Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e.V. in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis Klinische Ernährung (AKE) Österreichs, der Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) und den Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) e.V., Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) e.V. und Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) e.V.
Die Vermeidung einer ausgeprägten Katabolie nach chirurgischen Eingriffen mit frühem postoperativen Kostaufbau und Mobilisierung zur raschen Rekonvaleszenz ist heute der Standard des perioperativen Managements im sogenannten Enhanced-Recovery-After-Surgery-(ERAS-)Konzept. So ist die frühe orale Nahrungszufuhr auch die bevorzugte Form der postoperativen Ernährung, und die medizinische, ggf. auch „künstliche“ Ernährungstherapie erscheint sehr traditionell. Mangel- und Unterernährung stellen signifikante Risikofaktoren für postoperative Komplikationen dar. Dies gilt ganz besonders bei bereits präoperativ bestehendem ernährungsmedizinischem Defizit. Gemessen am Kalorienbedarf ist zudem gerade nach viszeralchirurgischen Eingriffen die Nahrungsaufnahme oftmals für längere Zeit vermindert. Vor allem im Fall von Komplikationen birgt dies das Risiko eines zunehmenden Gewichtsverlusts und einer Unterernährung der Patienten im weiteren postoperativen Verlauf. Bei diesen Risikopatienten ist ein flexibles Vorgehen erforderlich, sodass auch die Indikation zur supplementierenden enteralen/parenteralen Ernährung geprüft werden muss [1, 2]. Deswegen wird auch in den ERAS-Leitlinien empfohlen, schon bei der chirurgischen Aufnahme ein ernährungsmedizinisches Risikoscreening durchzuführen [3].
Eine frühe Ernährungstherapie ist gerade auch für chirurgische Patientinnen und Patienten mit bereits bestehendem Ernährungsrisiko wichtig. Der Fokus dieser Leitlinie liegt besonders auf ernährungstherapeutischen Aspekten im ERAS-Konzept (Plan A). Dies betrifft präoperativ auch Strategien zur Konditionierung („Prähabilitation“). Postoperativ können Komplikationen mit der Notwendigkeit zur Reoperation und Intensivtherapie eintreten, die eine enterale und parenterale Ernährung erforderlich machen (Plan B).
Aus der Stoffwechsel- und Ernährungsperspektive sind folgende Aspekte in der perioperativen Versorgung zentral:
•Integration der Ernährung in das gesamte perioperative Management des Patienten
•Vermeidung von längeren perioperativen Nüchternheitsperioden
•Möglichst frühe Wiederaufnahme der oralen Ernährung nach chirurgischen Eingriffen
•Früher Start einer Ernährungstherapie bei Patienten mit metabolischem Risiko
•Metabolische Kontrolle, z. B. Blutzucker
•Reduzierung von Faktoren, die Stress und Katabolie induzieren oder die gastrointestinale Funktion beeinträchtigen
•Zurückhaltende Gabe von Medikamenten mit ungünstigem Einfluss auf die Darmperistaltik
•Frühe Mobilisation zur Stimulierung der Proteinsynthese und der Muskelfunktion
Eine supplementierende Ernährung findet ihre Indikation auch ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung, wenn vorhersehbar ist, dass der Patient für eine längere postoperative Zeitdauer unfähig sein wird zu essen oder eine adäquate orale Kalorienmenge zu sich zu nehmen. Auch in diesen Situationen wird zum Beginn einer medizinischen Ernährungstherapie geraten. Insgesamt gilt, nicht erst bis zur Manifestation einer krankheitsspezifischen Mangelernährung zu warten, sondern bereits bei Bestehen eines metabolischen Risikos frühzeitig eine Ernährungstherapie zu beginnen. Bilanzierte Trinknahrungen (ONS), enterale und parenterale Ernährung bieten die Möglichkeit im Falle einer unzureichenden oralen Nahrungsaufnahme, eine adäquate Kalorienzufuhr sicherzustellen. Dies gilt besonders für Patienten mit
•metabolischem Risiko bzw. mit manifester Mangelernährung,
•großen Tumoroperationen,
•schweren Komplikationen trotz bestmöglicher perioperativer Betreuung.
Bereits 2019 ist von der Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) eine neue Definition der Mangelernährung erarbeitet worden, die von allen großen Fachgesellschaften weltweit getragen wird [4].
Hierbei wird nach phänotypischen und ätiologischen Kriterien unterschieden:
Phänotypische Kriterien sind:
•Unfreiwilliger Gewichtsverlust
•Niedriger BMI
•Verminderte Muskelmasse
Ätiologische Kriterien sind:
•Verminderte Nahrungsaufnahme und -resorption
•Inflammation
•Krankheitsschwere
Nach dem Screening auf eine Mangelernährung werden die phänotypischen und ätiologischen Kriterien erhoben. Dabei bleibt es dem Untersucher überlassen, welche Methoden zur Erhebung der Muskelmasse (z. B. Computertomografie) herangezogen werden.
Ist jeweils ein phänotypisches und ein ätiologisches Kriterium erfüllt, kann die Diagnose „Mangelernährung“ gestellt und auch der Schweregrad eingeteilt werden.
Für den im klinischen Alltag häufigen Fall, dass die Messung der Muskelmasse nicht zur Verfügung steht, stimmt die Definition eines hohen metabolischen Risikos der ESPEN-Leitlinie mit den GLIM-Kriterien überein.
•Gewichtsverlust > 10–15 % innerhalb von 6 Monaten
•Body Mass Index (BMI) < 18,5 kg/m²
•Nutrition Risk Score (NRS) > 5
•Präoperatives Serumalbumin < 30g/l (sofern keine Leber- oder Nierenerkrankung besteht)
KKP = Klinischer Konsens-Punkt; BM = Biomedizinisch; IE = Integration of classical and patient-reported Endpoints; HE = Health Care; QL = Quality of Life
In einer großen Registerstudie aus Norwegen, einem Land mit hoher ERAS-Implementierung, wurden für Patienten mit abdominellen Operationen bei 35,4 % Zeichen der Mangelernährung anhand von Gewichtsverlust und niedrigem BMI gezeigt. Die so diagnostizierte Mangelernährung war ein signifikanter Risikofaktor für das Auftreten postoperativer Komplikationen und eine erhöhte Letalität [5].
In vielen Aspekten ist die Evidenz für den Nutzen der perioperativen Ernährungstherapie noch unbefriedigend. Ein Problem ist vor allem die erhebliche Heterogenität der Studien.
Eine Metaanalyse von 56 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mit insgesamt 6.370 Patientinnen und Patienten mit Operationen wegen eines gastrointestinalen Karzinoms zeigte bei ernährungsmedizinischer Supplementierung (Glukosedrink, Erhöhung der Proteinzufuhr, Immunonutrition) die Senkung der postoperativen Komplikationen (RR 0,74, 95 %, CI 0,69–0,80); postoperativen Infektionen (RR 0,71, 95 %, CI 0,64–0,79, n = 4.582, I² = 4 %) und nichtinfektiösen Komplikationen (RR 0,79, 95 %, CI 0,71–0,87, n = 4.883, I² = 16 %) mit Verminderung der Krankenhausverweildauer (MD 1,58 d; 95 %, CI 1,83–1,32; I² = 89 %) [6]. Eine weitere Metaanalyse von zehn Studien mit 1.838 Patientinnen und Patienten mit Magenkarzinom hat Vorteile für die Gabe von Trinknahrungen und enteraler Ernährung vor allem bezüglich des Gewichtsverlusts gezeigt [7].
Es besteht weiterhin ein Bedarf an prospektiven, randomisierten Studien mit ausreichender Zahl homogener Patienten mit klar definierten Endpunkten. In vielen Studien wurde als Einschlusskriterium nicht das metabolische Risiko bzw. eine bereits bestehende Mangelernährung definiert. Ein Dilemma ist, dass eine Nichtintervention in der Kontrollgruppe dann ethisch problematisch sein kann.
Die Leitlinie basiert auf der ins Deutsche übersetzten und aktualisierten Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) „Clinical Nutrition in Surgery“ von 2017 [2], die aus der 2013 für den deutschsprachigen Raum entwickelten S3-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Chirurgie“ hervorgegangen ist [8]. Die Leitlinie präsentiert insgesamt 38 Empfehlungen für die tägliche klinische Praxis.
