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Safety Clip: Lernen aus Fehlern

 

Stehen staatsanwaltschaftliche Ermittlungen Fallkonferenzen im Wege?

Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit zielgerichtet zu managen, gewinnt im klinischen Alltag zunehmend an Bedeutung. Zu den Maßnahmen gehört z. B. auch der professionelle Umgang mit Behandlungsfällen, deren Verlauf nicht die gewünschte Richtung nahm. Den Behandlungsteams steht dafür das Instrument der „Mortalitäts- und Morbiditätskonferenz“ zur Verfügung, kurz: MoMo- oder M & M-Konferenz.

Diese reflektierenden Besprechungen von Fällen, deren Behandlungsverlauf sich als besonders komplikationsreich erwies oder die den Tod des Patienten im Laufe der Behandlung zur Folge hatten, sind Bestandteil der ärztlichen Aus- und Fortbildung und werden in vielen Ärzteteams praktiziert. Im Folgenden sprechen wir der Einfachheit halber von Fallkonferenzen.

Da die in Fallkonferenzen thematisierten Fälle naturgemäß kritisch bis sehr kritisch verlaufen sind, ist es nicht unwahrscheinlich, dass der eine oder andere dort zur Sprache kommende Behandlungsverlauf später Gegenstand staatsanwaltschaftlicher/polizeilicher Ermittlungen wird. Oft tragen Ärzte die Sorge an uns heran, dass die Dokumentation der Fallkonferenzen negative Auswirkungen auf das von einer Ermittlung betroffene Krankenhaus bzw. auf einzelne Mitarbeiter haben könnte, die in den ungünstigen Behandlungsverlauf involviert waren. Solche Ängste sind zwar nicht unberechtigt, aber die – ohnehin geringe – Gefahr, dass sich das befürchtete Szenario verwirklicht, lässt sich bannen. Im Folgenden erklären wir, wie das gelingt, und warum der Nutzen der Fallkonferenzen mögliche negative Konsequenzen deutlich überwiegt.

Daher vorab: Zum Wohle der Patienten plädieren wir nachdrücklich dafür, auf Fallkonferenzen als probates Instrument des Risikomanagements nicht zu verzichten – auch und gerade bei kritischen Fällen.

Fallkonferenzen: Ziele und Nutzen

Es gibt zahlreiche Variationen von Fallbesprechungen, sowohl was das Strukturformat, als auch was die Teilnehmerschaft anbelangt. In deutschen Kliniken beobachten wir heterogene Formate. Vier davon veranschaulicht die folgende Grafik (Abb. 1).

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Eine Evidenz, welches der Formate das Lernen aus unerwünschten Behandlungsverläufen am besten fördert, gibt es bislang nicht. Welche Struktur auch gewählt wird: Ziel von Fallkonferenzen sollte es sein, herauszufinden, was in der besprochenen Behandlungsführung hätte besser gemacht werden können. Um dieses Ziel zu erreichen, kann das Augenmerk z. B. darauf gerichtet werden, welche menschlichen Fehler zum unerwünschten Behandlungsverlauf beigetragen haben und welche Faktoren zur Vermeidung dieser menschlichen Fehler hätten herangezogen werden können.

Abb. 1: Vier Variationen von Fallbesprechungen in Deutschland

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Das übergeordnete Ziel einer Fallkonferenz sollte es sein, anhand exemplarischer Fälle das individuelle Lernen zu fördern und gleichzeitig das Zusammenspiel im „System“ Krankenhaus positiv zu beeinflussen, damit Komplikationen am Patienten verhindert werden können.

Viele Ärzte berichten uns, dass man sich in den Fallkonferenzen der Herausforderung stellt, den jeweiligen Fall neutral darzustellen, um die behandelnden Ärzte nicht bloßzustellen. Diese Herangehensweise ist sinnvoll, aber nicht immer gelingt der Spagat: Driftet das offene Ansprechen von Fehlleistungen vom Exemplarischen ins Konkrete ab, endet so mancher Konferenzverlauf im Zank der Anwesenden und in Schuldzuweisungen. Das aber kann nicht Sinn einer Fallkonferenz sein und ebenso wenig die erwünschte Lernerfahrung für den teilnehmenden Ärztenachwuchs.

Damit sowohl individuelles Lernen als auch Organisationslernen stattfinden kann, empfehlen wir, Fallkonferenzen nicht nur stark durchzustrukturieren, sondern sie auch als separate Veranstaltung zu terminieren und die Teilnahme für verschiedene Berufsgruppen zu öffnen. Ein Moderator sollte dafür sorgen, dass man auf dem Pfad der neutralen Darstellung von Ursachen und Auswirkungen bleibt und eine sachliche Diskussion zum Behandlungsverlauf führt. Der Moderator kann zudem die Aufmerksamkeit gezielt auf die beitragenden Risikofaktoren und deren Bewältigung lenken.

So wird die Fallkonferenz zu einem sehr guten Instrument des Risikomanagements, welches tatsächlich ein erfolgreiches Lernen aus Fehlern möglich macht. Der Nutzen ist vielfältig:

Wissenstransfer an den Ärztenachwuchs, z. B. Wissensgenerierung zu komplexen Behandlungsverläufen,

Befähigung des gesamten Teams zur besseren Entscheidungsfindung,

Verstehen von Behandlungsentscheidungen im Nachhinein,

Erkennen von latenten Risikofaktoren,

Förderung einer Sicherheitskultur im Krankenhaus.

Dokumentation: Beweis für schuldhafte Versäumnisse?

Kommen wir nun aber zurück zur Titelfragestellung: Kann die Dokumentation der Ursachen von unerwünschten Behandlungsverläufen einen negativen Einfluss auf den Ausgang eines darauffolgenden Ermittlungsverfahrens haben? Anders gefragt: Generiert man mit dem Protokoll einer Fallkonferenz mitunter Beweise für die Staatsanwaltschaft, die diese für den Beleg der Schuldhaftigkeit einzelner Behandelnder heranziehen kann?

Die Frage, ob man in Anbetracht dieser Befürchtungen bestimmte Behandlungsfälle erst gar nicht in die Fallvorstellung aufnehmen sollte, beantworten wir mit einem klaren „Nein“. Denn im Vordergrund stehen die wertvollen Erkenntnisse, welche die Konferenzteilnehmer beim Lernen aus einem spezifischen Fall gewinnen, und nicht die etwaige Aufdeckung von Fehlleistungen bei einer staatsanwaltschaftlichen Ermittlung. Die Sorge ist zwar nicht unberechtigt, die Gefahr, dass sich das befürchtete Szenario verwirklicht, kann man aber minimieren.

Ermittlungsverfahren: Hintergründe und Procedere

Im Gegensatz zur „regulären“ Behandlungsakte lässt sich die spezifische Dokumentation der Fallkonferenzen aus einer staatsanwaltlichen/polizeilichen Ermittlung heraushalten, indem sie bei der Ablage vom konkreten Fall abgekoppelt, also diesem nicht direkt zugeordnet wird.

Bevor wir die Details erläutern, geben wir verständnishalber einen Überblick darüber, wie ein staatsanwaltschaftliches/polizeiliches Ermittlungsverfahren üblicherweise vonstattengeht.

Wie kommt es zu einem Ermittlungsverfahren?

Der Patient oder der Angehörige wenden sich an die Staatsanwaltschaft.

Das Klinikpersonal weist auf patientengefährdende Organisationsmissstände hin.

In der Presse werden Vorwürfe zu Behandlungsfehlern in einer Klinik erhoben.

Im Fall eines Ermittlungsverfahrens prüfen die Ermittlungsbehörden (Polizei und Staatsanwaltschaft) die persönliche Schuld einer (oder mehrerer) in die Behandlung involvierten Person(en). Voraussetzung für die Einleitung eines Ermittlungsverfahrens ist ein Anfangsverdacht. Dieser ist gegeben, wenn der Staatsanwaltschaft bzw. der Polizei hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass eine Straftat begangen wurde. Kenntnis über solche Anhaltspunkte bekommt die Staatsanwaltschaft/Polizei, wenn Strafanzeige bzw. Strafantrag gestellt wurde, oder über sonstige Informationswege (siehe Kasten oben).

Für Strafanzeigen gibt es keine Formvorschriften. Jede Person kann Strafanzeige erstatten, schriftlich oder mündlich. Von der Strafanzeige zu unterscheiden ist der Strafantrag. Ein solcher wird in der Regel von der Person gestellt, die durch die Straftat geschädigt wurde, oder von Vertretern dieser Person (z. B. Erben). Im Gegensatz zur Strafanzeige ist der Strafantrag an die Einhaltung bestimmter gesetzlich vorgegebener Formalitäten gebunden.

Ermittlungsverfahren, welche die Behandlung eines Patienten betreffen, werden überwiegend aufgrund von Strafanzeigen eingeleitet. Steht eine Körperverletzung im Raum, geht dem Verfahren ein Strafantrag voraus.

Erst der Strafantrag ermöglicht eine Strafverfolgung. Der Gesetzgeber hat bestimmte Straftatbestände festgelegt, die einen Strafantrag rechtfertigen. Eine einfache Körperverletzung beispielsweise wird nur dann zwingend verfolgt, wenn ein Strafantrag vorliegt. Ist dies nicht der Fall, kann eine Strafverfolgung nur stattfinden, wenn die Staatsanwaltschaft ein besonderes öffentliches Interesse bejaht und daher ein Einschreiten von Amts wegen für geboten hält.

Ermittlungsverfahren: Beschlagnahme von Behandlungsunterlagen

Soll bei einem Ermittlungsverfahren, das die fehlerhafte Behandlung eines Patienten zum Gegenstand hat, die persönliche Schuld einer in diese Behandlung involvierten Person nachgewiesen werden, setzt dies eine sorgfältige Prüfung des Behandlungsverlaufs voraus. Hierfür ist eine Auswertung der Behandlungsdokumentation unerlässlich. Deshalb werden, nachdem Strafanzeige oder Strafantrag erstattet wurde, in aller Regel zunächst sämtliche Behandlungsunterlagen durch richterlichen Beschluss beschlagnahmt. Nach Sichtung der Unterlagen wird darüber entschieden, ob eine Auswertung durch einen von der Staatsanwaltschaft beauftragten Gutachter erfolgt oder ob bestimmte in die Behandlung involvierte Personen zur persönlichen Vernehmung durch Polizei oder Staatsanwaltschaft geladen werden.

Im Falle einer persönlichen Ladung empfehlen wir dringend, den Termin nicht selbst wahrzunehmen, sondern einen Rechtsanwalt zu mandatieren. Der Verteidiger hat die Möglichkeit, sich durch Einsicht in die Ermittlungsakte über den Stand des Verfahrens zu informieren. Anstelle der persönlichen Vernehmung tritt dann eine schriftliche Stellungnahme des Anwalts zu den im Raum stehenden strafrechtlichen Versäumnissen (sogenannte Einlassung).

Auftrag der Staatsanwaltschaft

Prüfung, ob gegen einzelne Personen strafrechtlich relevante Vorwürfe zu erheben sind

Einleitung der Ermittlung oft zunächst gegen Unbekannt, später ggf. gegen einzelne Mitarbeiter

Einholung von Gutachten

Klärung, ob der Straftatbestand erfüllt ist

Unter den richterlichen Beschluss der Beschlagnahme von Behandlungsunterlagen fällt – zumindest theoretisch – auch das Protokoll der Fallkonferenz zum ermittlungsgegenständlichen Behandlungsverlauf. Allerdings ist uns bisher kein Fall bekannt, bei dem sich das Protokoll in einem Ermittlungsverfahren negativ ausgewirkt hätte. Die Angst vor Beschlagnahmung sollte daher nicht Anlass sein, auf das wertvolle Lerninstrument der Fallkonferenz zu verzichten.

Um sicherzugehen, ist es sinnvoll, Protokolle von Fallkonferenzen generell zu anonymisieren. Auf diese Weise ist die Zuordnung zu einem bestimmten Patienten nicht oder nur schwer möglich. Auch empfehlen wir, das Ergebnisprotokoll der Fallkonferenz nicht zu den Behandlungsunterlagen zu nehmen.

In der Praxis werden die Protokolle oft separat in einem zentral verwalteten Ordner abgelegt. Zwar unterliegt auch dieser rein formal einem richterlichen Beschlagnahmungsbeschluss. Um aber gezielt danach zu fragen, müssten die Ermittlungsbehörden Kenntnis davon haben, dass zu dem ermittlungsgegenständlichen Behandlungsverlauf eine Fallkonferenz stattgefunden hat, was in der Regel nicht der Fall ist.

Wenn die genannten Dokumentationsregeln eingehalten werden, ist die Gefahr negativer Konsequenzen von Fallbesprechungsprotokollen bei Ermittlungsverfahren sehr gering. Im Folgenden fassen wir diese Regeln noch einmal zusammen.

Dokumentationshinweise

keine Aufbewahrung in der Patientenakte

Anfertigung einer anonymisierten Version

ggf. nur Dokumentation der abgeleiteten Maßnahmen

ggf. Beurteilung des Protokolls durch unbeteiligten Dritten

Herold A. / Miller S. Safety Clip: Lernen aus Fehlern. Passion Chirurgie. 2015 November; 5(11): Artikel 03_02.

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Safety Clip: NEVER EVENTS – Fehler, die nie passieren dürfen

Fallskizze

Ein Patient, der nach einem Motorradunfall chirurgisch versorgt wurde, tritt seine Reha-Behandlung an. Ein Riss des rechten Plexus brachialis, den der Patient bei dem Unfall davontrug, hat einen Dauerschaden in Form einer Paralyse und eines Sensibilitätsverlustes im Arm zur Folge. Am ersten Tag seines Aufenthalts in der Reha-Klinik legt der Patient beim Duschen seinen bewegungslosen linken Arm auf der Wasserarmatur ab. Er spürt nicht, dass der gefühllose Arm auf dem Heißwasserzulauf liegt. Als Resultat zieht er sich eine Verbrennung zweiten Grades am linken Unterarm zu und muss die Reha-Behandlung bis zur Ausheilung der Wunde aussetzen.

