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Sektorenübergreifende Versorgung – was ist das eigentlich?

Die aktuelle berufspolitische Diskussion zeigt, dass der Begriff „Sektorübergreifende Versorgung“ in aller Munde ist, dass darunter jedoch – je nach Interessenslage – unterschiedliche Sachverhalte und Ziele verstanden werden. Wir versuchen hier, die aus unserer Sicht vermuteten Positionen der beteiligten Player darzustellen.

Politik auf Bundes- und Landesebene

Die Überwindung der Abschottung zwischen dem stationären und ambulanten Bereich der Krankenversorgung gehört schon seit Jahrzehnten zur politischen Agenda und findet sich auch wieder im aktuellen Koalitionsvertrag der Ampel-Regierung. [1]. Bereits die Vorgängerregierung hat im MDK-Gesetz [2] unter anderem ein Gutachten (IGES) in Auftrag gegeben, das Potentiale für eine Ambulantisierung speziell operativer Leistungen aufzeigen soll. Die daraus folgende Notwendigkeit vertraglicher Einigungen zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) dürfte schwierig werden, geht es doch vor allem um ökonomische Auswirkungen und machtpolitische Einflussnahme.

Darüber hinaus kollidiert eine mögliche Bundesgesetzgebung teilweise mit den Interessen der Bundesländer. Und dies umso mehr, wenn es um konkrete Änderungen der Krankenhausplanung und die daraus resultierende Schließung oder Umwidmung von Krankenhäusern geht. Trotzdem haben einzelne Bundesländer wie Nordrhein-Westfalen [3] und Niedersachsen [4] erste konkrete Schritte in diese Richtung unternommen. Diese Planungen stoßen wiederum häufig auf massive Gegenwehr auf Ebene der Kreise und Kommunen im konkreten Einzelfall, können aber auch zu einvernehmlichen konstruktiven Lösungen [5] führen, wie es der Fall der neuen Zentralklinik Georgsheil in Ostfriesland zeigt.

Zukunftsweisend könnte sein, dass als Lösungsmöglichkeit der Begriff der „Hybrid-DRG“ in den Koalitionsvertrag aufgenommen und aktuell auch im KBV-Interview [6] von Gesundheitsminister Karl Lauterbach favorisiert wurde. Dabei ist allerdings auch dieser Begriff inhaltlich nicht eindeutig definiert. Das klassische Modell einer sektorübergreifenden Versorgung in Form des Belegarztwesens unterliegt allerdings in den letzten Jahren aufgrund einer substantiellen Unterfinanzierung einem schleichenden Niedergang.

Vom Gesundheitsministerium wurde angekündigt, dass im laufenden Jahr nach der Dominanz der Corona-Pandemie auch wieder aufgeschobene Strukturreformen im Gesundheitswesen fortgesetzt werden sollen. Dazu gehört an erster Stelle die Reform der Notfallversorgung [7], die sich als Parade-Disziplin der sektorenübergreifenden Versorgung profilieren könnte. Unser kinderchirurgischer Kollege Dipl.-Med. Peter Raue gibt hierzu beim DCK in der Sitzung „Sektorenübergreifende Versorgung“ einen Überblick über die Erfahrungen aus Sachsen.

Krankenhausärzte und Niedergelassene (Fach-)Ärzte

Der BDC hat sich die Förderung der sektorenübergreifenden Versorgung als Kernziel gesetzt und zwar aus Sicht der Klinikärzte wie der Niedergelassenen gleichermaßen.

Dr. Ralf W. Schmitz beschreibt das Ergebnis einer gemeinsamen BDC-Klausurtagung zu diesem Thema in seinem hier abgedruckten Beitrag „Intersektorale Versorgung – es wird Zeit“.

Folgende Forderungen sind dabei im Kern konsentiert worden:

  • Gemeinsamer Leistungskatalog von ambulant und/oder intersektoral zu erbringenden Leistungen auf Basis des bestehenden AOP-Vertrages
  • Vergütung nach modifizierter DRG unter Berücksichtigung von Strukturkosten und des Schweregrades
  • Intersektorale Bedarfsplanung unter Berücksichtigung von Qualitätskriterien
  • Digitale Vernetzung und intersektorale digitale Fallakte
  • Intersektorale SOP und Fallkonferenzen
  • Intersektorale Verbundweiterbildung

Krankenkassen und ihre Verbände

Dem tätigen Chirurgen ist schwer verständlich, warum die Krankenkassen und ihre Verbände nicht der definitive Motor der Ambulantisierung sind, weil hierin ein erhebliches Ein-sparpotential schlummern dürfte. Aber auch die Krankenkassenverwaltungen sind streng sektoral gegliedert, so dass in konkreten Verhandlungen oft die sektorenübergreifende Sicht fehlt. Darüber hinaus wird seit Jahrzehnten das nicht ganz unberechtigte Argument vorgetragen, dass eine Verlagerung von Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor nicht automatisch zu Einsparungen führt, solange die Krankenhausstrukturen unverändert bleiben. In der aktuellen Finanzlage der Krankenkassen sind keine Lösungen denkbar, die mit einer vorübergehenden Kostenbelastung verbunden wären.

„Hybrid-DRGs“ könnten durch Wegfall der (meisten) MDK-Prüfungen den personellen Aufwand für die Prüfungen der Krankenhausrechnungen reduzieren, obwohl daran natürlich auch Arbeitsplätze gebunden sind. In Einzelfällen gibt es bereits konstruktive Lösungen über Selektivverträge, beispielsweise in Thüringen. Dr. Stephan Dittrich als Mentor und Motor dieses Projekts wird erste Ergebnisse in der Sitzung „Sektorenübergreifende Versorgung“ präsentieren.

Verwaltungen der Krankenhäuser und deren Interessenvertretung (DKG)

Die Sichtweise der Krankenhausverwaltungen fokussiert vollkommen legitim über die selbstverständlichen Qualitätsaspekte hinaus auf die Sicherung des wirtschaftlichen Überlebens und hat in überversorgten Gebieten auch die Profilierung durch Spezialisierung und die Positionierung am Markt zu berücksichtigen. Das DRG-System und die jüngst umgesetzte Ausgliederung der Pflegekosten haben bei mehr als der Hälfte der Krankenhäuser zu roten Zahlen in der Bilanz geführt. Eine Förderung ambulanter und stationsersetzender Leistungen wäre für die Kliniken primär kontraproduktiv, weil diese unter den Bedingungen der vertragsärztlichen Abrechnung nach EBM nicht kostendeckend erbracht werden können. Auch von dieser Seite müsste die Definition einer ausreichend finanziell unterfütterten Hybrid-DRG unterstützt werden. Letztlich dürfte es aber auch zur Umwidmung einzelner Krankenhäuser zu intersektoralen Gesundheitszentren kommen [8]. Die Präsenz von Vertretern der Landkreise und Kommunen in den Verwaltungsräten vieler Krankenhäuser dürfte dies nicht eben erleichtern. Darüber hinaus streben die Krankenhäuser eine Öffnung für den gesamten ambulanten Sektor an. Dies allerdings weniger zur Sicherung der ambulanten Grundversorgung, sondern eher um dadurch potentiell lukrative stationäre Fälle zu generieren und vor allem Einfluss auf den ambulanten Markt zu gewinnen.

Fachärztliche Berufsverbände

Neben dem BDC sind viele andere Interessenvertretungen aktiv, zum Beispiel der Spitzenverband Fachärzte (SpiFA) und der Bundesverband Ambulantes Operieren (BAO). Schon 2020 hat der SpiFA ein umfassendes Konzeptpapier vorgelegt [9], das eine komplette Revision der §§ 115-122 des SGB V vorschlägt. Dies aber ähnlich wie der BAO mit starker Betonung des niedergelassenen Sektors. Der BDC fordert als berufspolitische Vertretung sowohl der Krankenhauschirurgen als auch der Niedergelassenen seit vielen Jahren Reformen und engagiert sich unter anderem im Modellprojekt zur Hybrid-DRG in Thüringen.

Ambulante Operateure suchen legitim nach einer besseren Auslastung ihrer Strukturen und einer Verbesserung der marginalen Ertragslage. Unabhängig von diesen Interessen wünschen sich niedergelassene Haus- und Fachärzte vor allem eine substantielle Verbesserung des Informationsflusses zwischen den Sektoren. Dies betrifft nicht nur das leidige Problem des Entlassmanagements, sondern auch den Wunsch der verbesserten fachlichen Zusammenarbeit und der niedrigschwelligen konsiliarischen Konsultation, dies übrigens in beide Richtungen.

Auch für die ambulanten Operateure ist die Honorierung der Leistungen im EBM allenfalls marginal rentabel, vor allem im Hinblick auf die in den letzten Jahren massiv gestiegenen strukturellen Vorgaben, vor allem im Bereich der Hygiene. Das Potential der weiteren Ambulantisierung kann also nur gehoben werden, wenn es hier zu substantiellen Verbesserungen kommt.

Patientinnen und Patienten

BDC-Vizepräsident Dr. Jörg Rüggeberg weist in seinem Beitrag vollkommen zu Recht darauf hin, dass bei der politischen Diskussion allzu schnell die Interessenlage der Betroffenen, nämlich unserer Patientinnen und Patienten, aus dem Fokus gerät. Dabei ist aus zahlreichen Umfragen und Erhebungen bekannt, dass diese die Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes aus verschiedenen Beweggründen ausgesprochen schätzen. Gerade für die ältere Generation hat es viele Vorteile, Erkrankungen und Verletzungen unter Beibehaltung des gewohnten sozialen und familiären Umfelds auszukurieren. Umgekehrt existieren diese generationsübergreifenden Solidarverbünde immer weniger, so dass auch ein Bedarf für eine kurzzeitige Überwachung und Betreuung insbesondere älterer Patienten nach einem ambulanten operativen Eingriff besteht. Dies wäre ideal im Sinne von Praxis-Kliniken zu realisieren, die eine Übernachtungsmöglichkeit für begrenzte Dauer als Alternative zu den „Kurzliegerfällen“ im Krankenhaus bieten. Dazu existieren die gesetzlichen Rahmenbedingungen mit dem § 122 SGB V, die jedoch außerhalb von einzelnen Modellprojekten nicht umgesetzt werden.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Kalbe P, Rüggeberg JA, Burgdorf F, Meyer HJ: Sektorenübergreifende Versorgung – was ist das eigentlich? Passion Chirurgie. 2022 Juni; 12(06): Artikel 05_02.

Fortbildungen für D-Ärztinnen und D-Ärzte

Für alle D-Ärztinnen und -Ärzte schreibt die DGUV verpflichtende Fortbildungen vor. Neben der Teilnahme an zwei unfallmedizinischen Tagungen sind in jedem Fünfjahreszeitraum auch je ein Seminar „Begutachtung“, „Kindertraumatologie“ und „Reha-Medizin / Reha-Management“ zu absolvieren. Der BDC hat daher eine Veranstaltungsreihe konzipiert, die alle diese Pflichtseminare an einem Wochenende anbietet. Wir laden Sie somit für den 6. und 7. Mai 2022 herzlich nach Berlin zu einer von der DGUV zertifizierten Kurstrilogie ein.