Allgemein
1. Ist präoperative Nüchternheit notwendig?
Empfehlung 1
Patienten ohne besonderes Aspirationsrisiko sollen vor einem chirurgischen Eingriff die Einnahme klarer Flüssigkeiten bis 2 h, die Einnahme von leicht verdaulichen, festen Speisen bis 6 h vor Beginn der Anästhesie erlaubt sein (BM, IE, QL).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
2. Ist bei elektiven Eingriffen eine präoperative metabolische Vorbereitung mittels Kohlenhydratgabe sinnvoll?
Empfehlung 2
Vor großen elektiven abdominellen Operationen sollten gezielt die Kohlenhydratspeicher aufgefüllt werden. (B) (QL). Die flüssige Kohlenhydratgabe kann nach Beginn am Vortag bis 2 h vor Anästhesiebeginn gegeben werden (0) (QL).
Empfehlungsgrad B/0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
3. Ist eine Pause der oralen/enteralen Nahrungseinnahme nach einem chirurgischen Eingriff prinzipiell notwendig?
Empfehlung 3
Die orale/enterale Nahrungsaufnahme soll nach chirurgischen Eingriffen frühzeitig begonnen werden (BM, IE).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 4
Der orale Kostaufbau soll an die Art des chirurgischen Eingriffs und die individuelle Toleranz adaptiert werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Indikation zur Ernährungstherapie
1. Wann ist eine Ernährungstherapie beim chirurgischen Patienten indiziert?
Empfehlung 5
Der Ernährungsstatus soll vor und nach größeren Eingriffen erhoben werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 6
Bei Patienten, die voraussichtlich 5 d oder mehr postoperativ keine orale Nahrung aufnehmen können, soll eine Ernährungstherapie unverzüglich begonnen werden.
Die Indikation besteht auch für Patienten, die für mehr als 7 d nicht in der Lage sind, mehr als 50 % der empfohlenen Energiemenge oral aufzunehmen.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
2. Wann ist eine kombiniert enterale/parenterale („duale“) Ernährung beim chirurgischen Patienten indiziert?
Empfehlung 7a
Sofern der Energie- und Substratbedarf nicht durch eine orale und/oder enterale Ernährung allein gedeckt werden kann (< 50 % des Energiebedarfs für mehr als 7 d), kann ab Tag 3–4 die Kombination von enteraler und (supplementierender) parenteraler Ernährung erfolgen. (BM)
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 7b
Die supplementierte parenterale Ernährung soll so bald wie möglich begonnen werden, wenn bei Indikation zur Ernährungstherapie eine Kontraindikation zur enteralen Ernährung besteht (z. B. intestinale Obstruktion). (BM)
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 7c
Wenn die voraussichtliche Dauer der Supplementierung zwischen 4 und 7 d liegt, kann die Ernährung über einen peripheren Zugang parenteral zugeführt werden. (BM)
Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 7d
Wenn die Implantation eines zentralvenösen Katheters ausschließlich zur Durchführung einer parenteralen Ernährung erforderlich ist, soll diese Indikation kritisch in Bezug auf die voraussichtliche Ernährungsdauer gestellt werden. (BM)
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 7e
Eine totale parenterale Ernährung soll begonnen werden, wenn eine enterale Ernährung nicht durchführbar oder kontraindiziert ist.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 8
Bei der parenteralen Ernährung sollten Dreikammerbeutel (all-in-one) den Einzelkomponenten (Mehrflaschensystemen) vorgezogen werden. (BM, HE)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 9
Für das Qualitätsmanagement bei der Durchführung einer klinischen Ernährung sollen Standardarbeitsanweisungen (SOP) verwendet werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Gibt es eine Indikation zur Supplementierung mit Glutamin?
Empfehlung 10a
Eine parenterale Glutamin-Supplementierung kann nicht bei Patienten empfohlen werden, die ausreichend enteral ernährt werden können. (BM, HE)
Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 10b
Patienten mit schwerem Leber-, Nieren- oder Multiorganversagen sollen keine zusätzliche Glutamin-Supplementierung erhalten. (BM, HE)
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 10c
Eine zusätzlich enterale Pharmakotherapie mit Glutamin sollte generell nicht durchgeführt werden. (BM, HE)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Gibt es eine Indikation für die orale Supplementierung mit Glutamin?
Empfehlung 10d
Für oder gegen die orale Supplementierung mit Glutamin kann keine generelle Empfehlung gegeben werden. (BM)
Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Gibt es eine Indikation für eine alleinige enterale oder parenterale Supplementierung mit Arginin?
Statement 1
Derzeit kann keine Empfehlung bezüglich der intravenösen oder enteralen Ergänzung von Arginin als Einzelsubstanz gegeben werden.
Starker Konsens 100 % Zustimmung
Gibt es eine Indikation für eine parenterale Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren?
Empfehlung 11
Eine postoperative parenterale Ernährung mit Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren sollte bei Patienten eingesetzt werden, die enteral nicht ausreichend ernährt werden können und daher eine überwiegend parenterale oder kombiniert enteral/parenterale Ernährung benötigen. (BM, HE)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Gibt es eine Indikation für eine bestimmte orale/enterale Formel, die mit unterschiedlichen immunologisch wirksamen Nährstoffkombinationen (Immunonutrition) angereichert ist?
Empfehlung 12
Patienten, die sich einer größeren Tumoroperation unterziehen, kann präoperativ oder perioperativ eine Immunonutrition (angereichert mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren, Ribonukleotiden) angeboten werden. (BM, HE)
Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 91 % Zustimmung
Präoperative Ernährung
Welche Patienten profitieren von einer präoperativen Ernährungstherapie?
Empfehlung 13
Patienten mit hohem metabolischem Risiko sollen eine Ernährungstherapie präoperativ erhalten (A), sogar dann, wenn dadurch die Operation verschoben wird (BM).
Ein Zeitraum von 10–14 d kann empfohlen werden (0)
Empfehlungsgrad A/0, Starker Konsens 92 % Zustimmung
Empfehlung 14
Die orale/enterale Zufuhr soll gegenüber der parenteralen Ernährung bevorzugt werden. (A) (BM, HE, QL).
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Wann besteht die Indikation zur präoperativen Einnahme einer Trinknahrung oder enteralen Ernährung?
Empfehlung 15
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder hohem metabolischen Risiko soll vor großen abdominellen Eingriffen eine Trinknahrung (Oral Nutritional Supplement Fragen) verabreicht werden. (BM, HE)
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 16
Patienten mit gastrointestinalem Karzinom sollten eine mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren, Ribonukleotide angereicherte Trinknahrung präoperativ für 5–7 Tage angeboten werden. (BM, HE).
Empfehlungsgrad B: Konsens 92% Zustimmung
Empfehlung 17
Eine enterale Ernährung einschließlich der Einnahme von Trinknahrung sollte prähabilitativ prästationär erfolgen. (BM, HE, QL)
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Wann besteht die Indikation zur präoperativen parenteralen Ernährung?
Empfehlung 18
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder hohem metabolischem Risiko, bei denen eine bedarfsgerechte orale/enterale Ernährung nicht möglich ist, soll eine präoperative parenterale Ernährung durchgeführt werden (A) (BM).
Ein Zeitraum von 10–14 d kann empfohlen werden (0).
Empfehlungsgrad A/0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Postoperative Ernährung
Welche Patienten profitieren besonders von einer frühen postoperativen Ernährung?
Empfehlung 19
Eine enterale Ernährung soll innerhalb von 24 h bei denjenigen Patienten begonnen werden, bei denen ein oraler Kostaufbau noch nicht möglich ist (A).
Dies gilt insbesondere bei:
•Patienten, bei denen die orale Kalorienzufuhr voraussichtlich in den nächsten 7 d < 50 % sein wird (BM) (KKP)
•Patienten nach großen Kopf-Hals-Operationen und gastrointestinalen Resektionen wegen eines Tumors (BM) (KKP)
•Patienten mit Polytrauma und/oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma (BM) (KKP)
•Patienten mit Mangelernährung zum Zeitpunkt der Operation (BM) (KKP)
Empfehlungsgrad A/KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Welche Sondennahrung sollte zur enteralen Ernährung eingesetzt werden?
