Die Entscheidung für eine der acht Säulen der chirurgischen Weiterbildung fällt meist aufgrund persönlicher Neigungen oder abhängig von Erfahrungen während des PJ oder dem aktuellen Stellenangebot. Es ist aber zu beachten, dass die Eignung für eine spätere Niederlassung höchst unterschiedlich ist. Unter Berücksichtigung der häufigsten Erkrankungen und Verletzungen und der Struktur der jetzt in den Praxen tätigen Chirurgen ist die Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie (FA OU) am ehesten zielführend. Dies am besten mit einer ausgiebigen Rotation in einer breit aufgestellten Allgemeinchirurgie. Die Säule Allgemeinchirurgie allein lässt dagegen keine Tätigkeit als Durchgangsarzt zu und ist daher aus Sicht des BDC für ein Karriereziel Niederlassung weniger geeignet, es sei denn in einer Gemeinschaftspraxis mit einem Orthopäden/Unfallchirurgen. Herzchirurgie und Thoraxchirurgie sind ungeeignet für die Praxistätigkeit, die übrigen Spezialisierungen dafür umso mehr. Allerdings ist die Auswahl an spezialisierten Praxen numerisch deutlich geringer.

Sofern eine spätere Niederlassung infrage kommt, empfiehlt es sich, im Rahmen der letzten Jahre der Klinik-Tätigkeit einige wichtige Details im Auge zu behalten. Im Gegensatz zum Krankenhaus sind bei der Tätigkeit als Vertragsarzt zahlreiche Leistungen genehmigungspflichtig und abhängig von Qualifikationsnachweisen, die nach der Klinikzeit nur mit großen Schwierigkeiten nachgeholt werden können.

Tätigkeit als Durchgangsarzt

Voraussetzung ist u. a. eine ausgiebige Erfahrung in der Unfallchirurgie, am besten in der Kombination der Säule Orthopädie und Unfallchirurgie (sechs Jahre) mit der Zusatz-Weiterbildung (ZWB) „Spezielle Unfallchirurgie“ (zwei Jahre zusätzlich). Ersatzweise ist eine Zulassung als D-Arzt auch ohne diese ZWB möglich, wenn nach der Facharztanerkennung mindestens ein Jahr Tätigkeit in einem Krankenhaus mit VAV- oder SAV-Zulassung nachgewiesen wird. Diese Tätigkeit ist dann allerdings mit einem eingeschränkten Operationsspektrum verbunden.

Darüber hinaus ist darauf zu achten, dass im Klinik-Zeugnis die Erstellung von Rentengutachten und Zusammenhangsgutachten für die BG sowie Erfahrungen im Berichtswesen und im Reha-Management nachgewiesen werden. Die regelmäßige Einbindung in die fachbezogene Röntgendiagnostik (incl. Schädel und Durchleuchtungen) muss im Arbeitszeugnis bestätigt werden. Die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren erfolgt auf Antrag durch den zuständigen Landesverband der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV).

Röntgendiagnostik

Die Fachkunde im Strahlenschutz wird in der Regel schon im Verlauf der Klinik-Tätigkeit erworben, weil dies Voraussetzung für die Indikationsstellung ist. Dabei ist darauf zu achten, dass diese nicht auf die Notfalldiagnostik begrenzt ist, sondern auf einen konkreten Körperbereich (z. B. Skelett) abgestellt ist. In der aktuellen MWBO (2018) ist für den FA OU erfreulicherweise wieder die gesamte Röntgendiagnostik der Bewegungsorgane eingeschlossen. Trotzdem müssen für den Antrag bei der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung (KV) für die Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts eine ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik möglichst genau spezifiziert und durch ein Zeugnis eines entsprechend zu dieser Weiterbildung Zugelassenen nachgewiesen werden.

Sonographie

Die sonographische Diagnostik ist in unterschiedlicher Spezialisierung und Umfang Bestandteil der Weiterbildung in allen chirurgischen Säulen. Trotzdem fordert die KV beim Genehmigungsverfahren den Nachweis durch Zeugnis eines fachkompetenten Weiterbilders und eine gewisse Mindestanzahl von Untersuchungen, z. B. für die Sonographie des „Bewegungsapparats“ mindestens 200 B-Mode-Sonographien der Bewegungsorgane. Einzelheiten finden sich in der Ultraschall-Vereinbarung.