Es ist streitbar, ob man hier tatsächlich von einem Fehler der Reha-Klinik sprechen kann, zumal der Patient zum Zeitpunkt des Vorfalls in seiner pflegerischen Versorgung bereits wieder selbstständig war. Nichtsdestoweniger: Der Fall wirft die Frage auf, ob das Klinikpersonal per se alle Gefahren identifizieren und unschädlich machen muss, oder ob es, wie im oben skizzierten Fall, davon ausgehen kann, dass sich Patienten der typischen Gefahrenquellen bewusst sind.

Der wegen seiner Verletzung notwendig gewordene Behandlungsaufschub führt aus Sicht des Patienten zu einer Verzögerung seiner weiteren Genesung. Eine solche Konstellation birgt Klagepotenzial: Womöglich erhebt der Patient nun gegen die Klinik Vorwürfe wegen mangelnder Absicherung von Gefahrenquellen. Dann wäre die Klinik in der Pflicht, sich Maßnahmen zur Risikobeseitigung zu überlegen und diese umzusetzen.

Wie kann man vermeiden, dass Patienten während ihres Aufenthalts in einer Reha-Klinik bei der Körperhygiene Verbrennungen erleiden? Auf welchem Weg können Patienten in einer Reha-Klinik über potenzielle Gefahrenquellen in Kenntnis gesetzt werden? Welche Hinweise brauchen Patienten, um Selbstgefährdungen auszuschließen? Stellt man sich Fragen wie diese, lassen sich Ideen zur Beseitigung von Risiken im klinischen Alltag generieren. Man macht sich Gedanken, wie man sie vorher mitunter nicht gedacht hat, und erkennt, dass Präventionsmaßnahmen gegen akzidentielle Verbrennungen bisher nicht hinreichend etabliert waren.

Never Events

Der hier skizzierte Beispielfall ist – obwohl hinsichtlich der Vermeidbarkeit vonseiten der Klinik durchaus diskutabel – als typisches Never Event, also als ein Ereignis, das nie passieren darf, zu werten.

Das amerikanische National Quality Forum klassifizierte und veröffentlichte Never Events erstmalig im Jahr 2001; 2006 und 2012 folgten Aktualisierungen [1, 2]. Definiert wurden Ereignisse in sieben Kategorien. Um als Never Event klassifiziert zu werden, muss ein Ereignis im Zusammenhang mit einer Behandlung oder einem Krankenhausaufenthalt stehen, sich schwerwiegend auf den Patienten auswirken und als vermeidbar gelten. Ein weiteres Kriterium ist, dass die Ursachen des Ereignisses gegenüber dem öffentlichen Interesse schwer zu rechtfertigen sind, da immer ein Verschulden der Klinik zu vermuten ist.

In der Vielzahl von Behandlungsfehlerarten sind Never Events eine umgrenzte Kategorie. Bei ihnen handelt es sich um unerwünschte Ereignisse (adverse events) [3], die klar identifizierbar und messbar sind [4].

Eine Übersicht über die Kategorien und beispielhafte Never Events sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:

Tab 1: Beispiele für Never Events

Kategorie Never Event

Beispiel-Event

Chirurgische Ereignisse Operation auf der falschen Seite/am falschen Patienten
falsche Operation
vergessener Fremdkörper
intra- oder postoperativer Tod eines ASA I – klassifizierten Patienten
Ereignisse bei Anwendung von (Medizin-) Produkten und Materialien/Geräten Tod oder Verletzung durch kontaminierte Produkte/Geräte
Tod oder Verletzung durch Zweckentfremdung von Medizinprodukten
Ereignisse aufgrund mangelnden Patientenschutzes Suizid während des Krankenhausaufenthaltes
Übergabe eines (betreuten) Patienten an nicht-autorisierte Personen
Ereignisse in der medizinischen Versorgung Tod oder Verletzung durch Medikationsfehler
Tod oder Verletzung durch Transfusion falscher Blutkonserven
Tod oder Verletzung durch Sturz
Tod der Mutter während der Schwangerschaft oder während der Geburt bei risikoarmer Schwangerschaft
Tod oder Verletzung durch Verlust einer unwiederbringlichen Gewebeprobe
Ereignisse durch Umwelteinflüsse Tod oder Verletzung durch Verbrennung
Ereignisse in der Radiologie Tod oder Verletzung durch metallischen Gegenstand im MRT
Kriminelle Ereignisse Entführung eines Patienten
sexuelle Übergriffe
Behandlung durch eine Person, die nur vorgibt, die Behandlungsqualifikation zu besitzen

Umgang mit Kosten durch Never Events

Aus den USA liegen Daten über Kosten vor, die von Never Events verursacht werden. Private amerikanische Krankenversicherer haben acht Never Events selektiert, bei deren Eintreten sie dem verursachenden Krankenhaus die Kosten für eine wegen des Ereignisses notwendig werdende Folgebehandlung des Patienten nicht erstatten. Die entsprechenden Events sind in den Behandlungsverträgen mit Krankenhäusern festgelegt [5]. Zu ihnen gehören u. a.:

      • Folgen der falschen Administration von Blutkonserven (falsche Blutgruppe)
      • Medikamentenverabreichungen, die zum Tod oder zu einem Folgeschaden geführt haben
      • Operationen auf der falschen Körperseite

Auch die staatliche Krankenversicherung für ältere und behinderte US-Bürger, Medicare, verweigert den Hospitälern die Kostenerstattung bei Auftreten eines Never Events während der Behandlung. Die Medicare listet weit mehr nicht erstattungsfähige Never Events auf als die privaten Krankenversicherer in den USA, darunter z. B.:

        • katheterassoziierte Infektionen
        • Verbleib von Fremdkörpern in situ
        • Auftreten von Dekubiti
        • Verletzungen, die während des Behandlungsaufenthalts erworben wurden

Eine Studie, im Rahmen derer Arzthaftpflichtschäden der Jahre 1990 bis 2010 untersucht wurden, brachte zu Tage, dass die Versicherer in diesem Zeitraum für Never Events 1,3 Billionen Dollar aufgewendet haben. 6,6 % der betroffenen Patienten waren damals infolge des Never Events gestorben, 59,2 % hatten eine vorübergehende Schädigung erlitten [6].

Risikomanagement

Wenn sich ein Never Event realisiert, ist dies mit viel Leid für den betroffenen Patienten verbunden. Erste Priorität im Risikomanagement eines Krankenhauses muss daher das Bestreben sein, Never Events zu vermeiden. Ist trotz Vermeidbarkeit ein Never Event eingetreten, sollte das Ereignis – z. B. durch eine retrospektive Fallanalyse – im Nachgang sachlich und neutral aufgearbeitet und seine Entstehung abgeklärt werden. Die identifizierten Ursachen sind als Risiken zu bewerten und zu beheben.

Dem Patienten gegenüber schuldet man Ehrlichkeit und Transparenz hinsichtlich des Geschehnisses und seiner Auswirkungen. Verlangt der Patient Erklärungen, ist jeder Behandelnde laut Patientenrechtegesetz zur Offenheit verpflichtet und hat dem Patienten Auskunft über den Ereignishergang zu geben, freilich ohne ein Schuldeingeständnis machen zu müssen.

Eine Risikoanalyse mit Fokus auf Never Events klärt, wie wahrscheinlich der Eintritt von Never Events in der Krankenhauspraxis ist. Den so identifizierten Risikofaktoren, die zur Entstehung von Never Events beitragen, lässt sich dann gezielt mit präventiven Maßnahmen entgegenwirken.

Die Reha-Klinik im eingangs skizzierten Fall beispielsweise könnte die erneute Verbrühung eines Patienten in der Dusche vermeiden, indem sie den Gefahrenquellen wie folgt begegnet:

          • Warnschild an den Armaturen
          • Ermittlung von Sensibilitätsstörungen des Patienten bei der Anamnese
          • Aufklärung des Patienten über Verbrennungsgefahr (insbesondere wenn ein Sensibilitätsverlust vorliegt)

Literatur

[1] National Quality Forum, Serious Reportable Events in Health Care 2006 update, A Consensus Report

[2] http://www.qualityforum.org/Topics/SREs/List_of_SREs.aspx

[3] http://www.aps-ev.de/patientensicherheit/glossar/

[4] http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=3

[5] Hammaker D.K., 2011, Health Care Management and the Law – Principles and Applications, Improving Patient Safety and Quality of Health Care, Kapitel 23, Delmar

[6] Methsun W.T., 2013, Surgical never events in the United States, Surgery, Vol. 153, Issue 4, Pages 465-472

Herold A. Safety Clip: Risikokennzahlen in der Chirurgie. Passion Chirurgie. 2015 Mai; 5(05): Artikel 03_02.

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Safety Clip: Risikomanagement in der Hernienchirurgie

Hernien zählen zu den am häufigsten auftretenden chirurgischen Erkrankungen in Deutschland [1]. Hernia inguinalis-Verschlüsse lagen im Jahr 2012 an erster Stelle der 20 häufigsten Operationen, die an vollstationär behandelten männlichen Patienten vorgenommen wurden [2]. Der Bruchinhalt wird operativ – möglich sind unterschiedliche Techniken – in den Bauchraum zurückverlagert, die Operationspforte verschlossen und das Gewebe stabilisiert. Es gibt verschiedene Methoden, um die Bruchpforte zu verschließen: reine Nahtverfahren, bei denen der Bruch mit Nähten versorgt und verstärkt wird, aber auch Verfahren, bei denen ein Kunststoffnetz verwendet wird.

Anhand von drei Kasuistiken, die aus der Schadenbearbeitung des Ecclesia Versicherungsdienstes stammen, verdeutlichen wir nachfolgend mögliche Haftungsrisiken bei Hernienoperationen mit Netzeinbringung und zeigen Präventionsmaßnahmen auf.

Fall 1

Bei einer 44-jährigen adipösen Patientin wurde ein Nabelhernien-Rezidiv operativ versorgt. Bei der Voroperation war der Nabel exzidiert worden. Nun fand sich im Bereich der Faszie eine sehr kleine Bruchlücke mit einem ca. 1 cm großen Herniengebilde, das aus präperitonealem Fett bestand. Ein Polypropylennetz wurde als zusätzliche Sicherung über die schon formierte Naht genäht.

Aufgrund anhaltender Wundschmerzen und einer Verhärtung im Narbenbereich hatte die Patientin ca. vier Wochen nach der ersten Operation ihre Hausärztin aufgesucht, die sie dann zu einer neuen chirurgischen Untersuchung überwies. Bei dieser wurde schließlich festgestellt, dass das implantierte Netz verrutscht war und sich ein Bruchrezidiv gebildet hatte. Dieser wurde daraufhin umgehend erneut operiert.

Man erkannte, dass das Verrutschen des Netzes verzögert diagnostiziert worden, eine sonografische Untersuchung zu spät erfolgt war. Eine gutachterliche Bewertung des Falles gab es nicht.

Nachdem die Stellungnahmen der Behandelnden geprüft worden waren, wurde der Patientin ein Schmerzensgeld in Höhe von 1.500 Euro zugesprochen.

Fall 1 – Rückschau und Prävention

Laut Aussagen [4] der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Visceralchirurgie (DGAV) und der Deutschen Herniengesellschaft (DHG) haben die Ergebnisse der Hernienchirurgie bisher kein befriedigendes Niveau erreicht. Um dieses zu verbessern, haben sich die genannten Fachgesellschaften auf ein Zertifizierungsverfahren geeinigt, das den Nachweis qualitätssichernder Maßnahmen in der Hernienchirurgie verlangt.

Zu den geforderten Maßnahmen gehören beispielsweise Follow-up-Termine für 60 % der behandelten Patientinnen und Patienten innerhalb eines Jahres. Zudem sind postoperativ Nachweise für das Unterschreiten von Komplikationsraten innerhalb der ersten 30 Tage zu führen. Bei Leistenhernien muss die Gesamtkomplikationsrate unter 5 % liegen. Um dieses Qualitätskriterium zu erfüllen, ist die postoperative Nachsorge nötig. Eine Wiedervorstellung des Patienten oder der Patientin in der behandelnden Einrichtung ist also erforderlich.

Die Patientin im hier beschriebenen Fall wurde zu zwei Nachsorgeterminen vorstellig. In der Stellungnahme der Behandelnden ist aufgeführt, dass bei beiden Terminen eine eingehende klinische Untersuchung und Beratung der Patientin erfolgte. Aufgrund der Adipositas habe man eine sonografische Untersuchung für nicht aufschlussreich befunden. Welche diagnostischen Maßnahmen zur Erklärung der Wundschmerzen und der Verhärtung im Narbenbereich zum Zeitpunkt der Nachfolgeuntersuchungen sinnvoll gewesen wären, bleibe der gutachterlichen Bewertung vorbehalten.

Folgende Präventionsmaßnahmen lassen sich aus dem Fall ableiten, mit deren Hilfe es in ähnlich gelagerten Fällen möglich ist, auf das postoperative Ergebnis Einfluss zu nehmen und Komplikationen rechtzeitig zu erkennen:

Sicherung der Ergebnisqualität durch Nachsorge:

Die Kontrolle des postoperativen Ergebnisses ist auch nach der Behandlung sichergestellt (z.B. durch Nachsorgetermine). Für die Nachsorgetermine gibt es Standards zu Art und Umfang der diagnostischen Maßnahmen bei anhaltenden Beschwerden.

Dokumentation der Nachsorgeuntersuchungen:

Die Dokumentation der Ergebnisse der Nachsorgeuntersuchungen ist gewährleistet. Die Dokumentation gibt Aufschluss darüber, inwieweit die Beschwerden differentialdiagnostisch abgeklärt wurden.

Um Komplikationen bei der Netzeinbringung präventiv zu begegnen, empfiehlt sich Folgendes:

Materialwahl: Die Auswahl des Netzes ist besonders sorgfältig zu treffen. Zu wählen ist ein Netz, das doppelt so groß ist wie die Bruchpforte. Ebenso ist auf die Beschichtung des Netzes zu achten, die das Einwachsen fördert und Fistelbildung und Adhärenzen verhindert [3]. Alle Einzelheiten sind im OP-Bericht zu dokumentieren.

