Der Standard der perioperativen Medizin ist die Behandlung in einem Enhanced Recovery after Surgery Protokoll (ERAS). Dies fordert den frühestmöglichen oralen Kostaufbau. ERAS ist vor allem auch ein metabolisches Konzept, in dem das multimodale Therapiebündel auch auf Wiederherstellung der normalen Darmmotilität und frühzeitige Toleranz einer oralen Ernährung zielt [1–3]. Eine aktuelle Metaanalyse von fünf randomisierten Studien hat gezeigt, dass auch nach abdominellen Notfalleingriffen eine frühe orale Nahrungszufuhr mit einer verminderten Letalität einhergehen kann. [4]. So erscheint im Plan A die perioperative ggf. auch künstliche Ernährungstherapie redundant. Für den Fall eines protrahierten Kostaufbaus oder sogar des Eintretens von Komplikationen mit Relaparotomie und sogar Intensivtherapie ist jedoch ein Plan B als Ernährungstherapie erforderlich [3, 5]. Diese gilt umso mehr sofern bereits präoperativ ein metabolisches Risiko diagnostiziert wurde.

Indikation zur Ernährungstherapie

Die chirurgischen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) empfehlen als Indikation zur Ernährungstherapie [2]: Eine perioperative Ernährungstherapie sollte begonnen werden, wenn vorhersehbar der Patient für mehr als fünf Tage zur oralen Nahrungszufuhr unfähig sein wird. Diese ist auch indiziert, wenn mit der oralen Zufuhr voraussichtlich über mehr als 7 Tage nicht mehr als 50 % der empfohlenen Energiemenge erreicht werden.

Die folgende Übersicht stellt anhand der Leitlinie Chirurgie der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) und aktueller in zwei eigenen Übersichten zusammengefassten Daten die postoperative Ernährungstherapie dar [2, 5, 6].

Essenziell ist auch im ERAS die präoperative Erkennung von Risikopatienten z. B. mit dem gut validierten Nutritional Risk Score der ESPEN nach Kondrup [7, 8].

Früher oraler Kostaufbau – der Plan A

Im Allgemeinen und auch nach Operationen am unteren Gastrointestinaltrakt kann der orale Kostaufbau innerhalb von Stunden begonnen werden (ESPEN A Empfehlung) [2]. Die orale Nahrungszufuhr sollte sich vor allem nach der individuellen Toleranz und der Art der durchgeführten Operation richten. Ältere Patienten bedürfen besonderer Aufmerksamkeit [2].

Hier können auch Trinknahrungen, in kleinen Portionen über den Tag verteilt, zum Einsatz kommen.

Empfehlungen:

• sehr fettarm (max. 30 g Fett / Tag)
• Einsatz von leicht verdaulichen, mageren Eiweißträgern
• kohlenhydratbetont
• ballaststoffreduziert

In einer prospektiven Studie von 50 Patienten mit großer abdominaler Operation waren in den ersten sieben Tagen postoperative Energie- und Eiweißaufnahme bei der Mehrzahl der Patienten unzureichend (82 % bzw. 90 %). Bei den Patienten, die das Proteinziel nicht erreichten, wurden zudem mehr Clavien-Dindo-III-Komplikationen beobachtet [9].

Metabolische Risikopatienten sind vor allem die mit Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt. Bei Anastomosen nach Ösophagusresektion oder Gastrektomie besteht traditionell Zurückhaltung einer frühen oralen Nahrungszufuhr. In einer randomisierten multizentrischen niederländischen Studie wurden Machbarkeit und Sicherheit einer frühen oralen Nahrungszufuhr nach minimal invasiver Ösophagusresektion mit intrathorakaler Anastomose untersucht [10]. In der Interventionsgruppe (n = 65) erfolgte der orale Kostaufbau ohne Verzögerung, während die Kontrollgruppe für fünf Tage ausschließlich enteral über eine Sonde ernährt wurde (n = 67). Ein Unterschied in dem primären Endpunkt der postoperativen Erholung (sieben vs. acht Tage) und den sekundären Endpunkten Komplikationen, Anastomoseninsuffizienz (18.5 % vs. 16.4 %) und Pneumonierate (24.6 % vs. 34.3 %) wurde nicht beobachtet.