Die Erstellung von Gutachten gehört zu den Kernkompetenzen der Chirurgie. Die berufsgenossenschaftliche Begutachtung schließt in der Regel eine Arbeitsunfähigkeit ab. Dabei soll der Gutachter Unfallhergang und Unfallfolgen zusammenfassend, analytisch und kausal darstellen, verbleibende Funktionsbeeinträchtigungen herausarbeiten und eine dem aktuellen Arbeitsmarkt angepasste Entschädigungshöhe (Minderung der Erwerbsfähigkeit) einschätzen.

Das Handwerkzeug dazu (nicht Skalpell und Pinzette) wollen wir Ihnen am Freitag, den 6. Mai 2022 an die Hand geben bzw. rekapitulieren. Dazu gehören u. a. Kenntnisse über den Rechtsrahmen, Art und Form der Gutachten, kritische und eigenständige Bewertung von MRT-Bildern und -Befunden, Spitzfindigkeiten bei der Kausalitätsbewertung und die MdE-Einschätzung. Ihre Erfahrungen und die gesammelten Erkenntnisse benötigen wir dann abschließend in der gemeinsamen Diskussion kniffliger Fallbeispiele.

Besonders im Fokus der DGUV steht die Diagnostik und Therapie von Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen, sodass hierzu ein eigenes Seminar angeboten wird. Die Behandlung verletzter Kinder aller Altersstufen stellt für den D-Arzt eine besondere Herausforderung dar. Wo sind die Grenzen der konservativen und die der operativen Therapie? Wir wollen Ihnen am Samstag, den 7. Mai 2022 einen Überblick über die aktuellen Behandlungskonzepte und über die Fallstricke der häufigsten Verletzungen geben. Dazu konnten wir namhafte Referentinnen und Referenten gewinnen, die mit Ihnen auch Fragen aus Praxis und Klinik diskutieren werden.

Am Samstagnachmittag liegt der Schwerpunkt auf dem wichtigen Thema der Rückführung des Versicherten in seinen Alltag und Beruf. Durch eine gezielte zeitnahe Nachbehandlung kann jedes operative Ergebnis nachhaltig verbessert werden. Im Reha-Seminar möchten wir Ihnen die Standards der stationären und ambulanten Reha kurz aufzeigen und Ihnen einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen. Gerade die Rehamedizin entwickelt sich ständig weiter, neue Therapiekonzepte und Vorgaben der Unfallversicherungsträger erfordern dies. Wir wollen Sie mit Hilfe von hochkarätigen Referenten auf den neuesten Stand bringen und freuen uns auf einen regen Austausch mit Ihnen.

Vielleicht können Sie diese BDC-Seminare auch mit einem Wochenendbesuch in der frühsommerlichen Hauptstadt Berlin verbinden. Sie dürften sich – wie auch wir – wieder auf einen persönlichen kollegialen Austausch und begleitend mehr Bewegungsfreiheit und Kultur freuen.

BDC|Akademie
Termine für Fortbildungen für D-Ärztinnen und -Ärzte

Unfallbegutachtung in der gesetzlichen Unfallversicherung*

Prof. Dr. Julia Seifert

Berlin, 06.05.22

Kindertraumatologie für D-Ärzte/-Ärztinnen*

Prof. Dr. Michael Paul Hahn

Prof. Dr. Guido Fitze

Berlin, 07.05.22

Dresden, 25. – 26.11.22

Rehabilitationsmedizin/-management*

Dr. Sybille Larsen, Dr. Peter Kalbe

Berlin 07.05.22

Begutachtung im Behandlungsfehler-Prozess

Prof. Dr. Heiner Wenk

online, 28.05.22

6. Mitteldeutsches Gutachtenseminar – Fallstricke der Begutachtung

Dr. Annette Ahrberg-Spiegl, Dr. Holger Siekmann

Leipzig Termin folgt

Die mit * gekennzeichneten Seminare sind als Fortbildung im Sinne der Ziffer 5.12 der Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren anerkannt.

Anmeldung und Information…

 

Hahn MP, Kalbe P, Larsen S, Seifert J: Fortbildungen für D-Ärztinnen und D-Ärzte. Passion Chirurgie. 2022 April; 12(04): Artikel 04_03.

Abrechnung: Honorare für BG-Gutachten wurden zum 01. Januar 2022 angehoben

Die ständige Gebührenkommission nach § 52 des Ärztevertrags zwischen KBV und DGUV hat auf Antrag der Ärzteseite eine Erhöhung der Honorare für Gutachten für die gesetzliche Unfallversicherung um 15 bis 20 Prozent beschlossen. Die neuen Gebühren gelten ab dem 01. Januar 2022, sofern die gutachterliche Untersuchung nach diesem Stichtag stattfindet.

Die UV-GOÄ finden Sie stets aktualisiert auf den Internetseiten der KBV.

Tab. 1.: UV-GOÄ-Erhöhungen

GO.-Nr. UV-GOÄ

Bezeichnung

Bis 31.12.2021/€

Ab 1.1.2022/€

146-147

Erstes Rentengutachten (147: Augen)

120,00

140,00

148-152

Zweites Rentengutachten etc.

100,00

115,00

160

Freies GA – Begutachtungsmaterie mit normalem Schwierigkeitsgrad

280,00

330,00

161

Freies GA – Begutachtungsmaterie mit hohem Schwierigkeitsgrad.

490,00

570,00

165

Freies GA – Begutachtungsmaterie mit hohem Schwierigkeitsgrad und sehr hohem zeitlichen Aufwand zu speziellen Kausalzusammenhängen und/oder differentialdiagnostischen Problemstellungen.

700,00

840,00

Kalbe P: Honorare für BG-Gutachten wurden zum 01. Januar 2022 angehoben. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 04_07.

Vorbereitung auf die Niederlassung: Worauf soll man schon während der klinischen Weiterbildung achten?

Die Entscheidung für eine der acht Säulen der chirurgischen Weiterbildung fällt meist aufgrund persönlicher Neigungen oder abhängig von Erfahrungen während des PJ oder dem aktuellen Stellenangebot. Es ist aber zu beachten, dass die Eignung für eine spätere Niederlassung höchst unterschiedlich ist. Unter Berücksichtigung der häufigsten Erkrankungen und Verletzungen und der Struktur der jetzt in den Praxen tätigen Chirurgen ist die Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie (FA OU) am ehesten zielführend. Dies am besten mit einer ausgiebigen Rotation in einer breit aufgestellten Allgemeinchirurgie. Die Säule Allgemeinchirurgie allein lässt dagegen keine Tätigkeit als Durchgangsarzt zu und ist daher aus Sicht des BDC für ein Karriereziel Niederlassung weniger geeignet, es sei denn in einer Gemeinschaftspraxis mit einem Orthopäden/Unfallchirurgen. Herzchirurgie und Thoraxchirurgie sind ungeeignet für die Praxistätigkeit, die übrigen Spezialisierungen dafür umso mehr. Allerdings ist die Auswahl an spezialisierten Praxen numerisch deutlich geringer.

Sofern eine spätere Niederlassung infrage kommt, empfiehlt es sich, im Rahmen der letzten Jahre der Klinik-Tätigkeit einige wichtige Details im Auge zu behalten. Im Gegensatz zum Krankenhaus sind bei der Tätigkeit als Vertragsarzt zahlreiche Leistungen genehmigungspflichtig und abhängig von Qualifikationsnachweisen, die nach der Klinikzeit nur mit großen Schwierigkeiten nachgeholt werden können.

Tätigkeit als Durchgangsarzt

Voraussetzung ist u. a. eine ausgiebige Erfahrung in der Unfallchirurgie, am besten in der Kombination der Säule Orthopädie und Unfallchirurgie (sechs Jahre) mit der Zusatz-Weiterbildung (ZWB) „Spezielle Unfallchirurgie“ (zwei Jahre zusätzlich). Ersatzweise ist eine Zulassung als D-Arzt auch ohne diese ZWB möglich, wenn nach der Facharztanerkennung mindestens ein Jahr Tätigkeit in einem Krankenhaus mit VAV- oder SAV-Zulassung nachgewiesen wird. Diese Tätigkeit ist dann allerdings mit einem eingeschränkten Operationsspektrum verbunden.

Darüber hinaus ist darauf zu achten, dass im Klinik-Zeugnis die Erstellung von Rentengutachten und Zusammenhangsgutachten für die BG sowie Erfahrungen im Berichtswesen und im Reha-Management nachgewiesen werden. Die regelmäßige Einbindung in die fachbezogene Röntgendiagnostik (incl. Schädel und Durchleuchtungen) muss im Arbeitszeugnis bestätigt werden. Die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren erfolgt auf Antrag durch den zuständigen Landesverband der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV).

Röntgendiagnostik

Die Fachkunde im Strahlenschutz wird in der Regel schon im Verlauf der Klinik-Tätigkeit erworben, weil dies Voraussetzung für die Indikationsstellung ist. Dabei ist darauf zu achten, dass diese nicht auf die Notfalldiagnostik begrenzt ist, sondern auf einen konkreten Körperbereich (z. B. Skelett) abgestellt ist. In der aktuellen MWBO (2018) ist für den FA OU erfreulicherweise wieder die gesamte Röntgendiagnostik der Bewegungsorgane eingeschlossen. Trotzdem müssen für den Antrag bei der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung (KV) für die Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts eine ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik möglichst genau spezifiziert und durch ein Zeugnis eines entsprechend zu dieser Weiterbildung Zugelassenen nachgewiesen werden.

Sonographie

Die sonographische Diagnostik ist in unterschiedlicher Spezialisierung und Umfang Bestandteil der Weiterbildung in allen chirurgischen Säulen. Trotzdem fordert die KV beim Genehmigungsverfahren den Nachweis durch Zeugnis eines fachkompetenten Weiterbilders und eine gewisse Mindestanzahl von Untersuchungen, z. B. für die Sonographie des „Bewegungsapparats“ mindestens 200 B-Mode-Sonographien der Bewegungsorgane. Einzelheiten finden sich in der Ultraschall-Vereinbarung.

Ambulante Operationen

Grundsätzlich muss die Genehmigung zur Durchführung von ambulanten Operationen bei der KV beantragt werden. Dabei werden nur Eingriffe genehmigt, die Inhalt der nachgewiesenen Weiterbildung sind. Ein Nachweis spezieller Kompetenzen erfolgt am einfachsten durch den Erwerb einer entsprechender Zusatz-Weiterbildung (s. unten), kann aber auch durch ein qualifiziertes Zeugnis erbracht werden.

Arthroskopie

Arthroskopische Operationen sind Standard in der Weiterbildung zum FA OU. Sofern nicht die ZWB „Spezielle orthopädische Chirurgie“ erworben wurde, müssen allerdings der KV für die Genehmigung mindestens 180 arthroskopische Gelenkeingriffe verschiedener Art durch Zeugnis nachgewiesen werden. Einzelheiten dazu finden sich in der Arthroskopie-Vereinbarung.