Fall 2

Mit der Diagnose Bauchdeckenhernie wurde eine 66-jährige Patientin stationär aufgenommen. Der Aufnahmebogen beinhaltete eine Skizze des relevanten Bauchdeckenbereichs zur Lokalisation des druckschmerzhaften Bauchdeckenbruchs. Gemäß der Zeichnung lag der Bereich nahe der Mitte einer Verbindungslinie zwischen Bauchnabel und linkem Darmbeinstachel – an einer Stelle, an der typischerweise eine linksseitige Spieghelsche Hernie lokalisiert ist. Nachdem der Oberarzt, der die Operationsindikation überprüfte, den Befund gesichtet hatte, wurde die Diagnose Bachdeckenhernie gestrichen und durch die Diagnose Leistenhernienrezidiv links ersetzt. Daraufhin erfolgte technisch sachgerecht eine Leistenbruchoperation nach Lichtenstein.

Zwei Wochen nach der Operation zeigten sich bei der Patientin zunehmende Beschwerden im Bereich einer 4 x 4 cm großen Vorwölbung im linken Unterbauch. Aufgrund der Ausdehnung und der Lokalisation der druckschmerzhaften Vorwölbung wurde in einem anderen Krankenhaus, das die Patientin aufsuchte, die Verdachtsdiagnose einer Spieghelschen Hernie gestellt. Sachgerecht unterzog man die Patientin zur weiteren Abklärung einer Computertomografie, die den Nachweis einer Bauchdeckenhernie ergab. Im Rahmen der laparaskopischen Folge-OP wurde der Bruch mit Netzimplantation in IPOM-Technik verschlossen.

Für die augenscheinlich unnötige erste Operation erhielt die Patientin ein Schmerzensgeld in Höhe von 10.000 Euro.

Fall 2 – Rückschau und Prävention

Obwohl zwei Ärzte den Befund unterschiedlich werteten, sind in der erstbehandelnden Einrichtung keine klärenden Maßnahmen erfolgt, wie zum Beispiel eine Ultraschalluntersuchung und ein CT. Das eingeleitete Verfahren vor der Gutachterkommission hatte zum Ergebnis, dass die erste Operation angesichts des Krankheitsbildes nicht zielführend gewesen sei, da sich intraoperativ lediglich eine Ausdünnung der Hinterwand des Leistenkanals gezeigt habe, aber keine Bruchbildung. Mit anderen Worten: Nach gutachterlicher Feststellung war die erste Operation überflüssig. Eine Überprüfung der Differentialdiagnosen Bauchdeckenbruch oder Leistenhernienrezidiv hätte erfolgen müssen.

Folgende Maßnahmen können Ärztinnen und Ärzte dabei unterstützen, Befundherhebungsfehler zu vermeiden:

Diagnostik: Die Diagnosestellung erfolgt durch einen Facharzt/eine Fachärztin oder wird von diesem/dieser überprüft. Die fachärztliche Behandlungsqualität ist sichergestellt. Die Sicherstellung der Diagnose ist durch hinreichend erhobene Befunde (auch Bildgebung) abgesichert.

Aktive Vermeidung von Diagnosefehlern: Kontrollmechanismen zur Identifizierung und Vermeidung von Diagnosefehlern sind etabliert (z. B. fachärztliche Zweitbeurteilung bei unklaren/schwierigen Befunden, routinemäßige Besprechungsplattformen im Behandlungsteam).

Präoperative Befundbesprechung: Präoperativ erfolgt eine für das gesamte OP-Team sichtbare Präsentation der zur OP erforderlichen Befunde.

Aufklärungsgespräch: Wenn Verdachtsdiagnosen vorliegen oder Befundlagen innerhalb des Behandlungsteams unterschiedlich bewertet werden, sollte im Patientenaufklärungsgespräch die intraoperative Exploration und die sich ggf. daraus ergebende Behandlung unter Abwägung der Risiken besprochen werden.

Fall 3

Eine 49-jährige adipöse Patientin (Diabetes, Nikotinabusus) stellte sich zur Therapie mehrfacher Bauchwandhernien vor, nachdem sie im Jahr zuvor eine Messerstichverletzung erlitten hatte. Als Maßnahme vorgesehen war die laparaskopische Implantation eines alloplastischen Netzes in den Bauchraum. Präoperativ wurde bei der Patientin ein Blutzuckerspiegel festgestellt, der um das 2,5-fache über dem oberen Normwert lag. Die behandelnden Ärzte werteten den Wert als Folge vorangegangener Nahrungszufuhr. Eine weitere Abklärung unterblieb.

Postoperativ entwickelte die Patientin am ersten Tag Fieber bis 38,8°C, das mit einem diagnostizierten Harnwegsinfekt in Zusammenhang gebracht wurde. Die Symptome wurden antibiotisch und fiebersenkend behandelt. Am Folgetag war die Patientin fieberfrei, am fünften Tag nach der Operation jedoch bekam sie nachmittags erneut Fieber. Wieder erhielt sie ein fiebersenkendes Mittel. Laborchemische Kontrollen der Entzündungsparameter im Blut erfolgten während des stationären Aufenthaltes jedoch nicht.

Nach der Entlassung musste die Patientin unter der Verdachtsdiagnose postoperativer Weichteilinfekt wieder eingewiesen werden. Bei der Untersuchung fanden sich klinische und laborchemische Zeichen einer Infektion des Bauchraums. Eine konservative Therapie mit Antibiotika wurde eingeleitet. Weitergehende bildgebende Untersuchungen fanden nicht statt.

Da sich die Beschwerden verschlimmerten, wurde zügig das eingebrachte Netz – nach den erforderlichen bildgebenden und klinischen Untersuchungen – im Rahmen einer Bauchspiegelung lege artis entfernt und eine Bauchspülung vorgenommen. Dabei zeigten sich Abszessformationen zwischen Netz und Bauchwand, eine generalisierte Peritonitis fand sich jedoch nicht. Im weiteren Verlauf kam es zur Ausbildung eines Douglasabszesses mit verzögerter Durchführung einer Drainage.

Bislang erfolgten Entschädigungszahlungen an den Sozialversicherungsträger in Höhe von 7.500 Euro. Schmerzensgeldansprüche der Patientin werden noch abgewartet.

Fall 3 – Rückschau und Prävention

Die eingeschaltete Gutachterkommission erkannte, ebenso wie der MDK, Behandlungsfehler. Man habe präoperativ einen Diabetes mellitus nicht erkannt. Die Operation hätte so lange verschoben werden müssen, bis der Diabetes mellitus adäquat eingestellt gewesen wäre. Damit hätte sich das Komplikationsrisiko wesentlich senken lassen. Postoperativ sei auf das hohe Fieber nicht mit der erforderlichen Sorgfalt reagiert worden. Gerade bei dieser als Hochrisikopatientin einzustufenden Patientin hätte nach Sicht der Gutachterkommission auf das eindeutige Warnsymptom – hohes Fieber – adäquat reagiert werden müssen. Dieses Versäumnis werten die Gutachter als groben Behandlungsfehler. Weiterhin wird die mangelhafte Befunddokumentation der behandelnden Ärzte gutachterlich moniert.

Die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika bei laparaskopischen Operationen wird kontrovers gesehen. Laut einer Studienübersicht von Bittner et al. [5] liegen keine hinreichenden oder aussagekräftigen Daten zu Infektionsraten bei laparaskopischen Hernienoperationen vor. Die aufgelisteten Studien, bei denen offene und laparaskopische Eingriffe bezüglich der Infektionsrate verglichen wurden, enthalten keine Angaben darüber, ob Antibiotika prophylaktisch eingesetzt wurden. Lediglich in einer der Studien, bei der laparaskopische OPs ohne Antibiotika-Gabe mit offenen OPs mit Antibiotika-Gabe verglichen wurden, zeigen sich signifikante Unterschiede bei den Infektionsraten.

Folgende Präventionsmaßnahmen können aus dem Fall abgeleitet werden:

Präoperative Abschätzung des Infektionsrisikos: Trotz der o. g. Datenlage wird bei geplanten laparaskopischen Eingriffen im Sinne des Risikomanagements empfohlen, präoperativ die Risikofaktoren für eine Infektion zu ermitteln sowie abzuwägen, ob eine prophylaktische Antibiotika-Gabe angezeigt ist. In die Risikoabschätzung einbezogen werden sollten Faktoren wie Diabetes, Alter (>75), Adipositas, Rezidive, Malignität, Einnahme von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva.

Präoperative Sichtung von Laborbefunden: Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung eines Patienten oder einer Patientin sind auffällige Laborwerte zu hinterfragen und ggf. zu überprüfen (z. B. erhöhte Blutzuckerwerte bei nicht bekanntem Diabetes). Eventuell bereits vorliegende Vorbefunde aus anderen Aufenthalten sind, sofern zugänglich, ebenso heranzuziehen und in die Vorbereitung einzubeziehen.

Laborchemische Kontrollen der Entzündungsparameter: Routinemäßige postoperative Kontrollen der Entzündungsparameter helfen, eine eventuell vorliegende Infektion schneller zu erkennen. Ein solches Vorgehen sollte in postoperativen Behandlungsstandards festgelegt sein.

Behandlung einer Wundinfektion/eines Netzinfektes: Bleibt die konservative antibiotische Therapie erfolglos, wird eine Netzexplantation durchgeführt.

Dokumentation postoperativer Maßnahmen: Das Auftreten von postoperativen Auffälligkeiten und Symptomen ist in der Patientenkurve zu beschreiben. Die Reaktion darauf muss aus der Verlaufsdokumentation hervorgehen. Eingeleitete Maßnahmen müssen ebenso dokumentiert werden wie die Entscheidung abzuwarten, um die Plausibilität der Handlungen oder Unterlassungen für Dritte nachvollziehbar zu machen. Dadurch ist sichergestellt, dass im Falle einer gutachterlichen Sichtung der Akte die Einhaltung eines Sorgfaltsmaßstabs deutlich wird.

Zusammenfassung

Die drei Fälle zeigen exemplarisch, dass sich Fehler in der Hernienchirurgie vorwiegend in der prä- und postoperativen Phase ansiedeln. In keinem der drei Fälle wird die eigentliche operative Versorgung der Hernie gutachterlich moniert. Dasselbe gilt für die in der Ecclesia-Datenbank gelisteten medizinischen Anspruchsstellungen bei Hernien-Operationen [6]. Dort sind keinerlei Fälle dokumentiert, bei denen sich intraoperative Risiken – z. B. unzureichende Blutstillung, Verletzung benachbarter Organe wie Darm, Blase oder Geschlechtsorgane – realisiert und zu einer Entschädigung der Patientenseite geführt haben.

Erwähnt sei in diesem Zusammenhang, dass die DGAV und die DHG mehr Simulationstrainings zum Erlernen der operativen Fähigkeiten für die minimalinvasive Chirurgie fordern. Studien zeigen mittlerweile, dass diese zusätzlich zur rein klinischen Ausbildung über Simulationstrainings erworbenen Fertigkeiten die Komplikationsrate senken [7].

Die drei hier genannten Fälle zeigen einmal mehr, dass das Einhalten eines kriteriengeleiteten Sorgfaltsmaßstabs in der prä- und postoperativen Phase großen Einfluss auf das operative Ergebnis hat.

Literatur

[1] www.herniamed.de

[2] Statistisches Bundesamt

[3] http://www.webop.de/surgeries/64/management#paragraph_9

[4] Köckerling, F., Berger, D., Jost, J. (2013). Gemeinsame Zertifizierung von Hernienzentren durch die DGAV und DHG, CHAZ, Heft 1, 14. Jg

[5] Bittener, R. et al. (2011). Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc, 25:2773–2843

[6] Schadendatenbank der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH

[7] Zendejas B. et al (2013). State of the evidence on simulation-based training for laparoscopic surgery. Ann Surg 257: 586–593

Herold A. / Stüldt-Borsetzky M. Safety Clip: Risikomanagement in der Hernienchirurgie. Passion Chirurgie. 2014 April; 4(04): Artikel 03_03.

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Safety Clip: Kommunikation nach einem Behandlungszwischenfall

Dass Behandlungsfehlervorwürfe, die Patientinnen und Patienten gegen medizinisches Personal erheben, kontinuierlich zunehmen und dass der finanzielle Aufwand zur Regulierung dieser Anspruchsstellungen stetig steigt, ist in Veröffentlichungen der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH gut dokumentiert [1]. Bei Behandlungsfehlervorwürfen kann eine gute Kommunikation mit dem Patienten oder der Patientin helfen, eine drohende Anspruchsstellung abzuwenden. Gute Kommunikation heißt, dass die Behandelnden das persönliche Gespräch mit der behandelten Person suchen und deren Fragen vollständig und verständlich beantworten.

Die Erfahrung lehrt: Viele Menschen nehmen Abstand von einer in Erwägung gezogenen Klage, wenn sie ausreichende Erklärungen erhalten und die Folgen des Behandlungsfehlers für ihre Gesundheit verstanden haben, vor allem, wenn sie zudem das Gefühl haben, dass ihre Sorgen ernst genommen wurden, eventuell sogar eine Lösung besprochen wurde.

Um dem steigenden Bedarf nach einer guten Patientenkommunikation zu begegnen, sind in den vergangenen Jahren mehrere Ratgeber erschienen, die mit praxisnahen Hinweisen die essenziellen Bausteine für eine gelungene Kommunikation nach einem Behandlungszwischenfall darlegen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die wichtigsten Kommunikationsregeln bei Behandlungszwischenfällen.

Anspruchsstellungen

Betrachtet man die Gesamtschadenmeldungen, ist die Anzahl der nach Abschluss einer Behandlung erhobenen Behandlungsfehlervorwürfe höher als die Anzahl der während der Behandlung offenbar gewordenen und monierten Schäden. Gründe für Anspruchsstellungen, die erst erhoben werden, wenn die (vermeintlich) fehlerhaft behandelte Person bereits aus der Krankenhausbehandlung entlassen worden ist, können sein

  • physiologische Befunde, z. B.
  • anhaltende Schmerzen
  • Verschlechterung des Gesundheitszustands nach Entlassung aus der Behandlung
  • neue Befunde, die bei weiteren Behandlungen oder bei der Rehabilitation erhoben wurden, z.B.
  • die Entdeckung von Implantat-Fehlstellungen
  • die Entdeckung von Frakturen oder Tumoren, die der oder die Erstbehandelnde bei der Eingangsdiagnostik augenscheinlich übersehen hat

    Solche Befunde können bei einem Patienten oder einer Patientin den Verdacht aufkommen lassen, dass die ursprüngliche Behandlung fehlerhaft war oder dass Behandlungsfolgen verheimlicht wurden. Um die Mutmaßung zu bestätigen – oder auch zu widerlegen –, holt sich die Patienten- bzw. Angehörigenseite dann nicht selten anwaltlichen Beistand.