Empfehlung 20
Bei einer enteralen Ernährung sollte eine voll bilanzierte Standardnahrung gegeben werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Welche Patienten profitieren von einer enteralen Sondennahrung?
Empfehlung 21
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder hohem metabolischem Risiko sollte insbesondere bei Ösophagus- und Magenresektion sowie partieller Duodenopankreatektomie die intraoperative Platzierung einer nasojejunalen Sonde oder Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) erfolgen (BM).
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 22
Eine Sondenernährung soll innerhalb von 24 h begonnen werden (BM)
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 97 % Zustimmung
Empfehlung 23
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder metabolischem Risiko sollte die Sondenernährung mit einer niedrigen Zufuhrrate (10–20 ml/h) begonnen und vorsichtig unter Beobachtung der individuellen intestinalen Toleranz gesteigert werden. So kann die Zeit bis zum Erreichen des Kalorienziels individuell sehr verschieden sein und 5–7 d dauern.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 24
Wenn bei Patienten mit Mangelernährung und/oder metabolischem Risiko eine Sondenernährung für mehr als 4 Wochen erforderlich ist, wie z. B. bei einem schweren Hirn-Trauma, sollte die Platzierung einer perkutanen endoskopischen Gastrostomiesonde (PEG/PEJ) erfolgen.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Welchen Patienten nutzt eine enterale Ernährung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus?
Empfehlung 25
Bei Patienten, die perioperativ einer Ernährungstherapie bedurften, sollte die regelmäßige Erfassung des Ernährungsstatus während des Krankenhausaufenthalts mit poststationärer Fortsetzung einschließlich Ernährungsberatung sowie ggf. oraler/enteraler Supplementierung erfolgen. (BM)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 26
Eine intraoperativ platzierte FKJ kann zum Zeitpunkt der Entlassung vorübergehend in Abhängigkeit vom Gewichtsverlauf belassen werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Bariatrische Chirurgie
Empfehlung 27
Nach bariatrischer Chirurgie soll ein früher oraler Kostaufbau durchgeführt werden. (BM)
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 28
Bei Patienten mit bariatrischer Chirurgie und Komplikationen mit Indikation zur Relaparoskopie/-tomie kann der Einsatz einer nasojejunalen Sonde oder Feinnadelkatheterjejunostomie erwogen werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 29
Für alle weiteren Fragestellungen können die Empfehlungen für Patienten mit großen viszeralchirurgischen Eingriffen zur Anwendung kommen. (BM)
Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Organtransplantation
Wann ist eine enterale Ernährung vor Organtransplantation notwendig?
Empfehlung 30
Bei Mangelernährung soll vor Organtransplantation eine Optimierung des Ernährungsstatus erfolgen. (BM)
Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 31
Bei manifester Mangelernährung sollten zunächst ein strukturierter Ernährungsplan und erst danach die Supplementierung mit Trinknahrung oder eine enterale Sondenernährung erfolgen. (BM)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 32
Bei Verlaufskontrollen von Patienten auf der Transplantationswarteliste sollte auch eine Erfassung des Ernährungsstatus durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Wann ist eine medizinische Ernährung nach Organtransplantation indiziert?
Empfehlung 33
Nach Organtransplantationen sollte ein früher oraler Kostaufbau bzw. eine enterale Ernährung gemäß individueller Toleranz innerhalb von 24 h erfolgen. (BM)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 34
Nach Dünndarmtransplantationen kann frühzeitig mit der oralen/enteralen Zufuhr begonnen werden, wobei innerhalb der ersten Woche auf eine vorsichtige Steigerung zu achten ist. (BM)
Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 35
Wenn vor oder nach Organtransplantation die enterale Ernährung nicht ausreicht, sollte eine supplementierende parenterale Ernährung erfolgen. (BM)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Empfehlung 36
Im Rahmen der Verlaufskontrolle nach Transplantation soll der Ernährungsstatus mitbeobachtet werden. Für diese Patienten soll eine Ernährungsberatung angeboten werden.
Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Besondere Aspekte in der Kinderchirurgie
Empfehlung 37
Ein frühzeitiger postoperativer oraler Kostaufbau kann bei Kindern und Jugendlichen erfolgen. (BM, QL)
Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Besonderheiten in der Wundheilung
Wird eine Supplementierung bei Wundheilungsstörungen und chronischen Wunden empfohlen?
Empfehlung 38
Bei chronischen Wunden sollte frühzeitig eine orale/enterale eiweißreiche Ernährung, ggfs. mit Substitution von Spurenelementen, verabreicht werden. (BM)
Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. med. Arved Weimann
1 Klinikum St. Georg GmbH
Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie
Delitzscher Str. 141
04129 Leipzig
Arved.Weimann@sanktgeorg.de
Weitere Autor:innen
Stefan Breitenstein2, Sabine Gabor3, Stefan Holland-Cunz4, Matthias Kemen5,
Friedrich Längle6, Marc Martignoni7, Nada Rayes8, Bernd Reith9, Anna Schweinlin10,
Wolfgang Schwenk11, Daniel Seehofer8, Metin Senkal 12, Christian Stoppe13,14
2 Klinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinischer Bereich B, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Schweiz
3 Abteilung für Chirurgie, KRAGES Burgenländische Krankenanstalten Gesellschaft m. b. H., Oberwart, Österreich
4 Klinik für Kinderchirurgie des Universitätskinderspitals beider Basel, Basel, Schweiz
5 Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Lehrkrankenhaus der RUB Bochum, Evangelisches Krankenhaus, Herne, Deutschland
6 Chirurgische Abteilung, Landesklinikum Wr. Neustadt, Wiener Neustadt, Österreich
7 Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, München, Deutschland
8 Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Deutschland
9 Klinik für Allgemein-, Viszeralchirurgie und Proktologie, Agaplesion Diakonie Kliniken Kassel, Kassel, Deutschland
10 Institut für Ernährungsmedizin, Universität Hohenheim, Stuttgart, Deutschland
11 Gesellschaft für Optimiertes PeriOperatives Management mbH – GOPOM GmbH, Düsseldorf, Deutschland
12 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Marien Hospital Witten, Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum, Witten, Deutschland
13 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg, Deutschland
14 Klinik für Kardioanästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsches Herzzentrum Berlin, Charité Berlin, Berlin, Deutschland
Literatur
[1] Weimann A, Breitenstein S, Gabor S, Holland-Cunz S, Kemen M, Längle F, Martignoni M, Rayes N, Reith B, Schweinlin A, Schwenk W, Seehofer D, Senkal M, Stoppe C (2023) S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e. V .in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis Klinische Ernährung (AKE), der Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) und den Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) e. V., Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) e. V., Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) e. V. Aktuel Ernahrmed 2023; 48: 237–290
[2] Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Lobo DN, Ljungqvist O, Martindale R, Waitzberg D, Bischoff SC, Singer P (2017) ESPEN Guideline Clinical Nutrition in Surgery, Clin Nutr 36: 623–650
[3] Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, Rockall TA, Young-Fadok TM, Hill AG, Soop M, de Boer HD, Urman RD, Chang GJ, Fichera A, Kessler H, Grass F, Whang EE, Fawcett WJ, Carli F, Lobo DN, Rollins KE, Balfour A, Baldini G, Riedel B, Ljungqvist O. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019 Mar;43(3):659–695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y. PMID: 30426190.
[4] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, Baptista G, Barazzoni R, Blaauw R, Coats A, Crivelli A, Evans DC, Gramlich L, Fuchs-Tarlovsky V, Keller H, Llido L, Malone A, Mogensen KM, Morley JE, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Pisprasert V, de van der Schueren MAE, Siltharm S, Singer P, Tappenden K, Velasco N, Waitzberg D, Yamwong P, Yu J, Van Gossum A, Compher C; GLIM Core Leadership Committee; GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):1–9. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002. Epub 2018 Sep 3. PMID: 30181091.
