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Arztpraxis Tipp: Durchgangsarztbericht nach älteren oder abgeschlossenen Behandlungen

Frage:

Auf verschiedenen unfallmedizinischen Tagungen und auch anderweitigen Fortbildungen wurde seitens der Unfallversicherungsträger der Wunsch/die Empfehlung ausgesprochen, dass auch bei älteren beziehungsweise zunächst abgeschlossen Behandlungen im Unfallzusammenhang mit nachfolgender Wiedervorstellung länger als drei Monate nach der letzten Behandlung ein Durchgangsarztbericht (F1000) erstellt werden sollte.

Dieses Vorgehen wird größtenteils auch so akzeptiert. Es führt jedoch auch wiederholt zu Irritationen – insbesondere bezogen auf die Abrechnung – und wird völlig uneinheitlich gehandhabt.

Siehe Antwort der Unfallkasse auf eine Rechnung für einen Durchgangsarztbericht: Laut vorliegender Berichterstattung befindet sich der Versicherte bereits in einer fortlaufenden Behandlung Ihrerseits, daher ist die Erstellung eines erneuten D-Arztberichtes nicht erforderlich. Wir ändern daher die Gebühr nach Ziffer 132 in die Ziffer 115.

Nach den uns vorliegenden Unterlagen ist die Ziffer 6 nicht gerechtfertigt. Eine umfassende Untersuchung verbunden mit nach Umfang und Zeit besonderem differential-diagnostischen Aufwand usw. ist hier nicht ersichtlich. Wir ändern daher die Leistung nach Ziffer 6 in die Ziffer 1. Bitte berücksichtigen Sie diese Regelungen bei ihrer zukünftigen Rechnungslegung. Es wird ein Betrag in Höhe von 27,37 € vergütet.

Aktuell verfahren wir in der Praxis so:

  • Neuerliche, ungeplante Vorstellung im Unfallzusammenhang eines bg-lich versicherten Unfalls, der länger als drei Monate nach letzter ärztlicher Behandlung/Vorstellung her ist: Berichterstattung dazu mittels Durchgangsarztbericht (F1000)
  • Neuerliche, geplante/ungeplante Vorstellung im Unfallzusammenhang eines bg-lich versicherten Unfalls, der weniger als drei Monate nach letzter ärztlicher Behandlung/Vorstellung her ist: Berichterstattung dazu mittels Verlaufsbericht (F2100) – wenn erforderlich

Sollte es dazu eine aussagekräftige Regelung geben, welche mir entgangen ist, bitte ich Sie um eine kurze Mitteilung.

Antwort:

Eine Drei-Monatsregel für die regelmäßige Neuerstellung eines D-Arzt-Berichtes (DAB) gibt es nicht. Dies ist vielleicht ein Missverständnis, weil die Dauer des Behandlungsfalls drei Monate beträgt. Dies ist allerdings eine reine Abrechnungsregel und hat nichts mit einer Verpflichtung (oder Berechtigung) zu tun, alle drei Monate einen neuen DAB zu erstellen.

Die Berichterstattung im laufenden Behandlungsfall (bei besonderer Heilbehandlung) soll mit Verlaufsberichten erfolgen, und zwar grundsätzlich unter den im § 16 des Vertrags dargelegten Umständen:

  • Unerwartete Heilkomplikationen
  • Fehlender Heilungsfortschritt
  • Verlegung
  • Wesentliche Änderung der Diagnose
  • Notwendigkeit orthopädischer Schuhversorgung
  • Notwendigkeit prothetischer Versorgung
  • Notwendigkeit häuslicher Krankenpflege (siehe § 19)
  • Abbruch der Heilbehandlung seitens des Unfallverletzten
  • Ungenügende Unterstützung bzw. fehlende Mitwirkung des Unfallverletzten bei der Durchführung der Heilbehandlung

Nach unserer Erfahrung fordern manche BGen und Unfallkassen aber auch Berichte an, wenn eine Behandlung länger (wochen- bis monatelang) läuft und keine Berichte erstellt wurden.

Formal wird die Besondere Heilbehandlung mit einer Mitteilung nach F2222 abgeschlossen. Stellt sich die/der Verletzte dann nach diesem formalen Abschluss wieder vor, ist ein Wiedererkrankungsbericht als D-Arzt-Bericht zu erstellen.

Im Vordergrund steht, dass die Sachbearbeiter bei der BG immer über den aktuellen Stand der Behandlung informiert sein sollten. In Routinefällen reichen dafür in der Regel der Erstbericht und die AU-Bescheinigungen. Bei allen Komplikationen und Besonderheiten empfehlen sich Verlaufsberichte. Manche BGen tolerieren (oder schätzen sogar) auch anlasslose Verlaufsberichte (mit dem Inhalt: Alles prima, problemloser Verlauf), diese sind aber eigentlich nicht vertragskonform (s. o.) und man hat schlechte Karten, wenn das Honorar dafür gekürzt wird.

Im angefragten Fall hat die Unfallkasse somit vollkommen recht mit der Streichung des DAB. Erfreulicherweise hat die Unfallkasse immerhin stattdessen die Gebühr für einen Verlaufsbericht erstattet.

Kalbe, P: Durchgangsarztbericht nach älteren oder abgeschlossenen Behandlungen. Passion Chirurgie. 2024 Januar/Februar; 14(01/02): Artikel 04_06.

Reform der D-Arzt-Bedingungen zum 1.1.2024: Strukturelle Voraussetzungen für Eingriffsräume

Die Reform der Bedingungen für die niedergelassenen Durchgangsärzte ist zum 1.1.2024 in Kraft getreten. In den folgenden Ausgaben der Passion Chirurgie werden die Details der neuen Regelungen im Einzelnen erläutert. In diesem Beitrag geht es um die strukturellen Vorgaben für die Eingriffsräume (ER).

Es ist zu begrüßen, dass in den aktuellen Regelungen die hygienischen Erfordernisse gesondert schriftlich festgelegt wurden. Dies erleichtert es den Durchgangsärztinnen und -ärzten, bei einem geplanten Orts- oder Betreiber-Wechsel die eigenen Strukturen zu überprüfen und ggf. sachgerecht anzupassen. Wir empfehlen dringend, in jedem Einzelfall schon während der Planungen neben dem beratenden Krankenhaushygieniker und den zuständigen Gesundheitsbehörden auch den Landesverband der DGUV einzubeziehen.

Die ab dem 1.1.2024 gültigen Vorgaben Übersicht Eingriffräume D-Arzt ambulant ab 1.1.2024 sind HIER herunterzuladen

In der Präambel zu den ab 1.1.2024 gültigen Strukturvorgaben heißt es: Für die Durchgangsarzttätigkeit ist ein Eingriffsraum erforderlich. Dies bedeutet nunmehr eine entscheidende Verbesserung gegenüber den alten nicht mehr gültigen Bedingungen aus dem Jahr 2011, in denen noch „Zwei Eingriffsräume für invasive Eingriffe, getrennt für Eingriffe bestimmten Kontaminationsgrades“ gefordert wurden. Demgemäß wird jetzt zur Beurteilung der hygienischen Voraussetzungen auf die aktuelle KRINKO Empfehlungen zur Prävention postoperativer Wundinfektionen von 2018 abgehoben, die gemäß § 23 (3) des Infektionsschutzgesetzes eine hochgradige Bindungswirkung entfaltet.

Grundsätzlich wird von der DGUV jetzt zwischen Eingriffsräumen (ER) der Kategorie A und der Kategorie B unterschieden, letztere mit leicht abgesenkten Strukturvorgaben.

Eine D-Arzt-Praxis muss (abweichend von der irrtümlichen Darstellung in der Passion Chirurgie 9/2023) mindestens einen ER der Kategorie A vorhalten.

Ergänzend dazu ist ab 2024 folgende pragmatische Regelung vorgesehen: Wenn innerhalb des Gebäudes, in dem die Durchgangsarzttätigkeit ausgeübt wird, zusätzlich ein gesonderter Bereich für Operationen mit geringem oder höherem SSI-Risiko vorhanden ist und dieser barrierefrei erreichbar und kurzfristig verfügbar ist, reicht auch die Vorhaltung eines ER der Kategorie B in der Praxis bzw. der Krankenhausambulanz aus.

Die Vorgaben für die Kategorien A und B sind im Einzelnen der Tabelle zu entnehmen. Daher soll hier nur auf Besonderheiten eingegangen werden.