    Nachträgliche Anspruchsstellungen treffen die Behandelnden oft unvermutet und unvorbereitet. Die schlichtende Wirkung einer direkten Kommunikation mit dem betroffenen Patienten oder der betroffenen Patientin lässt sich nun nicht mehr nutzen. In der Regel wird dann anhand von Stellungnahmen und Gutachten geklärt, inwieweit dem Behandlungsfehlervorwurf stattgegeben werden muss, oder ob er entkräftet werden kann. Streitbare Ergebnisse werden bei den Schlichtungsstellen oder letztendlich vor Gericht entschieden.

    Bei Patientenschäden indes, die erkannt werden, während sich die behandelte Person in der Obhut des klinischen Personals befindet, kann eine sofortige Konfrontation mit dem Patienten oder der Patientin erfolgen. Hier gilt es, Wege und Worte zu finden, die das Passierte und das Ausmaß des Schadens patientengerecht beschreiben. Verläuft die Kommunikation mit der betroffenen Person positiv, lassen sich etwaige Anspruchsstellungen mitunter abwenden.

    Dass eine nicht gelingende Kommunikation aber auch das Gegenteil bewirken kann, belegen folgende Beispiele aus der Praxis.

    Zwei Beispiele ungünstiger Kommunikationsverläufe

    1. Eine 95-jährige Patientin stürzt nach einer endoskopischen Untersuchung aus dem Klinikbett und zieht sich Gesichtsfrakturen zu. Weil sie chirurgisch versorgt werden muss, wird die Patientin von der internistischen in die chirurgische Klinik verlegt. Dort stirbt sie wenige Tage später.Ein ausführliches ärztliches Angehörigengespräch im Vorfeld der Verlegung die Patientin hinterlässt eine Tochter –findet nicht statt. Die Tochter hat deshalb das Bedürfnis, nach dem Tod ihrer Mutter noch einmal mit einem Arzt oder einer Ärztin zu sprechen. Nach zwei Wochen sucht sie daher den Kontakt zum Behandlungsteam der internistischen Klinik, in der sich der Sturz ereignet hat. Anstatt Gesprächsbereitschaft zu signalisieren, verweisen die Internisten auf die Chirurgen und diese wiederum auf die Internisten – allesamt mit der Begründung, sie seien nicht die behandlungsführende Abteilung gewesen.Die Tochter bekommt so das Signal, dass keine Abteilung die Behandlungsverantwortung übernehmen will. Vor diesem Hintergrund reicht sie mit Hilfe eines Anwalts einen Vorwurf auf Aufsichtspflichtverletzung und Fehlbehandlung ein.
    2. Nach Beendigung eines ambulanten Eingriffs stürzt der Patient, ein vierjähriges Kind, vom OP-Tisch, nachdem sowohl der Anästhesist als auch die Anästhesiepflegekraft sich ohne Absprache zeitgleich vom Kind abgewandt haben, um die Narkoseausleitung vorzubereiten. Das Kind bleibt, bis auf eine äußerliche kleine Kopfverletzung, unbeschadet. Es wird aber zur weiteren Überwachung stationär aufgenommen.Den Eltern wird der Vorfall unmittelbar nach Beendigung der OP mitgeteilt. Dabei bringen die Behandelnden ihr Bedauern zum Ausdruck und weisen darauf hin, dass das Kind über Nacht auf der Station unter Überwachung bleiben soll, um weitere Verletzungen auszuschließen. Die Eltern bedanken sich für die Offenheit des Anästhesisten und bekunden zunächst, dass sie „kein Aufhebens“ machen werden. Am nächsten Tag wird der kleine Patient ohne weitere Auffälligkeiten aus der stationären Behandlung entlassen.
      Einige Wochen später wird der Krankenhausleitung ein anwaltliches Schreiben der Eltern mit der Bitte um Aushändigung der Krankenunterlagen vorgelegt. Neben der Aufforderung, das Sturzereignis abzuklären, enthält das Schreiben den Vorwurf eines Behandlungsfehlers sowie einer Aufsichtspflichtverletzung. Es stellt sich heraus, dass der Vater des Kindes, der privat versichert ist, sich über die Rechnungsstellung geärgert hat, die nicht die erwartete Abrechnung des ambulanten Eingriffs, sondern die vollen Kosten für die stationäre Behandlung auswies – aus Sicht der Eltern zu Unrecht, da der „Fehler“ auf Krankenhausseite zu suchen sei.

    Im ersten Beispiel findet aufgrund der Gesprächsverweigerung der Ärzteseite überhaupt keine Kommunikation mit der Angehörigen der Verstorbenen statt. Im zweiten Beispiel funktioniert die krankenhausinterne Kommunikation nicht. Hier hätte ein Hinweis der Behandelnden an die Verwaltung unter Umständen eine andere Rechnungsstellung und damit das Ausbleiben des Rechtswegs bewirkt.

    Ratgeber zur Kommunikation nach einem Zwischenfall

    In den Veröffentlichungen zu dem Thema [2, 3, 4] wird unterschieden zwischen folgenden Kommunikationsrichtungen:

    • interne Kommunikation zwischen der Krankenhausleitung, dem/den Behandlungsverantwortlichen und dem/den Durchführungsverantwortlichen
    • externe Kommunikation zwischen der Krankenhausleitung und dem öffentlichen Interesse
    • Kommunikation mit dem Patienten oder der Patientin bzw. den Angehörigen

    Interne Kommunikation

    Um das Vorgehen im Schadenfall zu koordinieren, sollte zur Orientierung eine Verhaltens-Checkliste vorliegen. Im Behandlungsteam sollte, unter Involvierung der Krankenhausleitung, abgestimmt werden, wer nach einem Schadenfall die Gesprächsführung mit der Patienten- bzw. Angehörigenseite übernimmt – und zwar so bald wie möglich. Die Gesprächsführung sollte „Chefsache“ sein.

    Im Nachgang ist eine retrospektive Fallanalyse mit entsprechender Dokumentation hilfreich, um bei zukünftigen Zwischenfällen auf eine Faktensammlung zu möglichen Ursachen zurückgreifen zu können. Der Blick sollte dabei nicht auf die augenscheinlich schadenverursachende Person („Schuldige/r“) gerichtet sein, sondern auf System- und Prozessmängel, die das jeweilige Ereignis mit bedingt haben. Sind erst einmal die Ursachen eruiert, ist es leichter, dem Patienten oder der Patientin den Sachverhalt zu erklären. Zur Management der internen Kommunikation gehören auch Kommunikationstrainings für Behandelnde, denn die Gesprächsführung im Schadenfall will geübt sein.

    Externe Kommunikation

    Wenn Medieninteresse an einem Fall besteht, muss die Kommunikation nach außen gesteuert werden. Hier gelten ähnliche Empfehlungen wie für die interne Kommunikation. Zur Vertiefung der Thematik wird die Veröffentlichung „Medienarbeit im Krisenfall“ empfohlen [2].

    Kommunikation mit Patientinnen und Patienten bzw. Angehörigen

    Unsere Beratererfahrung hat gelehrt, dass zwischen der Anzahl der eingehenden Beschwerden und Klagen und mangelhafter Kommunikation zwischen Behandelnden und Behandelten ein enger Zusammenhang besteht. Der direkten Kommunikation mit Patientinnen und Patienten kommt daher große Bedeutung zu. Allerdings lauern hier einige Fallen.

    Mangelhafte Kommunikation der Ärzteseite (Patientensicht)

    Die Erklärungen des Arztes oder der Ärztin zum Behandlungsverlauf werden nicht verstanden, da er oder sie sich hinter medizinischer Fachterminologie versteckt (etwa wenn sich die Erklärung eines Behandlungszwischenfalls anhört wie ein medizinischer Fachvortrag).

    Der oder die Behandelnde bietet vorschnell weitere Vorgehensweisen an, ohne die Patientenseite in den Entscheidungsprozess einzubinden bzw. ohne beim Gegenüber um Akzeptanz zu werben (z.B. mit Äußerungen wie „Die beste Lösung wäre …“).

    Mangelhafte Kommunikation der Patientenseite (ärztliche Sicht)

    Annahmen werden als Fakten interpretiert (Äußerungen wie „Die Tatsachen sprechen dafür, dass …“ bergen die Gefahr, dass der Patient oder die Patientin Mutmaßungen für bare Münze nimmt).

    Die Patientin oder der Patient lässt sich nicht beruhigen, ist uneinsichtig oder will die ärztlichen Erklärungen schlicht nicht verstehen (beschwichtigende Floskeln wie „Kommen Sie erst einmal wieder zu sich, bevor …“, oder „Was Sie wirklich brauchen, ist …“ zeigen oft nur die Hilflosigkeit der Ärzteseite).

    Der Patient bzw. die Patientin beurteilt einen (vermeintlichen) Behandlungsfehler vorschnell oder ist zu anspruchsvoll (kategorische Aussagen wie „Es stimmt nicht, dass, …“ erschweren das Gespräch).

    Kommunikationsfallen wie die oben beschriebenen führen schnell zu gegenseitigen Missverständnissen und zur Verhärtung der Fronten. Der Schlüssel zu einem gelingenden gegenseitigen Verständnis und somit auch zu einer gemeinsamen, konstruktiven Bewältigung des Schadenfalls ist eine mitfühlende und ehrliche Patientenaufklärung. Die Empfindungen, Sorgen und Bedürfnisse der Patientenseite müssen bei gesprächsführenden Behandelnden Berücksichtigung finden [3].

    Einige Vorkehrungen und Regeln können helfen, dass die Arzt-Patient-Kommunikation gelingt.

    Aktives Risikomanagement

    • Schaffen Sie eine ungestörte Gesprächsatmosphäre.
    • Führen Sie die Gespräche mit Patientinnen und Patienten bzw. Angehörigen nicht alleine. Neben dem Chefarzt sollte eine Person bei dem Gespräch anwesend sein, die mit dem Patienten oder der Patientin den häufigsten Behandlungskontakt hatte und die ihm oder ihr vertraut ist.
    • Gewähren Sie, wenn möglich, dem Patienten oder der Patientin die Möglichkeit, dass eine weitere (selbst erwählte) Person seines oder ihres Vertrauens bei dem Gespräch zugegen ist.
    • Drücken Sie Ihr Bedauern aus.
    • Erklären Sie dem Patienten oder der Patientin sachlich, was vorgefallen ist und wie dies in Zukunft vermieden werden kann. Dadurch wird ein gemeinsames Problemverständnis geschaffen.

    Stellen Sie

    • offene Fragen: „Was meinen Sie dazu?“
    • reflektierende Fragen: „Ich will nochmal zusammenfassen: Habe ich richtig verstanden, dass …?“
    • Suchen Sie gemeinsam mit dem Patienten oder der Patientin Lösungsansätze:
    • „Was können wir tun?“
    • „Haben Sie eine Idee, wie wir das wieder in Ordnung bringen können?“
    • Seien Sie erreichbar für Rückfragen oder vereinbaren Sie einen weiteren Gesprächstermin.
    • Organisieren Sie, falls nötig, die weiteren Vorgehens- oder Behandlungsschritte und kommunizieren Sie diese deutlich mit der Patientenseite.

      Nicht vergessen: Auch einvernehmlich und einsichtsvoll verlaufende Gespräche über einen Zwischenfall können nicht gänzlich verhindern, dass es zu einer Anspruchsstellung kommt. Zum Management potenzieller Schadenfälle im Hinblick auf Schadensbegrenzung empfiehlt es sich daher generell, Schutzmaßnahmen einzuleiten:

      • Sicherung von beteiligten Geräten/Medizinprodukten,
      • Abstimmung mit dem Haftpflichtversicherer,
      • Durchsicht der Akte auf lückenlose Behandlungsdokumentation,
      • koordinierte Herausgabe von Krankenunterlagen,
      • Anfertigung von Gedächtnisprotokollen, die für das Verfassen von Stellungnahmen zu einem späteren Zeitpunkt wichtig sein können.

      Literatur

      [1] Arzthaftung in Europa, 18.10.12 (ecclesia.de/index.php?id=383&type=98&tx_ttnews%5Btt_news%5D=19)

      [2] Westphal, Georg, 2009, Medienarbeit im Krisenfall, riskolleg – das eLearning-Portal für Medizinrecht und Risikomanagement (riskolleg.de)

      [3] Aktionsbündnis Patientensicherheit 2011, Reden ist Gold, Kommunikation nach einem Zwischenfall

      [4] Patientensicherheit Schweiz, Schriftenreihe, Wenn etwas schief geht, Kommunizieren und Handeln nach einem Zwischenfall

      Herold A. Safety Clip: Kommunikation nach einem Behandlungszwischenfall. Passion Chirurgie. 2014 Februar; 4(02): Artikel 03_04.

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      Vorwort: Safety Clip Sammelband 2013

      Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,

      erneut haben wir für Sie einzelne Beiträge aus der Reihe Safety Clips, erschienen in „Passion Chirurgie“, der Mitgliedszeitschrift des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC), zu einem Themenheft zusammengestellt. Die Artikel dieses zweiten Kompendiums zum „Klinischen Risikomanagement“ wurden von Mitarbeitenden der GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH verfasst.

      Das Heft widmet sich diesmal den Kategorien „Diagnose- und Behandlungsfehler“ und „Psychologie und Kommunikation“. Arzthaftungsjuristen, Psychologen und klinische Risikoberater betrachten klinische Risikokonstellationen. Die Artikel zum Bereich „Diagnose- und Behandlungsfehler“ beschreiben eingriffstypische Risiken, die zu Schadenereignissen führen oder geführt haben. Alle Artikel sind gleich aufgebaut: Es werden Schadenfälle in der Patientenversorgung dargestellt, ergänzt mit Hintergrundinformationen zu Häufigkeiten, Ursachen und Risiken. Die Datengrundlage zu den Häufigkeitsdarstellungen entstammt der Schadendatenbank der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH. Das Unternehmen gehört wie die GRB zur Ecclesia Gruppe.