[5] Skeie E, Tangvik RJ, Nymo LS, Harthug S, Lassen K, Viste A. Weight loss and BMI criteria in GLIM’s definition of malnutrition is associated with postoperative complications following abdominal resections – Results from a National Quality Registry. Clin Nutr. 2020 May;39(5):1593–1599. doi: 10.1016/j.clnu.2019.07.003. Epub 2019 Jul 20. PMID: 31375303.
[6] Zhang B, Najarali Z, Ruo L, Alhusaini A, Solis N, Valencia M, Sanchez MIP, Serrano PE. Effect of Perioperative Nutritional Supplementation on Postoperative Complications-Systematic Review and Meta-Analysis. J Gastrointest Surg. 2019 Aug;23(8):1682–1693. doi: 10.1007/s11605-019-04173-5. Epub 2019 May 6. PMID: 31062270.
[7] Rinninella E, Cintoni M, Raoul P, Pozzo C, Strippoli A, Bria E, Tortora G, Gasbarrini A, Mele MC. Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2020 Aug;38:28–42. doi: 10.1016/j.clnesp.2020.05.007. Epub 2020 Jun 16. PMID: 32690170.
[8] Weimann A, Breitenstein S, Breuer JP, Gabor S, Holland-Cunz S, Kemen M, Längle F, Rayes N, Reith B, Schwenk W, Senkal M und das DGEM Steering Committee (2013) S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin Klinische Ernährung in der Chirurgie. Aktuel Ernährungsmed 38: e155-e197
Weimann A et al.: S3-Leitlinie: Klinische Ernährung in der Chirurgie. Passion Chirurgie. 2024 Juni; 14(06/II): Artikel 03_01.
Wir freuen uns sehr darüber, den Kurs „Funktionelle Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes“ in dieser Form am Evangelischen Krankenhaus Köln-Kalk (EvKK) anbieten zu können. Als Teil des Exzellenzzentrums für Speiseröhren- und Magenchirurgie der Uniklinik Köln wurde das Kölner Refluxzentrum in das EvKK ausgelagert. Hier bieten wir das gesamte Spektrum der benignen Oberbauchchirurgie an. Schwerpunkt ist zudem die funktionelle Diagnostik zur weiteren Abklärung der Patient:innen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Kolleg:innen aus der Gastroenterologie. So können wir im Refluxboard alle Patient:innen interdizisplinär besprechen und individuelle Behandlungskonzepte erstellen, die das gesamte Spektrum abdecken.
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Wir hoffen, dass dieses Konzept Sie anspricht und freuen uns, Sie in Köln begrüßen zu dürfen.
Empfohlen für: Fachärztinnen/-ärzte, Chefärztinnen/-ärzte und niedergelassene Ärztinnen/Ärzte
Wann: 06. – 07. Juni 2024
Wo: Kölner Refluxzentrum am Evangelischem Krankenhaus Köln-Kalk (EvKK), Buchforststr. 2, 51103 Köln
Das Programm und die Anmeldung stehen auf den Seiten der BDC|Akademie bereit.
Mitglieder des BDC erhalten deutlich vergünstigte Teilnahmegebühren.
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
zum erstmaligen gemeinsamen Treffen des BDC-Landesverbands Westfalen-Lippe und des BDC-Landesverbands Nordrhein, sowie anderen Interessierten, wieder eingebettet in die Viszeralmedizin NRW-Tagung, laden wir Sie sehr herzlich für den 16. Mai 2024 in das Kongresszentrum Dortmund ein.
Der Kongress steht unter dem Motto „Begeisterung Viszeralmedizin“. Diesem Motto möchten wir auch gerne als BDC nachkommen und haben sowohl berufspolitisch als auch klinisch interessante Themen vorbereitet, die sie dem unten eingefügten Programm entnehmen können.
Für alle BDC Mitglieder ist diese Sitzung kostenfrei, eine Anmeldung ist nicht notwendig.
Datum: 16.05.2024
Uhrzeit: 16:00 – 17:30 Uhr
Ort: Kongresscenter Dortmund Saal 6
Für alle BDC-Mitglieder ist diese Sitzung kostenfrei, eine Anmeldung ist nicht notwendig.
Für den Besuch aller anderen Kongress-Sitzungen bitten wir um Anmeldung unter www.viszeralmedizin-nrw.de.
Mit freundlichen Grüßen Ihr
Vorstand der BDC-Landesgruppen Westfalen-Lippe und Nordrhein
| Dr. med. Björn Schmitz Vorsitz Westfalen-Lippe |
Dr. med. Sven Gregor Vorsitz Nordrhein |
Prof. Dr. med. Bertil Bouillon 1. Stellv. Vorsitz Nordrhein |
| Prof. Dr. med. Michael Aufmkolk Regionalvertreter NL-Westfalen-Lippe |
PD. Dr. med. Peter Fellmer 2. Stellv. Vorsitz Nordrhein |
Unter dem Motto „Zukunftsvisionen – Wohin geht die Chirurgie?“ möchten sich die Vertreter:innen der Landesverbände BDC|Berlin, BDC|Brandenburg sowie der Arbeitsgemeinschaften der niedergelassenen Chirurgen in Berlin und Brandenburg (ANC) bei ihrer Frühjahrstagung mit zahlreichen wegweisenden Veränderungen in der Chirurgie auseinandersetzen und laden herzlich zur Teilnahme ein.
Die Veranstalter haben rund um das Thema sowohl berufspolitische als auch chirurgische Fachthemen ausgewählt. Für die einzelnen Themenbereiche ist es ihnen gelungen, kompetente Referent:innen zu gewinnen.
Alle interessierten Mitglieder sind herzlich nach Potsdam eingeladen. BDC und der ANC würden sich sehr freuen, wenn sich möglichst viele an der offenen Diskussion beteiligen würden.
Zeit: Samstag, 25. Mai 2024, 10 bis 14 Uhr,
Ort: KV Brandenburg Potsdam, Saal Brandenburg, Pappelallee 5, 14469 Potsdam
Das Programm entnehmen Sie bitte dem beigefügten PDF.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre
Prof. Dr. Frank Marusch
Vorsitz LV|BDC Brandenburg
Dr. Ralf Greese
Vorsitz ANC Brandenburg
Dr. Volker Lacher
Vorsitz ANC Berlin
Dr. Ralph Lorenz
Vorsitz LV BDC|Berlin
Dr. Katharina Paul-Promchan
Vorsitz LV BDC|Berlin
Die robotisch-assistierte Chirurgie ist nach Etablierung in der Urologie jetzt auch in der Viszeralchirurgie unaufhaltsam weiter auf dem Vormarsch; die Indikationen bei benignen und malignen Erkrankungen zum Einsatz dieser innovativen Technologie werden zunehmend ausgedehnt.
Die Marktdurchdringung hat gegenwärtig eine Schwelle erreicht, dass viele Chirurg:innen zusammen mit ihrer Geschäftsleitung vor die strategische Frage der Anschaffung und klinischen Implementierung eines robotischen Systems gestellt werden. Neben klinisch-organisatorischen Fragen, Aspekten zur Personalbindung in der Weiterbildung und Überlegungen der Patientenakquise spielen insbesondere ökonomische Fragestellungen eine zentrale Rolle. Wann und mit welchem System ist der richtige Zeitpunkt für den Einstieg in die robotische Technologie? Wie rechnet sich die robotische Chirurgie neben den Anschaffungskosten für welche Prozeduren im laufenden Klinikbetrieb?
Diese Fragen sollen in dem neu aufgelegten Webinar „Ökonomie in der Robotik“, dem Modul 5 des Curriculums, adressiert werden – kompakt und praxisnah. Diskutieren Sie mit chirurgischen Experten und Betriebswirten das Einstiegsszenario in die Robotik. Entwickeln Sie mit ihrer Geschäftsführung ihre eigene klinische wie ökonomische Strategie für die Implementierung und Etablierung dieser Technologie in Ihrer Klinik – je früher, desto besser!