Strukturelle Vorgaben für einen Eingriffsraum der Kategorie A

Dieser ER soll sich in einem gesonderten, verkehrsberuhigten und vor unbefugtem Betreten gesicherten (OP-)Bereich befinden.

Unter 2.1. wird für die Grundfläche des ER 20 m2 angegeben. Diese Fläche stellt aber lediglich einen Richtwert dar, der nicht maßgeblich unterschritten werden sollte. Entscheidend dürfte sein, ob für die beabsichtigte operative Tätigkeit um den OP-Tisch herum ausreichend Platz ist, um unter hygienischen Gesichtspunkten freie Personenbewegungen zu ermöglichen und die benötigten Instrumententische aufzustellen. Das erforderliche Instrumentarium (und damit auch der Platzbedarf) dürfte z. B. für arthroskopische Operationen oder Osteosynthesen mit Durchleuchtungsgerät deutlich umfangreicher sein als z. B. für kleinere Weichteileingriffe. Daher muss beurteilt werden, ob der freie Bewegungsraum unter Berücksichtigung von festen Einbaumöbeln oder flexibler Einrichtung, z. B. mit mobilen Gerätewagen, ausreichend ist. Entsprechend den Vorgaben der KRINKO sollte dies anhand des beabsichtigten OP-Spektrums in Kooperation mit dem beratenden Krankenhaus-Hygieniker und dem DGUV-Landesverband festgelegt werden.

Die weiteren Vorgaben unter 2.2. bis 2.13. entsprechen im Wesentlichen den Vorgaben für das ambulante Operieren gemäß § 115b des SGB V und dürften somit von den Vertragsärzten ohnehin eingehalten werden. Abweichend ist nunmehr nicht mehr eine aufwändige gerundete Anbindung des Fußbodens an die abwaschbare Wand erforderlich, hier reicht gemäß 2.5. eine desinfektionsmittelbeständige, dichtsitzende und gut verfugte hohe Scheuerleiste aus. Aus 2.11. und 2.12. ist zu entnehmen, dass RLT-Anlagen aus hygienischen Gründen in der Regel nicht gefordert werden und nur ggfs. aus klimaphysiologischen Gründen und/oder zur Absaugung von Narkosegasen oder Rauch notwendig sind. Auch dies ist im Vorfeld mit dem beratenden Krankenhaushygieniker und ggf. mit dem Gewerbeaufsichtsamt zu klären.

Die unter 3. bis 7. genannten baulichen Vorgaben entsprechen den üblichen Standards für ambulante Operationsbereiche. Eine Erleichterung findet sich unter 3., indem hier bei kleinerem Umfang der geplanten Operationen und geringem Personalbedarf der geplanten Eingriffe, auch eine Einkammer-Schleuse akzeptiert wird. Auch die unter 8. aufgeführte Möglichkeit, die Personalumkleide, die Patientenumkleide, den Waschplatz und den Ruheraum bei entsprechender Größe und hygienisch einwandfreier Aufteilung auch kombiniert zu nutzen, eröffnet im Einzelfall pragmatische und aufwandsarme bauliche Lösungen.

Strukturelle Vorgaben für einen Eingriffsraum der Kategorie B

Ein ER der Kategorie B kann im normalen Praxis-/Ambulanzbereich liegen. Die hygienischen Voraussetzungen gemäß 2.1. bis 2.13. gelten gleich wie für den ER der Kategorie A, allerdings mit den wichtigen Ausnahmen, dass weder gesonderte Umkleideräume für das Personal noch für die Patienten noch ein gesonderter Ruheraum gefordert werden. Der Waschplatz kann beim ER B auch in einer Nische vor oder im Raum liegen und für die Entsorgung ist der normale Entsorgungsraum der Praxis ausreichend. Da die üblicherweise vorhandenen Räume für Wundversorgungen diese Vorgaben erfüllen dürften, stellt diese Regelung eine deutliche Vereinfachung dar, ohne dass dies die Versorgungsqualität beeinträchtigt.

Insgesamt ist die Anpassung der strukturellen Voraussetzungen sehr zu begrüßen, vor allem wegen der daraus resultierenden Transparenz der Beurteilungsgrundlagen. Die Reduzierung von zwei ER auf einen und der Wegfall der Trennung in septisch/aseptisch stellt eine wesentliche Erleichterung dar und dürfte auch die Weitergabe älterer Praxen unterstützen.

Es ist aber zu beachten, dass keine Zugeständnisse bei den Vorgaben zur barrierefreien Erreichbarkeit zu erzielen waren.

Sollten im Einzelfall trotz der Einbindung des beratenden Krankenhaushygienikers noch Fragen offenbleiben, so bietet der BDC seinen Mitgliedern Beratung und Unterstützung an. Darüber hinaus ist aber zu berücksichtigen, dass die hygienischen Bedingungen der Einrichtungen für ambulantes Operieren nicht nur von der DGUV, sondern in der Regel auch vom zuständigen Gesundheitsamt und dem Gewerbeaufsichtsamt abgenommen werden müssen.

Literatur

[1]   Prävention postoperativer Wundinfektionen; Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut; Bundesgesundheitsbl 2018. 61:448–473
[2]   Kalbe, P.: Reform der D-Arzt-Bedingungen zum 1. Januar 2024 Passion Chirurgie 2023 September; 13(09): Artikel 05_03.

Kalbe, P: Reform der D-Arzt-Bedingungen zum 1.1.2024: Strukturelle Voraussetzungen für Eingriffsräume. Passion Chirurgie. 2024 Januar/Februar; 14(01/02): Artikel 04_07.

Reform der D-Arzt-Versorgung – Was tut sich, und was ist weiter notwendig?

Bericht über eine BDC-Vortragssitzung beim Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) am 26.10.2023 in Berlin

Die Anzahl der tätigen Durchgangsärzte ist sowohl in den Krankenhäusern als auch in den Praxen seit Jahren rückläufig. Der BDC macht sich gemeinsam mit den anderen Berufsverbänden u. a. in der Gemeinsamen BG-Kommission (GBK) für eine stetige Verbesserung der Bedingungen der D-Ärzte stark, um diesen Trend aufzuhalten und die Tätigkeit attraktiv zu gestalten.

Mit der Reform und sachgerechten Anpassung der Voraussetzungen für die D-Arzt-Tätigkeit in den Praxen zum 1.1.2024 ist ein wichtiger Schritt auf diesem Weg erreicht worden. Die wesentlichen strukturellen Erleichterungen (u. a. ist nur noch ein Eingriffsraum vorzuhalten) und die Eingrenzung der D-ärztlichen Verfügbarkeit auf die Kernzeit von 9 bis 16 Uhr wurden im ersten Vortrag vom Leiter der GBK und BDC-Vizepräsidenten Peter Kalbe erläutert. (s. dazu auch die Artikel in Passion Chirurgie 9/2023: Reform der D-Arzt-Bedingungen zum 1. Januar 2024 und in dieser Ausgabe).

Darüber hinaus werden in den ebenfalls überarbeiteten Auslegungshinweisen die Delegationsmöglichkeiten in Gemeinschaftspraxen und MVZ weitgehend an die in den Krankenhäusern angepasst. Darüber hinaus werden auch Regelungen zur Beantragung einer genehmigten Zweigpraxis in unterversorgten Gebieten getroffen, in der durchgangsärztliche Sprechstunden (keine Erstversorgungen oder Eingriffe) durchgeführt werden können.

Die rechtliche Stellung der Durchgangsärzte stand im Fokus des Vortrags von Frau Barbara Berner, die als Syndikusrechtsanwältin der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für den Bereich Unfallversicherung zuständig ist. Die durchgangsärztliche Tätigkeit wird durch das Sozialgesetzbuch VII und durch konkretisierende Normen im so genannten Ärztevertrag (Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger) zwischen KBV und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) sowie der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) und durch einen Rahmenvertrag der DGUV mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) für den stationären Bereich geregelt. Letztlich trägt der Durchgangsarzt am Krankenhaus die Gesamtverantwortung für alle Untersuchungen und Behandlungen bei gesetzlich unfallversicherten Patientinnen und Patienten. Für die sachgerechte Umsetzung dieser auch hoheitlichen Aufgabe müssen dem Durchgangsarzt am Krankenhaus ausreichende personelle und strukturelle Ressourcen zur Verfügung stehen. Darüber hinaus muss die Weisungsfreiheit in Bezug auf die durchgangsärztliche Tätigkeit nicht nur zugebilligt, sondern auch durch entsprechende Rahmenbedingungen realisiert werden.