      Die Beiträge zum Bereich „Psychologie und Kommunikation“ beleuchten Forschungsgrundlagen zur Erklärung von Fehlentscheidungen, Handlungsfehlern und Komplikationen in der Medizin, resultierend aus kognitiven Fehlleistungen und Kommunikationsdefiziten.

      Am Ende aller Artikel finden Sie praktische Hinweise zur Risikobewältigung und zur Umsetzung von risikopräventiven Maßnahmen im klinischen Alltag.

      Wir freuen uns, Ihnen ein weiteres Themenheft präsentieren zu können und nehmen Anregungen gerne entgegen.

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      Safety Clip: Die retrospektive Fallanalyse – Ein Instrument zur Aufarbeitung von Schadenfällen in der Medizin

      Die retrospektive Fallanalyse ist ein Instrument des klinischen Risikomanagements (kRM). Das Verfahren dient der Identifizierung von fehlerhaften Vorgängen und latenten Ursachen, die an der Entstehung eines Patientenschadens beteiligt waren oder die zur Einschränkung der Patientensicherheit geführt haben. Eine systematische Aufarbeitung von Schadenfällen in Gesundheitseinrichtungen mit allen an der Behandlung Beteiligten führt zur Kenntnis aller ursächlichen Faktoren und deren inhärentem Gefahrenpotential. Die Ergebnisse aus der Fallanalyse ebnen den Weg zur Veränderung der systemischen und prozessualen Strukturen hin zu sicheren Abläufen der Patientenbehandlung. Es wird die Grundlage dafür gelegt, dass den Fehlerpotentialen entgegengewirkt werden kann und die Eintrittswahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse gesenkt wird.

      Definition „Sentinel Event“

      Eine Fallanalyse eignet sich vor allem für die Aufarbeitung von „Sentinel Events“, also Ereignissen, deren schädigende Auswirkungen auf den Patienten noch während der Behandlung offenbar werden. Die Definition eines „Sentinel Event“ lautet:

      Ein „Sentinel Event“ ist ein unerwarteter Vorfall aufgrund von System- oder Prozessmängeln, der zum Tod eines Patienten führt oder aber zu einem größeren, andauernden Funktionsverlust. Hierbei handelt es sich um sensorische, motorische, physiologische oder psychologische Beeinträchtigungen, die bei Beginn der Behandlung nicht vorhanden waren. Die Beeinträchtigung dauert mindestens zwei Wochen an und kann nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden (Definition der CCHSA, Canadian Council on Health Service Accreditation, [1], Übersetzung aus dem Englischen durch die Autorin).

      Tabelle 1 zeigt beispielhafte Vorfälle, die als „Sentinel Event“ klassifiziert werden können.

      Tab. 1: Typische Sentinel Events

      Kategorie Beispiele
      Chirurgische / anästhesiologische Ereignisse Operation des falschen Patienten
      Operation der falschen Seite
      Vergessen eines Fremdkörpers im Körper
      Todesfall während oder unmittelbar nach der Operation
      Hypoxie nach Narkosezwischenfall
      Ereignisse bei der Anwendung von Medizinprodukten Verwendung von kontaminierten Arzneimitteln, Geräten und Produkten
      Zweckentfremdeter Gebrauch von Geräten / Produkten
      Vernachlässigung der Patientenbeaufsichtigung Tod oder Verletzung des Patienten nach unbemerktem Verlassen des Krankenhauses
      Suizidversuch eines Patienten
      Selbst- und fremdgefährdende Handlungen des Patienten
      Ereignisse aufgrund von Umgebungsfaktoren Tod oder Verletzung des Patienten durch Brand, Sturz, Hindernisse etc.
      Ereignisse während der Behandlung und Pflege Komplikationen durch nosokomiale Infektionen Transfusionszwischenfälle
      Medikationszwischenfälle
      Behandlungsverzug
      Kriminelle Ereignisse Entführung eines Patienten/Neugeborenen
      Sexuelle Übergriffe auf Patienten

      Unterschied zwischen einer retrospektiven Fallanalyse und einer versicherungsrechtlichen Schadenbearbeitung

      Die versicherungsrechtliche Bearbeitung eines Schadenfalles klärt die Frage, ob Schadensersatzansprüche gegeben sind. Dabei werden vorwiegend die Handlungen der involvierten Personen betrachtet. Anhand deren Stellungnahmen, der Sichtung der Dokumentation in der Patientenakte und der gutachterlichen Einschätzung zur Einhaltung des gebotenen medizinischen Standards soll dann die Haftungsfrage geklärt werden. Der Fokus liegt auf der Beurteilung des individuellen Fehlverhaltens und der Einschätzung, ob fahrlässiges oder vorsätzliches Fehlverhalten vorliegen. Die Schadenbearbeitung zielt nicht auf die Vermeidung einer Wiederholung ab und ist als Aufarbeitung eines Falles unter dem Gesichtspunkt der Patientensicherheit unzureichend.

      Eine Aufarbeitung des Ereignisses zugunsten der Patientensicherheit kann mittels der Fallanalyse geschehen. Im Unterschied zur versicherungsrechtlichen Bearbeitung geht es nicht um die Ermittlung der Schuldfähigkeit, sondern um Darlegung von systemischen Schwachstellen, die Fehlhandlungen eines Individuums bedingen und veränderbar sind.

      Nach Auftreten eines Schadensereignisses entsteht der Impuls aller Beteiligten, danach zu fragen, WER das Ereignis verursacht hat. Die Konzentration aller richtet sich auf das Individuum als einzige Fehlerquelle, da dessen Handlungen sichtbar sind. Dieses „offensichtliche“ Wissen führt häufig zu rein personellen Konsequenzen, z. B. Abmahnungen, Trennung vom Mitarbeitenden in der Annahme, dass die Fehlerquelle damit behoben sei oder das Vorkommnis ein Einzelfall war. Ohne gezielte Fallanalyse bleibt man jedoch in Unkenntnis der zur Fehlleistung beitragenden Faktoren. Die Gefahrenkonstellation, die sich im Vorfeld des Ereignisses bildete, bleibt unsichtbar und damit ein Gefährdungsfaktor für die Zukunft.

      Die Leitfragen „WIE ist es passiert?“ und „WARUM ist es passiert?“ führen in der Fallanalyse über die Sicht auf Einzelpersonen hinaus und lenken den Blick auf die latenten Risikofaktoren. Anhand einer Ursachenermittlung, die einer Analysemethodik folgt (z. B. London Protocol 2), werden die praxisrelevanten Schwachstellen aufgedeckt und aus den Ergebnissen risikopräventive Empfehlungen zur Änderung der klinischen und organisatorischen Praxis abgeleitet.

      Zu Beginn einer retrospektiven Fallanalyse steht immer die Rekonstruktion des Ereignisherganges. Der Fokus liegt auf der Darlegung der zum Schaden führenden Fehlhandlungen und kritischen Ereignisse. Optional können zusätzlich auch die Abläufe, die ab Eintreten des Schadensereignisses folgen, betrachtet werden (z. B. Funktionieren des Notfallmanagements zur Bewältigung der Schadensfolgen). In einem Beispielfall erfolgte die Reanimation eines operierten Patienten am dritten postoperativen Tag zeitgerecht und erfolgreich. Die Fallanalyse zu dem Ereignis ergab jedoch Hinweise auf fehlende postoperative Standards zur Kontrolle von Laborparametern (z. B. Hämoglobin) und mangelhafte Dokumentation des postoperativen Verlaufs. Dies bewirkte die Unterlassung der Anordnung von postoperativen Blutkontrollen und das Übersehen eines kritischen Hb-Abfalls.

      Eine Aufgabe bei der Erforschung der Fehlergenese ist es, den Ereignishergang so zu rekonstruieren, dass die medizinischen Entscheidungen oder Handlungen, die unmittelbar zu einem unerwünschten Ereignis geführt haben, nicht isoliert als klinische Fehleinschätzung oder Fehlhandlung im Raum stehen. Es soll im Ergebnis deutlich werden, dass hinter jeder medizinischen Handlung und Entscheidung auch beitragende Faktoren wirken, die eine Fehleinschätzung bedingen. Die Aufmerksamkeit soll deshalb während der Fallanalyse auf der Erfassung und Behebung der Grundursachen liegen und nicht nur auf der Beseitigung der Schadensfolgen.

      Die Voraussetzungen für die Durchführung einer Analyse sind:

      • Erteilung eines Auftrags durch die Krankenhausgeschäftsführung
      • Aufschieben des Reflexes der zeitnahen Schuldzuweisung, bis Klarheit über die vielschichtigen und auch personenunabhängigen Determinanten des Ereignisses herrscht
      • Entkopplung von disziplinarischen und sanktionierenden Maßnahmen
      • Ausstattung des Analyseteams mit Ressourcen
      • Bereitschaft, auf allen Ebenen Änderungen zur Risikominderung vorzunehmen

      Ablauf der Analyse

      Nach dem Entschluss zur Durchführung einer Analyse wird ein ca. 3-köpfiges, interprofessionelles Analyseteam zusammengestellt, das den Auftrag zur Analyse erhält. Die Personen bewahren sich eine Unabhängigkeit gegenüber dem Ereignis und den beteiligten Mitarbeitern, um eine unverzerrte Sicht auf die Verläufe vornehmen zu können und valide Ergebnisse zu produzieren. Gegebenenfalls sind dazu auch externe Berater, z. B. Risikoberater, hinzuzuziehen.

      Die Datensammlung erfolgt durch das Führen von Interviews mit den Beteiligten, durch Sichtung der Patientenakte und ggf. Begehung des Umfeldes, in dem das Ereignis geschah (z. B. involvierte Gerätschaften, zusätzliche Risikoquellen). Die Aufbereitung der Ergebnisse erfolgt anhand von Strukturierungshilfen, für die einige Methoden zur Verfügung stehen (z. B. Barrierenanalyse, Zeit-Personen-Raster, Ishikawa-Modell).

      Als Grundprinzip gilt, dass zwischen „Fehlerhaften Handlungen / Unterlassungen“ und „beitragenden Faktoren“ unterschieden wird, wie es im Modell von Charles Vincent (Abb. 1) dargelegt ist.

      Abb. 1: Modell der Fehlerentstehung [2]

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      In einer gemeinsamen Besprechung, bei der alle am Ereignis Beteiligten zusammenkommen, werden die Schadensursachen unter Moderation des Analyseteams vorgestellt, diskutiert und entsprechende Verbesserungsmaßnahmen beschlossen. Die Erfahrung in der Durchführung von Fallanalysen zeigt, dass jeder involvierte Mitarbeitende von Selbstvorwürfen geplagt ist. In der gemeinsamen Fallaufarbeitung entsteht eine erweiterte Sicht auf die Schadensgenese, in der jeder Mitarbeitende seinen Einfluss auf den Schadenhergang in seiner Tragweite besser erkennen kann. Ebenso wird deutlich, wo andere Personen und Ursachen die Fehlerentstehung mitgebahnt haben. Ein Konsens und gleichermaßen geteiltes Wissen über die Schadensursachen kann somit entstehen. Dies ist die Voraussetzung dafür, dass jeder Einzelne erkennt, an welcher Stelle im Arbeitsprozess er in der Verantwortung für eine sichere Behandlung steht.

      Chancen im Risikomanagement

      • Die Anwendung eines methodischen Grundkonzeptes der Fallanalyse produziert urteilsfähige Ergebnisse, d. h. risikorelevante Präventionsmaßnahmen, die struktur- und prozessorientiert sind (Maßnahmenplan).
      • Das Bewusstsein der beteiligten Mitarbeitenden über weitreichende Auswirkungen des eigenen Handelns (Prozess-Sicht) wird generiert.
      • Wissen und Sprechen aller Beteiligten über den Fall führt zu einer Reduktion der emotionalen Belastung durch den Schadenfall.
      • Die Kenntnis über Sicherheitslücken und die Sensibilisierung bezüglich fehlerbegünstigender Strukturen und Prozesse fördert die Motivation, Veränderungen einzuleiten.
      • Die Analyseergebnisse schaffen eine Wissensgrundlage, die in der Auseinandersetzung mit dem geschädigten Patienten für eine klärende Kommunikation sorgen kann.

      Literatur

      [1] http://www.cchsa.ca/upload/files/pdf/Patient%20Safety/GuideForSentinelEvents_e.pdf

      [2] S. Taylor-Adams & C.Vincent (2004): Systems analysis of clinical incidents: the London protocol. Clinical Safety Research Unit. Imperial College London, Department of Surgical Oncology and Technology 10: 211-220.

      Herold A. Safety Clip: Die retrospektive Fallanalyse. Passion Chirurgie. 2013 Juni; 3(06): Artikel 03_01.

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      Safety-Clip: Das Global Trigger Tool – Messinstrument der Patientensicherheit

      Das Global Trigger Tool (GTT) wurde vom amerikanischen Institute for Healthcare Improvement (IHI) als aktives Messinstrument der Patientensicherheit erstmalig 1999 zur Entdeckung von unerwünschten Ereignissen in der medikamentösen Therapie erprobt. Sein Anwendungsbereich wurde seitdem erweitert, sodass nun ein reliables, quantitatives Messinstrument für unerwünschte Ereignisse während einer Krankenhausbehandlung zur Verfügung steht. Die Datenerhebung erfolgt ausschließlich durch Sichtung von Patientenakten. Die Verbreitung der Anwendung des Instrumentes ist vor allem in anglo-amerikanischen Krankenhäusern vorangeschritten. Im deutschsprachigen Raum kommt das Tool seit 2009 in vorerst wenigen Krankenhäusern zum Einsatz. Eine deutsche Übersetzung des GTT-Manuals steht mittlerweile zur Verfügung und entstammt einem Projekt der Fachhochschule Flensburg zur Patientensicherheit [1]. Das Ziel der Anwendung des GTT in einem Krankenhaus ist es, in regelmäßigen Abständen ein Abbild von unerwünschten Ereignissen während der Behandlung zu erhalten.