Die Module 1-3 dieses Curriculums beinhalten Theoriewissen (1), Simulationstraining (2) und standardisiertes Hands-on Training an Tiermodellen (3). Hier sollen die ersten technischen Fertigkeiten an verschiedenen modernen Robotersystemen systematisch in Kleingruppen vermittelt werden. Die Module 1-3 finden im IRCAD statt, dem Schulungszentrum, zu dem jedes Jahr mehr als 6.000 Chirurginnen und Chirurgen aus aller Welt kommen, um ihre Kenntnisse und Fertigkeiten in der minimal-invasiven Chirurgie und Robotik zu verbessern.
Modul 4 bietet fortgeschrittenen Anwender:innen die Möglichkeit, in Kliniken bei roboterassistierten Eingriffen zu hospitieren.
Sie können an einem oder mehreren Module teilnehmen. Es lohnt sich!
Am 9. Januar 2024 verstarb im Alter von 83 Jahren Jörg Rüdiger Siewert nach kurzer schwerer Krankheit in der von ihm entscheidend geprägten und fortentwickelten Universitätsklinik rechts der Isar der Technischen Universität.
Seinen spektakulären Werdegang durfte ich in seinen frühen Jahren ganz unmittelbar miterleben, was mir einen Nachruf nahelegt. In ihm sei eine aufschlussreiche Schrift erwähnt, die er mir einst in Göttingen widmete: „H.-J. Peiper – Freund und Lehrer, Jörg Rüdiger Siewert (Universitätsmedizin Göttingen, 2016)“.
In Berlin geboren und aufgewachsen, begann er nach seinem dortigen Studium eine chirurgische Laufbahn in dem damals noch städtischen großen Rudolf-Vichow-Krankenhaus unter dem dortigen Chefchirurgen Professor Dr. Wilhelm Heim, dem später langjährigen Präsidenten der Berliner Ärztekammer. Einer von dessen Mitarbeitern, Werner Stengel (später Chefarzt in Bad Hersfeld), war ein entfernter Verwandter von mir. Ihm hatte er sehr rasch bedeutet, dass der junge, mit der Facharztweiterbildung begonnene Jörg Rüdiger Siewert, aufgrund seiner Befähigungen unbedingt an eine Universitätsklinik gehöre. Hierzu sei ihm eingefallen, dass Stengel mich in Göttingen kennen müsse und eine Empfehlung an ihn wohl erfolgreich sein könne. Und so geschah es, dass Siewert sofort als Assistenzarzt angenommen wurde und dies 1967 zu einem Standortwechsel führte. Ich setzte ihn darauf hin zur Erprobung auf meiner etwas altertümliche „Privatstation“ ein, deren Zimmer in verschiedenen Bereichen unserer alten Klinik (1871) lag. Auf dem morgendlichen Visitenweg kam mir die Idee, Siewerts Einsatzbereitschaft zu erproben, mein Ziel war es, die eigentlich mir zugehörige und von den Thoraxchirurgen angeeignete Ösophaguschirurgie zurück zu gewinnen. Dies plante ich durch Erstellung eines neuartigen Manometrielabors für diagnostische Druckmessungen in der Speiseröhre. Innerhalb weniger Tage machte Siewert sich schlau, fuhr nach Ingelheim, wo ein derartiges Verfahren tierexperimentell erprobt wurde und richtete eine derartige Möglichkeit unmittelbar in Göttingen ein, wo es bis heute unter bewährter Leitung funktioniert. Nunmehr kamen die entsprechenden Patienten zu uns und wurden hier gegebenenfalls auch operiert. Daraus resultierten zunehmende Erfahrungen in der Ösophaguschirurgie, die Siewert später am Großstadtkrankengut in München in größerem Umfang zu Nutzen kamen. Er erwarb sich dann über Jahre hinweg national und dann auch international den Ruf eines bedeutenden Spezialisten auf diesem Gebiet.
1972 erfolgte Siewerts Habilitation über „Klinische und experimentelle Untersuchungen zum Wirkungsmechanismus und zur Rekonstruktion des unteren Ösophagussphinkters“.
1977 bereits konnte ich ihn als apl. Professor und geschäftsführenden Oberarzt einsetzen. Er war ein stets präsenter und beliebter Koordinator für die anderen Kliniken. Es entsprach zudem meinem Wunsch, der in den letzten Jahren entstandenen Bedeutung einer kardiovaskulären Chirurgie eine differenzierte, moderne Gastroenterologie durch meine Mitarbeiter entgegenzusetzen, wobei mir Siewert entscheidende Unterstützung leistete. Diesbezüglich griff er während unserer häufigen gemeinsamen Sylt-Aufenthalte unser beider entwickelte Verbindung zu Dr. Götze vom Springer Verlag auf, ein umfassendes drei bändiges interdisziplinäres Werk zu einer modernen Gastroenterologie entstehen zu lassen. Kontaktfreudig, wie Siewert war, pflegte er regelmäßige Treffen mit den Hauptautoren und dies jeweils in Deutschland, der Schweiz, Frankreich ect. Die persönlichen Kontakte gingen soweit, dass man versuchte ihn für die Schweiz abzuwerben. Meine Dankbarkeit für sein Verbleiben in Deutschland lag auf der Hand und sollte Früchte tragen.
Siewerts Verantwortung für die ihm anvertrauten Assistenzärzte nahm er sehr ernst und förderte sie maßgeblich in ihrem beruflichen Weiterkommen. Die Bewunderung der Assistenten war immer groß, auch wenn er gelegentlich gefürchtet wurde. Ich weiß, dass die jüngeren Mitarbeiter, insbesondere auch die Studenten, von seinen Vorlesungen, seinem operativen Können und seinen beachtlichen anatomischen Kenntnissen schwärmten.
Abb. 1: PEIPER 1984
Seine internationalen Kontakte waren ungewöhnlich vielseitig. Ich konnte sie u. a. bei vielseitigem gemeinsamen Kongressbesuchen und Einladungen erleben. Besonders erwähnenswert waren Verbindungen nach Japan, hier besonders die Begegnung mit Joshio Mishima, damals Chefchirurg in Chiba, später Ordinarius an der dentalen und medizinischen Fakultät in Tokio. Es war seinerzeit in Köln, als Jörg Rüdiger Siewert die Initiative zur Gründung eines Verbundes der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie mit der Japan Surgical Society ergriff. Hierdurch kam es jeweils alle drei Jahre in Deutschland und Japan zu Joint Meetings, an deren Gestaltung wir beide regelmäßig teilhaben konnten. Diese Treffen waren über viele Jahre hin Ausdruck der engen Freundschaft beider Nationen und haben erst nach einer langen Zeit ein Ende gefunden, insbesondere, weil es keine Initiatoren mehr gab. Ein letztes Treffen fand in Sapporo auf der Insel Hokkaido im Jahre 2002 statt.
Die Münchener Jahre wiesen für Jörg Rüdiger Siewert neben seinem wissenschaftlichen Wirken eine Fülle organisatorischer wie auch berufspolitischer Leistungen auf. In dieser Zeit kam es zu vielseitigen Auszeichnungen, Ehrungen und Ehrenmitgliedschaften. Sie werden bei der Würdigung seiner eigenen Schüler in München rechts der Isar beschrieben. Unvergessen bleibt seine Präsidentschaft in der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2001-2002.
Ich hatte nie Zweifel, dass Siewert einen erfolgreichen akademischen Weg bestreiten würde. Dieser begann 1981 mit seiner Berufung auf den chirurgischen Lehrstuhl am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Mit der Bewunderung für den alten Freund und Schüler konnte ich anlässlich einer Einladung nach München erleben, wie vollendet Siewert neuzeitlichen Entwicklungen in seiner Klinik Gestalt verlieh, so dem Aufbau einer seiner Klinik zugeordneten Intensivstation sowie absolut neuartig: die Einführung einer interdisziplinären Morgenbesprechung zu allen neu aufgenommenen Kranken. Dies fand im Beisein der Vertreter der wichtigsten Nachbardisziplinen statt. Auch der neuartigen minimalinvasiven Chirurgie widmete er sich frühzeitig. Ebenso gab er der wissenschaftlichen Forschung einen fortschrittlichen Freiraum. In all den Jahren kam es zu vielseitigen Auszeichnungen, Ehrungen und Ehrenmitgliedschaften.