Eike Mrosek vertrat als unfallchirurgischer Chefarzt eines großen städtischen Krankenhauses in Offenburg (Südbaden) die Auffassung, dass die jüngsten Verschärfungen der strukturellen Voraussetzungen für das Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) für Kliniken außerhalb des universitären Bereiches und der BG-Unfallkliniken kaum umsetzbar seien. Er stellte ausführlich die Personalsituation an seiner Klinik und die Unzufriedenheit von Oberärzten verschiedener chirurgischer Disziplinen mit den neuen Vorgaben zu Anwesenheitsdiensten statt Rufbereitschaften dar. Darüber hinaus sei die Erlös-Situation aus den SAV-Fällen in Anbetracht dieses Aufwands – insbesondere bei der operativen Behandlung von Komplikationen („11er Ziffern“ des Verletzungsartenverzeichnisses) – desaströs. Er forderte eine sachgerechte Anpassung der SAV-Bedingungen, worauf sich eine ausgiebige Diskussion mit im Auditorium anwesenden Vertretern der DGUV zur Interpretation dieser Bedingungen ergab.

Im letzten Vortrag stellte der Präsident des Bundesverbands der Durchgangsärzte (BDD) Jens-Peter Stahl Forderungen für eine Attraktivitätssteigerung der D-Arzt-Tätigkeit auf. In den Vordergrund rückte er dabei eine vertrauensvolle und konstruktive Zusammenarbeit zwischen den Unfallversicherungsträgern und den D-Ärzten auf Augenhöhe, die nicht immer gewährleistet sei. Dazu trügen auch Kommunikationsprobleme und eine schlechte Erreichbarkeit auf beiden Seiten bei. Er verwies auf die hoheitliche Tätigkeit der Durchgangsärzte im Auftrag der UV-Träger bei der Erstversorgung und bei den weiteren Entscheidungen über die allgemeine oder besondere Heilbehandlung im Behandlungsverlauf. Er kritisierte scharf, dass trotzdem im Innenverhältnis Regressansprüche der UV-Träger bei Behandlungsfehlern auch bei Delegation gegenüber den leitenden D-Ärzten und demnächst auch den Niedergelassenen geltend gemacht würden. Trotz aller Widrigkeiten stellte er die Tätigkeit als D-Arzt aus fachlicher Sicht als erfüllend und befriedigend dar.

Kalbe P: Reform der D-Arzt-Versorgung – Was tut sich, und was ist weiter notwendig? Passion Chirurgie. 2024 Januar/Februar; 14(01/02): Artikel 05_03.

Reform der D-Arzt-Bedingungen seit 1. Januar 2024

Wie schon in der Passion Chirurgie 10/2021  dargestellt wurde, besteht dringender Bedarf, die Bedingungen zur Teilnahme am Durchgangsarztverfahren insbesondere für die niedergelassenen D-Ärzte zu modifizieren. Auch durch das Engagement des BDC ist es in mehrjährigen Gesprächen mit der DGUV gelungen, wesentliche Verbesserungen und Erleichterungen zu erreichen. Diese sind in der D-Ärzteschaft weitgehend konsentiert, stehen allerdings seitens der DGUV noch unter dem Vorbehalt, dass alle Gremien und der Vorstand zustimmen. Damit ist aber zu rechnen, sodass die in der Folge erläuterten wesentlichen Verbesserungen zum 1.1.2024 in Kraft treten dürften. Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf die jetzt gültigen D-Arzt-Anforderungen von 2011.

QR-Code: D-Arzt-Anforderungen aus 2011

Neu: D-ärztliche Verfügbarkeit

Die wichtigste Änderung betrifft die Verminderung der zeitlichen Belastung (5.3) von zehn Stunden täglich auf die Kernzeit 9:00 bis 16:00 Uhr, bei Modifikation der bisherigen Vertretungsregelung (nur noch ein Tag). Eingeführt wird damit die „D-ärztliche Verfügbarkeit“. Das bedeutet eine wesentliche Erleichterung auch für die Dienstplanung der MFA und eine weitgehende Anpassung an die Sprechstundenverpflichtung (25 Stunden) für die Kassenpatienten.

Neu: Erleichterter Zugang zum ambulanten D-Arzt-Verfahren

Nach wie vor sind Zulassungsvoraussetzung die Facharztanerkennung als Orthopäde und Unfallchirurg (2.2.) plus zwölf Monate weitere Tätigkeiten an einem SAV- oder VAV-Krankenhaus.
Abweichend von der bisherigen Regelung können davon sechs Monate auch an einem DAV-Krankenhaus oder sogar in einer D-Arzt-Praxis abgeleistet werden. Das dürfte die Übergabe von DArzt-
Praxen an Nachfolger erleichtern. Für die D-Arzt-Tätigkeit an einem Krankenhaus und für ein uneingeschränktes Operationsspektrum bleibt nach wie vor die Zusatzweiterbildung „Spezielle Unfallchirurgie“ unverzichtbar. Künftig wird die Ableistung der Pflichtfortbildungen auch in Teilzeit (unter Verlängerung der jeweiligen Dauer) möglich sein.

Neu: Anpassung der strukturellen Voraussetzungen in den D-Arzt-Praxen

Durch verminderte strukturelle Vorgaben wird ein großes Hindernis für Niederlassungen und Praxisübergaben im Bestand beseitigt. Sofern im gleichen Gebäude ein gesonderter Bereich für
Operationen genutzt werden kann, ist nunmehr ein einziger Eingriffsraum der Kategorie „B“ ausreichend. Wenn aber unbeschränkt in der D-Arzt-Praxis ambulante Operationen durchgeführt werden sollen, muss dort mindestens ein vollwertiger Operationsraum (Kategorie „A“) vorgehalten werden. Die Umstellung auf die jeweils aktuellen KRINKOEmpfehlungen zur Hygiene beim ambulanten Operieren (4.1) ist ebenso zu begrüßen wie die genaue Beschreibung der strukturellen Vorgaben und die Reduzierung auf einen Eingriffsraum. (Details siehe neue Vorgaben der DGUV).

QR-Code: Entwurf der ab 1.1.2024 gültigen Vorgaben der DGUV

Entwurf der ab 1.1.2024 gültigen Vorgaben der DGUV.

Neu: Sonographie Pflicht, Übergangsfrist für jetzt zugelassene D-Ärzte

Aufgenommen wurde die Verpflichtung, dass seit 1. Januar 2024 auch ein Sonografiegerät in der D-Arzt-Praxis vorzuhalten ist (4.3). Für bereits zugelassene D-Ärzte gilt dies mit einer Übergangsfrist von fünf Jahren, Umsetzung also bis spätestens zum 31. Dezember 2028. Das spiegelt die zunehmende Bedeutung der Ultraschalldiagnostik wider und entspricht
dem Inhalt der Weiterbildungsordnung zum Facharzt für O und U.

Neu: Anpassung Fortbildungspflicht

Alternativ zur Pflichtfortbildung „Gutachten“ kann nunmehr eine Fortbildung zu „versicherungsrechtlichen Aspekten des SGB VII“ absolviert werden. Das kommt solchen D-Ärzten entgegen, die
keine Gutachtenaufträge erhalten, bisher aber dennoch die aufwendige Gutachtenfortbildung alle fünf Jahre vorlegen mussten. Ansonsten bleibt die Fortbildungsverpflichtung unverändert (5.12).

Formale und redaktionelle Anpassungen

Die Aufbewahrungsfrist für Unterlagen beträgt nun zehn Jahre (statt 15 Jahre) wie in der Berufsordnung festgelegt (5.6). Die Altersbegrenzung der D-Ärzte auf 68 Jahre entfällt (6.3.1). Bedeutsam
ist auch die Streichung der Mindestfallzahl von 250 D-Fällen im Jahresdurchschnitt (6.5). Alternativ bei Vorhaltung einer Sterilisationseinheit kann jetzt auch auf externe Aufbereitung oder Einweginstrumente verwiesen werden (4.3).