      Die Abgrenzung des Global Trigger Tool zum Critical Incident Reporting

      Im Gegensatz zu einem Critical Incident Reporting System (CIRS), in dem unerwünschte Ereignisse durch die Mitarbeiter eines Krankenhauses gemeldet werden können, bietet die Anwendung des Global Trigger Tools (GTT) ein kontinuierliches Monitoring über Ereignisse (Tab. 1). Ein CIRS verlässt sich auf die Meldebereitschaft der Mitarbeiter und wird als freiwilliges Meldesystem erachtet. Das Global Trigger Tool wird systematisch und kontinuierlich angewendet, d. h. ein Team von drei Reviewern sichtet regelmäßig Patientenakten nach dem Auftreten von „Triggern“, die Hinweise auf mögliche Patientenschädigungen geben. Aufgrund der Freiwilligkeit eines Meldesystems wie CIRS geht man davon aus, dass nur 10 bis 20 Prozent der tatsächlich auftretenden unerwünschten Ereignisse darin erfasst und ausgewertet werden [2]. Bei der Sichtung von Patientenakten nach Maßgabe des Global Trigger Tools findet eine kontinuierliche Stichprobenerhebung zu unerwünschten Ereignissen statt. Die daraus resultierenden Ergebnisse lassen Interpretationen zur Inzidenz der Ereignisse im Verhältnis zu einer definierten Kennzahl von Behandlungstagen oder Patientenaufnahmen zu.

      Tab. 1: Vergleich CIRS-GTT

      CIRS Global Trigger Tool
      Erfassung von Beinahe – Ereignissen, aber keinen Patientenschäden Erfassung von unerwünschten Ereignissen mit Interventionsbedarf bis hin zur Patientenschädigung
      Vorwiegend qualitative Auswertung von beitragenden Faktoren zu einem Beinahe-Ereignis Quantitative Auswertung in vorgegebenen Kategorien zur Häufigkeit und zum Grad der Patientenschädigung
      Identifizierung von Fehlerursachen und Ermittlung von Risikopotentialen für Behandlungsfehler Suche nach dem Vorhandensein von unerwünschten Ereignissen, die mit einem Trigger assoziiert sind
      Erfassung der Ereignisse ist abhängig von der Meldebereitschaft der Mitarbeiter Systematische und kontinuierliche Erfassung der Ereignisse durch ein Reviewer-Team
      Keine reliable Aussage zum Auftreten von Ereignissen im Verhältnis zu Behandlungstagen oder Patientenaufnahmen/Jahr möglich. Die Anzahl der ermittelten Ereignisse wird ins Verhältnis zu Behandlungstagen oder Patientenaufnahmen gesetzt

      Die Anwendung des Global Trigger Tools in Anlehnung an die Empfehlungen des IHI [3]

      Ein Reviewer-Team sichtet regelmäßig und gemeinsam zu einem vordefinierten Zeitpunkt abgeschlossene Patientenakten (ca. 20 Akten pro Monat, die mindestens 30 Tage alt sind). Dabei handelt es sich um per Zufall ausgesuchte Akten von erwachsenen Patienten, die mindestens 24 Stunden in stationärer Behandlung waren und nicht um bereits identifizierte „Schadenakten“.

      Anhand der definierten „Trigger“ (Tab. 2), nach denen man in den Akten sucht, werden Hinweise auf Patientenschäden gesammelt und kategorisiert. Ein Trigger ist als Warnsignal zu verstehen, der wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer Patientenschädigung geben kann. Ein Trigger, der bei der Durchsicht der Patientenakte gefunden wurde, wird als „positiv“ gekennzeichnet. Er muss aber nicht automatisch mit einem Patientenschaden in Verbindung stehen. Nach Identifizierung eines Triggers in der Akte wird in einem weiteren Schritt ermittelt, ob es zu einem Personenschaden gekommen ist. Die kausale Verknüpfung des Triggers mit dem Personenschaden wird als „adverse event“ (= Schadenereignis) bezeichnet und nur dieses Ereignis wird in der Erhebung statistisch erfasst.

      Die Übersetzung der englischen Definition zum Patientenschaden durch das IHI lautet:

      „Unbeabsichtigte körperliche Schäden, die durch Untersuchungen, Behandlung und Pflege verursacht wurden und eine zusätzliche Überwachung, eine Behandlung oder die Aufnahme in ein Krankenhaus erfordern oder zum Tode des Patienten beitragen.“ [4]

      Tab. 2: Trigger

      Module Trigger (auszugsweise)
      Generelle Behandlung
        • Bluttransfusion
        • Akute Dialyse
        • Positive Blutkulturen
      Medikation
        • Partielle Thromboplastinzeit > 100 Sekunden
        • Anstieg Harnstoff/Creatinin zweifach über Normalwert
        • Gabe von Vitamin K
        • Gabe von Naloxon
        • Plötzlicher Stopp der Medikation
      Chirurgisch
        • Erneute Operation
        • Änderung des Eingriffs
        • Röntgenuntersuchung während/kurz nach der Operation
        • Intraoperative Änderung der Form der Anästhesie
        • Tod während oder direkt nach der OP
      Intensivbehandlung
      • Pneumonie
        • Wiederaufnahme auf Intensivstation
        • RE-Intubation
      Perinatale Behandlung
      • Apgar-Score < 7 nach 5 Minuten
        • Verlegung von Mutter oder Kind
        • Dammverletzung 3. oder 4. Grades
      Notaufnahme
      • Wiederaufnahme in Notaufnahme innerhalb von 48 Stunden
      • Aufenthalt in der Notaufnahme > 6 Stunden

      Bei der manuellen Durchsicht der Krankenunterlagen durch das Reviewer-Team geht es ausschließlich um das Auffinden der Kombination von Triggern mit ursächlichem Schadenereignis und nicht um die Ursache des Fehlers oder die den Fehler zu verantwortende Person. Die Sichtung gleicht eher einem Scan-Vorgang als einem aktiven Lesen der Akte. Aufgrund der zeitlichen Limitierung der Aktendurchsicht auf 20 Minuten pro Akte soll ein repräsentativer Ausschnitt aufgezeigt werden, jedoch nicht die komplette Ermittlung aller Schäden pro Patient. Es wird auch nicht zwischen vermeidbaren oder nicht vermeidbaren Schäden unterschieden.

      Das Reviewer-Team besteht aus mindestens drei qualifizierten Mitarbeitern des jeweiligen Krankenhauses, die medizinische Kenntnisse besitzen, die Aktenstruktur kennen und allgemeine Kenntnisse über die Krankenhausbehandlung haben. Davon muss ein Mitglied Arzt sein. Die Konzentration richtet sich dabei auf die Akteninhalte Epikrise, Diagnosen, Medikamentenverordnung, Laborresultate, OP-Dokumentation und Verlaufseinträge des Personals.

      Das durch den Trigger identifizierte „adverse event“ wird einer Schadenskategorie E bis I (Tab. 3) zugeordnet. Mit Hinblick auf die Kategorisierung von Schäden verwendet das GTT den weltweit gültigen Katalog des NCC MERP: „National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention Index“ [5].

      Tab. 3: NCC MERP-Kategorien

      Kategorie Definition
      E Temporärer Patientenschaden, der eine Intervention erfordert
      F Temporärer Patientenschaden, der einen Krankenhausaufenthalt oder eine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes erfordert
      G Permanenter Patientenschaden
      H Patientenschaden, der eine lebenserhaltende Intervention erfordert
      I Patientenschaden, der zum Tod des Patienten beigetragen hat

      In der traditionellen Darstellung der Ergebnisse wird die Anzahl der ermittelten und kategorisierten Patientenschäden im Verhältnis zu den Behandlungstagen angezeigt. Die Formel lautet:

      Anzahl der Patientenschäden

      _________________________________________________________

      Summe der Behandlungstage für alle untersuchten Akten x 1000

      Alternativ ist die Darstellung der kategorisierten Patientenschäden im Verhältnis zu 100 Aufnahmen möglich.

      Als Referenzhinweis für Durchschnittswerte dient eine Datensammlung aus mehreren US-Krankenhäusern, die folgende Verhältnisse ergab [6]:

          • 90 Patientenschädigungen pro 1.000 Behandlungstage
          • 40 Patientenschädigungen pro 100 stationäre Aufnahmen

      Für und Wider des Einsatzes des GTT im klinischen Risikomanagement

      Es ist eine Verlaufskontrolle des Auftretens von Patientenschädigungen über definierte Zeitperioden möglich. Bei längerer Anwendung kann auch der Erfolg von risikopräventiven Maßnahmen anhand der Reduktion der Häufigkeiten oder Änderungen in der Klassifizierung abgeleitet werden. Damit wird der Nachweis einer Reduktion der Ereignisse über einen definierten Zeitraum numerisch demonstrierbar. Die Eignung des GTT zur Darstellung von Verlaufsänderungen in der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse ist auch in Studien nachgewiesen [7]. Das methodische Vorgehen der Triggeridentifizierung fördert ein zügiges und kontinuierliches Zusammentragen von Fakten über Ereignisse in bestimmten Behandlungsabschnitten (siehe Module in Tab. 2). Dies bietet den für die Patientensicherheit Verantwortlichen eines Krankenhauses Orientierung und Entscheidungshilfen zum gezielten Einsatz von Verbesserungsmaßnahmen.

      Damit eine Aktensichtung in der Regelmäßigkeit stattfinden kann, die Aussagen im Sinne einer Verlaufskontrolle von Ereignissen ermöglicht, müssen personelle Ressourcen bereitgestellt werden. An Aufwand dafür entstehen die Schulung und das Training der ausgewählten Reviewer zur Erzeugung einer hohen Interrater-Reliabilität und nicht zuletzt die zeitliche Freistellung für die Aktensichtung. Da derzeitig noch ein Mangel an Programmen für computerbasierte Triggererhebungen herrscht, muss die Datensammlung manuell erfolgen. Bisher sind computergestützte Erhebungen für Trigger anhand einer elektronischen Patientenakte nur punktuell für einige ausgewählte Trigger möglich.

      Die Datenerhebungen geben überhaupt keinen Aufschluss über tiefergehende Ursachen von menschlichen Fehlleistungen oder organisatorischer Faktoren für Fehlbehandlungen, wie sie z. B. aus Verfahren zur Root Cause Analyse bekannt sind [8].

      Resümee

      Das Tool dient der statistischen Erhebung unerwünschter Vorkommnisse und Schadensfälle. Eine kategorisierte Übersicht der Schweregrade der Vorkommnisse wird generiert. Aus der Anwendung des GTT ergibt sich die Identifizierung von Patientenschädigungen. Man kann das Tool nutzen, um den Verlauf der Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen aufzeigen und um nachzuweisen, ob risikopräventive Interventionsmaßnahmen Einfluss auf das Auftreten von unerwünschten Ereignissen haben.

      Im Rahmen eines strategischen, klinischen Risikomanagements kann die Nutzung des Tools dazu beitragen, Häufigkeitsaussagen zu Patientenschäden zu machen und diese als Basis für weitere risikopräventive Maßnahmen herzunehmen. Es werden Ereignisse ans Tageslicht gefördert, die sich nicht in einer Anspruchsstellung oder Schadenakte wiederfinden, weil es nie einen Anspruchsteller dazu gab. Es werden viele Vorkommnisse (z. B. Zustandsverschlechterung eines Patienten, erneute Operation, ungeplanter Aufenthalt auf Intensivstation) identifiziert, die vielleicht vom Krankenhauspersonal als „Alltag“ angesehen werden und deshalb nicht anderweitig erfasst werden. Man ist sich oft zu wenig bewusst, was ein Vorkommnis für den Patienten selbst bedeutet. Deshalb können mit Hilfe des GTT’s die Fülle dieser „unerkannten“ Vorkommnisse genutzt werden, um anhand der Ergebnisse bei den Mitarbeitern die Motivation zum Ergreifen von Verbesserungsschritten in der Patientensicherheit zu wecken. Damit wird ein wichtiger Grundstein für weitere, gezielte risikopräventiven Maßnahmen zur Steigerung der Patientensicherheit gelegt.

      Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

      Herold A. Safety Clip: Das Global Trigger Tool. Passion Chirurgie. 2013 Mai; 3(05): Artikel 03_02.

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      Safety Clip: Risikomanagement als Führungsaufgabe

      Bücher zum Thema „Klinisches Risikomanagement“ purzeln seit einigen Jahren gehäuft auf den Markt. Der Anstieg der Veröffentlichungen spiegelt die Aktualität des Themas in den Krankenhäusern wider. Der Grundtenor in vielen Buchbeiträgen: Einzelmaßnahmen zur Fehlerreduktion (z.B. Patientenarmband, OP-Checkliste, Vier-Augen-Prinzip etc.) sind hilfreich, um die Handlungssicherheit der Mitarbeiter zu erhöhen. Der gewünschte Effekt, ein „sicheres Krankenhaus“ zu werden, ließe sich aber nur durch ein strategisches Risikomanagement erzielen, das Eingang in den Führungsalltag von Krankenhausmanagern gefunden hat.

      Die meisten Autoren sind sich einig, dass ein strategisches Risikomanagement nicht nur mehr Patientensicherheit und Wettbewerbsfähigkeit des Krankenhauses mit sich bringen kann, sondern auch zur Verbesserung des Behandlungsstandards und zur Reduktion von Haftpflichtschäden führen kann. Zusätzlich schafft Risikomanagement (RM) eine Transparenz für Risikofaktoren in Behandlungsprozessen und erhöht die Rechtssicherheit bei Behandlungsfehlervorwürfen.

      Die Einführung eines strategischen RM, welches das systematische Durchlaufen des Risikomanagementprozesses nach der ONR 49001 (siehe Abb. 1) ermöglicht, ist für viele Krankenhäuser eine große Herausforderung. Der Königsweg eines umfassenden RM – nämlich, klinisches und ökonomisches Risikomanagement miteinander zu verbinden, um die monetären Auswirkungen von risikobehafteten Prozessen darstellen und steuern zu können –, ist eine Mammutaufgabe, die erst wenige Krankenhäuser beherrschen. Hilfreiche Publikationen dazu lassen noch auf sich warten.

      Abb. 1: RM-Prozess

      Viele Krankenhäuser machen sich aber schon einmal auf den Weg, ein klinisches Risikomanagement zu etablieren. Den RM-Prozess behindern jedoch in der Regel mindestens zwei große Stolpersteine, die eigentlich gute Ansätze, mit Risiken umzugehen, in ihrer Effektivität einschränken und die eine Weiterverarbeitung identifizierter Risiken verhindern. Die erste zu überwindende Hürde, die viele Krankenhäuser lieber umgehen anstatt sie zu nehmen, ist die Formulierung einer Risikostrategie. Die zweite Hürde ist die Risikokommunikation.