Ambulante Operationen

Grundsätzlich muss die Genehmigung zur Durchführung von ambulanten Operationen bei der KV beantragt werden. Dabei werden nur Eingriffe genehmigt, die Inhalt der nachgewiesenen Weiterbildung sind. Ein Nachweis spezieller Kompetenzen erfolgt am einfachsten durch den Erwerb einer entsprechender Zusatz-Weiterbildung (s. unten), kann aber auch durch ein qualifiziertes Zeugnis erbracht werden.

Arthroskopie

Arthroskopische Operationen sind Standard in der Weiterbildung zum FA OU. Sofern nicht die ZWB „Spezielle orthopädische Chirurgie“ erworben wurde, müssen allerdings der KV für die Genehmigung mindestens 180 arthroskopische Gelenkeingriffe verschiedener Art durch Zeugnis nachgewiesen werden. Einzelheiten dazu finden sich in der Arthroskopie-Vereinbarung.

Folgende Zusatzweiterbildungen (ZWB) erscheinen aus unserer Sicht für niedergelassene Chirurgen sinnvoll (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

ZWB Handchirurgie

Nur in 24 Monaten Weiterbildung im Anschluss an eine Facharztanerkennung in Allgemeinchirurgie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie oder Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie zu erwerben. Eröffnet den Zugriff auf einen zusätzlichen Leistungskomplex im EBM. Dieser ist allerdings nicht höher bewertet als analoge Leistungskomplexe der Bewegungsorgane allgemein und somit aus betriebswirtschaftlicher Sicht verzichtbar. Allerdings ist die ZWB anzeigefähig auf dem Praxisschild und den Praxis-Dokumenten, was eine öffentliche Darstellung der speziellen Fachkompetenz ermöglicht. Handchirurgische Operationen gehören zu den häufigsten ambulanten Eingriffen.

ZWB Sportmedizin

Kann berufsbegleitend durch 240 Stunden Kursweiterbildung und 120 Stunden sportärztliche Tätigkeit erworben werden. Eröffnet keine zusätzlichen Abrechnungsmöglichkeiten, kann aber Türöffner sein zum Erschließen der entsprechenden Klientel.

ZWB Manuelle Medizin

Kann entweder berufsbegleitend (320 Stunden Grund- und Aufbaukursus) oder durch 12-monatige Tätigkeit in einer zugelassenen Weiterbildungsstätte erworben werden. Eröffnet auf Antrag bei der KV den Zugriff auf die EBM Nrn. 30200 und 30201 und kann eine sehr sinnvolle Erweiterung des Therapiespektrums einer orthopädisch ausgerichteten Praxis sein. Auch als Tätigkeitsschwerpunkt und Alleinstellungsmerkmal möglich.

ZWB Akupunktur

Kann berufsbegleitend durch 200 Stunden Kursweiterbildung erworben werden. Eröffnet auf Antrag bei der KV den Zugriff auf die EBM-Nrn. 30790 und 30791, allerdings begrenzt auf die Indikationen LWS-Schmerzen und chronische Knieschmerzen durch Gonarthrose und begrenzt in der Therapiemenge. Die ZWB Akupunktur ist eine sinnvolle Ergänzung für eine orthopädisch konservativ ausgerichtete Praxis und eine beliebte IGeL-Leistung für die nicht vom EBM abgedeckten Indikationen.

ZWB Phlebologie

Kann berufsbegleitend erworben werden. Eröffnet keine zusätzlichen Abrechnungsmöglichkeiten. Der „phlebologischen Basiskomplex“ (EBM Nr. 30500) und die Varizenverödung (EBM 30501) können von allen Chirurgen erbracht und abgerechnet werden, sofern der Leistungsinhalt erfüllt wird. Auch diese ZWB ist anzeigefähig auf dem Praxisschild und den Praxis-Dokumenten, was eine öffentliche Darstellung der speziellen Fachkompetenz ermöglicht.

ZWB Proktologie

Diese ZWB Kann von Allgemeinchirurgen, Viszeralchirurgen und Kinderchirurgen berufsbegleitend durch 12-monatige Tätigkeit unter Befugnis erworben werden und ist sinnvoll zur Darstellung einer Spezialisierung. Proktologische Eingriffe finden sich ebenfalls in der Hitliste der häufigsten ambulanten Operationen. Proktologische Schwerpunktpraxen behandeln häufig auch alle Erkrankungen des Rektums, ggfs. sektorenübergreifend auch mit stationären Operationen.