Überarbeitung der Auslegungsgrundsätze der DGUV

In den Auslegungsgrundsätzen der DGUV finden sich wichtige Detailregelungen, etwa zur D-ärztlichen Vertretung. Seitens BDC hatten wir darüber hinaus großen Wert darauf gelegt, die
Delegationsmöglichkeiten von Teilen der D-Arzt-Tätigkeit auch für die niedergelassenen D-Ärzte anzupassen. Das ist gerade für die wachsende Anzahl größerer Gemeinschaftspraxen und MVZ von Bedeutung. Hierdurch soll möglich sein, analog zum Krankenhaus zum Beispiel die Anamneseerhebung, Untersuchung und Erstversorgung im Sinne der Aufklärung, Beratung und Medikamentenverordnung an fachlich geeignete Ärzte, auch in der Weiterbildung zum O und U, zu delegieren. Abweichend von der Regelung für Krankenhäuser muss jedoch während der D-ärztlichen Verfügbarkeit (s. o.) verpflichtend stets mindestens ein D-Arzt persönlich in der Praxis anwesend sein und für folgende nicht delegierbare Tätigkeiten zur Verfügung stehen:
Festlegung definitiver Diagnose, Entscheidung über allgemeine oder besondere Heilbehandlung, Durchführung der besonderen Heilbehandlung und von invasiven Therapien, Verordnung von
Heil- und Hilfsmitteln. Die Vertretungsregelungen wurden angepasst.

Fazit

Die Gespräche mit den Vertretern der DGUV waren ausgesprochen konstruktiv und haben nach Einschätzung des BDC-Vorstands zu deutlichen Verbesserungen der Arbeitsbedingungen der D-Ärzte unter Sicherung anhaltend hoher Qualität geführt. Die entscheidenden Forderungen im gemeinsamen Eckpunktepapier von BDC, BVOU und BDD aus dem Jahr 2020 konnten umgesetzt werden. Für die nächsten Jahre streben wir die Vernetzung der D-ärztlichen Versorgungsstrukturen und Verbesserungen für die D-Ärzte an Krankenhäusern an. Darüber hinaus setzt sich Ihr Berufsverband auch kontinuierlich für eine bessere Vergütung nach der UV-GOÄ ein. Hierzu ist über die lineare Gebührenanhebung um 5 % seit 1. Juli 2023 hinaus schon bald mit substanziellen Aufwertungen einzelner Leistungsbereiche zu rechnen. Insgesamt dürfte somit die Tätigkeit als niedergelassener D-Arzt auch in der Zukunft attraktiv bleiben.

Kalbe P: Reform der D-Arzt-
Bedingungen zum 1.1.2024. Passion Chirurgie 9 III 2023, teilweise aktualisiert und angepasst an den Stand Januar 2024

Artzpraxis Tipp: Manuelle Aufbereitung und Sterilisation von Instrumenten – in welchem Umfang möglich?

Frage:

Ein Chirurg ist Inhaber einer Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin und betreibt einen eigenen kleinen OP. Bisher arbeitet er die Instrumente manuell auf und sterilisiert sie anschließend (keine Hohlinstrumente). Nun hat er von Kollegen gehört, dass das Landesamt für Gesundheit und Soziales Berlin (Lageso) auf einer maschinellen Aufarbeitung besteht. Stimmt diese Aussage? 

Antwort:

Tatsächlich sind die Anforderungen an die Aufbereitung von Medizinprodukten (in unserer Umgangssprache Desinfektion und Sterilisation von Instrumenten) immer weiter angestiegen. Grundlage sind die Richtlinien der KRINKO des RKI, die durch Bezug auf das Infektionsschutzgesetz verpflichtend umzusetzen sind.

Die Frage, ob der Chirurg in seiner Praxis manuell reinigen und desinfizieren kann und darf oder ob ein „RDG“ (Reinigungs- und Desinfektionsgerät = medizinische Spülmaschine) einzusetzen ist, ist ein bisschen „Verhandlungssache“ mit dem zuständigen Prüfer. Das chirurgische Grundinstrumentarium (Pinzette, Schere, Nadelhalter) wird in der Regel als „Kritisch A“ eingestuft. Dafür sieht die Richtlinie eine „bevorzugt maschinelle“ Reinigung und Desinfektion vor. Das bedeutet, dass er grundsätzlich auch manuell aufbereiten kann, wenn dieser Prozess genau definiert und validiert ist und der Prüfer dies überzeugend findet. Nach unserer Beratungserfahrung wird das manuelle Verfahren in den letzten Jahren tatsächlich zunehmend von den Prüforganen abgelehnt und ein RDG gefordert. Darüber hinaus wird gelegentlich die Diskussion eröffnet, ob ein Nadelhalter wegen des verdeckten Gelenks nicht eventuell der Gruppe „Kritisch B“ zuzuordnen sei, für die ohnehin die RDG-Aufbereitung verpflichtend ist. Näheres dazu HIER.

Die klingt alles bürokratisch und lästig. Viele niedergelassen Kollegen und Kolleginnen nutzen daher schon Alternativen zur Aufbereitung in der eigenen Praxis, etwa Einweg-Instrumente, oder lagern die Aufbereitung aus. Manchmal kann man dazu mit einem benachbarten Krankenhaus eine Vereinbarung schließen.

Zur regionalen Umsetzung in den Ländern raten wir immer, Kontakt mit unseren Regional-Vertretern des BDC aufzunehmen. In Berlin ist dies beispielsweise Herr Dr. Max Freiherr von Seebach

Kalbe, P: Manuelle Aufbereitung und Sterilisation von Instrumenten – in welchem Umfang möglich? Passion Chirurgie. 2023 November; 13(11): Artikel 04_04.

Artzpraxis Tipp: D-Arzt – Warum lehnt die BGHM die Übernahme meiner Rechnung ab?

Frage:

Ein niedergelassener Chirurg und Durchgangsarzt ist in eigener Praxis tätig. Eine Zulassung der KV zur Durchführung von ambulanten Operationen einschließlich arthroskopischen Eingriffen in den OP-Räumen seiner Praxis liegt vor.

Der Chirurg hatte zulasten der Berufsgenossenschaft Holz und Metall (BGHM) eine arthroskopische Innenmeniskusteilresektion an einem Patienten durchgeführt. Wie üblich hatte er in der Rechnung an die BG die Ziffern 2189/445 und 2190/ 445 UV-GOÄ zum Ansatz gebracht. Die BGHM will die Rechnung nicht erstatten, da er als D-Arzt ohne Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ beziehungsweise „Spezielle Unfallchirurgie“ laut BG diese Ziffern nur nach vorheriger Genehmigung durch sie erbringen dürfe. Die BG bezieht sich auf § 51 Abs. 3 Ärztevertrag. In ähnlichen Fällen hatten die Berufsgenossenschaften anstandslos die Rechnungen mit den üblichen Kürzungen beglichen. Wie kam es zu der Entscheidung der BGHM?

 

Antwort:

Zur Beurteilung, ob das Vorgehen der BG gerechtfertigt ist, muss zunächst geklärt werden, wann der niedergelassene Chirurg als Durchgangsarzt zugelassen (bestellt) wurde. Sofern er bis zum 31. Dezember 2010 zugelassen wurde, genießt er Bestandsschutz und kann ohne besondere Genehmigung alle ambulanten Operationen durchführen und abrechnen. Dann wäre die Rechnung von der BGHM zu begleichen.

Mit Wirkung ab dem 1. Januar 2011 gilt folgende Neuregelung: Als Durchgangsarzt zugelassene Fachärzte für Chirurgie oder Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie dürfen als so genannte „Basis-D-Ärzte“ nur die im Gebührenverzeichnis der UV-GOÄ unter den Zusatzziffern für ambulante Operationen mit einem * gekennzeichneten Eingriffe erbringen und abrechnen, es sei denn, sie verfügen über die Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ oder die Zusatz-Weiterbildung „Spezielle Unfallchirurgie“. Diese Regelung findet sich etwas versteckt im Gebührenverzeichnis UV-GOÄ in den Allgemeinen Bestimmungen zum Kapitel VIII „Zuschläge zu ambulanten Operations- und Anästhesieleistungen“ unter 1.5.

Dort heißt es wörtlich: Durchgangsärzte ohne Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ bzw. Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ dürfen nur solche ambulanten Operationen durchführen und abrechnen, die in den Gebühren-Nrn. 442 bis 445 mit einem „*“ gekennzeichnet sind, andere nur mit vorheriger Genehmigung durch den Unfallversicherungsträger.