      Risikostrategie:

      Fehlt ein strategischer Überbau, läuft man Gefahr, Risikomanagement als eine Aneinanderreihung von Einzelmaßnahmen zu praktizieren. Die Sinnhaftigkeit der Maßnahmen ist zwar erkennbar und den Mitarbeitern leicht vermittelbar, es fehlt aber die Kontrolle. Um Risikomanagement im Klinikalltag konsequent umzusetzen und die Fehlerreduktion effizient zu gestalten, ist ein Kontrollüberbau aber notwendig. Fehlt eine genaue Beschreibung des RM-Prozesses, kann es sein, dass nach einer Risikoinventur die Einleitung der Risikobewältigung auf der Strecke bleibt, da die dazu erforderlichen Ressourcen unterschätzt wurden und nicht bereitgestellt werden können.

      Das Wissen um die hauseigenen Risiken ist zwar wichtig, aber nur der erste Schritt im Risikomanagement. Ohne konkrete Planung der Risikobewältigung schafft sich eine Krankenhausleitung ein zusätzliches Risiko, den Vorwurf eines Organisationsverschuldens auf sich zu laden, da trotz Kenntnis diverser Risiken keine erkennbaren Gegenmaßnahmen eingeleitet wurden.

      Erst mit der Formulierung einer Risikostrategie kann die aktive Steuerung von Risiken Form annehmen und der gesamte Prozess durchlaufen werden.

      Eine Risikostrategie umfasst

      • eine Absichtserklärung der Krankenhausleitung, wohin sich das Krankenhaus bezüglich des Umgangs mit Risiken entwickeln möchte („Was wollten wir erreichen?“)
      • die Formulierung des Prozesses, der zur Risikosteuerung eingeführt werden soll (z.B. nach ONR 49001)
      • die genaue Definition der Ziele des Risikomanagements (z.B. Reduktion der Anspruchsstellungen um … %; Erhöhung der Patientensicherheit, gemessen an den Ergebnissen aus Patientenbefragungen; Reduktion der Zwischenfälle im Umgang mit Medikamenten um … %; Reduktion von forensischen Risiken für ärztliche Mitarbeiter; Aufbau einer sicherheitsfördernden Arbeitsumgebung etc.) und die Festlegung von Kennzahlen zur Messung des Zielerreichungsgrades
      • die Festlegung der Aktivitäten des Risikomanagements und der geeigneten Instrumente (z.B. Durchführung von Risiko-Audits; Einführung eines CIRS) sowie eines Dokumentationsmodus‘ für Risiken und ihre Bewertung (z.B. geeignete Software)
      • das Setzen von Rahmenbedingungen (z.B. Ernennung von Risikomanagern; Budgetbereitstellung und -bezifferung; Einbettung in das Qualitätsmanagement etc.)
      • eine Beschreibung der Verantwortlichkeiten für die Risikosteuerung (z.B. Festlegung von Risikoeignern; Beauftragtenwesen) und die Verpflichtung der Verantwortlichen zur Risikobewältigung in Abhängigkeit von der Bewertung der Risiken
      • eine Beschreibung der Risikobewältigungsmodalitäten in Abhängigkeit vom Risikopotenzial
      • eine geänderte Einstellung der Akteure im Schadensfall hin zu einem non-punitiven Umgang mit Fehler- und Schadenssituationen

      Risikokommunikation:

      Ein zweiter Stolperstein, dem Verantwortliche in Kliniken oft begegnen, ist die Einstellung der Mitarbeiter: Mangelndes Risikobewusstsein und Resistenz gegenüber Veränderungen sowie gegenüber der Integration neuer, risikobewusster Verhaltensweisen im klinischen Alltag sind häufig auftretende Phänomene. Viele Führungsverantwortliche in Kliniken sind ratlos, wenn sie feststellen, dass risikopräventive Maßnahmen trotz Verankerung in Dienstanweisungen und unzähligen Hinweisen bei Schulungen, in Teamsitzungen oder bei Morgenbesprechungen nicht eingehalten werden. Obwohl Patientenarmbänder eingeführt wurden, schauen Mitarbeiter beim Blutabnehmen oft nicht darauf. Trotz Vorgabe, dass bei Patiententransporten auf dem OP-Tisch die Bauchgurte angelegt werden müssen, hängen die Gurtteile immer wieder seitlich herunter. Obwohl die Verwendung von OP-Checklisten beschlossen wurde, endet das Quittieren der Kontrollschritte immer kurz nach dem Einleitungsprozess. Trotz klarer Vorgabe, was bei Änderungen von OP-Plänen zu tun ist, wird die Reihenfolge kurzfristig und ohne Angabe von Gründen geändert. Das sind nur einige Beispiele von vielen.

      Der Aspekt „Risikokommunikation“ im RM-Prozess beinhaltet nicht nur die Information der Mitarbeiter über die Risiken in ihrer Abteilung und die Bitte um Beachtung von Dienstanweisungen, sondern zielt auch auf die Veränderung von Verhaltensweisen durch die Schaffung eines Risikobewusstseins ab. Hier sind Führungsverantwortliche besonders gefragt, ihre Art der Kommunikation mit den Mitarbeitern über das Informieren hinaus zu verändern und zu erweitern. Es gibt Kommunikationsmöglichkeiten, die das Verhalten der Mitarbeiter tatsächlich beeinflussen können.

      Risikobewusstes Handeln fördern

      Werden bei einer Risikoanalyse oder im Zwischenfallerfassungssystem Risiken in einem Verantwortungsbereich identifiziert, ist es wichtig, diese als Führungskraft nicht abzustreiten oder zu verharmlosen. Vielmehr sollten diese Risiken in Besprechungen thematisiert werden, um auch die Meinung der Mitarbeiter dazu einzuholen. Durch gezielte Fragestellung – z.B. „Welche Veränderung muss es geben, damit dieses Risiko sich nicht realisiert?“ – lassen sich die Optionen der Risikobewältigung zusammentragen. Werden dann konkrete Maßnahmen beschlossen und Handlungsverantwortliche benannt, kann die Frage der Führungskraft, „Woran erkennen wir, dass sich eine Veränderung ergeben hat?“, bei der Risikobewältigung eine Orientierungshilfe sein. Essenziell ist, dass die Führungskraft jederzeit das Signal aussendet, die Risikobewältigung zu unterstützen.

      Wenn Sicherheitsrisiken immer wieder zum Thema in Besprechungen/Übergaben gemacht werden, und gezielt Diskussionsinput zur Steigerung der Patientensicherheit eingefordert wird, bildet sich risikobewusstes Handeln aus. Fragestellungen wie „Welche Probleme erwarten wir heute bei Patient XXX und was genau tun wir zur Vermeidung dieser Komplikationen?“ oder „Welche organisatorischen Vorkehrungen müssen wir heute treffen, um den Behandlungsfortgang bei Patient YYY zu gewährleisten?“ wirken unterstützend. Bei vielen Mitarbeitern herrschen Grundannahmen vor, die Lernvorgänge blockieren, z.B. „Fragen stellen, bedeutet unwissend oder ignorant zu sein“, „Es ist unangenehm, Kollegen zu kritisieren oder ihnen etwas zu sagen, was sie nicht hören wollen.“ Fragen und Kritik der Mitarbeiter willkommen zu heißen, ist ein Bestandteil einer Führungskultur, die Mitarbeiter dazu anhält, sich Gedanken über Lösungswege zu machen und nicht nur einfach eine Aufgabe wie immer zu erledigen.

      Bei Behandlungsfehlervorwürfen unterstützen

      Eine besondere Aufgabe der Führungskräfte ist der Umgang mit Mitarbeitern, die an der Verursachung eines Behandlungsfehlers oder -zwischenfalls direkt beteiligt waren. In einem persönlichen Gespräch mit dem betroffenen Mitarbeiter sind die Ursachen für das fehlerhafte Handeln zu finden und dann ist zu unterscheiden, in welchem Maße die Fehlleistung in Abhängigkeit von organisationsbedingten Faktoren geschah und in welchem Maße der Mitarbeiter persönlich für die Fehlleistung verantwortlich gemacht werden kann. Im Sinne einer guten Risikokommunikation besteht hier die Chance, gemeinsam mit dem Mitarbeiter herauszufinden, welche Handlungsalternativen bestanden haben. Ein solches Gespräch dient neben der Klärung, welche Inhalte eine rechtfertigende Stellungnahme haben soll, auch als Lernereignis, das dem Mitarbeiter neue Verhaltensweisen zur Risikoprävention eröffnet.

      Kommunizieren von Sicherheits- und Qualitätszielen

      Hat man als Führungsverantwortlicher im Sinne der Risikostrategie auch Sicherheitsziele für die eigene Abteilung/die gesamte Organisation definiert (z.B. vollständige Erfassung von nosokomialen Infektionen; Händehygiene bei der Visite), lässt sich der Handlungsfokus der Mitarbeiter immer wieder auf diese Ziele richten. Mit einer Risikostrategie haben Führungskräfte bessere Argumente, wenn es darum geht, Mitarbeiter zu Verhaltensänderungen zu motivieren. Man wird als Führungskraft auch in Situationen kommen, in denen Mitarbeiter bestimmte Maßnahmen zur Risikovermeidung vorschlagen, die aber im Sinne der Strategie oder ökonomisch nicht vertretbar sind. Auch hier unterstützen klare Festlegungen die Gegenargumentation. Die in der Strategie festgelegte Risikobewertung kann einen Anhaltspunkt geben, welche Risiken in der Bearbeitung zu priorisieren sind. Eine Risikostrategie rechtfertigt sowohl den Beschluss als auch die Ablehnung einer Präventionsmaßnahme.

      Findet das Thema „Risikoprävention“ Eingang in die täglichen Kommunikationsstrukturen und stellen Führungskräfte die richtigen Fragen, mit denen die Mitarbeiter zu risikobewusstem Handeln angehalten werden, ist ein wichtiger Schritt hin zur Risikoreduktion in einer Klinik getan.

      Und wenn das ganze Reden nichts hilft, gibt es immer noch die Alternative, sicherheitsbewusstes Verhalten vorzuleben oder kleine Sicherheitsverstöße aktiv zu korrigieren, um dem Mitarbeiter zu signalisieren, welchen Stellenwert das Management der Klinik der Risikoprävention einräumt.

      Herold A. Safety Clip: Risikomanagement als Führungsaufgabe. Passion Chirurgie. 2011 Oktober; 1(10): Artikel 03_01.

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      Safety Clip: Delegation ärztlicher Tätigkeiten – OP-Assistenz

      In der Financial Times Deutschland (FTD) erschien 2007 ein Artikel zum Thema „Delegation ärztlicher Tätigkeiten“ mit der provokanten Überschrift „Wenn die Schwester operiert“. Eine begleitende Karikatur zeigte zwei Frauenhände beim Einfädeln eines Fadens in eine Nähnadel, untertitelt mit „Schwestern-Lehrgang Teil 1: Chirurgisches Nähen“. Berichtet wird in dem FTD-Artikel über den Einsatz von nichtärztlichen Chirurgieassistenten, der in Deutschlands Operationssälen längst Realität ist.

      Derzeit gehen bei Arzthaftungsjuristen und klinischen Risikoberatern vermehrt Anfragen von Krankenhäusern ein, welche die Vertretbarkeit einer Delegation ärztlicher Tätigkeiten im OP zum Thema haben. Dieser Beitrag wirft einen Blick auf die Hintergründe des momentanen „Delegationstrends“ am Beispiel der OP-Assistenz. Sowohl Risiken hinsichtlich Patientensicherheit und Haftungsrecht, die mit einer Aufgabenumverteilung verbunden sind, als auch Chancen, die darin liegen, werden hier beschrieben.

      Die modernen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen bringen seit einigen Jahren Initiativen mit sich, welche die Neuordnung ärztlicher Tätigkeiten zum Inhalt haben. Auf internationaler Ebene entstehen neue Berufsbilder (so genannte „paramedizinische Berufsgruppen“), z.B. „Physician Assistent“ oder „Nurse Practitioner“. Auch in Deutschland wurden erste Ausbildungsstrukturen und Qualifizierungsmaßnahmen für neue Berufsgruppen geschaffen, z.B. „Operationstechnischer Assistent“ (OTA) oder „Chirurgisch Technischer Assistent“ (CTA). Mit der Etablierung von Pflegestudiengängen und Weiterbildungsmaßnahmen an Hochschulen streben Absolventen mit großer Motivation in den klinischen Bereich, um verantwortungsvolle Tätigkeiten mit hohem Spezialisierungsgrad zu übernehmen, welche die Schnittstellen zu ärztlichen Tätigkeiten undeutlich und schwer abgrenzbar werden lassen.

      In diesem Wandel gilt es, das Einsatz- und Tätigkeitsfeld für neue Berufsgruppen und hochspezialisiertes, nichtärztliches Personal im klinischen Alltag zu umschreiben. Dazu müssen Verantwortlichkeiten und rechtliche Verhältnisse (z.B. Direktionsrecht, Anordnungs- und Durchführungsbefugnisse) klar definiert werden.

      Neben der zunehmenden Spezialisierung im Gesundheitswesen ist ein weiteres Motiv für die vermehrte Delegation ärztlicher Tätigkeiten die Absenkung von Personalkosten als Beitrag zur Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen. Mit anderen Worten: Ziel ist die Einsparung von personellen und finanziellen Ressourcen. Die Tätigkeiten der einzelnen Berufsgruppen sind auf dem Prüfstand und damit auch die optimale Verteilung der bereitgestellten Mittel.

      Laut den Aussagen des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus 2007 entspricht die Verteilung der Tätigkeiten in Krankenhäusern nicht mehr den demografischen, strukturellen und innovationsbedingten Anforderungen. Schon jetzt sehen sich viele Kliniken mit einem gravierenden Nachwuchsproblem im ärztlichen Bereich konfrontiert, eine kontinuierliche Besetzung von Stellen kann nicht mehr gewährleistet werden. Die Übernahme der ersten OP-Assistenz durch Hilfskräfte ist tägliche Praxis. Der Einsatz von Medizinstudenten, Pflegekräften und Arzthelferinnen im OP geht mittlerweile weit über das „Hakenhalten“ hinaus.