Nicht vergessen seien verschiedene familiäre Schicksalsschläge die er bei den enormen beruflichen Belastungen verkraften musste. Teilweise erlebten wir sie durch unsere privaten Begegnungen.
Dabei erinnere ich mich eines Ausspruchs meines Vorgängers Professor Dr. Hans Hellner:
Leicht fällt die Entscheidung nicht, zwischen Neigung und Pflicht. Zu unseren Pflichten müssen wir schweigen, vor unseren Neigungen uns tief verneigen. Wohl dem, bei dem Neigung und Pflicht im Gleichgewicht!“
Er meisterte dieses Gleichgewicht und hatte so ein volles, ein erfülltes Leben. Ihm zu Gedenken möchte ich mich den Abschiedsworten von Jörg Rüdigers Siewerts Familie anschließen:
Er hinterlässt eine leuchtende Spur ….“
und dies ganz besonders in einem Leben, das er seiner Chirurgie gewidmet hat.
Hans-Jürgen Peiper
Prof. Dr. med. Chris Braumann ist seit Juli 2023 Direktor der chirurgischen Kliniken am Evangelischen Klinikum Gelsenkirchen und Evangelischen Krankenhaus Herne, innerhalb des neu gegründeten Evangelischen Verbund Augusta Ruhr.
Dr. med. Michael Dykta ist seit Februar 2024 Chefarzt der neuen Abteilung Allgemein-, Viszeral- und Adipositaschirurgie in der Klinik Füssen. Dykta war zuvor Oberarzt der Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie am Sana Klinikum Hof, wo er das das Adipositaszentrum leitete.
Dr. med. Astrid Flötgen ist seit Januar 2024 neue Chefärztin der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Endokrine Chirurgie am St. Joseph-Stift in Dresden. Die stellvertretende Leiterin des Darmkrebszentrums und des Zentrums für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie war seit 2013 Oberärztin der Klinik.
PD Dr. med. Christoph Holmer ist neuer Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie, Proktologie der Caritas-Klinik Dominikus in Berlin. Er wechselte vom St. Joseph-Krankenhaus, wo er als Oberarzt tätig war.
Ljubomir Nilovic, zuvor seit 2017 Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie am Helios Klinikum Schwelm, ist seit Februar 2024 neuer Standortleiter der Chirurgie in der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie am Evangelischen Klinikum Gelsenkirchen an der Seite von Prof. Dr. med. Chris Braumann.
Gennaro Manzo übernahm Anfang März 2024 die chefärztliche Leitung der Orthopädie und Unfallchirurgie der Helios Frankenwaldklinik Kronach. Der Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, mit den Schwerpunkten Unfallchirurgie und spezieller Unfallchirurgie war zuvor Leitender Arzt der Unfallchirurgie/Orthopädie/Handchirurgie am Rheinlandklinikum Neuss.
Dr. med. Jürgen Ropers wechselte Anfang April 2024 von seiner chefärztlichen Wirkungsstätte der Paracelsus-Klinik Henstedt-Ulzburg nach Neustadt in Holstein. Dort leitet er nun die Wirbelsäulenchirurgie der Schön Klinik.
Dr. med. Hagen Rudolph, ehemals leitender Oberarzt und Leiter des Viszeralonkologischen Zentrums am Klinikum Chemnitz, wechselte Anfang März 2024 an die Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz. Der Facharzt für Viszeralchirurgie mit Zusatzweiterbildung spezielle Viszeralchirurgie ist dort der neue Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie.
Wie wir erst jetzt erfahren haben, ist unser langjähriges Mitglied Dr. med. Jürgen Klein im September 2023 verstorben.
Jürgen Klein hat sich durch seine jahrzehntelange ehrenamtliche Tätigkeit im Landesverband Nordrhein des BDC große Verdienste erworben. Er war BDC-Landesvorsitzender von 2006 bis 2021 und damit auch Mitglied des BDC-Präsidiums. Als Regionalvertreter der niedergelassenen Chirurgen in Nordrhein agierte er von 2009 bis 2016 auch im Referat Niedergelassene Chirurgen des BDC. Viele Mitglieder werden sich auch noch an die erfolgreichen und sehr gut besuchten Fortbildungsveranstaltungen des BDC in Köln erinnern, die Jürgen Klein maßgeblich mitgestaltet hat. Für den BDC-Vorstand und sicher auch für viele andere Kolleginnen und Kollegen war er immer einer der ersten Ansprechpartner, wenn es um Fragen zur Arthroskopie ging. Viele dürften noch vor Augen haben, dass er seine enge Verbindung zu dieser Spezialisierung auch stets durch einen Anstecker am Revers seines Sakkos zum Ausdruck gebracht hat. Seine Überzeugungen hat Jürgen Klein immer prägnant und mit klarer Sprache vertreten, oft versehen mit einem kleinen Schuss rheinischen Humors. Zuletzt konnten wir ihn auch als Referenten zu seinen Erfahrungen beim Übergang aus der eigenen Praxis in das MVZ eines großen Praxisverbunds gewinnen. Mit Jürgen Klein verlieren der Berufsverband und die chirurgische Community einen engagierten Streiter für die fachlichen und politischen Interessen der niedergelassenen Chirurgen. Wir werden ihn vermissen.
Für den BDC-Vorstand
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hans-Joachim Meyer
Präsident
Dr. med Peter Kalbe
Vizepräsident
Dr.med. Jörg-Andreas Rüggeberg
Vizepräsident
Jede:r Chirurg:in kann von einem Gericht aufgefordert werden, ein Gutachten über einen vermuteten Behandlungsfehler zu erstellen. Erfahrene Gutachter:innen werden von den Gerichten stets gesucht. Dieses eintägige Seminar soll helfen, den Anforderungen der Gutachtenerstellung besser gewachsen zu sein. Neben praktischen und chirurgischen Hinweisen und Tipps, werden in diesem Seminar besonders auch die juristischen Aspekte von einer Vorsitzenden Richterin aus Hamburg und einem Strafverteidiger aus Berlin anhand von realen Gutachtenfällen und ihren Urteilen ausführlich dargelegt und anschließend diskutiert. Auch das Patientenrechtegesetz wird besprochen.
Das Programm und die Anmeldung stehen auf den Seiten der BDC|Akademie bereit.
Mitglieder des BDC erhalten deutlich vergünstigte Teilnahmegebühren.
Weitere Gutachter-Seminare der BDC|Akademie finden Sie hier: Veranstaltungen
Vorwort
Das Geschlecht macht den Unterschied – Gendermedizin
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Genderfragen überschwemmen aktuell den öffentlichen Diskurs. Das mag nicht jedem passen – über Binnen-I, Gendergaps und -stars kann man ja auch trefflich streiten. Fragen der Grammatik sind der volatilen Sprachentwicklung unterworfen und entscheiden sich deshalb in allen Gesellschaften oder Gruppen am Ende normativ: eine Mehrheit entscheidet.
Aber manche geschlechtsspezifischen Unterschiede unterliegen keiner Meinung, Empfindung oder politischen Überzeugung, denn sie sind faktisch und damit kaum verhandelbar. Die Gendermedizin bietet solche Abweichungen.
Frauen und Männer bieten je nach Krankheit abweichende Symptome, und müssen anders behandelt werden. Dafür gibt es viele Hinweise. Die Lebenserwartung der Geschlechter weicht stark ab. Prävention ist weiblich dominiert. Männer besitzen ein geringeres Risiko für bestimmte Sportverletzungen. Frauen erkranken seltener an Krebs, und haben dann eine bessere Prognose. Männer besitzen das schwächere Immunsystem. Frauen klagen dagegen öfter über Allergien, Unverträglichkeiten, medikamentöse Nebenwirkungen und Autoimmunkrankheiten, vor der Menopause aber seltener an der koronaren Herzkrankheit. Und das soziale Rollenverständnis beeinflusst die Verhaltensmuster aller Beteiligten auch massiv.
Wir wissen das alles. Und doch wird das Thema vielfach noch ignoriert. Dabei müssen alle medizinischen Erkenntnisse auf ihre geschlechtsspezifische Gültigkeit geprüft werden. Das beginnt bei den Beschwerden und der Beratung in der Prävention und reicht über die Diagnostik bis zur Steuerung körperlicher Belastungen oder Medikationen. Wer das ignoriert, handelt unwissenschaftlich.