Folgende Zusatzweiterbildungen (ZWB) erscheinen aus unserer Sicht für niedergelassene Chirurgen sinnvoll (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

ZWB Handchirurgie

Nur in 24 Monaten Weiterbildung im Anschluss an eine Facharztanerkennung in Allgemeinchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie oder Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie zu erwerben. Eröffnet den Zugriff auf einen zusätzlichen Leistungskomplex im EBM. Dieser ist allerdings nicht höher bewertet als analoge Leistungskomplexe der Bewegungsorgane allgemein und somit aus betriebswirtschaftlicher Sicht verzichtbar. Allerdings ist die ZWB anzeigefähig auf dem Praxisschild und den Praxis-Dokumenten, was eine öffentliche Darstellung der speziellen Fachkompetenz ermöglicht. Handchirurgische Operationen gehören zu den häufigsten ambulanten Eingriffen.

ZWB Sportmedizin

Kann berufsbegleitend durch 240 Stunden Kursweiterbildung und 120 Stunden sportärztliche Tätigkeit erworben werden. Eröffnet keine zusätzlichen Abrechnungsmöglichkeiten, kann aber Türöffner sein zum Erschließen der entsprechenden Klientel.

ZWB Manuelle Medizin

Kann entweder berufsbegleitend (320 Stunden Grund- und Aufbaukursus) oder durch 12-monatige Tätigkeit in einer zugelassenen Weiterbildungsstätte erworben werden. Eröffnet auf Antrag bei der KV den Zugriff auf die EBM Nrn. 30200 und 30201 und kann eine sehr sinnvolle Erweiterung des Therapiespektrums einer orthopädisch ausgerichteten Praxis sein. Auch als Tätigkeitsschwerpunkt und Alleinstellungsmerkmal möglich.

ZWB Akupunktur

Kann berufsbegleitend durch 200 Stunden Kursweiterbildung erworben werden. Eröffnet auf Antrag bei der KV den Zugriff auf die EBM-Nrn. 30790 und 30791, allerdings begrenzt auf die Indikationen LWS-Schmerzen und chronische Knieschmerzen durch Gonarthrose und begrenzt in der Therapiemenge. Die ZWB Akupunktur ist eine sinnvolle Ergänzung für eine orthopädisch konservativ ausgerichtete Praxis und eine beliebte IGeL-Leistung für die nicht vom EBM abgedeckten Indikationen.

ZWB Phlebologie

Kann berufsbegleitend erworben werden. Eröffnet keine zusätzlichen Abrechnungsmöglichkeiten. Der „phlebologischen Basiskomplex“ (EBM Nr. 30500) und die Varizenverödung (EBM 30501) können von allen Chirurgen erbracht und abgerechnet werden, sofern der Leistungsinhalt erfüllt wird. Auch diese ZWB ist anzeigefähig auf dem Praxisschild und den Praxis-Dokumenten, was eine öffentliche Darstellung der speziellen Fachkompetenz ermöglicht.

ZWB Proktologie

Diese ZWB Kann von Allgemeinchirurgen, Viszeralchirurgen und Kinderchirurgen berufsbegleitend durch 12-monatige Tätigkeit unter Befugnis erworben werden und ist sinnvoll zur Darstellung einer Spezialisierung. Proktologische Eingriffe finden sich ebenfalls in der Hitliste der häufigsten ambulanten Operationen. Proktologische Schwerpunktpraxen behandeln häufig auch alle Erkrankungen des Rektums, ggfs. sektorenübergreifend auch mit stationären Operationen.

Über die hier aufgeführten Formalien hinaus sind natürlich weitere Planungen und Überlegungen im Vorfeld einer Niederlassung von Bedeutung, vor allem die Übernahme eines geeigneten Vertragsarztsitzes. Diese und andere – auch individuelle – Fragen werden diskutiert und hoffentlich auch beantwortet im Rahmen eines BDC-Workshops zum Thema „Vorbereitung auf die Niederlassung“ beim Chirurgenkongress DCK 2022 in Leipzig. Das Programm finden Sie HIER.

Kalbe P: Vorbereitung auf die Niederlassung: Worauf soll man schon während der klinischen Weiterbildung achten? Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_03.

Niederlassung als Chirurg – Pro und Contra

Während früher die Niederlassung eher als Notnagel bei Brüchen in der chirurgischen Karriere angesehen wurde, hat sich die Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis in den letzten Jahren zu einer attraktiven Alternative für eine befriedigende chirurgische Lebensposition entwickelt [2]. Darüber hinaus ist anzumerken, dass das althergebrachte Schisma zwischen der Tätigkeit in einem Krankenhaus und in einer Praxis aufgrund der wachsenden Anzahl sektorenübergreifender Kooperationen zukünftig nicht mehr zielführend sein wird.

Motivation für die Niederlassung

Zu Beginn der chirurgischen Weiterbildung spielen Überlegungen zu einer Niederlassung meist keine Rolle. Dies ist nachvollziehbar, zumal in den ersten Jahren der Tätigkeit in der Chirurgie vor allem die Erlangung von Sicherheit bei der Diagnostik und Operationsindikation sowie von manuellen und operativen Fähigkeiten im Vordergrund steht. Bei der Wahl der chirurgischen Weiterbildungssäule sollte aber schon berücksichtigt werden, dass die Niederlassungschancen äußerst unterschiedlich sind. So ist zum Beispiel eine Praxistätigkeit als Herzchirurg nicht möglich und als Thoraxchirurg äußerst unwahrscheinlich. Die überwiegende Mehrzahl der Niederlassungen erfolgt zurzeit in der Spezialisierung als Orthopäde und Unfallchirurg (Tabelle 1). Ob der in der aktuellen Musterweiterbildungsordnung [4] definierte Facharzt für Allgemeinchirurgie für die spätere Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis geeignet ist, wird vom BDC skeptisch beurteilt. Diese Facharztqualifikation reicht nämlich u.a. nicht aus, um die Zulassung als Durchgangsarzt der gesetzlichen Unfallversicherung zu erhalten [3].

Tab. 1: Facharztqualifikationen in der Niederlassung gemäß Bundesarztregister 2019 nach Bedarfsplanungsgewichten („Vertragsarztsitzen“), Stand 31.12.2019, Quelle KBV

Facharzt für

Anzahl

Anteil

Orthopädie und UCH/SP UCH

4.120

44,6 %

FA/SP Gefäßchirurgie

381

4,1 %

FA/SP Kinderchirurgie

127

1,4 %

FA/SP Plastische Chirurgie

227

2,5 %

SP Rheumatologie

275

3,0 %

SP Thorax/Thorax- und Kardiovaskularchirurgie

7

0,1 %

FA/SP Viszeralchirurgie

283

3,1 %

Andere (FA Chirurgie/Orthopädie ohne SP, Allgemeinchirurgie etc.)

3.827

41,4 %

Summe

9.247

100 %

FA = Facharzt; SP = Schwerpunkt; UCH = Unfallchirurgie

Die Statistik zeigt, dass fast die Hälfte der Vertragsarztsitze mit Orthopäden und Unfallchirurgen oder mit Chirurgen mit Schwerpunkt/Teilgebiet Unfallchirurgie besetzt ist. In der Gruppe „andere“ sind noch zahlreiche weitere Vertragsarztsitze mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Unfallchirurgie enthalten, ohne dass diese Ärzte über eine entsprechende Schwerpunktbezeichnung verfügen.

Etwa ab dem zweiten Teil der Weiterbildungszeit sollte die Möglichkeit einer späteren Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis zumindest erwogen werden, damit vor allem gezielt spezielle operative Fertigkeiten erworben werden können, die sich später im Rahmen einer Tätigkeit in der Niederlassung ausüben lassen. Dazu gehören zum Beispiel die Arthroskopie und die Handchirurgie, die Proktologie, die Hernienchirurgie, die Kinderchirurgie und die Gefäßchirurgie.

Voraussetzung für die Niederlassung als Vertragsarzt ist formal neben einem Vertragsarztsitz lediglich die entsprechende Facharzturkunde. Es empfiehlt sich jedoch dringend, nach der bestandenen Facharztprüfung noch einige Jahre in einer verantwortlichen Position (z. B. Oberarzt) in einer Klinik oder als Angestellter in einer Großpraxis zu arbeiten. Dies schult die später erforderliche Entscheidungssicherheit sowie auch die Sicherheit in den operativen Verfahren.

Bei der Karriereplanung in der Chirurgie muss natürlich auch ein Vergleich mit der klassischen Chefarztposition erfolgen. Dieses Karriereziel hat in den letzten Jahren allerdings erheblich an Attraktivität verloren, vor allem wegen der Dominanz ökonomischer Ziele in vielen Kliniken und wegen der Abhängigkeit von der Geschäftsführung der Krankenhäuser [1].

Vorteile der Niederlassung

Individuelle Gestaltung des Arbeitsumfelds
Aus einer Umfrage der MLP (2014) zur Motivation für die Niederlassung (Abb. 1) ist zu entnehmen, dass sich Krankenhausärzte dadurch insbesondere eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf versprechen [6]. Dies ist auch nachvollziehbar, weil in der Praxis die Arbeitszeiten in gewissen Grenzen selbst festgelegt werden können, solange der Sicherstellungsauftrag erfüllt wird. Insbesondere in Gemeinschaftspraxen ist es möglich, auf die individuellen Wünsche der beteiligten Partner Rücksicht zu nehmen. In Anbetracht der nachrückenden Ärzte-Generation, die auch in der Chirurgie zu erheblichen Anteilen weiblich sein wird, spielt auch die Möglichkeit einer Tätigkeitspause zur Erfüllung eines Kinderwunsches eine wichtige Rolle.

Operationsspektrum
Lange Jahre war die Attraktivität der Niederlassung vor allem auch dadurch geschmälert, dass viele Chirurgen ihre gewohnte und geliebte operative Tätigkeit in diesem Rahmen nicht mehr im gewünschten Umfang fortsetzen konnten. Allerdings hat das ambulante Operieren in den letzten Jahrzehnten einen erheblichen Aufschwung genommen, so dass viele Eingriffe heutzutage auch ambulant erbracht werden können und somit das Operationsspektrum des niedergelassenen Chirurgen eher durch betriebswirtschaftliche Überlegungen limitiert ist. Für die nahe Zukunft ist ein vermehrter politischer Druck zur Verlagerung von stationären Eingriffen in den ambulanten Bereich zu erwarten. Darüber hinaus ermöglicht die Kooperation mit einem Krankenhaus auch stationäre Operationen, sei es im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit oder als Kooperationsarzt.

Patientenbetreuung und Arbeitszufriedenheit
Kooperative Arbeitsstrukturen mit ambulant/stationären Komponenten ermöglichen auch eine kontinuierliche und durchgehende Betreuung von Patienten. Es trägt erheblich zur Arbeitszufriedenheit bei, wenn man als Chirurg seine eigenen Patienten von der Diagnostik und Indikationsstellung über die Operation und die Nachbetreuung kontinuierlich bis zur Genesung betreuen kann. Der fehlende Zugriff auf die ambulante Diagnostik und Nachbehandlung wird von leitenden Krankenhausärzten oft als das größte Manko in der rein stationären Tätigkeit angesehen.

Abb. 1: Krankenhausärzte erwarten eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf in der Niederlassung.