Im Einzelfall muss also die Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen, die dort nicht mit einem * versehen sind, vom zuständigen Leistungsträger eingeholt werden. Offenbar verzichten einzelne Berufsgenossenschaften darauf, sodass der Arzt diese Leistungen des Öfteren bezahlt bekommen hat. Daraus kann aber keine rechtliche Verpflichtung abgeleitet werden, dass dies regelhaft so gehandhabt wird. Sofern der Chirurg also nicht über die genannten Zusatzbezeichnungen oder einen Bestandsschutz verfügt, wäre die Beanstandung der BGHM somit formal berechtigt. Wir würden dann empfehlen, persönlich/telefonisch mit der Sachbearbeitung Kontakt aufzunehmen und eine kulante Regelung zu suchen, zumal die Leistung von ihm ja erbracht wurde. Für die Zukunft können wir nur raten, die Einschränkung auf das relativ begrenzte Operationsspektrum als „Basis-D-Arzt“ zu beachten.

Abschließende Anmerkung: Im konkreten Fall war der Chirurg zwar seit 2006 für die BG tätig, jedoch zunächst mit einer H-Arzt-Zulassung, die dann 2014 mit der Übergangsregelung in eine D-Arzt-Zulassung umgewandelt wurde. Insofern ist die Position der BGHM formal gerechtfertigt.

Kalbe, P: D-Arzt: Warum lehnt die BGHM die Übernahme meiner Rechnung ab? Passion Chirurgie. 2023 Oktober; 13(10): Artikel 04_04.

DALE-UV – Einbahnstraße der digitalen Kommunikation

Alle Durchgangsärztinnen und -ärzte kennen das DALE-UV-Verfahren. Seit 2007 ist der digitale Versand von D-Arzt- und Verlaufsberichten, Ergänzungs- und Abschlussberichten (F2222) sowie der Gebühren-Rechnungen eine der Bedingungen für die Teilnahme am Durchgangsarzt-Verfahren (Unterpunkt 5.5. der D-Arzt-Bedingungen).

Zum 1.1.2023 wurde der Versand der BG-Dokumente auf den nunmehr datenschutzrechtlich verbindlichen Weg über KIM in der Telematik-Infrastruktur (TI) umgestellt. Dem Vernehmen nach haben die meisten Software-Hersteller dies nunmehr bewerkstelligt, sodass das an sich etablierte Verfahren wieder leidlich flüssig laufen sollte. Mit 1.716.291 gesendeten DALE-UV-Nachrichten bis zum Februar 2023 wird dies auf der Internetseite der Gematik stolz als weiterer Erfolg der TI dargestellt. Damit kann die Telematik-Infrastruktur neben der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (e-AU) wenigstens ein weiteres weit verbreitetes und leidlich fehlerfrei laufendes Verfahren vorweisen.

Unabhängig von diesen technischen Details wird vom BDC jedoch seit Jahren gefordert, das DALE-UV-Verfahren auf eine echte elektronische Kommunikation zwischen den D-Ärzten und den Verwaltungen der Berufsgenossenschaften und Unfallkassen zu erweitern. Es ist vollkommen anachronistisch, dass zwar die D-Ärzte ihre Berichte digital versenden, die gesamte eingehende Kommunikation jedoch per Briefpost erfolgt. Das mag bei einfachen BG-Anfragen noch überschaubar sein, wird aber z. B. bei Gutachtenaufträgen vollkommen absurd. Da werden offenbar in den BG-Verwaltungen Hunderte von Papierausdrucken aus der digitalen Fallakte angefertigt und mit dem Gutachtenauftrag per Paket verschickt.

Es ist bekannt, dass manche Kolleginnen und Kollegen den Umgang und die Haptik einer Papierakte durchaus schätzen, weil man in diesen Ausdrucken mit „Post-it-Zetteln“ und farbigen Markern arbeiten oder auch wichtige Seiten „knicken“ kann. Aber hallo, meine lieben Kolleginnen und Kollegen, das ist wirklich Old School. Eine ordentlich strukturierte digitale Fallakte ist in dieser Hinsicht durch eine Stichwort-Suchfunktion und digitale Markierungen mindestens genauso komfortabel oder nach einer Eingewöhnungsphase sogar besser zu handhaben.

Eine direkte Kommunikation zwischen den D-Arzt-Praxen und der BG bzw. Unfallkasse über die TI und KIM hätte darüber hinaus weitere Vorteile: Direkte Anfragen bei den Sachbearbeitern wären auch auf diesem Weg möglich und würden es den D-Ärzten die oft frustrierenden und erfolglosen Versuche ersparen, eine mit dem Fall betraute und zuständige Person telefonisch zu erreichen.

Es ist also dringend eine strukturelle und technische Überarbeitung des DALE-UV-Verfahrens erforderlich. Bisher ist der Adressat sämtlicher per KIM übersandter Berichte die Datenannahme- und Verteilstelle (DAV) in St. Augustin. Es ist zu hoffen, dass inzwischen der weitere Versand der digital per DALE-UV übermittelten Dokumente an die einzelnen UV-Träger und die Krankenkassen nicht mehr – wie in der Einführungszeit – per Briefpost erfolgt, sondern durchgängig digital. Die technischen Voraussetzungen von digitalen Annahmestellen dürften also vorhanden sein. Die gesetzlichen Krankenkassen haben es ja auch geschafft, für die e-AU Datenannahmestellen einzurichten, die recht zuverlässig funktionieren. Dies muss doch auch für die Berufsgenossenschaften möglich sein. Dann wäre eine direkte Kommunikation zwischen den berufsgenossenschaftlichen Leistungserbringern und den zuständigen Kostenträgern auch ohne Zwischenschaltung der DAV in St. Augustin möglich.

Es soll hier nicht unerwähnt bleiben, dass Gleiches natürlich auch von den Kostenträgern der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung zu fordern ist. Auch hier läuft die (deutlich sparsamere) schriftliche Kommunikation meist noch komplett analog. Im Vergleich zur DGUV gibt es aber bei diesen keine Verpflichtung der Ärzte zum digitalen Versand von Berichten.

Zusammenfassend bietet die Umstellung auf eine sichere digitale Kommunikation im Intranet der TI via KIM nicht nur die Chance einer Beschleunigung und Erleichterung des Informationsaustauschs, sondern würde auch helfen, eines der Kernziele des BDC zu unterstützen, nämlich die Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen voranzutreiben. Wie viele Seiten unnötiger Ausdrucke mit Verbrauch von Papier, Toner und Energie wären dadurch einzusparen! Wenn wir schon alle dazu gezwungen waren, uns der ungeliebten Telematik-Infrastruktur anzuschließen, sollten wir doch wenigstens anstreben, das damit zusammenhängende Potenzial einer effizienten und ressourcenschonenden Kommunikation zu nutzen.

Kalbe P: DALE-UV – Einbahnstraße der digitalen Kommunikation. Passion Chirurgie. 2023 September; 13(09): Artikel 03_02.

Editorial: Tätigkeit als Durchgangsarzt – Ritterschlag für den Unfallchirurgen oder lästiges Übel?

Zur Ausgabe 09/QIII: D-Arzt-Versorgung

Zum Zeitpunkt meiner Niederlassung als Unfallchirurg im Jahr 1989 war es undenkbar, auf den Antrag auf Zulassung (Bestellung) zum Durchgangsarzt zu verzichten. Die Versorgung und Betreuung von Verletzten aus Arbeits- und Schulunfällen spiegelt einen wesentlichen Teil der unfallchirurgischen Kernkompetenzen wider. Die Zulassung als D-Arzt habe ich damals sozusagen als Ritterschlag für den Unfallchirurgen empfunden. Und so empfehlen wir als Berufsverband auch heute noch allen Kolleginnen und Kollegen, während der Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie die Voraussetzungen für die D-Arzt-Zulassung im Auge zu behalten.

Allerdings hat die Tätigkeit für die gesetzliche Unfallversicherung in den letzten Jahren offenbar an Attraktivität verloren. Dies zeigt die seit Jahren rückläufige Anzahl der D-Ärzte in den Krankenhäusern und Praxen. So ist zu beobachten, dass niedergelassene Chirurgen ihre D-Arzt-Tätigkeit aufgeben oder gar nicht erst beantragen. Als Begründung wird u. a. ein unzureichendes Honorar für die BG-Grundversorgung in Anbetracht der geforderten ausführlichen Dokumentation und Bürokratie angeführt. Aber auch der Erlös für bestimmte ambulante Operationen ist unzureichend. Darüber hinaus wird die tägliche Anwesenheitspflicht von 8 bis 18 Uhr kritisiert, dies vor allem im Vergleich zu 25 Pflicht-Sprechstunden in Bereich der Krankenkassen.