      Ist die Aufgabenumverteilung deshalb ein Allheilmittel zur Bewältigung dieser kritischen Rahmenbedingungen? Bisherige Berechnungen weisen nicht die erhofften Einsparungen auf (FTD), da der Aufwand für die Reorganisation der OP-Abläufe und die Schulung des nichtärztlichen Personals nicht zu unterschätzen ist.

      In Anbetracht der Risiken ist eine strategische Planung der Aufgabenumverteilung zwingend notwendig. Bei der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten im OP können sich Risiken manifestieren, etwa eine Gefährdung der Patienten. Denkbar ist auch eine erhöhte Anfälligkeit des Krankenhauses, mit Vorwürfen eines Organisationsverschuldens und der daraus resultierenden Haftung konfrontiert zu werden – sofern die Patientenschädigung durch den Einsatz eines Arztes anstelle eines nichtärztlichen Chirurgieassistenten hätte vermieden werden können.

      Aufgrund des Ärztemangels hat sich die Aufgabenumverteilung aus der personellen Not heraus ohne strukturierte Schulung des nichtärztlichen Personals in den Alltag eingeschlichen. Kliniken, die ohne strategische Konzeption und Umsetzung der Aufgabenumverteilung dem Problem begegnen, laufen im Falle eines Behandlungszwischenfalls im Rahmen einer Operation Gefahr, sich nicht erfolgreich gegen den Vorwurf der mangelnden Sorgfalt und des Nichteinhaltens von Facharztstandards wehren zu können.

      Ein weiteres Risiko liegt in der haftungsrechtlichen Unklarheit. Problematisch ist, dass es weder eine gesetzliche Regelung zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten gibt, noch eine gefestigte Rechtsprechung zur Delegierbarkeit. Im Klagefall kommt es stets auf den Einzelfall an. Im Dienstverhältnis wird zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ggf. der Umfang der Tätigkeiten festgelegt. Jedoch betrifft dies nur die Rechte und Pflichten der Partner des Arbeitsverhältnisses, beschreibt aber keine fest umrissenen und allgemeingültigen Grenzen von Tätigkeitsfeldern einzelner Berufsgruppen.

      Das Haftungs- und Strafrecht bestimmt die Grenze des Zulässigen gegenüber dem Patienten. Im juristischen Sinne wird Delegation als eine Organisation des Behandlungsgeschehens verstanden. Dabei stehen Risikodichte und Überwachungsverantwortlichkeit im Vordergrund, um Schädigungen am Patienten zu verhindern. Risiken, die durch die Delegation / Übernahme entstehen, müssen vollständig durch organisatorische Maßnahmen kompensiert werden.

      Kann dies gewährleistet werden, liegen in der Aufgabenverlagerung auch Chancen zur Zeitersparnis und zur besseren Vernetzung der Berufsgruppen. Wird für spezialisierte und höchst routinierte Tätigkeiten nichtärztliches Personal eingesetzt, kann dies zu einer effizienteren Arbeitsgestaltung führen, die den arbeitsteiligen Prozessen im OP zugute kommt und diese weniger störanfällig macht. Voraussetzungen dafür sind aber, dass diese Tätigkeiten klar definiert, der Handlungsspielraum der Chirurgieassistenten eng umgrenzt und der Komplexitätsgrad der zu erfüllenden Aufgabe niedrig ist.

      Im DKI-Bericht „Neuordnung von Aufgaben des ärztlichen Dienstes“ (April 2008) wird darauf hingewiesen, dass die Organisation der Chirurgieassistenz nur zu den mittelfristig übertragbaren Aufgaben zählen könne. Die Neuordnung verlangt in jedem Fall nach umfassenden Qualifizierungsmaßnahmen für Chirurgieassistenten.

      Neben der Erstellung von Tätigkeits- und Prozessbeschreibungen für das OP-Geschehen, die das Einsatzgebiet der Chirurgieassistenten unmissverständlich regeln, ist die routinierte Zusammenarbeit nur durch Teamentwicklung zu erreichen. Stabilität in der Zusammensetzung von OP-Teams trägt wesentlich zur Risikoreduktion während des OP-Verlaufs bei. Nicht zuletzt müssen die Operateure die neue Arbeitsteilung mittragen und verantworten. Sind diese Voraussetzungen gegeben, kann der Einsatz neuer Berufsgruppen im Operationsbereich zu einer Qualitätssteigerung führen.

      Risikomanagement

      Wie kann sichergestellt werden, dass die Delegation ärztlicher Tätigkeiten im OP nicht, wie befürchtet, zu einer Beeinträchtigung der Versorgungsqualität und Patientensicherheit führt? Es muss gewährleistet sein, dass bei der Neuordnung von Tätigkeiten eine gut koordinierte, mit Sachverstand und Kompetenz ausgeführte Leistung für den Patienten entsteht. Oberstes Ziel einer Neuordnung von Tätigkeiten muss immer die Versorgungsoptimierung und die Risikoarmut für den Patienten sein, aber niemals einzig und allein die Einsparung personeller und finanzieller Ressourcen.

      Für Kliniken, die den Weg der Neuordnung von Tätigkeiten im OP gehen wollen, sind aus Sicht des Risikomanagements folgende Empfehlungen beachtenswert:

      • Erstellung einer schriftlichen Konzeption für die Neuordnung ärztlicher Tätigkeiten
      • Bereitstellung von genügend Ressourcen für
      • die Erstellung eines Curriculums (Erklärung der Eingriffsarten, Instrumentenlehre, Umgang mit Geräten, Reaktion in Risiko- und Notfallsituationen)
      • die Schulung und Qualifizierung des nichtärztlichen Personals
      • die Reorganisation der arbeitsteiligen Prozesse
      • Erstellung einer Liste, welche die Eingriffe benennt, bei denen der Einsatz der Chirurgieassistenten vertretbar und sinnvoll ist (z.B. Routineoperationen)
      • Benennung von Ausschlusskriterien (z.B. Patientenzustand, Komplexitätsgrad der OP)
      • Eingrenzung und eindeutige Benennung der Tätigkeiten und Handlungsschritte des nichtärztlichen Personals (z.B. Anwendung von Knotentechniken, Unterstützung bei intraoperativer Blutstillung durch Elektrokoagulation, Saugertechniken, Bearbeitung von Gewebsstrukturen)
      • Festlegung der Operateure, unter deren Aufsicht die Chirurgieassistenten tätig werden
      • Klärung der Weisungsbefugnis gegenüber den Chirurgieassistenten
      • Klärung der Haftpflichtdeckung

      Literatur

      Financial Times Deutschland, 19.7.2007

      Deutsches Krankenhausinstitut: Neuordnung von Aufgaben des ärztlichen Dienstes – Bericht des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI), 2008

      Herold A., Jaklin J., Delegation ärztlicher Tätigkeiten – OP-Assistenz.. Passion Chirurgie. 2011 Mai/Juni; 1(5/6): Artikel 03_03.
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      Safety Clip: Der Medikationsabgleich als Risikopräventionsstrategie

      Fall:

      Eine 82-jährige Patientin mit Demenzerkrankung wird für einen operativen Eingriff stationär aufgenommen. Da sich in den Überweisungsunterlagen keine Hinweise auf die häusliche Medikation finden, kontaktiert der aufnehmende Arzt die Hausarztpraxis. Die Sprechstundenhilfe faxt eine Liste der Medikamente ans Krankenhaus, wo der Stationsarzt sie weiterverschreibt. Am folgenden Morgen wird die Patientin sehr schwer wach und ihr somnolenter Zustand bessert sich erst im Laufe des Tages. Später stellt sich heraus, dass die gefaxte Medikationsliste veraltet war und das darauf verzeichnete Antidepressivum Amitryptillin schon vor geraumer Zeit abgesetzt wurde. Die im Krankenhaus verabreichte Dosis führte zur Sedierung der Patientin.

      Das Erheben einer Medikationsanamnese und die Dokumentation sind essenzielle Bestandteile des Aufnahmegesprächs mit Patienten. Der nächste Schritt ist der Abgleich der bestehenden Medikation mit der im Rahmen der Behandlung zu verabreichenden Medikamente. Höchste Priorität liegt dabei auf der korrekten Verordnung, auf der Kompatibilität der Medikamente untereinander und auf dem Vermeiden von unerwünschten Arzneimittelreaktionen oder „adverse drug events“ (ADEs), die z.B. zu Hämorrhagien, Anaphylaxie, Nierenversagen oder Agranulozytose führen können (Quelle Glossar http://www.psnet.ahrq.gov/glossary.aspx).

      Die Information über die aktuelle Medikation des Patienten hat also über verlässliche Quellen und durch gezieltes Nachfragen bzgl. der Aktualität vorliegender Medikationsauflistungen zu erfolgen. In der Fachterminologie des Risikomanagements ist dieser Prozess als „Medication Reconciliation“ bekannt (deutsch: „Medikationsabgleich“).

      Definition:

      Unter Medikationsabgleich versteht man die mit höchster Sorgfalt geführte Kontrolle der Arzneimittelverschreibung, bei der die bestehende Medikation des Patienten (Dokumentation des Namens, der Dosierung, der Verabreichungsfrequenz und -form) mit der im Rahmen der Behandlung verschriebenen Medikation abgeglichen wird (Quelle: www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems/Tools/Medication+Reconciliation+Review.htm).

      Prozess:

      • Erheben der Medikation über gesicherte und lesbare Informationsquellen
      • Verlässlichkeit der Informationsquelle prüfen
      • Auch OTC-Medikamente, homöopathische Mittel und Nahrungsergänzungsmittel erfragen
      • Vergleichen der Medikation mit der geplanten Behandlungsmedikation
      • Einschätzen der Risiken zur Inkompatibilität und Unverträglichkeit
      • Erstellen einer neuen, aktuellen Verordnung der abgeglichenen Medikamente

      Der Abgleichungsprozess obliegt dem Arzt und erfolgt bei Aufnahme, Verlegung und Entlassung des Patienten. Ziel ist es, eine verlässliche, geprüfte Medikationsliste bereitzustellen, auf die bei Transfers und Entlassung des Patienten zurückgegriffen werden kann und die anderen Behandelnden eine gesicherte Entscheidungsgrundlage für weitere Verordnungen bietet. Dadurch wird das Risiko für den Patienten, einen Schaden durch Fehlmedikation zu erleiden, gesenkt.

      Das Nichtdurchführen eines sorgfältigen Medikationsabgleichs kann verschiedene Ursachen haben: Möglicherweise ist die Verantwortlichkeit nicht geklärt. Soll bereits der notaufnehmende Arzt den Abgleich vornehmen oder der Stationsarzt bei der stationären Aufnahme? Häufig wird auf einen sorgfältigen Abgleich auch aus Zeitgründen verzichtet. Nach rascher Durchsicht der mitgebrachten Medikamententüte, einer handgeschriebenen Liste oder eines alten Arztbriefs wird in der Patientenakte kurzerhand „Hausmedikation weiter“ vermerkt, ohne dass diese Hausmedikation spezifiziert wird. In vielen Krankenhäusern obliegt das Einholen der Informationen zur häuslichen Medikation dem Pflegepersonal, ebenso das Heraussuchen von Äquivalenzpräparaten. Die Richtigkeit der Angaben wird dann jedoch vielfach nicht vom ärztlichen Dienst bestätigt. Auch die kurze Verweildauer der Patienten bei operativen Eingriffen verleitet zum Verzicht auf den Medikamentenabgleich. Erhebliche Risiken für den Patienten sind mitunter die Folge.

      Risiken bei Unterlassung eines gesicherten Medikationsabgleichs:

      • Reaktion wegen Inkompatibilität der Medikamente
      • Unverträglichkeit
      • Unerwünschte Zwischenfälle im Rahmen der Narkose
      • Undokumentiertes Absetzen von Medikamenten und Vergessen des Wiederansetzens zu einem späteren Zeitpunkt (z.B. Antikoagulatien, Psychopharmaka)
      • Überdosierung bei Doppelverordnung eines Medikaments mit gleichem Wirkstoff, aber anderem Markennamen

      Im Gegensatz zur englischsprachigen Literatur ist das Thema in deutschen Studien noch unterrepräsentiert. Nur langsam hält der bewusst durchgeführte „Medikationsabgleich“ Einzug in die Risikomanagementstrategien deutscher Krankenhäuser.

      Internationale Studien belegen die mit einem unvollständigen Medikamentenabgleich verbundenen Auswirkungen. Rund 25 % der Fehler bei der Medikamentenanordnung sind laut einer Erhebung zurückzuführen auf einen unvollständig durchgeführten Medikationsabgleich (Quelle: Tam, V.C. et al., 2005, Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital, a systematic review. CMAJ, August 30; 173[5]). Eine andere Studie ergab bei 54 % der stationären Aufnahmen fehlerhaft erhobene Arzneimittelanamnesen (v.a. Vergessen der Weiterverordnung mindestens eines Medikaments). In 39 % dieser Fälle hatte der Fehler mäßig bis schwere Auswirkungen auf den Patienten (Quelle: Cornish, P.L. et al., Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med. 2005; 165: 424-429). Auch im Bereich der Notaufnahme gibt es Zahlen, welche die negative Auswirkung unvollständiger Arzneimittelanamnesen auf den Behandlungsverlauf belegen.

      Die Studienergebnisse verlangen nach einem definierten, an die Umstände in der Notaufnahme (Stichwort: Ersteinschätzung) angepassten Verfahren des Medikationsabgleichs (Quelle: Schepherd, G. & Schwartz, R.B., 2009. Frequency of incomplete medication histories obtained at triage. American Journal of Health-System pharmacy, Vol. 66 [1], pp.65-69).

      Belegt ist auch, dass ein sorgfältiger Medikamentenabgleich Arzneimittelfehler und unerwünschte Reaktionen auf Medikamentenfehlgaben reduziert. In einer Studie zur Effektivität des Medikationsabgleichs bei Aufnahme auf die Intensivstation mit anschließender Verlegung konnte ein signifikanter Rückgang der Medikationsfehler festgestellt werden (Quelle: Pronovosta, P. et al., 2003, Medication reconciliation: a practical tool to reduce the risk of medication errors, Journal of Critical Care: Vol 18

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