Aus ernährungsmedizinischer Sicht ist die orale Nahrungsaufnahme auch bei diesen Patienten „machbar”. Jedoch wird der Energiebedarf über eine längere Zeit auch noch nach der Entlassung nicht adäquat abgedeckt werden können. Dies wird als „bariatrischer Effekt” der Operation zu einem Gewichtsverlust führen und kann ein klares Argument für eine orale Supplementierung mit Trinknahrung oder sogar enteral über eine bei der Operation platzierte Nasojejunalsonde oder Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) sein.

Enterale Ernährung über Feinnadelkatheterjeunostomie

Der Nutzen der Feinnadelkatheterjejunostomie vor allem nach Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt, mit der auch eine poststationär ambulante enterale Ernährung möglich ist, wird immer wieder kontrovers diskutiert. Retrospektiv haben Zhuang et al [11] von 716 Patienten mit Ösophagusresektion 68 mit intraoperativ platzierter Jejunostomiesonde mit den 648 Patienten ohne Sonde verglichen. Die Ernährungssonde wurde nur bei den Patienten implantiert, bei denen das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz als hoch eingeschätzt wurde. Hinsichtlich der Krankenhausaufenthaltsdauer, der Letalität und des Gesamtüberlebens wurde kein signifikanter Unterschied beobachtet. Bei den Patienten mit Sonde bestand jedoch eine Tendenz zur rascheren Heilung einer Anastomoseninsuffizienz (27,2 vs. 37,4 d, p = 0,073). Sondenkomplikationen wurden nicht beobachtet.

Nasojejunalsonde vs. Feinnadekatherjejunostomie

Eine Metaanalyse von zehn Studien zum Vergleich von Jejunostomie versus Nasoenteralsonde zeigte Vorteile der Jejunostomie hinsichtlich postoperativer Pneumonie, Krankenhausverweildauer und Sondendislokation, jedoch bei erhöhtem Risiko für einen Ileus [12]. Ähnliche Ergebnisse erbrachte die retrospektive Analyse von 847 Patienten mit Ösophaguresektion aus dem Nationalen Schwedischen Register für Ösophagus- und Magenkarzinome. Im Falle einer Anastomoseninsuffizienz war das Risiko, schwere Komplikationen (Clavien-Dindo > IIIb) zu entwickeln, bei den Patienten mit Jejunostomie signifikant geringer. Das Risiko für zusätzliche Komplikationen durch die Jejunostomie war nicht erhöht [13]. So gibt es durchaus Argumente zumindest für einen selektiven Einsatz bei Hochrisikopatienten mit Ösophagsuresektion. [14]. Da jedoch die präoperative Einschätzung unzuverlässig sein kann, erfolgt im eigenen Patientengut die Implantation routinemäßig bei Patienten mit Ösophgusresektion, Gastrektomie und auch partieller Duodenopankreatektomie.

Indikation zur parenteralen Ernährung – der definitive Plan B

Die Good Clinical Practice Empfehlung der ESPEN-Leitlinie lautet: Wenn die orale und enterale Energie- und Nährstoffzufuhr für mehr als sieben Tage nicht mehr als 50 % des Bedarfs decken kann, wird die Kombination der enteralen mit einer parenteralen Ernährung empfohlen [2]. Im klinischen Alltag kann dies als vorübergehende Supplementierung auch bei weitgehend unkomplizierten Verläufen nach großen abdominellen Operationen zutreffen. Hierbei kann die Applikation bei eingeschränkter Kalorienzufuhr und Osmolarität auch peripher erfolgen.

Für die parenterale Ernährung des Intensivpatienten gibt es aktuelle Leitlinienempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V., die zwischen Akut- und Postakut- mit Rekonvaleszenz- und chronischer Phase differenzieren [15]. Diese sehen für die Substratzufuhr pro Tag folgende Höchstgrenzen vor: Glukose 4 g/kg Körpergewicht, Lipide 1,5 g/kg und Aminosäuren 1,2 g/kg [15].

Ernährung nach längerer Intensivbehandlung

Nach Verlegung von der Intensivstation ist die spontane orale Nahrungsaufnahme für längere Zeit zumeist unzureichend. Ursachen sind vor allem Inappetenz und auch Fatigue bei manchmal eingeschränkter Kooperation. Da sich nach schwerer Katabolie eine anabole Stoffwechsellage einstellt, ist die Unterversorgung mit Energie und Protein ein „metabolisches Dilemma“ und verstärkt noch das bestehende Defizit mit ungünstigen Auswirkungen auf die längerfristige Rehabilitation.