Seit Anfang 2020 hat sich daher der BDC gemeinsam mit den anderen für die D-Ärzte tätigen Berufsverbänden intensiv für eine grundlegende Überarbeitung der zugrundeliegenden D-Arzt-Bedingungen engagiert. In zahlreichen Gesprächen mit der DGUV konnten wesentliche Verbesserungen für die jetzt und zukünftig tätigen Kolleginnen und Kollegen erreicht werden. Ein besonderes Highlight erscheint mir dabei die Reduzierung auf eine durchgangsärztliche Verfügbarkeit von 9 bis 16 Uhr unter Erhalt der bisherigen Vertretungsmöglichkeiten. Auch bezüglich der partiellen Delegierbarkeit von D-ärztlichen Tätigkeiten in größeren Praxen sind Fortschritte in Sicht, die in den Auslegungsgrundsätzen weitgehend den Regelungen im Klinikbereich angenähert werden sollen. Somit wurden in einem mehrjährigen partnerschaftlichen Diskurs wesentliche strukturelle Verbesserungen des ambulanten D-Arzt-Verfahrens erreicht, die hoffentlich die Akzeptanz und Attraktivität dieser Tätigkeit fördern werden.

Aber auch die D-Ärzte in den Krankenhäusern beklagen zunehmend die erschwerte Umsetzung durchgangsärztlicher Pflichten im Kontext der Klinik-Organisation. Der D-Arzt am Krankenhaus trägt zwar die Gesamtverantwortung für alle Leistungen an BG-Patienten, hat aber teilweise nur begrenzte Einflussmöglichkeiten. Der BDC wird sich daher gemeinsam mit dem BDD und dem BVOU dafür einsetzen, die rechtliche und vertragliche Stellung der Durchgangsärzte in den Kliniken prospektiv zu verbessern. Zu all diesen Themen laden wir Sie zu einer BDC-Vortragssitzung beim diesjährigen Kongress Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) in Berlin ein: Donnerstag, 26.10.2023 von 17.30 bis 18.30 Uhr, Raum New York 2.

Unabhängig von den strukturellen Änderungen ist es auch notwendig, die Gebührenordnung für die Abrechnung mit den Berufsgenossenschaften (UV-GOÄ) zu modernisieren und anzupassen. Dabei sind wir – in Anlehnung an den ärztlich konsentierten Entwurf der Reform-GOÄ – schon auf einem guten Weg, wie Frau Berner von der KBV in ihrem Artikel erläutert. Sie können sich darauf verlassen, dass der BDC sich in allen dort erwähnten Kommissionen und Gremien für die D-Ärzte engagiert.

Nach meiner Einschätzung stellt das D-Arzt-System als einzigartiger bundesweiter „Selektivvertrag“ auf der Basis des SGB VII für Unfallchirurgen einen wahren Schatz dar und verdient es, konstruktiv weiterentwickelt zu werden. Damit in der Zukunft wieder mehr Unfallchirurginnen und Unfallchirurgen die Beteiligung am Durchgangsarztverfahren als Privileg und nicht als Belastung empfinden.

Kalbe P: Tätigkeit als Durchgangsarzt – Ritterschlag für den Unfallchirurgen oder lästiges Übel? Passion Chirurgie. 2023 September; 13(09): Artikel 01.

BDC-Sitzungen beim gemeinsamen Bundeskongress Chirurgie (BCH)

Der BDC hat sich im Jahr 2023 wieder mit insgesamt vier sehr gut besuchten berufspolitischen Sitzungen am Bundeskongress Chirurgie (10./11.02.2023) in Nürnberg beteiligt. Hier folgt ein kleiner Bericht über die BDC-Sitzungen auf dem Kongress.

Sitzung Neuigkeiten bei der Gebührenordnung

Den Auftakt am Freitagmorgen machte die Darstellung der aktuellen Entwicklungen der Gebührenordnungen durch die beiden BDC-Vizepräsidenten. Dr. Jörg-A. Rüggeberg stellte zunächst die Grundzüge der Zusammenlegung der Kapitel 7 (Chirurgie) und 18 (Orthopädie) in ein gemeinsames neues Kapitel 7 dar. In Zukunft wird die Abrechnung der Grundleistungen, z. B. auch der Verbände, für alle Säulen gemäß Weiterbildungsordnung möglich sein. Für die speziellen Leistungen werden für alle Säulen außer der Herzchirurgie eigene Kapitel geschaffen, darüber hinaus auch eine Zusatzpauschale für die Handchirurgie. Zukünftig wird zwischen einer einmaligen Diagnostikleistung und mehrfach abrechenbaren und auch delegierbaren Therapieleistungen differenziert. Im Behandlungsfall können maximal zwei Komplexe nebeneinander abgerechnet werden. Der BDC hat sich sehr dafür stark gemacht, dass Allgemeinchirurgen auch die Diagnostik von degenerativen Erkrankungen der Bewegungsorgane abrechnen können, allerdings nur, wenn sie mindestens 42 Monate Weiterbildung in Orthopädie und Unfallchirurgie nachweisen können.

Das neue Kapitel ist in der KBV abgestimmt, muss aber noch mit den Krankenkassen verhandelt werden, sodass noch Änderungen zu erwarten sind. Sobald das neue Kapitel final verabschiedet ist, wird der BDC dazu Schulungsseminare anbieten.

Die Honorar-Abwertung der sehr häufigen ambulanten Operationen der Kategorien 1 und 2 sorgte bei den ambulanten Operateuren für berechtigten Unmut. Damit wurde allerdings schließlich der Uralt-Beschluss aus dem Jahr 2012 zur kostenneutralen EBM-Reform endgültig umgesetzt. „Dies eröffnet für die nahe Zukunft die Chance, endlich substanzielle Honorarverbesserungen für die ambulanten Operationen (AOP) aufgrund einer betriebswirtschaftlich kalkulierten und an die aktuellen Hygienevorgaben angepassten Berechnung zu erreichen“, betonte Dr. Peter Kalbe.

Ausgewählte höherwertige Eingriffe werden seit dem Januar mit 60 Millionen Euro zusätzlichem Honorarvolumen gefördert, wodurch z. B. ambulante Hernien-Operationen bis zu 40 Prozent höher bewertet sind. Außerdem wurden einzelne Eingriffe zusätzlich in den Anhang 2 des EBM aufgenommen. Die neu geschaffene Möglichkeit der verlängerten Nachbeobachtung ermöglicht jetzt eine postoperative Betreuung bis zu 16 Stunden und damit in Einzelfällen auch eine Behandlung über die Mitternachtsgrenze hinaus. Weiterhin wurden als Einstieg in eine schweregradabhängige Vergütung eine Aufschlagsziffer für Rezidiv-Operationen eingeführt. Der BDC ist über den „Workshop AOP“ der KBV aktiv an der weiteren Fortentwicklung beteiligt, die vor allem die massiv gestiegenen Hygienekosten berücksichtigen soll.

Abb. 1: Dr. Rüggeberg (re.) und Dr. Kalbe in der Sitzung

Bezüglich der GOÄ-Reform wies Dr. Rüggeberg darauf hin, dass in dieser Wahlperiode des Bundestags schon allein aus politischen Gründen nicht mit einer Umsetzung zu rechnen ist. Die Bewertung der einzelnen Honorarpositionen ist zwischen Bundesärztekammer (BÄK) und PKV-Verband bis auf Details weitgehend konsentiert. Zurzeit wird eine Stichprobe einzelner Rechnungen als Prognose zu erwartender Änderungen analysiert. Bei einer anhaltenden Weigerung des Bundesgesundheitsministeriums, die Reform-GOÄ umzusetzen, will die BÄK alternativ die regelhafte Ansetzung der maximalen Steigerungsfaktoren und die vermehrte Abdingung propagieren. Der BDC war und ist an den weiteren GOÄ-Reformschritten beteiligt.