Das Diagramm zeigt die Antworten zur Frage: »Wer hat Ihrer Einschätzung nach bessere Möglichkeiten, Familie und Beruf miteinander zu vereinbaren: ein Arzt, der im Krankenhaus arbeitet, oder ein niedergelassener Arzt?«; modifiziert nach [6] (MLP, 2014)

Kollegiale Kooperation in Gemeinschaftspraxen und MVZ
Aktuell ist der Trend zu Gemeinschaftspraxen und größeren Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) ungebrochen. Trotzdem sind noch etwa die Hälfte der niedergelassenen Chirurgen in Einzelpraxen tätig. Es ist aber absehbar, dass sich dieses Modell in der Zukunft nicht mehr in allen Bereichen aufrechterhalten lässt. Insbesondere die zunehmenden Anforderungen an die Qualitätssicherung, z. B. bei der Hygiene und der Aufbereitung von Medizinprodukten, erfordern einen hohen administrativen und personellen Aufwand, der von der Einzelpraxis kaum mehr geleistet werden kann. Es bietet sich daher an, in einer größeren Gemeinschaft derartige Tätigkeiten an einen der Partner oder eine Praxis-Managerin zu delegieren.

Darüber hinaus gewährleisten BAGs auch einen fortwährenden fachlichen und konsiliarischen Austausch und meist auch einen kooperativen Führungsstil mit flachen Hierarchien, was auf der Wunschliste der jungen Kolleginnen und Kollegen ganz oben steht [5]. In einer BAG kann dann auch die Geschäftsführung in professionelle Hände gegeben werden, so dass sich die Chirurginnen und Chirurgen ganz auf ihre ärztliche Tätigkeit konzentrieren können. Darüber hinaus gewährleisten größere Konstrukte die Möglichkeit, Angestelltenpositionen mit flexiblen Arbeitszeiten anzubieten. Dies erleichtert der Nachfolge-Generation den schrittweisen Eintritt in die Niederlassung und gewährleistet auch Freiräume für die Familienplanung.

Gestaltungsmöglichkeiten und Kooperationsmodelle stationär-ambulant
Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) aus dem Jahr 2007 ist eine Vielzahl von Gestaltungsmöglichkeiten und Kooperationsmodellen eröffnet worden. Grundlage einer Tätigkeit in der Niederlassung ist aber in der Regel nach wie vor die Akquise eines Vertragsarztsitzes. Da bundesweit nahezu alle Bereiche in Rahmen der Bedarfsplanung für Neuzulassungen gesperrt sind, bedeutet dies regelmäßig die Übernahme eines bestehenden Sitzes, der zuvor von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung ausgeschrieben werden muss. Durch die Zusammenfassung der Arztgruppen Chirurgie und Orthopädie ist dies seit 2019 deutlich vereinfacht worden. Wie weiter unten ausgeführt wird, erfolgt heutzutage der Übergang in die Niederlassung häufig über eine vorübergehende Anstellung oder durch ein Job-Sharing mit dem Seniorpartner. Darüber hinaus besteht ein Trend zur Gründung von MVZ und zur dauerhaften Angestelltentätigkeit. Die Abbildung 2 gibt einen Einblick in die vielfältigen Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen des VÄndG, die hier nur kurz angerissen werden können.

Infolge der Verabschiedung des so genannten Antikorruptionsgesetzes im Jahr 2018 kamen vorübergehend alle stationär-ambulanten Kooperationsmodelle außerhalb des gesetzlich gesicherten Belegarztwesens auf den juristischen Prüfstand. Zahlreiche Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Operateuren wurden daraufhin angepasst, und es sind bisher keine strafrechtlichen Konsequenzen aufgrund von widerrechtlichen Vereinbarungen bekannt geworden.

Abb. 2: Vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG); Abkürzungen: NC=Niedergelassener Chirurg, GPX=Gemeinschaftspraxis, BAG=Berufsausübungsgemeinschaft, MVZ= Medizinisches Versorgungszentrum

Verdienstmöglichkeiten
Im Hinblick auf das ärztliche Honorar hinken die Bereiche Chirurgie und Orthopädie gegenüber den Entwicklungen im Hausarztbereich und auch anderer Facharztgruppen leider etwas hinterher, soweit es die „Kassenmedizin“ betrifft. Allerdings bietet insbesondere die unfallchirurgische Tätigkeit als Durchgangsarzt weitere Verdienstmöglichkeiten, und die operative Tätigkeit bei Privatpatienten ist durchaus als lukrativ zu betrachten. Insofern lässt sich dieses Manko kompensieren und in der Praxis sind je nach Struktur und Patientenklientel Einkünfte möglich, die sich gegenüber den Gehältern in Leitungspositionen im Krankenhaus nicht verstecken müssen und diese sogar übertreffen können.

Potenzielle Nachteile der Niederlassung

Arbeitsbelastung
Die durchschnittliche Wochenarbeitszeit im niedergelassenen Bereich liegt etwas höher als die tarifvertraglich vereinbarte Arbeitszeit im Krankenhaus. Allerdings fallen in der Niederlassung die körperlich und mental belastenden Nacht- und Wochenend-Dienste weg. Es muss zwar der Kassenärztliche Bereitschaftsdienst abgeleistet werden, dieser fällt jedoch deutlich seltener an und kann in den meisten Fällen an Vertretungsringe abgegeben werden.

Darüber hinaus erfordert die Tätigkeit in einer Praxis eine Vielzahl von bürokratischen Tätigkeiten im Rahmen des Qualitätsmanagements, des Personalmanagements und der Abrechnung. Somit wird vom niedergelassenen Chirurgen ein gewisses Maß an Unternehmertum und betriebswirtschaftlichem Engagement erwartet. Dabei ist aber im Vergleich zu berücksichtigen, dass auch bei einer Krankenhauskarriere irgendwann Positionen erreicht werden, die eine zusätzliche organisatorische und administrative Verantwortung erfordern, zum Beispiel als leitender Oberarzt oder als Chefarzt.

Wirtschaftliches Risiko
Als Niederlassungshemmnisse werden stets die typischen Risiken des freien Unternehmertums angeführt. Dies ist zwar grundsätzlich richtig, jedoch ist das unternehmerische Risiko einer Arztpraxis im Allgemeinen sehr gering. Insolvenzen sind ausgesprochen selten und in der Regel nicht auf mangelnde Einkünfte aus der Praxis zurückzuführen, sondern auf unverhältnismäßige private Entnahmen oder fehlgeschlagene Kapitalanlagen.

Es bleibt aber die Hürde einer notwendigen Investition im sechsstelligen Eurobereich beim Einstieg als Partner in eine Praxis oder bei Praxisübernahme. Dieses finanzielle Risiko wird heute üblicherweise dadurch verringert, in dem anfangs eine Beteiligung Im Rahmen einer Anstellung erfolgt. Dies ermöglicht es dem potenziellen Praxispartner, für einige Jahre sowohl die Eignung der Tätigkeit als auch die wirtschaftliche Rentabilität zu überprüfen, um dann später als Partner in die Gemeinschaft einzusteigen oder die Praxis zu übernehmen. Diese Konstruktion ist typisch für Gemeinschaftspraxen und MVZ. Aber auch für Einzelpraxen eröffnet sich die Möglichkeit, einen gleitenden Übergang zum Beispiel durch die Teilung eines Vertragsarztsitzes oder durch ein Jobsharing zu gewährleisten.

Budgetierung und Regresse
Das Thema Budgetierung hat zuletzt etwas an Bedeutung verloren. Durch die Regelungen des Terminservice – und Versorgungsgesetzes (TSVG, 2019) werden nunmehr in vielen chirurgischen Arztpraxen mehr als die Hälfte der Fälle extrabudgetär vergütet. Dies ist überwiegend darauf zurückzuführen, dass zahlreiche Patienten so genannte „neue Patienten“ sind. Dies hat das Problem der Honorar-Budgetierung durch ein begrenztes Regelleistungsvolumen deutlich entschärft. Darüber hinaus erbringen gerade niedergelassenen Chirurgen einen erheblichen Leistungsanteil mit ambulanten und belegärztlichen Operationen, die grundsätzlich extrabudgetär vergütet werden.

Auch das Menetekel des Arzneimittel- oder Heilmittelregresses spielt in der Versorgungsrealität nur eine untergeordnete Rolle. Wer sich an die Vorgaben und Empfehlungen der kassenärztlichen Vereinigungen hält, kommt in der Regel mit den Budgets für Medikamente und physikalische Therapie gut zurecht. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Ausnahmeregelungen für bestimmte Diagnosen (ICD-Codes).

Ausfall wesentlicher Leistungsanteile
Es bleibt aber ein gewisses Restrisiko bei speziellen Praxis-Konstellationen. Im Rahmen der Corona Pandemie sind zum Beispiel im Jahr 2020 für mehrere Monate elektive Operationen nicht zulässig gewesen. Wenn eine Praxis überwiegend oder ausschließlich auf ambulante Operationen bzw. belegärztlich oder kooperationsärztlich erbrachtes Honorar ausgerichtet ist, kann ein derartiger Lockdown existenzgefährdende Einnahmeverluste mit sich bringen. Es empfiehlt sich daher aus unternehmerischer Sicht eine breite Aufstellung des Leistungsangebotes, welches in der Regel und entsprechend dem Sicherstellungsauftrag der kassenärztlichen Vereinigung auch die chirurgische Grundversorgung mit umfassen muss. Dies bedeutet zum Beispiel die Akutversorgung von kleinen Verletzungen einschließlich der Wundversorgung sowie die Behandlung von entzündlichen Veränderungen, Abszessen, von chronischen Wunden und von degenerativen Veränderungen der Bewegungsorgane.

Ortsgebundenheit als Praxis-Partner
Es steht außer Frage, dass die Investition in eine Praxis zu einer Bindung an den Ort der Niederlassung führt. Diesem Problem kann aber durch eine ausreichend lange Orientierungsphase als angestellter Facharzt in der beabsichtigten Kooperation begegnet werden. Darüber hinaus ist seit 2012 die so genannte Residenzpflicht aufgehoben worden. Somit ist es heutzutage möglich und gelebte Realität, dass man als niedergelassener Chirurg z. B. in einer Großstadt wohnt und in einer Praxis in einer Kleinstadt tätig ist.

Unsicherheiten der Gesundheitspolitik
Im Gegensatz zur hausärztlichen Tätigkeit haben die Fachärzte in der Niederlassung nur geringen politischen Rückhalt. Immer wieder wird die überkommene These von der „doppelten Facharztschiene“ vorgebracht. Dies erscheint unter Berücksichtigung der europäischen Dimension nicht ganz unbegründet, zumal es in vielen EU-Ländern keine niedergelassenen Fachärzte gibt. Andererseits hat sich insgesamt die Ausgestaltung der ambulanten Gesundheitsversorgung in Deutschland gerade in Zeiten der Corona Pandemie sehr bewährt, so dass der BDC aktuell keine politischen Aktivitäten für eine Abschaffung der Facharzt-Praxen erwartet. Das Ergebnis der letzten Bundestagswahl zeigt allerdings, dass sich politische Konstellationen rasch ändern können. Dies mit allen damit verbundenen Imponderabilien.