In einer kleinen Kohortenstudie wurden 32 Patienten nach der Verlegung von der Intensivstation mit ihrer Nahrungszufuhr gemessen am Energie- (2000; 1650–2550 kcal/d) und Proteinbedarf (112; 84–129 g/d) nachbeobachtet. Über 227 Tage wurden im Median 1238 (869–1813) kcal/d und 60 (35–89) g Protein aufgenommen. Die meisten Patienten wurden ausschließlich oral (55 %) oder kombiniert enteral (42 %) ernährt. Hierbei waren die Energie- und Proteinzufuhr niedriger als der geschätzte oder sogar mittels indirekter Kalorimetrie gemessene Energiebedarf. Es zeigte sich, dass Energie- und Proteinbedarf nur in der Kombination von oraler und enteraler Ernährung erreicht werden konnten. Auch die Supplementierung einer oralen Ernährung mit einer Trinknahrung deckte nur etwa 70 % des Bedarfs [16].

Poststationäre Supplementierung – wenn die Ernährungsberatung nicht ausreicht

Bereits erwähnt wurde der nach Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt anhaltende Gewichtsverlust, der als unerwünschter „bariatrischer” Effekt angesehen werden kann. Die diätetische Beratung und die ernährungsmedizinische Verlaufskontrolle des Ernährungsstatus einschließlich der quantitativen Nahrungsaufnahme sind unerlässlich. Eine systematische Übersicht von 18 Studien hat bei Patienten nach Ösophagusresektion einen postoperativen Gewichtsverlust von 5–12 % innerhalb von sechs Monaten gezeigt. Mehr als die Hälfte der Patienten verlor > 10 % an Körpergewicht [17]. In unserer eigenen Erfahrung muss nach Ösophagus- und Magenresektion, sowie partieller Duodenopankreatektomie auch bei poststationärer Fortsetzung einer enteralen Ernährungstherapie ein perioperativer Gewichtsverlust > 10 % bei 40 % der Patienten erwartet werden [18]. Koterazawa et al konnten ebenfalls zeigen, dass ein schwerer Gewichtsverlust drei Monate nach Ösophagusresektion durch eine enterale Ernährung nicht verhindert wird, dies jedoch signifikanten Einfluss auf die Prognose mit der 5-Jahres-Überlebensrate haben kann [19].

Die Leitlinien empfehlen für diese metabolischen Risikopatienten bei der Operation die Implantation einer Ernährungssonde, wobei die Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) die Möglichkeit der längerfristigen auch poststationären Supplementierung bietet [2]. Zur Frage, ob dies nicht auch mit einer oralen Trinknahrung erreicht werden kann, ist bei der Einnahme von Trinknahrungen häufig eine eingeschränkte Compliance zu erwarten [20, 21]. Diese resultiert auch aus den „bariatrischen Effekten” der Operation mit Appetitverlust, Geschmack, Aufstoßen, Blähungen und Diarrhoe.

Trinksupplemente vs. enterale Ernährung

In einer aktuellen Metaanalyse von 15 randomisierten kontrollierten Studien mit 1059 Patienten mit Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt wurden heimenterale Ernährung und orale Trinksupplemente (ONS) verglichen [22]. Bei der heimenteralen Ernährung wurde im Vergleich zur Kontrolle ohne Supplementierung ein signifikant geringerer Gewichtsverlust (-3,95 vs –5,82 kg; SMD: 1,98 kg; 95 % CI 1,24–2,73) mit Verminderung der Entwicklung einer Mangelernährung beobachtet (RR = 0.54; p < 0,01). Keine signifikanten Unterschiede wurden hingegen im Vergleich zwischen den Patienten mit oraler Supplementierung und der Kontrollgruppe ohne Supplementierung gefunden. In der enteral ernährten Gruppe fielen auch die Dimensionen der Lebensqualität Körperliche Funktion und Fatigue signifikant besser aus.

In einer randomisierten Studie konnte bei 353 Patienten mit Nutrition Risk Score (NRS) > 3, die nach Gastrektomie in der Interventionsgruppe eine Ernährungsberatung in Kombination mit ONS erhielten, eine signifikante Verminderung des Gewichtsverlusts bei höherem Körper- (BMI) und Skelettmuskelindex (SMI) beobachtet werden. Während kein Unterschied in der 90-Tage-Wiederaufnahmerate bestand, waren Fatigue und Appetitverlust weniger häufig als bei den Patienten mit ausschließlicher Ernährungsberatung [23].