Abb. 2: Frau Haisler und Dr. Kalbe am BDC-Stand

Im Gegensatz zur Privat-GOÄ wird die UV-GOÄ zur Abrechnung mit den Berufsgenossenschaften fortlaufend weiterentwickelt. Die Durchgangsärzte sollten sich daher regelmäßig auf der Homepage der KBV über den aktuellen Stand informieren. Zum Januar 2023 wurde eine mit 35,00 Euro dotierte Zuschlagsziffer (UV-GOÄ Nr. 411) für die sonografische Frakturkontrolle eingeführt, um die Frequenz von Röntgenkontrollen bei Kindern und Jugendlichen zu reduzieren. Die Zuschläge für das ambulante Operieren (Nrn. 442- 445) wurden um 10 Prozent angehoben und die Gebühr für den Durchgangsarztbericht als zentrale Leistung des D-Arzt-Verfahrens auf 20,00 Euro angehoben. Die Leistungen für telemedizinischen Beratungen nach den Nrn. 10 und 10a dürften in der unfallchirurgischen Behandlung nur selten zum Zuge kommen.

Es wurde allgemein besonders begrüßt, dass Frau Claudia Haisler von der DGUV an der Sitzung teilnahm und die Wünsche der teilnehmenden Chirurgen insbesondere nach einer Verbesserung der Honorare für das ambulante Operieren und für aufwändige Beratungsleistungen mitnahm. Der BDC ist in Person von Dr. Kalbe an den regelmäßigen Beratungen der Gebührenkommission nach § 52 des Ärztevertrages beteiligt.

Sitzung Sektorenverbindende Versorgung

Dr. Arndt Voigtsberger aus Sondershausen bot zu Beginn einen Überblick über die aktuellen politischen Initiativen und stellte dabei vor allem die Quintessenz des IGES-Gutachtens vor. Er ging dann auch ausführlich auf die Systematik der geplanten Krankenhausstrukturreform mit drei bundeseinheitlichen Leveln und 128 Leistungsgruppen mit Strukturvorgaben ein. Insbesondere im Level 1i wird eine sektorenverbindende Kooperation der regional vorhandenen medizinischen Ressourcen unerlässlich werden. Es ist noch vollkommen unklar, unter welchen finanziellen Bedingungen dies für niedergelassene Ärzte attraktiv gestaltet werden kann. Es können sich hierdurch aber Chancen für eine gemeinsame Nutzung vorhandener Strukturen ergeben, die auch für ambulante Operationen genutzt werden können, unter Umständen auch mit erhöhtem und verlängertem Betreuungsbedarf.

Rechtsanwalt Oliver Butzmann aus der Kanzlei Dr. Heberer hob darauf ab, dass sich die Erfahrungen auf die Anwendung geltenden Rechts und auf konkrete Fälle der Mandanten beschränken. Im Vordergrund juristischer Verfahren stehe nach wie vor das Risiko eines Vorwurfs der Bestechlichkeit durch Zuweisung gegen Entgelt. Er beurteilte verschiedene Kooperationsmodelle unter dem Aspekt des Antikorruptionsgesetzes und berichtete, dass die befürchtete Klagewelle nach Einführung der Paragraphen 299 und 300 des Strafgesetzbuchs nicht eingetreten sei. Gleichwohl müssten Kooperationsverträge unter diesen Aspekten juristisch bewertet werden, um diese Risiken gering zu halten oder auszuschließen.

Dr. Stephan Dittrich hat in Deutschland die größte praktische Erfahrung mit Hybrid-DRGs aus dem Modellprojekt mit der Techniker Krankenkasse und dem BDC in Thüringen. Er stellte die Bedeutung eines definierten Behandlungspfads und die Gewährleistung einer einheitlichen Qualität bei allen Beteiligten heraus. Im Modellprojekt wurde darauf geachtet, möglichst wenige Fremdleistungen in die Pauschalen einzubeziehen, um die Komplexität der Berechnung zu begrenzen. Die bisherigen Erfahrungen ergaben eine hohe Zufriedenheit der beteiligten Chirurgen und Krankenhäuser sowie der behandelten Patienten. Dr. Dittrich wurde aufgrund seiner Erfahrungen als Berater für die Neugestaltung der Hybrid-DRGs gemäß § 115f SGB V hinzugezogen. Die Expertise des BDC ist somit vertreten.

Dirk Farghal sah in seinem abschließenden Vortrag durchaus neue Chancen für die belegärztlichen Kollegen im Rahmen der anstehenden Krankenhausreform. Für die sektorenverbindende Tätigkeit in den Level-1i-Krankenhäusern würde sich die belegärztliche Tätigkeit in vielen verschiedenen Fachbereichen geradezu aufdrängen. Als Zukunftsaufgabe der stationären Strukturen sieht Herr Farghal vor allem alle Notfallbehandlungen, während die elektive Chirurgie sich eher auf den ambulanten und belegärztlichen Bereich konzentrieren würde. Er ist als Delegierter des BDC auch im Beirat des Bundesverbands der Belegärzte tätig.

Sitzung Wandel im Berufsbild der niedergelassenen Chirurgen – nur noch angestellte Ärzte und MVZ?

Der BDC Vizepräsident Dr. Peter Kalbe führte zunächst mit Zahlen und Beispielen zum Thema ein. Die KBV-Statistik zeigt, dass immer mehr junge Chirurginnen und Chirurgen nur im Angestelltenstatus und sehr häufig auch auf Teilzeitstellen arbeiten. Vom Nachwuchs wird der Tätigkeit in kollegialen Strukturen und der Vereinbarkeit von Familie und Beruf ein hoher Stellenwert beigemessen. Diese Forderungen lassen sich in einer chirurgischen Einzelpraxis nur schwerlich umsetzen. Der bundesweite Trend geht zu Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und zu MVZ, die Einzelpraxis überwiegt aber noch zahlenmäßig. Zum Anteil investorengeführter MVZs gibt es keine eindeutigen Indikatoren. Die vorhandenen Zahlen sprechen für einen prozentualen Anteil an allen MVZs im niedrigen einstelligen Bereich. Trotzdem sorgt dieses Thema für große mediale Aufmerksamkeit und gesetzgeberische Initiativen. Beim DKOU im Oktober 2022 haben sich die großen Player im orthopädischen Bereich (Helios, Kinios und Atos) selbstbewusst und positiv präsentiert. Der BDC empfiehlt seinen Mitgliedern seit vielen Jahren, Kooperation mit anderen Kollegen und mit Krankenhäusern anzustreben, wenn sich die Chance dazu bietet.

Dr. Susanne Armbruster präsentierte die Position der KBV zu MVZs und riet ebenfalls zu einer differenzierten Betrachtung. Sie erinnerte an die eigentliche Zielsetzung der MVZ-Struktur und stellte die zahlreichen strukturellen Änderungen seit 2004 dar. Aktuell stellen Chirurgen und Orthopäden die zweitgrößte Fachgruppe der in MVZs tätigen Ärzte nach den Hausärzten. Die KBV betrachtet den zunehmenden Einfluss von Investoren ebenfalls mit Sorge und verspricht sich Verbesserungen vor allem durch die im Gutachten von Professor Andreas Ladurner für das Gesundheitsministerium erarbeiteten Maßnahmen. Armbruster und Kalbe waren sich einig, dass in allen Strukturen vor allem die Stellung der ärztlichen Leiter gestärkt und die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen von ökonomischen Interessen gewährleistet werden muss.

Abschließend hatten noch die Repräsentanten von zwei „Aufkäufern“ die Gelegenheit, ihre Aktivitäten darzustellen. Alexander Zauter von der Atos-Gruppe stellte verschiedene Kooperationsmodelle vom „Joint Venture“ über den partiellen und vollen Anteilskauf vor. Der Fokus der Atos-Gruppe liege auf der hochqualitativen elektiven orthopädischen Chirurgie und ökonomische Einflussnahme würde allenfalls im kollegialen Diskurs erfolgen. Bei Übernahme werde auf einen sanften Übergang unter langfristiger Erhaltung bewährter Strukturen geachtet.