Fazit

Unter Abwägung der geschilderten Vor- und Nachteile ist die Niederlassung in einer chirurgischen Praxis, insbesondere im Rahmen einer stationär / ambulanten Kooperation, eine attraktive Alternative zur chirurgischen Karriere in einem Krankenhaus. Dies im Gegensatz zu früheren Einschätzungen durchaus auch als primäres Karriereziel. Auch bei sich ändernden politischen Rahmenbedingungen wird es immer unternehmerisch agierende Fachärzte in der Selbständigkeit geben, insbesondere in Kooperationsmodellen mit dem stationären Sektor.

Literatur

[1]   Hoffmann, R. (2020) Chefarzt – ein Auslaufmodell?! Orthopädie und Unfallchirurgie 2020; 10 (6) 47-49
[2]   Kalbe P. (2016) Karriere in der Niederlassung – Eine attraktive Alternative. Passion Chirurgie 2016 September, 6(09): Artikel 02_02
[3]   Kalbe, P.: (2016) Neuordnung des BG-lichen Heilverfahrens aus der Sicht eines niedergelassenen D-Arztes Unfallchirurg 2016 · 119:915–920 DOI 10.1007/s00113-016-0247-4. Online publiziert: 14. Oktober 2016
[4]   Bundesärztekammer: Musterweiterbildungsordnung 2018 https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/weiterbildung/muster-weiterbildungsordnung/. zuletzt zugegriffen 6.11.2021
[5]   KBV: (2019) Berufsmonitoring Studierende 2018 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin
[6]   MLP (2014) Gesundheitsreport 2014. https://mlp-se.de/redaktion/mlp-se-de/gesundheitsreport-microsite/2014/praesentation-gesundheitsreport-2014.pdf. zuletzt zugegriffen 6.11.2021

Kalbe P: Niederlassung als Chirurg – Pro und Contra. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_01.BDC|Akademie

BDC|Seminare für Niedergelassene

Das Seminarangebot des BDC für Niedergelassene fokussiert auf deren spezifische Bedürfnisse. Alle wesentlichen Aspekte rund um die Praxisführung stehen hier im Vordergrund. Fragen der Wirtschaftlichkeit und Bewertung, aber auch der Abgabe und Übernahme einer Praxis werden mit Experten aus den verschiedenen Bereichen diskutiert. In allen Fortbildungen werden von erfahrenen Referierenden praxisnahe Tipps zur eigenen Praxisführung vermittelt – nach dem Motto: aus der Praxis für die Praxis. Ein zweiter Schwerpunkt sind Seminare zu aktuellen Änderungen der Gebührenordnungen.

Mehr Information und Anmeldung…

(UV-) GOÄ und BG Abrechnung

Dr. Peter Kalbe

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19.03.22

EBM Abrechnung

Dr. Jörg-A. Rüggeberg

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19.03.22

IT für Chirurgen in Klinik und Praxis (DCK)

Dr. Jörg-A. Rüggeberg, Dr. Peter Kalbe

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IT für die chirurgische Klinik und Praxis

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Praxis-Optimierung

Dr. Peter Kalbe, Dr. Jörg-A. Rüggeberg, Dirk Farghal

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Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung

Die Attraktivität des D-Arzt-Verfahrens lässt offensichtlich nach, wie wir aus den Gesprächen mit niedergelassen tätigen D-Ärzten und potenziellen Nachfolgern erfahren haben. Parallel dazu zeigt die Statistik rückläufige D-Arzt-Zahlen in der Niederlassung (Tab. 1).

Darüber hinaus berichten uns Kolleginnen und Kollegen aus ländlichen Bereichen und vor allem aus Einzelpraxen, dass es keine oder kaum Interessenten für die Übernahme einer D-Arzt-Praxis gäbe.

Schon Anfang 2020 haben sich aus diesem Anlass Vertreter der beteiligten Berufsverbände (Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC), Bundesverband der Durchgangsärzte (BDD), Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU)) in Kassel getroffen und ein gemeinsames Positionspapier erarbeitet, in dem Vorschläge für eine Änderung und Reform der D-Arzt-Bedingungen erarbeitet wurden. Im Rahmen der weiteren Diskussion unter Einbeziehung einzelner Klinikdirektoren der BG-Kliniken wurden einige Eckpunkte dieses Papiers angepasst, vor allem im Hinblick auf die Zulassungsvoraussetzungen. Dies mag man kritisieren, es führte aber zu einer deutlich weiteren Akzeptanz – auch im klinischen Bereich.

Tab. 1: D-Arzt-Statistik: Rückläufige Zahlen insgesamt und im niedergelassenen Bereich; DGUV.

Durchgangsärzte

2016

2017

2018

2019

2020

An Krankenhäusern

1.152

1.107

1.128

1.047

988

In freier Praxis

3.073

3.103

2.988

2.842

2.808

gesamt

4.225

4.210

4.116

3.889

3.796

Das daraus resultierende Positionspapier wurde anderen Ortes schon frühzeitig publiziert und von vielen durchgangsärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen als definitive Beschlusslage missverstanden und kritisiert. Der BDC weist daher ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei den nachstehend dargestellten Eckpunkten um eine Diskussionsgrundlage handelt. Somit wird diese Veröffentlichung in der Passion Chirurgie auch als Aufforderung zur kritischen Auseinandersetzung mit den dort dargelegten Standpunkten verstanden. Ihre Anmerkungen und Vorschläge dazu senden Sie bitte an die Redaktion Passion Chirurgie: [email protected].

Die aufgezeigte Problematik ist auch der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) bewusst, die natürlich ein vitales Interesse daran haben muss, die flächendeckende D-ärztliche Versorgung auch in der Zukunft aufrecht zu erhalten. Dies wurde auch bei der Online-Diskussionsrunde aus Anlass des 100-jährigen Jubiläums des D-Arzt-Wesens am 24.6.2021 in Düsseldorf deutlich, bei dem vonseiten der DGUV eine Gesprächsbereitschaft zur Anpassung der D-Arzt-Bedingungen signalisiert wurde, ohne dabei Zugeständnisse bei der Qualität der Versorgung zu machen.

In der „Gemeinsamen BG-Kommission der orthopädisch-unfallchirurgischen Berufsverbände“ wurde dieses Konzept bereits vorgestellt. Auch in anderen Gremien wurde dieses Eckpunktepapier kommuniziert und stellt somit die aktuelle Diskussionsgrundlage dar. Umso mehr ist es dringend notwendig, dass sich jetzt alle D-ärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen aus den Praxen und den Krankenhäusern damit auseinandersetzen und sich mit konstruktiver Kritik einbringen.

Es ist vorgesehen, den weiteren Reform-Prozess unter Einbeziehung der Berufsverbände in Form einer Arbeitsgruppe voranzubringen. Insofern ist es für die Positionierung des BDC wichtig, dass Sie als tätige D-Ärzte sich an der Diskussion beteiligen und Ihren Input dazu geben. Dabei betrifft dies sektorenübergreifend nicht nur die Niedergelassenen, sondern auch die D-ärztlich tätigen Krankenhausärzte, weil auch die Weiterbildung und vor allem die Kooperation der einzelnen „Player“ in Form einer Netzwerkstruktur (s. Abb. 1) essenzieller Bestandteil des Konzeptes sind. Einen zusammenfassenden Extrakt der ins Auge gefassten Neuregelungen bietet die Tabelle 2.

Abb. 1: Modell der Vernetzung von D-Arzt-Praxen und Kliniken bzw. BAGs (Grafik modifiziert, mit freundlicher Genehmigung durch Prof. Felix Bonnaire)

Nachstehend der Text des zwischen BDC, BDD und BVOU konsentierten Diskussionspapiers

Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung (Diskussionspapier)

Präambel: Gefährdung der D-ärztlichen Versorgung droht

In den Jahren 2018 und 2019 war erstmals seit vielen Jahren ein Rückgang der D-Arzt-Zahlen zu verzeichnen. Die Altersstruktur der jetzt tätigen D-Ärzte lässt einen massiven Exodus und damit einen Versorgungsmangel mit dem Ruhestand der jetzt noch tätigen Baby Boomer-Generation befürchten. Das ambulante D-Arzt-System wird aufgrund der umfangreichen bürokratischen Vorgaben von der nachrückenden Ärzte-Generation teilweise skeptisch beurteilt und die Niederlassung mit den derzeitigen Anforderungen und dem damit verbundenen wirtschaftlichen Risiko als wenig attraktiv angesehen. Zur Sicherstellung der zukünftigen D-ärztlichen Versorgung in der Fläche ist es aus Sicht der beteiligten Berufsverbände notwendig, die Anforderungen zum D-Arzt-Verfahren anzupassen.

Tab. 2: Übersicht über die geplanten Veränderungen (Entwurf/Diskussionsgrundlage von Dr. Peter Kalbe)

Abstufung der D-Arzt-Qualifikation und Kompetenzen (Entwurf, Stand 05.12.2020)

D-Arzt begrenztes Spektrum

D-Arzt volles Spektrum

Weiterbildung

FA OU

FA OU, ZWB Spez. UCH

Zusätzlich vor Zulassung D-Arzt

½ Jahr VAV oder SAV und ½ Jahr D-Arzt-Praxis

1 Jahr SAV und ½ Jahr D-Arzt-Praxis

OP.-Spektrum

Begrenzt wie bisher

Volles Spektrum außer VAV/SAV

Primärbehandlung

AHB, BHB, kein VAV, kein SAV

AHB, BHB, kein VAV, kein SAV

Nachbehandlung

AHB, BHB, VAV, SAV

AHB, BHB, VAV, SAV

Reha-Management

Alles

Alles

Gutachten

Alle

Alle

Praxis-Struktur

Nur ein Eingriffsraum, Röntgen, Sonographie

Volle Ausstattung amb. Operation, Röntgen, Sonographie

Vernetzung

Option: Vernetzung m. Zentral-Praxis oder D-Arzt-Krankenhaus

Option: Zentrale eines Netzwerks oder Teil eines Netzwerks oder Vernetzung m. D-Arzt-Krankenhaus

1. Angleichung der Delegationsmöglichkeiten

Die im Rundschreiben Nr. D04/2019 formulierte Neufassung der Auslegungsgrundsätze muss bezüglich der Delegation von Leistungen bei D-ärztlichen Behandlungen im Krankenhaus [2] in der Zukunft auch für Gemeinschaftspraxen und MVZ mit angestellten Ärzten und mit fachärztlichen Praxis-Partnern ohne D-Arzt-Zulassung gelten.

Begründung: Die Strukturen in den Praxen der niedergelassenen Unfallchirurgen und Orthopäden werden im Rahmen der Möglichkeiten des Vertragsarztrechts-Änderungsgesetzes zunehmend komplexer. Darüber hinaus nimmt der Anteil der angestellten Fachärzte stetig zu und liegt bereits bei mehr als 35%. Darüber hinaus besteht ein Trend zu größeren Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ mit zahlreichen Fachärzten mit unterschiedlichen chirurgischen Weiterbildungen und Spezialisierungen. Diese sind darüber hinaus teilweise im Rahmen von Belegarzt- und Kooperationsarzt-Tätigkeit im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten auch in Krankenhäusern tätig. Insgesamt ähneln die Strukturen dieser Großpraxen denen von Krankenhausabteilungen. Eine Angleichung der Regeln ist daher notwendig. Wie in den Krankenhäusern soll die Endverantwortung auch in den Praxen beim zugelassenen D-Arzt (D-Ärzten) liegen.