In einer multizentrischen randomisierten Studie von 1003 Patienten nach Gastrektomie wurden die Auswirkungen der Einnahme einer Trinknahrung mit 400 kcal/d auf den Gewichtsverlust nach einem Jahr mit Kontrollpatienten verglichen. Insgesamt war der Gewichtsverlust in der Interventionsgruppe nach drei Monaten signifikant geringer. Dies glich sich im weiteren Verlauf an und war nach einem Jahr ohne signifikanten Unterschied. In der ONS Gruppe nahmen nur 50.4 % der Patienten mehr als 200 kcal/Tag ein (im Mittel 301 ml), hatten aber nach einem Jahr einen signifikant niedrigeren Verlust des Körpergewichts (8,2 ± 7,2 %) als die Kontrollen (p = 0,0204) [24].

In der Zusammenschau kann davon ausgegangen werden, dass gerade nach Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt die postoperative orale/enterale Supplementierung in den ersten Monaten durchaus metabolische Vorteile für den weiteren Verlauf bietet – insbesondere bei Patienten mit Indikation zur adjuvanten/palliativen (Radio-)/Chemotherapie. Es fehlen jedoch noch mehr Daten zur Therapietoleranz und Patient Reported Outcomes (PROMS).

Zusammenfassung

• Im ERAS-Protokoll ist postoperativ das Ziel der frühe orale Kostaufbau
• Die traditionelle Schonung des Gastrointestinaltrakts einschließlich der Anastomosen kann Verlauf und Erholung verzögern
• Die Beobachtung von Nahrungszufuhr und Toleranz ist unerlässlich
• Die enterale und parenterale Supplementierung bietet gerade bei bereits präoperativ identifizierten Risikopatienten eine Ergänzung der primär oralen Ernährung, sofern hierdurch Kalorien- und Proteinbedarf nicht adäquat gedeckt werden können
• Insbesondere bei Patienten mit perioperativer enteraler und / oder supplementierender parenteraler Ernährungstherapie kann eine poststationäre Fortsetzung erforderlich sein.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage per E-Mail an: [email protected]

Weimann, A: Postoperative Ernährung. Passion Chirurgie. 2021 Dezember; 11(12): Artikel 03_03.

Erkennung eines metabolischen Risikos

Das krankheitsassoziierte metabolische Risiko kann sehr leicht mit dem “Nutritional Risk Score” erfasst werden. Dieses Screening-Instrument ist auch für chirurgische Patienten in aktuellen Studien validiert worden [1, 2].

In einer großen Kohortenstudie hat sich bei abdominalchirurgischen Patienten eine verminderte Nahrungsaufnahme in der Woche vor der Krankenhausaufnahme auch allein als ein signifikanter Risikoprädiktor gezeigt [3]. Für ältere chirurgische Patienten (>65 Jahre) konnten in einer systematischen Übersicht von 15 Studien aus den Jahren 1998 bis 2008 der Gewichtsverlust und das Serumalbumin als prädiktive Parameter des postoperativen Ergebnisses gefunden werden [4].

Diese Daten sprechen für die praktische Anwendung in der klinischen Praxis [1, 2]:

• Ein Screening auf Mangelernährung (z. B. Nutritional Risk Screening – NRS) bei der stationären Aufnahme oder dem ersten Patientenkontakt
• Die Definition eines krankheitsassoziierten „schweren metabolischen Risikos“ bei chirurgischen Patienten im Falle des Vorliegens eines der folgenden Kriterien:

Gewichtsverlust >10-15 % innerhalb von sechs Monaten

BMI <18,5 kg/m2

SGA Grad C oder NRS >3

Serumalbumin <30g/l sofern Ausschluss einer Leber- oder       Nierenfunktionsstörung

 

• Beobachtung und Dokumentation der oralen Nahrungsaufnahme
• routinemäßige Verlaufskontrolle des Gewichts und des BMI

Indikation zur künstlichen Ernährung

Die allgemeine Indikation zur künstlichen Ernährung in der Chirurgie ist die Prävention und die Behandlung einer krankheitsassoziierten Mangelernährung, wie der Ausgleich eines Ernährungsdefizits vor der Operation und der Erhalt des Ernährungsstatus nach der Operation, insbesondere wenn längere Perioden der Nüchternheit und der schweren Katabolie zu erwarten sind. Morbidität, Krankenhausverweildauer und Letalität sind die wesentlichen Endpunkte für die Evaluation des Nutzens einer Ernährungstherapie im Krankenhaus.