Über die hier aufgeführten Formalien hinaus sind natürlich weitere Planungen und Überlegungen im Vorfeld einer Niederlassung von Bedeutung, vor allem die Übernahme eines geeigneten Vertragsarztsitzes. Diese und andere – auch individuelle – Fragen werden diskutiert und hoffentlich auch beantwortet im Rahmen eines BDC-Workshops zum Thema „Vorbereitung auf die Niederlassung“ beim Chirurgenkongress DCK 2022 in Leipzig. Das Programm finden Sie HIER.

Kalbe P: Vorbereitung auf die Niederlassung: Worauf soll man schon während der klinischen Weiterbildung achten? Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_03.

Während früher die Niederlassung eher als Notnagel bei Brüchen in der chirurgischen Karriere angesehen wurde, hat sich die Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis in den letzten Jahren zu einer attraktiven Alternative für eine befriedigende chirurgische Lebensposition entwickelt [2]. Darüber hinaus ist anzumerken, dass das althergebrachte Schisma zwischen der Tätigkeit in einem Krankenhaus und in einer Praxis aufgrund der wachsenden Anzahl sektorenübergreifender Kooperationen zukünftig nicht mehr zielführend sein wird.

Motivation für die Niederlassung

Zu Beginn der chirurgischen Weiterbildung spielen Überlegungen zu einer Niederlassung meist keine Rolle. Dies ist nachvollziehbar, zumal in den ersten Jahren der Tätigkeit in der Chirurgie vor allem die Erlangung von Sicherheit bei der Diagnostik und Operationsindikation sowie von manuellen und operativen Fähigkeiten im Vordergrund steht. Bei der Wahl der chirurgischen Weiterbildungssäule sollte aber schon berücksichtigt werden, dass die Niederlassungschancen äußerst unterschiedlich sind. So ist zum Beispiel eine Praxistätigkeit als Herzchirurg nicht möglich und als Thoraxchirurg äußerst unwahrscheinlich. Die überwiegende Mehrzahl der Niederlassungen erfolgt zurzeit in der Spezialisierung als Orthopäde und Unfallchirurg (Tabelle 1). Ob der in der aktuellen Musterweiterbildungsordnung [4] definierte Facharzt für Allgemeinchirurgie für die spätere Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis geeignet ist, wird vom BDC skeptisch beurteilt. Diese Facharztqualifikation reicht nämlich u.a. nicht aus, um die Zulassung als Durchgangsarzt der gesetzlichen Unfallversicherung zu erhalten [3].

Tab. 1: Facharztqualifikationen in der Niederlassung gemäß Bundesarztregister 2019 nach Bedarfsplanungsgewichten („Vertragsarztsitzen“), Stand 31.12.2019, Quelle KBV

Facharzt für	Anzahl	Anteil
Orthopädie und UCH/SP UCH	4.120	44,6 %
FA/SP Gefäßchirurgie	381	4,1 %
FA/SP Kinderchirurgie	127	1,4 %
FA/SP Plastische Chirurgie	227	2,5 %
SP Rheumatologie	275	3,0 %
SP Thorax/Thorax- und Kardiovaskularchirurgie	7	0,1 %
FA/SP Viszeralchirurgie	283	3,1 %
Andere (FA Chirurgie/Orthopädie ohne SP, Allgemeinchirurgie etc.)	3.827	41,4 %
Summe	9.247	100 %

FA = Facharzt; SP = Schwerpunkt; UCH = Unfallchirurgie

Die Statistik zeigt, dass fast die Hälfte der Vertragsarztsitze mit Orthopäden und Unfallchirurgen oder mit Chirurgen mit Schwerpunkt/Teilgebiet Unfallchirurgie besetzt ist. In der Gruppe „andere“ sind noch zahlreiche weitere Vertragsarztsitze mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Unfallchirurgie enthalten, ohne dass diese Ärzte über eine entsprechende Schwerpunktbezeichnung verfügen.