2. Sicherstellung der flächendeckenden D-Arzt Versorgung (Netzwerke)

D-ärztliche Leistungen müssen in der Zukunft auch in vertraglich assoziierten Zweigpraxen/Netzwerken erbracht werden können. Zweigpraxen sollen nur bei Versorgungsbedarf zugelassen werden. Für diese Praxen sollen im Wesentlichen die an den gestuften Versorgungsauftrag (siehe unten) angepassten Voraussetzungen gelten wie für die Stammpraxen. Der Bestandsschutz ist hierbei zu beachten (siehe unter 2.4).

Unabhängig von bedarfsabhängigen Zweigpraxen wird für die Zukunft eine Struktur mit einer zentralen und maximal ausgestatteten D-Arzt-Praxis (überörtliche Gemeinschaftspraxen, Praxisnetzwerke, MVZ etc.) und zugeordneten peripheren D-ärztlichen Praxen entsprechend den bisherigen Einzelpraxen angestrebt. Bisherige D-ärztliche Einzelpraxen können sich mit einer zentralen D-Arzt-Praxis oder einem Krankenhaus mit D-Arzt-Zulassung assoziieren. Die Ausgestaltung des ambulanten D-Arztverfahrens muss in Analogie zum stationären Verfahren erfolgen.

3. Fachliche und sachliche Befähigung zum ambulanten 2 stufigen D-Arzt-Verfahren

Die D-Arzt Anforderungen sollen unter 2.2 geändert werden. Zum Tätigkeitsspektrum des D-Arztes gehört neben der operativen Tätigkeit die gesamte D-Ärztliche Versorgungstätigkeit (Akutbehandlung, Rehabilitation, Praxisorganisation, Gutachtenwesen etc.).

Ein abgestuftes ambulantes D-Arzt Verfahren trägt diesem Rechnung. So erfolgt zum Beispiel die Nachbehandlung (Reha-Management) von VAV/SAV Fällen auch vom niedergelassenen D-Arzt. Weiterhin wird für die D-Arzt-Tätigkeit eine abgeschlossene Facharztweiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie gefordert. Als Voraussetzung für die Zulassung als D-Arzt mit eingeschränktem Versorgungsspektrum soll eine 6-monatige Tätigkeit an einem VAV/SAV-Krankenhaus und sechs Monate in einer D-Arzt-Praxis (nicht an einer Klinik) abgeleistet werden. Die Qualifikation des ambulanten D-Arztes mit vollem Spektrum umfasst neben der Facharztbezeichnung „Orthopädie und Unfallchirurgie“ die Zusatzbezeichnung „spezielle Unfallchirurgie“. Eine einjährige Tätigkeit in einem SAV-Krankenhaus und eine 6-monatige Tätigkeit in einer D-Arzt Praxis (nicht an einer Klinik) ist nachzuweisen.

Begründung: Es mangelt an D-ärztlichem Nachwuchs. Ein Jahr Tätigkeit an einem SAV-Krankenhaus ist aber zumindest für den D-Arzt mit vollem OP-Spektrum dringend notwendig, um die Qualität der Versorgung hochzuhalten oder zu verbessern. Die zusätzliche 6-monatige Arbeit in einer Praxis kann dem D-Arzt helfen, sich in die Tätigkeit der Dokumentation, der Versorgungsebenen, der Abrechnung und Kommunikation mit der DGUV einzuarbeiten. Es müssen Bedingungen geschaffen werden, die dem niederlassungswilligen Facharzt die 6-monatige Vorbereitungszeit in der D-Arzt-Praxis wirtschaftlich ermöglichen. Zur Vertretungsregelung müssen die Auslegungsbestimmungen vom 01.07.2019, Ziffer 5.2.1 angepasst werden. Das heißt, dass der verantwortliche D-Arzt in der Kernarbeitszeit für 8 Stunden zur Verfügung stehen muss, zur Beratung, Patientenversorgung und Organisation in persönlicher Leistungserbringung [2]. Der D-Arzt kann sich durch einen anderen Facharzt mit D-Arzt Qualifikation in Zeiten von Urlaub, Krankheit und Fortbildung von nicht mehr als 8 Wochen vertreten lassen. Hierbei sollten delegationsfähige, beschränkt delegationsfähige und nicht delegationsfähige Leistungen festgelegt werden. Die Chancen der Videoübermittlung von Befunden können genutzt werden.

Einzelpraxen werden angesichts der Rahmenbedingungen im niedergelassenen Bereich die Ausnahme werden. Gemeinschaftspraxen oder Berufsausübungsgemeinschaften und medizinische Versorgungszentren gleich welcher Trägerschaft sind im Trend und zukünftig eindeutig besser an die Patientenversorgung und gleichzeitig an die Arbeitsbedingungen der zukünftigen D-Ärzte anzupassen. Die baulichen und technischen Ausstattungsvoraussetzungen für die jeweiligen Praxen (volle oder eingeschränkte Zulassung) müssen von der DGUV sachgerecht angepasst werden. Fachärzte mit D-Arzt-Qualifikation können für flexible Arbeitszeiten angestellt und für Vertretungen bei Urlaub, Erkrankungen und Fortbildungen der vollzeitig tätigen Ärzte herangezogen werden.

4. Fachliche Befähigung zum D-Arzt-Verfahren in Teilzeit

Alternativ soll neben der vollschichtigen Tätigkeit auch eine Tätigkeit in Teilzeit in gleichem zeitlichem Gesamtumfang anerkannt werden.

Begründung: In der Nachfolgegeneration von Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie wird der Anteil von Ärztinnen deutlich höher sein als bisher. Jungen Ärztinnen und Ärzten muss die Gelegenheit geboten werden, Familienplanung und fachärztliche Tätigkeit zu vereinbaren. Die Bedingung, dass die unfallchirurgische Tätigkeit maximal 3 Jahre unterbrochen werden darf, ist sachgerecht und soll beibehalten werden.

Anpassungen/Ergänzungen der D-Arzt-Anforderungen vom 1.1.2011:

2.1.: Die Weisungsfreiheit des D-Arztes ist unverzichtbar und muss auch für angestellte D-Ärzte vertraglich gesichert werden.

2.2. Anpassung der fachlichen Befähigung wie oben unter 3. und 4. Beschrieben

2.4. Der Bestandsschutz für die „Alt-Fachärzte“ in bestehenden D-Arzt Praxen muss beibehalten werden, bis die letzten Fachärzte für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie aus der D-ärztlichen Tätigkeit ausgeschieden sind.

2.5. ist redaktionell zu streichen

4.1. Der Hygienestandard im ambulanten OP-Zentrum der D-Arzt Praxis ist auf die jeweils aktualisierten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert-Koch-Instituts umzustellen.

4.3.1. Für D-Arzt-Praxen mit eingeschränkter operativer Tätigkeit ist ein hygienisch einwandfreier Raum für Wundversorgungen und kleine operative Eingriffe ausreichend.

4.3.3. Statt einer Sterilisationsmöglichkeit kann auch auf die Kooperation mit einem externen Dienstleister zur Aufbereitung von Medizinprodukten und/oder auf die Verwendung von Einweginstrumenten verwiesen werden.

4.3.9. (Ergänzung als weiterer Punkt) Ein Sonographiegerät mit Eignung für Gelenkuntersuchungen ist vorzuhalten.

5.3. Die unfallärztliche Bereitschaft von 50 Stunden pro Woche ist nicht kompatibel mit den Öffnungszeiten der vertragsärztlichen Praxen, für die lediglich 25 Stunden Sprechstundenzeit gefordert wird. Es muss die Möglichkeit eröffnet werden, an den D-Arzt Praxen mit eingeschränktem Spektrum die Sprechstundenzeiten in Abstimmung mit den „Zentrumspraxen“ anzupassen.

5.5. Eine Anpassung des elektronischen Datenaustausches zwischen den D-Ärzten und den Berufsgenossenschaften und Unfallkassen auf die aktuellen EDV-technischen Möglichkeiten wird dringend gefordert. Dabei soll auch der sichere Austausch von Bild-Daten ermöglicht werden.

5.6. Die Aufbewahrungsfrist soll an die ansonsten übliche Zeit von 10 Jahren angepasst werden. Im Zeitalter der elektronischen Dokumentation muss die Verantwortung für die Archivierung der Unfallakten bei den Berufsgenossenschaften und Unfallkassen liegen und darf nicht auf die D-Ärzte übertragen werden.

5.8. Redaktionell: SAV ergänzen.

6.3.1. Die feste Altersgrenze für die D-Ärzte von 68 Jahren ist nicht mehr zeitgemäß. Im Vertragsarztsystem wurde diese aufgehoben.

Im Konsens der in der Gemeinsamen BG-Kommission der orthopädisch-unfallchirurgischen Berufsverbände BDC, BDD und BVOU: Prof. Dr. med. Felix Bonnaire, Dr. med. Werner Boxberg, Prof. Dr. med. Paul A. Grützner (BDD), Dr. med. Gerd Rauch (BVOU), Dr. med. Peter Kalbe, Dr. med. Jörg-Andreas Rüggeberg (BDC)

Anschrift für Korrespondenz: Redaktion Passion Chirurgie: [email protected]

Literatur

  1.  Anforderungen der gesetzlichen Unfall­versicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der Fassung vom 01.01.2011, zuletzt zugegriffen 14.8.2021
  2. Rundschreiben D11/2019 Durchgangsarztanforderungen Neufassung der Auslegungsgrundsätze zum 01.07.2019, zuletzt zugegriffen 14.8.2021

Kalbe P: Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung. Passion Chirurgie. 2021 Oktober; 11(10): Artikel 04_06.

Neue Abrechnungspositionen in der UV-GOÄ für die Befundung anderenorts angefertigter Bildgebung durch den Durchgangsarzt

Seit Jahren hat sich der Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC) bei der ­Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) dafür eingesetzt, den erheblichen Aufwand für die Auswertung von Röntgenbildern und Bildgebung durch CT und MRT durch den behandelnden Durchgangsarzt zusätzlich zu vergüten. Zum 1.7.2021 sind nunmehr nach einem jahrelangen Diskussionsprozess mit den Gebührenpositionen 35 und 36 entsprechende GO.-Nrn. in die UV-GOÄ aufgenommen.

Der Umfang der in der Leistungslegende aufgeführten Einschränkungen (kursiv gedruckt) dokumentiert die Sorge der DGUV vor einer ungerechtfertigten Leistungsausweitung. Um Rechnungskürzungen und Clearingverfahren möglichst zu vermeiden, werden die Abrechnungsbedingen im Folgenden erläutert. Von D-ärztlicher Seite hätte man sich natürlich eine weniger einschränkende Ausgestaltung der Leistungen gewünscht. Die jetzt gefundene Formulierung stellt aber nach Einschätzung des BDC einen akzeptablen Kompromiss dar.