Insgesamt gilt es, nicht erst bis zur Manifestation einer krankheitsassoziierten Mangelernährung zu warten, sondern bei Bestehen eines metabolischen Risikos frühzeitig eine Ernährungstherapie zu beginnen. Orale Trinknahrungen (ONS) und enterale Ernährung (Sondennahrung) wie auch die parenterale Ernährung bieten zusätzlich zur diätetischen Beratung die Möglichkeit im Falle einer unzureichenden oralen Nahrungsaufnahme, eine adäquate Kalorienzufuhr sicher zu stellen.

Ernährungsmedizinisches Vorgehen während einer neoadjuvanten Therapie

Während eine psychoonkologische Betreuung in die Therapie integriert worden ist, wird der ernährungsmedizinischen Verlaufskontrolle, insbesondere wenn Erbrechen und schwere Diarrhoen vermieden werden können, häufig nur wenig Bedeutung zugemessen. Auch beim Fehlen der typischen gastrointestinalen Nebenwirkungen kann allein durch Appetitlosigkeit und Fatigue ein prinzipiell aufhaltbarer schleichender Gewichtsverlust bestehen. Häufig fehlt das „metabolische“ Verständnis für das vorgesehene Operationstrauma nach einer aggressiven Vorbehandlung sowie die damit verbundenen immunologischen Probleme in einem energieabhängigen Heilungsprozess. Zur Vermeidung einer Mangelernährung muss im Rahmen einer Tumorerkrankung während der neoadjuvanten Therapie die Indikation zur oralen/enteralen/parenteralen Supplementierung immer wieder geprüft werden.

Da sehr viele Patienten ihren Energiebedarf durch die normale Ernährung nicht adäquat decken, sollten diese Patienten unabhängig vom Ernährungsstatus bereits während der neoadjuvanten Therapie zur Einnahme oraler Trinknahrung motiviert werden. Mangelernährte Tumorpatienten und solche mit Hochrisiko werden davon besonders profitieren. .

Diätberatung

Während in Deutschland eine Diätberatung, wenn überhaupt, zumeist postoperativ vor der Entlassung oder während der Rehabilitationsbehandlung erfolgt, werden in vielen europäischen Ländern die Diätassistentinnen („Dietitians“) in der Chirurgie bereits sehr früh präoperativ eingebunden. So ist ganz aktuell von einer niederländischen Arbeitsgruppe der Einfluss einer intensiven perioperativen Ernährungstherapie (INS) bei Patienten mit Ösophaguskarzinom über ein Jahr prospektiv untersucht worden [5]. Hierbei wurden 37 Patienten (35 mit neoadjuvanter Therapie) in der Interventionsgruppe mit 28 in den drei Jahren zuvor nach Standard wenn auch mit einem geringeren Anteil neoadjuvant behandelter Patienten verglichen.

Die intensive Ernährungstherapie beinhaltete eine durch eine onkologisch spezialisierte Diätassistentin durchgeführte Beratung mit dem Ziel einer Gewichtserhöhung durch Energieaufnahme von 1.3- bis 1.5-mal dem geschätzten Energiebedarf. Die Patienten wurden zu häufigen Mahlzeiten unter Supplementierung mit Trinknahrung angehalten. Während der neoadjuvanten Phase bestanden ein-zweiwöchentliche telefonische Kontakte zur Frage von Ernährungsproblemen und zur Gewichtskontrolle. Bei inadäquater oraler Gewichtsaufnahme wurde eine ergänzende Sondenernährung begonnen. Während der Operation erhielten die Patienten eine Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ), die während des stationären Aufenthalts und auch nach der Entlassung zur Supplementierung bis zum Erreichen einer energiebedarfsdeckenden oralen Nahrungsaufnahme genutzt wurde. Während der stationären Phase wurden die Patienten zweimal wöchentlich von der Diätassistentin visitiert, nach der Entlassung oder während einer adjuvanten Chemo- oder Radiotherapie alle ein bis zwei Wochen für drei Monate, danach monatlich bei Bedarf ggf. häufiger bis zum Ende des erstem Jahres. Die Patienten der Kontrollgruppe erhielten nicht regelhaft präoperativ noch eine Diätberatung, jedoch bei der ersten stationären Aufnahme. Intraoperativ wurde auch bei diesen Patienten eine FKJ angelegt. Die Betreuung nach der Entlassung erfolgte nicht strukturiert sondern vor allem telefonisch.