Etwa ab dem zweiten Teil der Weiterbildungszeit sollte die Möglichkeit einer späteren Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis zumindest erwogen werden, damit vor allem gezielt spezielle operative Fertigkeiten erworben werden können, die sich später im Rahmen einer Tätigkeit in der Niederlassung ausüben lassen. Dazu gehören zum Beispiel die Arthroskopie und die Handchirurgie, die Proktologie, die Hernienchirurgie, die Kinderchirurgie und die Gefäßchirurgie.

Voraussetzung für die Niederlassung als Vertragsarzt ist formal neben einem Vertragsarztsitz lediglich die entsprechende Facharzturkunde. Es empfiehlt sich jedoch dringend, nach der bestandenen Facharztprüfung noch einige Jahre in einer verantwortlichen Position (z. B. Oberarzt) in einer Klinik oder als Angestellter in einer Großpraxis zu arbeiten. Dies schult die später erforderliche Entscheidungssicherheit sowie auch die Sicherheit in den operativen Verfahren.

Bei der Karriereplanung in der Chirurgie muss natürlich auch ein Vergleich mit der klassischen Chefarztposition erfolgen. Dieses Karriereziel hat in den letzten Jahren allerdings erheblich an Attraktivität verloren, vor allem wegen der Dominanz ökonomischer Ziele in vielen Kliniken und wegen der Abhängigkeit von der Geschäftsführung der Krankenhäuser [1].

Vorteile der Niederlassung

Individuelle Gestaltung des Arbeitsumfelds
Aus einer Umfrage der MLP (2014) zur Motivation für die Niederlassung (Abb. 1) ist zu entnehmen, dass sich Krankenhausärzte dadurch insbesondere eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf versprechen [6]. Dies ist auch nachvollziehbar, weil in der Praxis die Arbeitszeiten in gewissen Grenzen selbst festgelegt werden können, solange der Sicherstellungsauftrag erfüllt wird. Insbesondere in Gemeinschaftspraxen ist es möglich, auf die individuellen Wünsche der beteiligten Partner Rücksicht zu nehmen. In Anbetracht der nachrückenden Ärzte-Generation, die auch in der Chirurgie zu erheblichen Anteilen weiblich sein wird, spielt auch die Möglichkeit einer Tätigkeitspause zur Erfüllung eines Kinderwunsches eine wichtige Rolle.

Operationsspektrum
Lange Jahre war die Attraktivität der Niederlassung vor allem auch dadurch geschmälert, dass viele Chirurgen ihre gewohnte und geliebte operative Tätigkeit in diesem Rahmen nicht mehr im gewünschten Umfang fortsetzen konnten. Allerdings hat das ambulante Operieren in den letzten Jahrzehnten einen erheblichen Aufschwung genommen, so dass viele Eingriffe heutzutage auch ambulant erbracht werden können und somit das Operationsspektrum des niedergelassenen Chirurgen eher durch betriebswirtschaftliche Überlegungen limitiert ist. Für die nahe Zukunft ist ein vermehrter politischer Druck zur Verlagerung von stationären Eingriffen in den ambulanten Bereich zu erwarten. Darüber hinaus ermöglicht die Kooperation mit einem Krankenhaus auch stationäre Operationen, sei es im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit oder als Kooperationsarzt.

Patientenbetreuung und Arbeitszufriedenheit
Kooperative Arbeitsstrukturen mit ambulant/stationären Komponenten ermöglichen auch eine kontinuierliche und durchgehende Betreuung von Patienten. Es trägt erheblich zur Arbeitszufriedenheit bei, wenn man als Chirurg seine eigenen Patienten von der Diagnostik und Indikationsstellung über die Operation und die Nachbetreuung kontinuierlich bis zur Genesung betreuen kann. Der fehlende Zugriff auf die ambulante Diagnostik und Nachbehandlung wird von leitenden Krankenhausärzten oft als das größte Manko in der rein stationären Tätigkeit angesehen.

Abb. 1: Krankenhausärzte erwarten eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf in der Niederlassung.