Abb. 3: BDC-Stand beim BCH mit Dr. Rüggeberg (li.) und Dr. Kalbe

Abschließend beantwortete der Chirurg Dr. Christoph Haenisch als Mitglied der Geschäftsführung der 360°-Gruppe die Frage, ob die chirurgische Einzelpraxis noch eine Zukunft habe, eindeutig und sehr pointiert mit „Nein“. Er wies zur Begründung vor allem auf die umfangreichen und stetig wachsenden Verwaltungsaufgaben einer Praxis hin, die sich im Verbund und ab einer gewissen Praxis-Größe auch mit einem professionellen Geschäftsführer bzw. Geschäftsführerin optimieren ließen. Als Beispiel nannte er die Umsetzung der jetzt verpflichtenden elektronischen Arbeitszeiterfassung. Dies löste vehementen Protest der anwesenden Chirurgen aus Einzelpraxen aus, die sehr wohl fähig seien, all dies umzusetzen. Die anschließende lebhafte Diskussion zeigte denn auch, dass sich die Kolleginnen und Kollegen auch als Einzelkämpfer in der Lage sehen, die Herausforderungen der Zukunft zu meistern. Der BDC vertritt dazu die Auffassung, dass unabhängig von den Praxis- oder BAG/MVZ-Strukturen vor allem die chirurgische Grundversorgung gewährleistet werden muss. Dies sollte auch bei der Bedarfsplanung und bei den Entscheidungen der Zulassungsausschüsse Berücksichtigung finden.

Sitzung Gefäßchirurgie in Deutschland heute und morgen

Dr. Sven Gregor stellte als niedergelassener Gefäßspezialist dar, dass grundsätzlich auch höherwertige Gefäßoperationen, z. B. in der Carotis-Chirurgie, grundsätzlich technisch ambulant durchführbar wären, dies jedoch vor allem aus medizinischen Sicherheitserwägungen keinen Sinn habe. In weiten Bereichen ist die Gefäßchirurgie von endoluminalen Interventionen abgelöst worden. Die Varizenchirurgie kann nach Einschätzung von Dr. Gregor regelhaft ambulant erfolgen und wird heute meist auch endoluminal durchgeführt. Einziges Hindernis einer weitergehenden Ambulantisierung ist die unzureichende Vergütung im EBM. Alternativen sind i. v. Verträge nach § 140 SGB V. Hier seien Ergänzungen im Anhang 1 des EBM erforderlich. Entscheidend für den Operationserfolg ist nach seiner Einschätzung weniger der Ort der Leistungserbringung, sondern es zählen vielmehr die Qualität der chirurgischen Arbeit, die Infrastruktur und die Ausstattung im Operationssaal.

Professor Markus Steinbauer bot einen Überblick über die Organisationsstruktur seiner gefäßchirurgischen Klinik in Regensburg. Er stellte vor allem dar, welchen immensen Aufwand die Implementierung von geeigneten Strukturen für ambulante Operationen in den Kliniken bedeutet. Im Zuge der anstehenden Krankenhausreform wird die Kooperation der Klinik mit dem ambulanten Versorgungsbereich immer wichtiger. Er plädierte für u. a. für transsektorale Zentrumsstrukturen und für „Wundnetze“. Er hob auch auf das Problem des zunehmenden Fachkräftemangels ab. Darüber hinaus wird es immer schwieriger, eine umfassende Weiterbildung für die nachrückende Generation von Gefäßchirurgen zu gewährleisten. Er konnte zeigen, dass durch eine gute Organisation attraktive Weiterbildungsstellen geschaffen werden können, sodass er zurzeit keinen Mangel an Assistenzärzten bzw. -ärztinnen hat.

Dr. Martin Krajci betreibt in Erfurt gemeinsam mit chirurgischen Kollegen ein Venen- und Op.-Zentrum. Er stellte noch einmal ausführlich die Ergebnisse des IGES-Gutachtens dar und die bisher nur rudimentäre Umsetzung durch die ersten Schritte der EBM-Reform. Dr. Krajci pflegt vor Ort eine enge Kooperation mit einem Krankenhaus, betonte aber ebenfalls, dass die Venenchirurgie heute keine stationäre Leistung mehr sei und sehr häufig vom MD regressiert werde.

Abschließend forderte Dr. Kerstin Schick die Gefäßchirurgen auf, mutig und aktiv die eigene Versorgungsqualität darzustellen. Sie stellte das gemeinsame Qualitätssiegel der Fachgesellschaft und des Berufsverbands der Phlebologen vor und forderte eine weitergehende Implementierung ähnlicher Qualitätssiegel auch für andere chirurgische Spezialisierungen zum Zweck des Marketings. Diese Forderung wurde in der anschließenden Diskussion kontrovers diskutiert und es wurde vor allem die Problematik schlechter Bewertungen auf den Arzt-Portalen bemängelt. Der Umgang der anwesenden Chirurginnen und Chirurgen mit negativen Arzt-Bewertungen variiert zwischen Gelassenheit und juristischen Gegenmaßnahmen.

Der BDC bietet Seminare zum Thema „Praxis-Optimierung“ an, Infos erhalten Sie über die BDC|Akademie.

Kalbe P: BDC-Sitzungen beim gemeinsamen Bundeskongress Chirurgie (BCH). Passion Chirurgie. 2023 Juni; 13(06): Artikel 03_03.

Rezension: Ultraschall des Bewegungsapparates

Ultraschall des Bewegungsapparates
Praxishandbuch mit Vergleichsbildern
Rudolf Horn | Christoph F. Dietrich
2022, 87 Seiten, 152 Abbildungen, komplett vierfarbig, Format DIN A5, Spiralbindung
ISBN 978-3-7691-3766-8
39,99 Euro

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Dieses neue Praxishandbuch wurde von einem Allgemeinmediziner und einem Internisten aus der Schweiz erstellt, also nicht von Unfallchirurgen oder Orthopäden. Es zeugt jedoch von der Kompetenz und Erfahrung der Autoren bei der sonografischen Diagnostik von Verletzungen und Erkrankungen der Bewegungsorgane.

Die kurze und praktische Übersicht handelt von kranial (Schulter) bis kaudal (Sprunggelenk) die wichtigsten Regionen ab. Die Kapitel gliedern sich jeweils in eine Übersicht der normalen Anatomie, der Indikationen sowie der sonografischen Standard-Schnittebenen und korrelierend dazu der normalen Sono-Anatomie. Anschließend werden jeweils die häufigsten pathologischen Ultraschallbefunde bei Verletzungen und Erkrankungen sehr übersichtlich, instruktiv und nachvollziehbar dargestellt. Dabei gehen die Autoren auch kurz auf häufige Darstellungsprobleme und potenzielle Artefakte ein.

Die robuste Ausstattung dieses Kompendiums ist rundum überzeugend: Das praktische Ringbuchformat erlaubt es, einzelne Seiten aufgeschlagen zu lassen. Das Papier ist wasserfest kaschiert, sodass man – wie vorgesehen – das Buch für einen raschen Blick auf die Schnittebenen oder zum Abgleich der Normalbefunde direkt am Ultraschallgerät liegen lassen kann. Dabei bietet es weniger Erfahrenen wertvolle Hilfestellungen und kann auch Ultraschall-Profis Hinweise auf bisher nicht durchgeführte Untersuchungen geben.

Kritisch ist anzumerken, dass die in der Unfallchirurgie und Orthopädie eingesetzten Ultraschallgeräte in der Regel keine Farbdoppler-Funktion bieten, sodass die Hinweise auf die pathologische Vaskularisation bei den häufigen überlastungsbedingten Erkrankungen – wie z. B. der Achillodynie – meist ins Leere laufen. Darüber hinaus hätte man sich als weitere anatomische Region die Darstellung der proximalen Oberschenkelrückseite gewünscht, um Verletzungen der Hamstrings sicher beurteilen zu können.

Dies mindert jedoch nicht den Wert dieses preiswerten Buchs für die tägliche sonografische Tätigkeit in Unfallchirurgie und Orthopädie. Die Bedeutung der Sonografie gerade auch für die orientierende Erstdiagnostik bei Weichteilverletzungen kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Eine kompetente Ultraschalluntersuchung kann dazu beitragen, den Aufwand und die Kosten für MRT-Untersuchungen zu mindern. Auch deswegen werden technische und fachliche Kompetenzen in der Ultraschalldiagnostik demnächst eine der Voraussetzungen für eine durchgangsärztliche Tätigkeit sein. Das vorliegende Büchlein von Horn und Dietrich kann dazu beitragen, sich auf den aktuellen Stand dieser Technik zu bringen.

Kalbe P: Rezension: Ultraschall des Bewegungsapparates. Passion Chirurgie. 2023 Juni; 13(06): Artikel 04_05.