In der Interventionsgruppe stieg das Körpergewicht zwischen dem ersten Kontakt und der Operation relativ zur Kontrollgruppe um +4.7+ 1.7 % adjustiert für die möglichen Confounder neodadjuvante Vorbehandlung, ASA Score, Rauchen und Alkohol signifikant an (p=0.009).

Die postoperative Rate schwerer Komplikationen (>IIIb) nach Dindo war signifikant niedriger in der Interventionsgruppe (9/28 = 32 % vs. 22/37= 60 %; p=0.045). Keine Komplikation trat bei 7/28=25 % vs. 3/37=8 %; p=0.037 auf. Sowohl die Länge des Intensivaufenthalts als auch die Krankenhausverweildauer (25 vs. 19.5 Tage) waren signifikant kürzer (p=0.039). Die Krankenhausletalität (3/28=11 % vs. 1/37=3 %) war ohne signifikanten Unterschied. Auch diese Ergebnisse sprechen für eine intensive perioperative ernährungsmedizinische Mitbehandlung gerade bei den großen Tumoroperationen.

Die Indikation zur perkutanen endoskopischen Gastrostomie während einer neoadjuvanten Therapie sollte insbesondere bei geplanter Ösophagusresektion und Magenhochzug äußerst kritisch und nur in Rücksprache mit dem verantwortlichen Chirurgen gestellt werden. Dann ist eine Direktpunktion zur Vermeidung einer Verschleppung von Tumorzellen bei Durchzugstechnik anzustreben. Günstiger ist die Anlage einer FKJ z B. laparoskopisch, die auch bei der Resektion belassen werden kann.

Verlaufskontrolle

Eine Verlaufskontrolle des Ernährungsstatus kann mit der Beobachtung des BMI leicht durchgeführt werden. Jedoch ist der BMI nicht sensitiv für Unterschiede in der Körperzusammensetzung. So kann eine krankheitsassoziierte Flüssigkeitseinlagerung eine Stabilität des Ernährungszustands vorspiegeln, die nicht den Abbau der Körperzellmasse erfasst. Mit der Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA) steht eine leicht durchführbare nicht-invasive Methode zur Verfügung, welche auch bei ambulanten Patienten ohne Belastung durchgeführt werden kann. Der intraindividuelle Verlauf kann in einem Drei-Kompartiment-Model (Extrazellulärmasse, Körperzellmasse und Fettmasse) dargestellt und beobachtet werden. Von der Körperimpedanz sind das Verhältnis der Extrazellulärmasse zur Körperzellmasse und der Phasenwinkel einfach verfügbare Werte, welche zuverlässige und valide Informationen über den Zellgehalt des Körpers ermöglichen.

Idealerweise wird die erste Untersuchung bereits nach der Diagnosestellung durchgeführt und im weiteren Verlauf auch perioperativ wiederholt.

Perioperative Ernährung nach neoadjuvanter Therapie

ERAS und Präoperative ernährungsmedizinische Konditionierung

„Enhanced Recovery after Surgery“ (ERAS)-Programme verfolgen multimodal eine Verbesserung der Rehabilitation nach chirurgischen Eingriffen sowie eine Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und haben sich vor allem in der kolorektalen Chirurgie, aber auch für andere große abdominale Operationen bewährt. Auch nach neoadjuvanter Vorbehandlung ist ein ERAS Programm anzustreben. Die ernährungsmedizinische Mitbehandlung schließt dies nicht aus.

So muss es bereits präoperativ das Ziel sein, den Patienten auch metabolisch optimal vorzubereiten. Dies gilt besonders für die Phase zwischen dem Ende der neoadjuvanten Therapie und der stationären Aufnahme zur Operation, die häufig hierfür nicht gezielt genutzt wird.

Metabolische Konditionierung

Die präoperative Einnahme eines Glukosedrinks (CHO) bis zu zwei Stunden vor der Operation geht nicht mit dem Risiko einer erhöhten Aspiration einher. Eine aktuelle Metaanalyse von 21 sehr heterogenen Studien mit 1.685 Patienten hat für abdominalchirurgische Patienten nach präoperativer Einnahme eines Glukosedrinks eine signifikant verkürzte Krankenhausverweildauer gezeigt, die hingegen bei orthopädischen Patienten nicht beobachtet werden konnte [6].