Das Diagramm zeigt die Antworten zur Frage: »Wer hat Ihrer Einschätzung nach bessere Möglichkeiten, Familie und Beruf miteinander zu vereinbaren: ein Arzt, der im Krankenhaus arbeitet, oder ein niedergelassener Arzt?«; modifiziert nach [6] (MLP, 2014)

Kollegiale Kooperation in Gemeinschaftspraxen und MVZ
Aktuell ist der Trend zu Gemeinschaftspraxen und größeren Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) ungebrochen. Trotzdem sind noch etwa die Hälfte der niedergelassenen Chirurgen in Einzelpraxen tätig. Es ist aber absehbar, dass sich dieses Modell in der Zukunft nicht mehr in allen Bereichen aufrechterhalten lässt. Insbesondere die zunehmenden Anforderungen an die Qualitätssicherung, z. B. bei der Hygiene und der Aufbereitung von Medizinprodukten, erfordern einen hohen administrativen und personellen Aufwand, der von der Einzelpraxis kaum mehr geleistet werden kann. Es bietet sich daher an, in einer größeren Gemeinschaft derartige Tätigkeiten an einen der Partner oder eine Praxis-Managerin zu delegieren.

Darüber hinaus gewährleisten BAGs auch einen fortwährenden fachlichen und konsiliarischen Austausch und meist auch einen kooperativen Führungsstil mit flachen Hierarchien, was auf der Wunschliste der jungen Kolleginnen und Kollegen ganz oben steht [5]. In einer BAG kann dann auch die Geschäftsführung in professionelle Hände gegeben werden, so dass sich die Chirurginnen und Chirurgen ganz auf ihre ärztliche Tätigkeit konzentrieren können. Darüber hinaus gewährleisten größere Konstrukte die Möglichkeit, Angestelltenpositionen mit flexiblen Arbeitszeiten anzubieten. Dies erleichtert der Nachfolge-Generation den schrittweisen Eintritt in die Niederlassung und gewährleistet auch Freiräume für die Familienplanung.

Gestaltungsmöglichkeiten und Kooperationsmodelle stationär-ambulant
Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) aus dem Jahr 2007 ist eine Vielzahl von Gestaltungsmöglichkeiten und Kooperationsmodellen eröffnet worden. Grundlage einer Tätigkeit in der Niederlassung ist aber in der Regel nach wie vor die Akquise eines Vertragsarztsitzes. Da bundesweit nahezu alle Bereiche in Rahmen der Bedarfsplanung für Neuzulassungen gesperrt sind, bedeutet dies regelmäßig die Übernahme eines bestehenden Sitzes, der zuvor von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung ausgeschrieben werden muss. Durch die Zusammenfassung der Arztgruppen Chirurgie und Orthopädie ist dies seit 2019 deutlich vereinfacht worden. Wie weiter unten ausgeführt wird, erfolgt heutzutage der Übergang in die Niederlassung häufig über eine vorübergehende Anstellung oder durch ein Job-Sharing mit dem Seniorpartner. Darüber hinaus besteht ein Trend zur Gründung von MVZ und zur dauerhaften Angestelltentätigkeit. Die Abbildung 2 gibt einen Einblick in die vielfältigen Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen des VÄndG, die hier nur kurz angerissen werden können.

Infolge der Verabschiedung des so genannten Antikorruptionsgesetzes im Jahr 2018 kamen vorübergehend alle stationär-ambulanten Kooperationsmodelle außerhalb des gesetzlich gesicherten Belegarztwesens auf den juristischen Prüfstand. Zahlreiche Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Operateuren wurden daraufhin angepasst, und es sind bisher keine strafrechtlichen Konsequenzen aufgrund von widerrechtlichen Vereinbarungen bekannt geworden.

Abb. 2: Vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG); Abkürzungen: NC=Niedergelassener Chirurg, GPX=Gemeinschaftspraxis, BAG=Berufsausübungsgemeinschaft, MVZ= Medizinisches Versorgungszentrum

Verdienstmöglichkeiten
Im Hinblick auf das ärztliche Honorar hinken die Bereiche Chirurgie und Orthopädie gegenüber den Entwicklungen im Hausarztbereich und auch anderer Facharztgruppen leider etwas hinterher, soweit es die „Kassenmedizin“ betrifft. Allerdings bietet insbesondere die unfallchirurgische Tätigkeit als Durchgangsarzt weitere Verdienstmöglichkeiten, und die operative Tätigkeit bei Privatpatienten ist durchaus als lukrativ zu betrachten. Insofern lässt sich dieses Manko kompensieren und in der Praxis sind je nach Struktur und Patientenklientel Einkünfte möglich, die sich gegenüber den Gehältern in Leitungspositionen im Krankenhaus nicht verstecken müssen und diese sogar übertreffen können.

