene versorgt, was unweigerlich zu erhöhten, medizinisch nicht gerechtfertigten Kosten führt.

Diese Problematik wurde vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit) identifiziert [4]. Empfohlen wird der Politik das Sozialgesetzbuch dahingehend zu ergänzen, dass zukünftig auch ambulante Behandlungen durch kompetentes Rettungspersonal abgerechnet werden können.

Dem können wir uns in Schleswig-Holstein nur anschließen. Verbunden werden muss dies noch mit rechtlichen Änderungen insbesondere zur Telemedizin, so dass auch Beratungen am Telefon erfolgen können. Untersuchungen aus der Schweiz und einem Modellbereich in Baden-Württemberg [5] legen nahe, dass allein durch eine solche Möglichkeit bis zu 30 Prozent der Selbsteinweisungen in Notfallambulanzen verhindert werden können.

Die Erfahrungen aus Schleswig-Holstein zeigen, dass die aktuell vom Sachverständigenrat empfohlenen und vom BMG auch zum Teil schon konkretisierten Empfehlungen zum Umbau der Notfallversorgung es wert sind, umgesetzt zu werden. Flankiert werden müssen all diese Maßnahmen durch ein multimediale Informationskampagne und auch durch eine verbesserte gesundheitliche Bildung, idealerweise beginnend in der Schule.

Literatur

[1]Scherer, M., Lühmann, D., Kazek, A., Hansen, H., Schäfer, I.: Patienten in Notfallambulanzen. Querschnittsstudie zur subjektiv empfundenen Behandlungsdringlichkeit und zu den Motiven, die Notfallambulanzen von Krankenhäusern aufzusuchen. Deutsches Ärzteblatt 2017; 114; 645-52

[2] Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2015 https://www.kbv.de/media/sp/Berichtband_KBV_Versichertenbefragung_2015.pdf

[3] Schliffke, M.: Notfallambulanz und Portalpraxen. Jahrestreffen BDC Schleswig-Holstein 28.11.2018, Kiel

[4] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. Gutachten 2018. https://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Gutachten/2018/SVR-Gutachten_2018_WEBSEITE.pdf

[5] Downes, M.J., Mervin, M.C., Byrnes, J.H., Scuffham, P.A.: Telephone consultations for general practice: a systematic review. Systematic Reviews 2017; 6; 128

[6] Wolfrum, S.: Das Stufenkonzept der klinischen Notfallversorgung – Erfahrungen aus der interdisziplinären Notaufnahme eines Maximalversorgers. Jahrestreffen BDC Schleswig-Holstein 28.11.2018, Kiel

Schmitz RW: Interdisziplinäre Notfallambulanz und Portalpraxis – Erfahrungen aus Schleswig-Holstein. Passion Chirurgie. 2019 März, 9(03): Artikel 05_01.