35 Beurteilung und Bewertung von Schnittbildern und /oder Röntgenbildern durch den D-Arzt bei einem Durchgangsarztwechsel – 12,07 €

Für eine Beurteilung und Bewertung im Rahmen der Vorstellungspflicht nach § 37 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger und einer Hinzuziehung nach § 12 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger kann die Leistung nicht abgerechnet werden. Dies gilt auch für Ärzte eines Krankenhauses (auch Kooperationshäuser), Ärzte einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei der Vertretung in einer Praxis, Ärzten eines Medizinischen Versorgungszentrums und/oder Überweisung zur Durchführung einer Operation und wenn der Versicherte bereits vorher in demselben Behandlungsfall bei dem D-Arzt in Behandlung war. Eine Abrechnung neben Gutachterleistungen ist ausgeschlossen. Neben der Nr. 35 können die Nummern 17, 34 und 5255-5257 nicht abgerechnet werden. Die Leistung kann von den an dem Heilverfahren beteiligten D-Ärzten und Handchirurgen gem. § 37 Abs. 3 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden.

Erläuterung des BDC: Aus der Leistungslegende ist klar ersichtlich, dass diese Leistung nur bei einem Wechsel des Durchgangsarztes abgerechnet werden kann. Nachvollziehbar gilt dies nicht in jeglichen Kooperationsmodellen oder bei Vertretungen innerhalb einer Praxis, wohl aber bei Vertretung einer anderen D-Arzt-Praxis. Darüber hinaus ist Nr. 35 nicht anzusetzen bei einem „Hin und Her“ in der D-Ärztlichen Behandlung innerhalb eines Behandlungsfalls. Dieser ist in der UV-GOÄ mit drei Monaten definiert. Die Auswertung fremder Bildgebung ist in den GO.-Nrn. 17 (Rehaplan) und 34 (Zweitmeinung) sowie 5255-5257 (Gutachten) eingeschlossen und kann daher nicht zusätzlich angesetzt werden. Weiterhin ausgeschlossen ist die Abrechnung, wenn es sich um die Auswertung der Bildgebung von zugezogenen Ärzten, z. B. Radiologen handelt (§ 12 Ärztevertrag, hierzu siehe auch Erläuterungen zur Nr. 36 UV-GOÄ) oder wenn die Weiterbehandlung durch einen verpflichtenden D-Arzt-Wechsel nach §37 des Ärztevertrags (Verletzungsarten- und Schwerstverletzungsarten-Verfahren) erfolgt. Die Abrechnung ist auf einmal im Behandlungsfall begrenzt.

Aus Sicht des BDC ist diese Abrechnungsposition sachgerecht und sollte vor allem dazu dienen, unnötige Röntgenkontrollen zu vermeiden, indem die bereits vorhandene Bildgebung bei einem D-Arzt-Wechsel mitgegeben wird. Der bei der Auswertung erhobene Befund ist im regelmäßig anzufertigenden Bericht zu dokumentieren und damit die Leistung zu plausibilisieren.

36 Beurteilung und Bewertung von Schnittbildern des hinzugezogenen Radiologen durch den D-Arzt – 12,07 €

Diese Leistung kann nicht zwischen Ärzten eines Krankenhauses (auch Kooperationshäuser), Ärzten einer Berufsausübungsgemeinschaft, eines Medizinischen Versorgungszentrums sowie bei der Vertretung in der Praxis abgerechnet werden. Diese Leistung kann nur dann abgerechnet werden, wenn der Befund des D-Arztes vom Befund des Radiologen abweicht und es sich um eine Besonderheit nach § 16 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger handelt, über die der Arzt den Unfallversicherungsträger mit einem Verlaufsbericht informieren muss. Neben der Nummer 36 können die Nummern 34, 60a und 60b sowie 5255-5257 nicht abgerechnet werden. Die Leistung kann von den an dem Heilverfahren beteiligten D-Ärzten und Handchirurgen gem. § 37 Abs. 3 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden.

Erläuterung des BDC: Für Nr. 36 gelten analog zur Nr. 35 die gleichen Einschränkungen zur Abrechnung innerhalb von jeglichen Kooperationen, die in der Regel auch eine wirtschaftliche Einheit bilden. Darüber hinaus ist eine von der Befundung durch den Radiologen abweichende Beurteilung und Einschätzung Voraussetzung, die darüber hinaus auch therapeutische Relevanz haben muss. Es ist nachvollziehbar, dass dies eine Besonderheit im Behandlungsverlauf gemäß §16 des Ärztevertrags darstellt, die in einem Verlaufsbericht zu dokumentieren ist. Dieser wird zusätzlich nach der GO.-Nr. 115 abgerechnet. Der Ausschluss gegenüber den Nrn. 34 (Zweitmeinung) und 60a / 60b (Konsil) sowie 5255-5257 (Gutachten) ist sachgerecht.

Aus Sicht des BDC war es gewünscht, die GO.-Nr. 36 auch ansetzen zu können, wenn der behandelnde D-Arzt dringend eine Therapie-Entscheidung aufgrund der vorliegenden Bildgebung treffen muss, jedoch noch kein schriftlicher Bericht des Radiologen vorliegt. Dieser weiter gehenden Interpretation der GO.-Nr. 36 konnte sich die DGUV bisher nicht anschließen.

Kalbe P: Neue Abrechnungspositionen in der UV-GOÄ für die Befundung von anderen Orts angefertigter Bildgebung durch den Durchgangsarzt. 2021 Oktober; 11(10): Artikel 04_07.

Schaufenster

Videosprechstunde: Jetzt auch Zweitmeinung abrechenbar

Eine ärztliche Zweitmeinung kann jetzt auch in einer Videosprechstunde eingeholt und später vom Arzt abgerechnet werden. Zusätzlich zu den jeweiligen arztgruppenspezifischen Grund- oder Konsiliarpauschalen sind dann die Gebührenordnungspositionen 01444 (10 Punkte / 1,11 Euro) und 01450 (40 Punkte / 4,45 Euro) berechnungsfähig. Bislang erfolgte die Zweitmeinung während eines persönlichen Gesprächs vor Ort.

Im März 2021 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss zudem die Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren um die Amputation bei diabetischem Fußsyndrom ergänzt. Das neue Zweitmeinungsverfahren bezieht sich auf planbare Minoramputationen (bis unterhalb des Knöchels) oder Majoramputationen (bis oberhalb des Knöchels) bei Diabetikern.

Für beide Änderungen wurde die Vergütung zum 1. Juli 2021 im EBM geregelt.

Wollen Ärzte eine Zweitmeinung abrechnen, benötigen sie eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Gibt eine Ärztin eine Zweitmeinung ab, rechnet sie ihre jeweilige arztgruppenspezifische Grund- oder Konsiliarpauschale ab. Sind für die Beurteilung ergänzende Untersuchungen notwendig, kann der Arzt diese ebenfalls durchführen und abrechnen, muss sie aber medizinisch begründen. Die Vergütung erfolgt für alle Leistungen extrabudgetär – befristet bis Ende 2021. Sie ist für alle Zweitmeinungsverfahren gleich.

„Erstmeiner“ müssen Patienten über die Möglichkeit einer Zweitmeinung aufklären. Dafür können nun auch Fachärzte, die ihren Patienten zu einer Amputation beim diabetischen Fußsyndrom raten, die Gebührenordnungsposition 01645 (75 Punkte / 8,34 €) für Aufklärung und Beratung abrechnen.

In den PraxisNachrichten der KBV* finden Sie die komplette Meldung zum Thema.

* https://www.kbv.de/html/1150_53076.php

Einführung von AmbuPRAX in unserer chirurgischen Praxis – ein Erfahrungsbericht

Unsere große unfallchirurgisch-orthopädische Gemeinschaftspraxis firmiert als Gelenkzentrum Schaumburg und hat als Besonderheit eine enge und sehr umfangreiche intersektorale Kooperation mit dem Ev. Agaplesion Klinikum Schaumburg in ­Obernkirchen-Vehlen. In zwei Praxisteilen haben wir ca. 25.000 ambulante Fälle jährlich. Darüber hinaus versorgen wir pro Jahr etwa 1.600 stationäre Patienten. Unsere Gelenkspezialisten implantieren u. a. jährlich mehrere Hundert Endoprothesen an Hüfte, Knie und Schulter. Dazu kommen ca. 1.000 ambulante Operationen pro Jahr.

Vorgeschichte

Schon seit Jahren suchten wir eine Vereinfachung der administrativen Verfahren, insbesondere bei der präoperativen Risikoaufklärung vor den von uns durchgeführten stationären und ambulanten Operationen.

Im Rahmen des gemeinsamen Bundeskongresses Chirurgie in Nürnberg im Februar 2019 wurde uns vom Vertriebsleiter von AmbulApps vollmundig zugesichert, seine Software AmbuPRAX würde jede Praxis komplett digitalisieren und den Papierverbrauch auf Null bringen. Auch wenn uns diese Zusicherung etwas übertrieben vorkam, erschien uns dieses Angebot in Anbetracht der täglichen Papierflut in unserer Praxis doch attraktiv. Ein Besuch in einer orthopädischen Referenzpraxis bei Hannover bestätigte die Alltagstauglichkeit des Systems, so dass schließlich die Einführung von AmbuPRAX in unserer Praxis ab Ende 2020 beschlossen wurde.

Implementierung – Hardware

Zunächst mussten die technischen Voraussetzungen geschaffen werden. AmbuPRAX läuft auf Apple-Tablet-Computern, so dass wir uns zur Anschaffung von 20 aktuellen iPads (Stand 2020) und den dazugehörigen elektronischen Stiften (Apple Pencil) entschlossen, also je 10 Geräte für unsere beiden Praxisteile. Das Ausfüllen der Formulare ist zwar auch mit dem Finger möglich, die Stifte erlauben aber eine deutlich feinere Darstellung.

Darüber hinaus musste das WLAN in beiden Betriebsteilen optimiert werden, da die Synchronisation der Tablets mit dem Server über eine verschlüsselte WLAN-Verbindung erfolgt. Für die Lagerung und zum Aufladen der Geräte haben wir inzwischen eine Ladestation im Bereich der Anmeldung der Praxis geschaffen. Auf dem EDV-Server wurde gesonderter Speicherplatz reserviert.

Implementierung – Software

Die Einführung von AmbuPRAX in unserer Praxis war gekennzeichnet durch ein außergewöhnliches Engagement der Firma und namentlich durch den persönlichen Einsatz des Entwickler-Ehepaars Schmidt. Dadurch war das System in wenigen Tagen einsatzbereit.

Dreh- und Angelpunkt der Software ist das sogenannte „Control-Center“. Aus unserem Praxisverwaltungssystem (PVS, Medistar) werden die Stammdaten unserer Patientinnen und Patienten über ein Makro per BDT-Schnittstelle exportiert und konnten dann problemlos in verschiedene Arten von Formularen importiert werden. Besonders häufig benötigen wir die Aufklärungsbögen von perimed für die Endoprothetik an Hüfte, Knie und Schulter sowie für arthroskopische Eingriffe. Aber auch individuelle oder praxisinterne Formulare können in die Software importiert und angepasst werden. So verwenden wir für die kleinen handchirurgischen Eingriffe unsere eigenen kompakten Aufklärungsformulare.