Potenzielle Nachteile der Niederlassung

Arbeitsbelastung
Die durchschnittliche Wochenarbeitszeit im niedergelassenen Bereich liegt etwas höher als die tarifvertraglich vereinbarte Arbeitszeit im Krankenhaus. Allerdings fallen in der Niederlassung die körperlich und mental belastenden Nacht- und Wochenend-Dienste weg. Es muss zwar der Kassenärztliche Bereitschaftsdienst abgeleistet werden, dieser fällt jedoch deutlich seltener an und kann in den meisten Fällen an Vertretungsringe abgegeben werden.

Darüber hinaus erfordert die Tätigkeit in einer Praxis eine Vielzahl von bürokratischen Tätigkeiten im Rahmen des Qualitätsmanagements, des Personalmanagements und der Abrechnung. Somit wird vom niedergelassenen Chirurgen ein gewisses Maß an Unternehmertum und betriebswirtschaftlichem Engagement erwartet. Dabei ist aber im Vergleich zu berücksichtigen, dass auch bei einer Krankenhauskarriere irgendwann Positionen erreicht werden, die eine zusätzliche organisatorische und administrative Verantwortung erfordern, zum Beispiel als leitender Oberarzt oder als Chefarzt.

Wirtschaftliches Risiko
Als Niederlassungshemmnisse werden stets die typischen Risiken des freien Unternehmertums angeführt. Dies ist zwar grundsätzlich richtig, jedoch ist das unternehmerische Risiko einer Arztpraxis im Allgemeinen sehr gering. Insolvenzen sind ausgesprochen selten und in der Regel nicht auf mangelnde Einkünfte aus der Praxis zurückzuführen, sondern auf unverhältnismäßige private Entnahmen oder fehlgeschlagene Kapitalanlagen.

Es bleibt aber die Hürde einer notwendigen Investition im sechsstelligen Eurobereich beim Einstieg als Partner in eine Praxis oder bei Praxisübernahme. Dieses finanzielle Risiko wird heute üblicherweise dadurch verringert, in dem anfangs eine Beteiligung Im Rahmen einer Anstellung erfolgt. Dies ermöglicht es dem potenziellen Praxispartner, für einige Jahre sowohl die Eignung der Tätigkeit als auch die wirtschaftliche Rentabilität zu überprüfen, um dann später als Partner in die Gemeinschaft einzusteigen oder die Praxis zu übernehmen. Diese Konstruktion ist typisch für Gemeinschaftspraxen und MVZ. Aber auch für Einzelpraxen eröffnet sich die Möglichkeit, einen gleitenden Übergang zum Beispiel durch die Teilung eines Vertragsarztsitzes oder durch ein Jobsharing zu gewährleisten.

Budgetierung und Regresse
Das Thema Budgetierung hat zuletzt etwas an Bedeutung verloren. Durch die Regelungen des Terminservice – und Versorgungsgesetzes (TSVG, 2019) werden nunmehr in vielen chirurgischen Arztpraxen mehr als die Hälfte der Fälle extrabudgetär vergütet. Dies ist überwiegend darauf zurückzuführen, dass zahlreiche Patienten so genannte „neue Patienten“ sind. Dies hat das Problem der Honorar-Budgetierung durch ein begrenztes Regelleistungsvolumen deutlich entschärft. Darüber hinaus erbringen gerade niedergelassenen Chirurgen einen erheblichen Leistungsanteil mit ambulanten und belegärztlichen Operationen, die grundsätzlich extrabudgetär vergütet werden.

Auch das Menetekel des Arzneimittel- oder Heilmittelregresses spielt in der Versorgungsrealität nur eine untergeordnete Rolle. Wer sich an die Vorgaben und Empfehlungen der kassenärztlichen Vereinigungen hält, kommt in der Regel mit den Budgets für Medikamente und physikalische Therapie gut zurecht. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Ausnahmeregelungen für bestimmte Diagnosen (ICD-Codes).