Und zum Schluss: Gendermedizin handelt nicht von Frauen, sondern von Geschlechtsunterschieden. Es ist eine geschlechtsspezifische Medizin und das geht alle an.
Anregende Lektüre wünschen
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Prof. Dr. med. C. J. Krones und |
Prof. Dr. med. D. Vallböhmer |
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Auf dem Geschlecht basierende Abweichungen in der Epidemiologie von Erkrankungen, ihrer klinischen Manifestation und der Prognose sind ein bisher unterschätzter, aber relevanter Einflussfaktor in der Medizin. Die Grundlage bilden biologische und soziokulturelle Unterschiede zwischen Männern und Frauen, welche die Diagnostik und Therapie wesentlich beeinflussen. Die Geschlechtsspezifische Medizin oder kurz „Gendermedizin“ ist das Querschnittsfach der Medizin, das diesen geschlechtsbasierten Dimorphismus von Erkrankungen berücksichtigt. [1]
Der Wissenschaftsrat beschreibt in einer Stellungnahme im Juli 2023 die Geschlechterforschung als ein „zukunftsträchtiges Forschungsfeld“, bemängelte aber gleichzeitig den im internationalen Vergleich bestehenden Nachholbedarf in der Medizin in Deutschland. Er spricht sich für eine stärkere Integration von Geschlechterperspektiven in Forschung und Lehre aus. [2]
Geschlechtsspezifische Medizin in Forschung und Lehre
Die Lehre von geschlechtsspezifischen Inhalten ist in Deutschland bisher nur unzureichend in die medizinische Ausbildung integriert. Eine Umfrage durch den Deutschen Ärztinnenbund (DÄB) in Deutschland im Jahr 2020 und aller medizinischen Fakultäten zeigte, dass die Mehrheit der medizinischen Fakultäten den Wissenstransfer unzureichend sicherstellt. Nur etwa 70 % der deutschen medizinischen Fakultäten machen die Studierenden gelegentlich auf geschlechterspezifische Unterschiede bei Symptomen, Krankheiten und Therapien aufmerksam. [3] Nach internationalen Standards [4, 5] zeigt lediglich die Charité in Berlin eine ausreichende Integration der Gendermedizin in die medizinische Ausbildung. [6]
In der aktuellen Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit zur Neuregelung der ärztlichen Ausbildung steht: „Um Geschlechterwissen und Geschlechtersensibilität im Medizinstudium zu stärken, wird das Fach Gendermedizin hinzugefügt.“ [7] Die konkreten Lernziele dazu sind im neuen ‚Nationalen kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin‘ (NKLM 2.0, Beispiel Tab. 1) festgeschrieben. [8] Bisher gibt es 88 Lernziele zur geschlechtersensiblen Medizin mit Diversitätsaspekten. Weitere geschlechtersensible Lernziele müssen sicherlich ergänzt werden. [9]
Tab. 1: Beispiele für geschlechtersensible Lernziele im NKLM 2,0
In den chirurgischen Fächern sind die geschlechtsspezifischen anatomischen Unterschiede in Verbindung mit relevanten Folgen für die operativen Eingriffe auf den ersten Blick selbstverständlich, aber wenig erforscht. Pathogenese, Diagnostik, Therapie und Prävention von Erkrankungen in der Chirurgie können sich geschlechtsspezifisch deutlich voneinander unterscheiden. Sexualhormone, die unterschiedlichen Genexpressionen auf den X- und Y-Chromosomen sowie die soziokulturellen Aspekte haben nachweislich Einfluss auf Krankheitsmuster und -schwere.
Die „Gender Awareness“ in der medizinischen Forschung gewinnt in den letzten Jahrzehnten langsam aber zunehmend an Aufmerksamkeit. [10] Hier zeigen Studien, dass nicht nur die Forschung zu geschlechtsspezifischen Aspekten bei Krankheitsentstehung, dem Verlauf und Behandlungsergebnissen eine wichtige Rolle für die Gesundheitsversorgung spielen, sondern auch, dass das geschlechtsspezifische Verhalten der Patient:innen und das des medizinischen Personals die Gesundheitsversorgung beeinflusst. [11, 12, 13]
Ein weiterer wichtiger Faktor, um das Bewusstsein dafür zu stärken, dass die Forschung mit einem geschlechter- und diversitätssensiblen Ansatz die Voraussetzung für eine exzellente medizinische Versorgung ist, scheint auch die Beseitigung geschlechtsspezifischer Zugangsbarrieren zur medizinischen Forschung, Lehre, klinischen Praxis und Gesundheitsversorgung zu sein.
Geschlechtsspezifische Medizin in der Orthopädie und Unfallchirurgie
Die Relevanz geschlechtsspezifischer Unterschiede muskuloskelettaler Erkrankungen hinsichtlich einer modernen personalisierten Medizin wurde in der Fachwelt lange Zeit ignoriert. Die Folgen dieser Herangehensweise zeigen sich beispielhaft im Themenbereich der Osteoporose. Gern als „weibliches Problem“ verkannt, schuf das fehlende Bewusstsein im klinischen Alltag eine Versorgungslücke der männlichen Population. Männer erhalten im Vergleich zu Frauen signifikant seltener eine weiterführende Abklärung bei Vorliegen einer typischen Osteoporose-assoziierten Hüftfraktur und auch seltener die notwendige antiresorptive Therapie. [14] Dabei zeigen sie eine um zwei- bis dreimal höhere 1-Jahres-Mortalität. Auch eine höhere Morbidität, die den Verlust der Selbstständigkeit und den Umzug in eine Pflegeeinrichtung bedeuten kann, wird bei männlichen Patienten häufiger beobachtet. [15] Während bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr und einem begleitenden Risikofaktor für das Auftreten einer Osteoporose – dies entspricht einem 10-Jahresfrakturrisiko von 20 % – die Einleitung weiterführender Diagnostik empfohlen wird, betrifft diese Empfehlung Männer erst ab dem 60. Lebensjahr. Als apparative Standdarddiagnostik zur Evaluierung der Knochendichte gilt für beide Geschlechter nach wie vor die DXA-Messung (Dual Energy X-Ray Absorptiometry). Sie misst im Bereich der LWS und des proximalen Femurs die Knochenflächedichte. Da Männer durchschnittlich größere Knochen mit einem entsprechend größeren Durchmesser besitzen, wird – bedingt durch die Aufnahmetechnik – bei Männern eine um 10-12 % höhere Knochenflächedichte gemessen. Die tatsächliche volumetrische Knochendichte ist bei Frauen und Männern jedoch gleich. Angegeben wird die Knochendichte als Standardabweichung des Knochendichtewerts im Vergleich zu einer Referenzpopulation. Diese umfasst für beide Geschlechter eine junge, gesunde 30-jährige Frau. Diese geschlechtsspezifischen Abweichungen lassen also relevante Ungenauigkeiten allein in der apparativen Diagnostik und Beurteilung im Rahmen der Osteoporoseabklärung vermuten. [16]
Die FIFA Frauen WM 2023 rückte ein weiteres, bereits seit zwei Jahrzehnten bekanntes geschlechtsspezifisches Thema der Sportorthopädie in den Fokus der Öffentlichkeit. Zahlreiche Spielerinnen erlitten während der Phase der Turniervorbereitung eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Epidemiologische Daten zeigen, dass Frauen dabei einem vier- bis achtfach höheren Risiko unterliegen. [17] In der Vergangenheit konzentrierten sich Studien zur Kreuzbandchirurgie jedoch verstärkt auf männliche Patienten oder vermieden eine dichotome Ergebnisdarstellung von Männern und Frauen, sodass nur wenig Evidenz über die Gründe der Geschlechtsdiskrepanz besteht. Ursächlich wird derzeit ein Zusammenspiel von modifizierbaren (Biomechanik, neuromuskuläre Kontrolle) und nichtmodifizierbaren Faktoren (Anatomie, Hormone, Genetik) angenommen, wobei Expertenkonsens darüber besteht, dass letztere einen größeren Einfluss zu haben scheinen. [18]
Frauen zeigen nach operativer Versorgung des rupturierten vorderen Kreuzbands auch schlechtere subjektive Ergebnisscores. [19] Die Wahl des Transplantats scheint hierauf keinen Einfluss zu haben. Stattdessen wird ein verstärkter Einsatz zusätzlicher extraartikulärer stabilisierender Eingriffe derzeit diskutiert. [20]
Geschlechtsspezifische Medizin in der Gefäßchirurgie
Wie machen sich nun die Unterschiede zwischen den Geschlechtern bemerkbar, wenn es um Gefäßerkrankungen geht? Die Studienlage zu dieser Fragestellung ist leider insgesamt noch immer ausgesprochen gering und Frauen sind bei randomisierten kontrollierten Studien zu Gefäßkrankheiten deutlich unterrepräsentiert. Und doch kennen wir auch heute schon einige geschlechtsspezifische Unterschiede in der arteriellen und venösen Gefäßmedizin, die bislang leider zu wenig Berücksichtigung im klinischen Alltag oder gar Eingang in vorhandene Leitlinien gefunden haben.