Auch die Vorlagen für den Anamnesebogen und die von den Patienten zu unterschreibende Datenschutzerklärung wurden unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben und der Anforderungen unseres Gelenkzentrums selbst entwickelt und implementiert. Darüber hinaus haben wir in AmbuPRAX Formulare hinterlegt, die vom PVS nicht angeboten werden und sonst handschriftlich ausgefüllt werden müssten, z. B. die Arbeitsplatzbeschreibung sowie das Formular für die Wiedereingliederung bei BG-Patienten (Abb. 1).

Abb. 1: Auswahl aus den zur Verfügung gestellten ausfüllbaren Vorlagen

Der tägliche Workflow

In unseren beiden Praxis-Teilen sind jeweils 10 iPads vorhanden. Wir haben einen hohen Anteil neuer Patienten, die erstmals (oder erstmals nach Ablauf von zwei Jahren) in unsere Praxis kommen. Diese Patienten erhalten direkt bei der Anmeldung ein iPad ausgehändigt (Abb. 2) mit der Bitte, selbst während der Wartezeit die Datenschutzerklärung (Abb. 3) zu unterschreiben sowie den mehrseitigen Anamnese-Bogen auszufüllen und ebenfalls zu unterzeichnen. In den Bögen können Pflichtfelder und optionale Angaben definiert werden. Die meisten Patienten kommen damit technisch sehr gut zurecht. Nur wenige – meist ältere – Patientinnen und Patienten benötigen dazu die Unterstützung durch eine MFA, was dann in der Regel im Behandlungsraum geschieht.

Abb. 2: Ausfüllen und Unterschreiben der Datenschutzerklärung mit dem Apple Pencil

Abb. 3: Einsatz der iPads an der Praxis-Anmeldung

Sobald die Formulare auf dem Tablet unterzeichnet und abgeschlossen sind, erfolgt ein automatischer „smart import“ aus dem AmbuPRAX-Control Center in unser Dokumentenverwaltungssystem Moviestar, so dass die Dokumente beim Arztgespräch schon zur Verfügung stehen. Darüber hinaus werden wichtige Angaben aus dem Anamnesebogen, wie z. B. die Medikamente, automatisch in die medizinischen Daten von Medistar übernommen und dort angezeigt. Hilfreich ist auch der optisch prägnante Hinweis auf vorliegende Allergien. Die Dokumente werden im Control Center zusätzlich archiviert und können bei Bedarf von dort nachgeladen werden. Die unveränderliche Archivierung ist mit einem Zertifikat der Bundesdruckerei und einem Zeitstempel versehen und gilt somit als rechtssicher.

Die Tablets werden nach einmaligem Gebrauch sorgfältig desinfiziert und stehen dann rasch wieder zur Verfügung.

Attraktive Zusatzfunktionen

Die Software AmbuPRAX bietet darüber hinaus die Möglichkeit, mit der Kamera der iPads Fotos zu erstellen und diese direkt in die Dokumentenverwaltung zu importieren (Abb. 4 und 5). Dies bietet sich zum Beispiel an für die Verlaufsdokumentation bei Wunden oder die im EBM (Kapitel 31.2.2) vorgeschriebene präoperative Befunddokumentation. Mitgebrachte Einzelbefunde können im Behandlungsraum fotografisch dokumentiert werden und brauchen dann nicht mehr eingescannt zu werden. Bei Dupuytren-Patienten empfiehlt sich ein präoperatives Foto, weil postoperativ leicht vergessen wird, wie stark die Beugekontraktur vor dem Eingriff ausgeprägt war.

Abb. 4: Fotodokumentation einer Hautnekrose nach Sturz auf das Knie und Erstversorgung alio loco

Abb. 5: Das Foto von Abb. 4 ist sofort in der Dokumentenverwaltung archiviert

Häufig gestellte kritische Fragen

Werden die Tablets nicht versehentlich mitgenommen oder entwendet?

Nein, weil man mit den iPads außerhalb der Praxis nichts anfangen kann. Der Zugang zur Funktion ist mit einer 6-stelligen Zahlenkombination kodiert und außer der AmbuPRAX Software ist keinerlei Nutzung der Tablets möglich. Darüber hinaus kann jedes Apple-Gerät geortet werden, wenn es eingeschaltet wird, so dass eine versehentliche oder absichtliche Mitnahme aus der Praxis lokalisiert werden könnte.

Erfreulicherweise gibt es auch keinen Schwund bei den zugehörigen Apple Pencils, die jeweils fest einem Gerät zugeordnet sind. Zum Schutz der Geräte haben wir stabile Hüllen angeschafft, die auch einen Platz für die Aufnahme des Stifts bieten. Die Stifte können einfach über die Firewire-Schnittstelle an den iPads selbst aufgeladen werden.

Sind diese präoperativen Risiko-Aufklärungen rechtssicher?

Aus der Rechtsprechung ist bekannt, dass bei der Verwendung von vorgefertigten Formularen individuelle Anpassungen als Hinweis auf eine patientenspezifische Einzelaufklärung gefordert werden. Das System ermöglicht es, wie auf Papier in die Bögen handschriftliche Markierungen, Erläuterungen und Ergänzungen einzufügen, um dieser Forderung nachzukommen. Uns ist darüber hinaus keine Rechtsprechung bekannt, in der eine digital unveränderlich gespeicherte Aufklärung in Form eines pdf-Dokuments nicht anerkannt wurde. Die Dokumente werden nach der Unterschrift unveränderlich und mit Zertifikat und Zeitstempel archiviert.

Darüber hinaus wird nach der Unterschrift nachgefragt, ob der Patient einen Ausdruck des Aufklärungsbogens zur Mitnahme wünscht. Viele Patientinnen und Patienten verzichten darauf. Im Endausbau des Systems soll das Dokument nach Abschluss als verschlüsselte E-Mail an den Patienten zur eigenen elektronischen Archivierung oder zum Selbstausdruck versandt werden.

Rechnet sich diese Investition betriebswirtschaftlich?

Aus unserer Sicht kann diese Frage mit Ja beantwortet werden. Der Workflow in der Praxis hat sich deutlich beschleunigt, so dass mehr Sprechstundenzeit für mehr Patientinnen und Patienten zur Verfügung steht. Eine weitere Verbesserung erwarten wir durch die zukünftige Nutzung des Patientenportals (s. u.). Auch im Hinblick auf die Nachhaltigkeit unserer Praxis ist AmbuPRAX ein großer Fortschritt. Benötigten wir früher monatlich viele Tausend Seiten Papier zum Ausdrucken und Kopieren, so hat sich dieser Aufwand jetzt um ca. 90 % reduziert. Weggefallen ist auch der erhebliche Aufwand durch das Einscannen der Papierformulare und die anschließende datenschutzrechtlich einwandfreie Entsorgung (Schredder oder verschlossene Datentonne). Die daraus resultierenden Kosten sind minimiert worden.

Wieviel Papier kann denn nun wirklich eingespart werden?

Im 2. Quartal 2021 wurden in unserer Praxis 8.885 Dokumente über AmbuPRAX ausgefüllt und gespeichert. Das entspricht insgesamt 18.343 Druckseiten. Leider müssen wir die Risiko-Aufklärungen zur Operation im Krankenhaus noch zweimal ausdrucken, einmal für die Krankenhausakte und eine Abschrift für den Patienten. Aber auch hier arbeiten wir mit Hochdruck an einer Lösung. Die Anpassung an das Krankenhausinformationssystem ist aber schwierig umzusetzen.

Fazit

Gut ein halbes Jahr nach der Einführung von AmbuPRAX sind wir mit dem Produkt und mit der Vereinfachung unserer Praxisabläufe sehr zufrieden. Die Unterstützung bei der Implementierung und auch aktuell durch die Hotline war und ist exzellent. Um den Workflow weiter zu verbessern, planen wir als nächsten Schritt die Erweiterung um das Patientenportal. Dies bedeutet, dass Patientinnen und Patienten sich schon im Vorfeld des Praxisbesuchs über das Web-Portal anmelden und den Anamnesebogen und die Datenschutzerklärung am Bildschirm und in aller Ruhe ausfüllen können. Dies wird den administrativen Aufwand in der Praxis weiter reduzieren. Darüber hinaus können wir dann die unterschriebenen präoperativen Aufklärungsbögen direkt an die angegebene E-Mail-Adresse senden, was wiederum den noch bestehenden restlichen Druckaufwand reduzieren wird.

Der BDC hat mit Ambulapps einen Rahmenvertrag geschlossen. Dieser ermöglicht allen Mitgliedern des BDC Zugang zu den Leistungen zu Sonderkonditionen.

Detaillierte Informationen finden Sie auf BDC|Online unter:
www.bdc.de/sonderkonditionen-fuer-bdc-mitglieder-fuer-digitalisierung-der-praxisunterlagen

Der Vollständigkeit halber ist zu erwähnen, dass auch andere Produkte für den gleichen Zweck am Markt angeboten werden.

Kalbe P, Barth F: Einführung von AmbuPRAX in unserer chirurgischen Praxis – ein Erfahrungsbericht. Passion Chirurgie. 2021 September; 11(09): Artikel 04_07.

Abrechnung Laryngoskopie als Kassenleistung abgelehnt

Abrechnung Laryngoskopie als Kassenleistung abgelehnt

Fragestellung

Vor Schilddrüsen-, Nebenschilddrüseneingriffen ist eine Laryngoskopie, die regelhaft vom HNO-Arzt durchgeführt wird, empfohlener Standard.

Gibt es seitens unseres Berufsverbands eine Handlungsempfehlung, wenn die Laryngoskopie seitens des niedergelassenen HNO-Kollegen als nicht statthafte Kassenleistung abgelehnt wird und unter Berufung auf den Berufsverband-HNO als IGEL-Leistung dem Patienten in Rechnung gestellt werden soll?

Beantwortung

Aus der Sicht der kassenärztlichen Vereinigungen sind Voruntersuchungen, die Bedingung für einen stationären operativen Eingriff darstellen, in der DRG für diesen Eingriff einkalkuliert und somit auch aus der DRG zu finanzieren. Dies ist natürlich schwierig, wenn die Fachdisziplin (hier HNO-Heilkunde) im betreffenden Krankenhaus nicht vorhanden ist. Dann bleibt die Möglichkeit, einen externen Konsiliararzt mit dieser Untersuchung zu beauftragen und diese Leistung im Innenverhältnis nach der GOÄ zu vergüten. Üblich ist dabei entweder der Einfachsatz oder der Steigerungssatz der Basisversorgung oder auch Standardversorgung. Dies ist Verhandlungssache. Es gibt rechtlich keine Möglichkeit, eine solche Leistung in den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung zu verschieben.

Leider sind unsere Sektoren im Gesundheitssystem so streng abgeschottet, vor allem auch bezüglich der Finanzierung.

Es tut mir leid, dass ich Ihnen keine günstigere Auskunft geben kann.

Kalbe P: Sprechstunde Niederlassung Abrechnung Laryngoskopie als Kassenleistung abgelehnt. Passion Chirurgie. 2021 Juli/August; 11(07/08): Artikel 04_04.