Ausfall wesentlicher Leistungsanteile
Es bleibt aber ein gewisses Restrisiko bei speziellen Praxis-Konstellationen. Im Rahmen der Corona Pandemie sind zum Beispiel im Jahr 2020 für mehrere Monate elektive Operationen nicht zulässig gewesen. Wenn eine Praxis überwiegend oder ausschließlich auf ambulante Operationen bzw. belegärztlich oder kooperationsärztlich erbrachtes Honorar ausgerichtet ist, kann ein derartiger Lockdown existenzgefährdende Einnahmeverluste mit sich bringen. Es empfiehlt sich daher aus unternehmerischer Sicht eine breite Aufstellung des Leistungsangebotes, welches in der Regel und entsprechend dem Sicherstellungsauftrag der kassenärztlichen Vereinigung auch die chirurgische Grundversorgung mit umfassen muss. Dies bedeutet zum Beispiel die Akutversorgung von kleinen Verletzungen einschließlich der Wundversorgung sowie die Behandlung von entzündlichen Veränderungen, Abszessen, von chronischen Wunden und von degenerativen Veränderungen der Bewegungsorgane.

Ortsgebundenheit als Praxis-Partner
Es steht außer Frage, dass die Investition in eine Praxis zu einer Bindung an den Ort der Niederlassung führt. Diesem Problem kann aber durch eine ausreichend lange Orientierungsphase als angestellter Facharzt in der beabsichtigten Kooperation begegnet werden. Darüber hinaus ist seit 2012 die so genannte Residenzpflicht aufgehoben worden. Somit ist es heutzutage möglich und gelebte Realität, dass man als niedergelassener Chirurg z. B. in einer Großstadt wohnt und in einer Praxis in einer Kleinstadt tätig ist.

Unsicherheiten der Gesundheitspolitik
Im Gegensatz zur hausärztlichen Tätigkeit haben die Fachärzte in der Niederlassung nur geringen politischen Rückhalt. Immer wieder wird die überkommene These von der „doppelten Facharztschiene“ vorgebracht. Dies erscheint unter Berücksichtigung der europäischen Dimension nicht ganz unbegründet, zumal es in vielen EU-Ländern keine niedergelassenen Fachärzte gibt. Andererseits hat sich insgesamt die Ausgestaltung der ambulanten Gesundheitsversorgung in Deutschland gerade in Zeiten der Corona Pandemie sehr bewährt, so dass der BDC aktuell keine politischen Aktivitäten für eine Abschaffung der Facharzt-Praxen erwartet. Das Ergebnis der letzten Bundestagswahl zeigt allerdings, dass sich politische Konstellationen rasch ändern können. Dies mit allen damit verbundenen Imponderabilien.

Fazit

Unter Abwägung der geschilderten Vor- und Nachteile ist die Niederlassung in einer chirurgischen Praxis, insbesondere im Rahmen einer stationär / ambulanten Kooperation, eine attraktive Alternative zur chirurgischen Karriere in einem Krankenhaus. Dies im Gegensatz zu früheren Einschätzungen durchaus auch als primäres Karriereziel. Auch bei sich ändernden politischen Rahmenbedingungen wird es immer unternehmerisch agierende Fachärzte in der Selbständigkeit geben, insbesondere in Kooperationsmodellen mit dem stationären Sektor.

Literatur

[1]   Hoffmann, R. (2020) Chefarzt – ein Auslaufmodell?! Orthopädie und Unfallchirurgie 2020; 10 (6) 47-49
[2]   Kalbe P. (2016) Karriere in der Niederlassung – Eine attraktive Alternative. Passion Chirurgie 2016 September, 6(09): Artikel 02_02
[3]   Kalbe, P.: (2016) Neuordnung des BG-lichen Heilverfahrens aus der Sicht eines niedergelassenen D-Arztes Unfallchirurg 2016 · 119:915–920 DOI 10.1007/s00113-016-0247-4. Online publiziert: 14. Oktober 2016
[4]   Bundesärztekammer: Musterweiterbildungsordnung 2018 https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/weiterbildung/muster-weiterbildungsordnung/. zuletzt zugegriffen 6.11.2021
[5]   KBV: (2019) Berufsmonitoring Studierende 2018 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin
[6]   MLP (2014) Gesundheitsreport 2014. https://mlp-se.de/redaktion/mlp-se-de/gesundheitsreport-microsite/2014/praesentation-gesundheitsreport-2014.pdf. zuletzt zugegriffen 6.11.2021

Kalbe P: Niederlassung als Chirurg – Pro und Contra. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_01.BDC|Akademie

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(UV-) GOÄ und BG Abrechnung	Dr. Peter Kalbe	online	19.03.22
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