Immunologische Konditionierung

Die präoperative Einnahme von immunmodulierenden oralen bilanzierten Diäten, angereichert mit immunmodulierenden Substraten (Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Nukleotide) für fünf bis sieben Tage reduziert die postoperative Morbidität und die Länge der Krankenhauverweildauer nach großen abdominellen Tumoreingriffen. Mangelernährte Patienten scheinen davon besonders zu profitieren [2].

Für mangelernährte onkologische Patienten haben auch die American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines (ASPEN) eine starke Empfehlung gegeben. Eine aktuelle Metaanalyse von sechs prospektiven randomisierten kontrollierten Studien mit Einschluss von 628 Patienten mit Operationen von Oesophagus und Magen konnte jedoch keine Konsistenz in den Unterschieden der klinischer Outcome-Parametern bei enteraler Immunonutrition zeigen [7]. Problem ist die Heterogenität der Studien bei Verwendung verschiedener immunmodulierender Nahrungen sowie die nicht einheitliche peri-, prä- und postoperative Applikation. Nach einer weiteren Analyse der verfügbaren Daten ist eine ausschließlich präoperative Gabe beim optimale „Timing“ einer Immunonutrition wieder in der Diskussion [8]. Dennoch dürfte das Konzept einer präoperativen metabolischen und immunologischen Konditionierung in den nächsten Jahren auch durch die Nutrigenomik weiter an Bedeutung gewinnen. Es sind bereits Drinks verfügbar, die zusätzlich zur Glukose mit Glutamin, Antioxidanzien und Grünem-Tee-Extrakt angereichert worden sind und deren Eignung für Patienten mit voraussichtlich ausgeprägter Entzündungsreaktion zu prüfen ist.

Präoperativer Ausgleich eines Kaloriendefizits

Die Vorteile einer präoperativen parenteralen Ernährung für sieben bis 14 Tage sind nur evident bei Patienten mit schwerer Mangelernährung (Gewichtsverlust >10-15 %, Serumalbumin<30g/l, BMI<18.5 kg/m2) vor großen gastrointestinalen Eingriffen [1, 2]. Nur dann ist die Verschiebung einer Operation gerechtfertigt. Jie et al. [9] haben in einer kontrollierten Studie die Indikation zur präoperativen Ernährung nach dem NRS 512 Patienten waren nach dem NRS Risikopatienten (NRS>3). Diese erhielten auf Grund der Erfahrung des Chirurgen ohne Kenntnisse über den NRS enterale oder parenterale Ernährung für sieben Tage präoperativ. Unterschiede der Infektionsrate und der Krankenhausverweildauer wurden bei Patienten mit einem NRS von drei und vier im Fall einer präoperativen Ernährung nicht gefunden. Von 120 Patienten mit einem NRS von mehr als fünf profitierten diejenigen, welche eine präoperative Ernährung erhielten mit signifikant niedrigerer Komplikationsrate (25,6 vs. 50,6 %, p=0,008) und kürzerer Krankenhausverweildauer (13,7±7.9 vs. 17,9±11,3 Tage, p=0,018).

Wenn eine parenterale Ernährung für zehn Tage präoperativ durchgeführt und postoperativ neun Tage fortgeführt wird, ist die Komplikationsrate signifikant um 30 % niedriger mit Tendenz zur Reduktion der Letalität. Durch parenterale Ernährung kann eine Erholung der physiologischen Funktion und des Körpergesamtproteins bereits innerhalb von sieben Tagen erwartet werden. Zu einer weiteren signifikanten Verbesserung kommt es jedoch auch noch in der zweiten Woche. Es empfiehlt sich, die orale oder enterale Supplementierung, wann immer möglich, zu bevorzugen.

Fazit

Der Ernährungsstatus ist ein prognostischer Faktor. Gerade der Tumorpatient mit neoadjuvanter Vorbehandlung sollte frühzeitig präoperativ unter Einsatz von Konditionierungskonzepten ernährungsmedizinisch mitbehandelt werden. Eine supplementierende ggf. künstliche Ernährung ist auch bei Patienten ohne offensichtliche Mangelernährung indiziert, wenn vorhersehbar ist, dass der Patient für eine längere Zeitdauer unfähig sein wird, zu essen oder eine adäquate orale Kalorienmenge zu sich zu nehmen.

Literatur

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