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) wurde bislang kaum unter dem Aspekt geschlechterspezifischer Besonderheiten betrachtet. Wenn man sich jedoch näher mit den frauenspezifischen Aspekten der arteriellen Durchblutungsstörung beschäftigt, findet man spannende und teilweise große Unterschiede, deren Ursachen oftmals nicht abschließend geklärt sind.
Frauen sind im Durchschnitt bei Diagnosestellung einer PAVK deutlich älter als die männlichen Patienten. Eine entscheidende Rolle bei diesen altersabhängigen Effekten spielt wohl die östrogene Vasoprotektion. Zumindest leiden Frauen in den Lebensjahren vor der Menopause deutlich seltener an PAVK-Erkrankungen als gleichaltrige Männer. Im Alter zwischen 50 und 70 Jahren überwiegt dann der Anteil an Frauen mit arterieller Hypertonie. Jenseits des 7. Lebensjahrzehnts erkranken Frauen und Männer schließlich etwa gleich häufig. [21, 22] Neben dieser abweichenden Altersverteilung wird für Frauen auch eine Unterdiagnostik der PAVK beschrieben. Dieser Mangel wird eventuell auch dadurch verursacht, dass die PAVK in frühen Stadien bei Frauen im Vergleich zu Männern häufiger asymptomatisch abläuft. Das führende Symptom bei Frauen ist meist nicht die klassische Wadenclaudicatio, sondern ein eher diffuser Beinschmerz, der dann primär nicht der PAVK zugeschrieben wird [23]. Bei Frauen wird die PAVK daher nicht selten erst im vorangeschrittenen Stadium diagnostiziert und behandelt [24]. Ein weiterer großer Unterschied besteht schon lange vor Ausbruch der Krankheit: Der Einfluss der bekannten Risikofaktoren auf die Entstehung der PAVK scheint bei Frauen größer zu sein als bei Männern. Die traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Hypertonie, Diabetes, Rauchen und hohe Cholesterinwerte wirken sich bei Männern und Frauen möglicherweise unterschiedlich aus. Die Inhaltsstoffe des Tabaks gefährden die Gefäße der Frauen mehr als die der Männer. Außerdem tun sich Frauen generell schwerer, mit dem Rauchen aufzuhören. Auch beim Risikofaktor Diabetes trifft es die Frauen härter: Bei zuckererkrankten Männern verdoppelt sich das Risiko für Gefäßveränderungen im Vergleich zu gesunden Männern. Bei erkrankten Frauen steigt das Risiko hingegen auf das Vier- bis Sechsfache an. Hoher Blutdruck und hohe Cholesterinwerte spielen für Frauen jenseits der Menopause eine deutlich größere Rolle für die Entstehung einer PAVK als bei gleichaltrigen Männern [25]. Gerade deshalb ist es so entscheidend, dass Frauen bezogen auf die bekannten Risikofaktoren durch die betreuenden Ärztinnen und Ärzte eine besondere Aufklärung und Versorgung erfahren. Aber leider scheint das genaue Gegenteil der Fall zu sein, denn offenbar ist die medizinische Versorgungssituation der Frauen deutlich schlechter als die der Männer: Die Ergebnisse einer Studie aus dem Jahr 2010 zeigten, dass mehr Männer als Frauen eine leitliniengerechte Verordnung von Cholesterinsenkern und Blutverdünnern erhielten [26]. Warum Frauen eine schlechtere Medikamentenversorgung als Männer erhielten, ist nicht abschließend geklärt. Es bleibt zu hoffen, dass diese Versorgungsunterschiede zukünftig ausgeglichen werden.
Auch im Bereich der Phlebologie gilt es, bekannte geschlechterspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen. Venenerkrankungen sind ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem, das Menschen weltweit betrifft. Obwohl sie bei beiden Geschlechtern auftreten können, gibt es bestimmte Unterschiede zwischen Männern und Frauen in Bezug auf die Prävalenz, Symptome und Risikofaktoren von Venenerkrankungen. Die Bonner Venenstudie zeigte, dass Frauen häufiger von bestimmten Venenerkrankungen betroffen sind als Männer [29]. Eine der häufigsten Venenerkrankungen, die Frauen betrifft, ist die chronisch venöse Insuffizienz (CVI). Dies könnte auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein, darunter hormonelle Veränderungen, Schwangerschaft und die Verwendung hormoneller Verhütungsmittel. Männer hingegen neigen eher zu Krampfadern, die aus einer genetischen Veranlagung, Berufsbelastungen und Fragen des Lebensstils resultieren. Die Symptome von Venenerkrankungen können ebenfalls geschlechtsspezifisch unterschiedlich ausfallen. Frauen berichten oft über Schwellungen, Schmerzen und einem Schweregefühl in den Beinen, besonders während der Schwangerschaft oder in Folge hormoneller Veränderungen. Männer neigen dazu, Krampfadern zu entwickeln, die als häufigstes Symptom schmerzhaft sein können. Obwohl der Anteil der Patient:innen mit einer Varikose signifikant höher ist, stellen sich Männer in der Regel mit einer schwereren Ausprägung der Erkrankung vor. Dabei könnten am ehesten psychologische und soziologische Faktoren eine Rolle spielen, die dazu führen, dass Männer die Varikose erst später bemerken oder unterschätzen.
Auch die Thrombose unterliegt geschlechtsspezifischen Besonderheiten. Frauen besitzen durch den Einfluss des Östrogens generell ein anderes Thromboserisiko als Männer. Das Risiko schwankt in den verschiedenen Lebensphasen mit dem Hormonspiegel, durch die Einnahme einer hormonellen Kontrazeption, während Schwangerschaft und Wochenbett und durch die Anwendung einer Hormonersatztherapie. Diese speziellen Risikosituationen müssen Berücksichtigung bei der Diagnosestellung bzw. bei der Verordnung der medikamentösen Therapien finden.
Herausforderungen und Chancen der Geschlechtsspezifischen Medizin
Zusammenfassend ist es unerlässlich, geschlechtsspezifische Unterschiede bei Erkrankungen zu verstehen, um die individuelle Gesundheitsversorgung zu optimieren. Aktuell werden die Abweichungen zwischen Frauen und Männern in Anatomie, Physiologie, Erkrankungsrisiken und Therapieverläufen jedoch noch deutlich unterschätzt. Eine geschlechtsangepasste Gesundheitsversorgung erfordert eine umfassendere Forschung, die Sensibilisierung der medizinischen Gemeinschaft und die Integration geschlechtsspezifischer Überlegungen in Prävention, Diagnose und Therapie. Indem wir geschlechtsspezifische Faktoren berücksichtigen, können wir die Gesundheit von Menschen effektiver schützen und verbessern.
Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.
Katsari E, Sänger R, Schick K: BDC-Praxistest: Geschlechtsspezifische Medizin – Ein aufstrebendes Querschnittsfach aller chirurgischen Disziplinen. Passion Chirurgie. 2024 März; 14(03/QI): Artikel 05_01.