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Das SARS-CoV-2 Virus hat auch für weite Teile der Allgemeinbevölkerung das Thema Hygiene in den Fokus rücken lassen. Die anfänglichen Probleme bei der Versorgung mit Masken, Kitteln, OP-Hauben und Desinfektionsmittel sind erfreulicherweise beherrscht. Aber es muss auch immer wieder betont werden, dass dieser zu Tage getretene Mangel Ausdruck einer ungenügenden Vorsorge der staatlichen Einrichtungen war und für die Zukunft dauerhaft abgestellt werden muss. Dies beinhaltet neben einer klugen Vorratshaltung an geeigneten Stellen auch die Sicherstellung der Produktion von Medizinprodukten und Arzneimitteln in Deutschland oder zumindest Europa. Für die chirurgischen Praxen fielen ebenso wie im Krankenhaus zusätzliche Kosten an, schon allein durch teilweise exorbitante Preissteigerungen bei hygienischen Einmalartikeln. Teilweise wurde diese Kostenexplosion gegenfinanziert, entweder durch Beschaffen der notwendigen Artikel über die regionalen kassenärztlichen Vereinigungen oder durch Hygieneaufschläge, die bei Privat- oder BG-Patienten liquidiert werden konnten.

Anders verhält es sich mit einer seit vielen Jahren von den operativ tätigen Berufsverbänden geforderten sachgerechten Abbildung und Vergütung der Hygienekosten. Hintergrund ist, dass der im Vertragsarztsystem gültige EBM (einheitliche Bewertungsmaßstab) 1995 auf Basis eines Standardbewertungssystems (STABS) kalkuliert wurde. Diese Kosten wurden in der Folgezeit nur fortgeschrieben unter Berücksichtigung von Inflation und Grundlohnsummensteigerung. Das Problem im vorliegenden Fall ist aber, dass durch gesetzliche Vorgaben, die alle aus der ersten Dekade des neuen Jahrtausends datieren, eine ganze Reihe von zusätzlichen Investitionen und auch laufende Ausgaben notwendig wurden, die eben nicht im STABS berücksichtigt wurden. Beispielhaft seien die Empfehlungen der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) am Robert Koch Institut in der jeweils aktuellen Fassung genannt [8]. Diese stellen eben nicht nur einen Rat oder eine freundliche Empfehlung dar, wie der Titel implizieren mag, sondern wurden in das Infektionsschutzgesetz übernommen wurden und sind damit gesetzlich vorgeschrieben [3, 4, 7].

Dies beinhaltet z.B. für operativ tätige Praxen, ambulante Operationszentren und natürlich Krankenhäuser, die Verpflichtung Hygienebeauftragte Ärzte zu benennen und abhängig von der Anzahl der Operationen Krankenhaushygieniker anteilig zu beschäftigen. Beides zieht erhebliche Kosten nach sich. So ist Voraussetzung für das Zertifikat „Hygienebeauftragter Arzt“ die Teilnahme an einem 40 Stunden Kurs. Neben den Gebühren muss hier eine volle Arbeitswoche investiert werden. Weitere sehr kostenintensive Änderungen finden sich im Medizin-Produktegesetz [1]. War es zur Zeit der Kalkulation des STABS Mitte der neunziger Jahre noch erlaubt und gängige Praxis chirurgische Instrumente vor dem eigentlichen Sterilisationsvorgang von Hand zu reinigen, so ist dies nun untersagt. Eine Reinigung darf ausschließlich maschinell in dafür zugelassenen RDGs (Reinigungs- und Desinfektionsgeräten) erfolgen, die nicht nur teuer in der Anschaffung sind, sondern auch regelmäßig von externen Fachleuten gewartet und validiert werden müssen. Jeder Reinigungsvorgang muss darüber hinaus genauso so wie der eigentliche Sterilisationsvorgang fälschungssicher über eine Software protokolliert werden. Selbst das Folienschweißgerät muss mit einem PC verbunden sein, um Temperatur, Druck und Andruckzeit zu dokumentieren. Über Sinn und Unsinn ließe sich an manchen Punkten trefflich streiten. Es liegt die gesetzliche Verpflichtung vor, alle diese genannten Sachen vorzuhalten und zu nutzen – und dies kostet.

Bereits im Jahr 2015 wurde vom Berufsverband der ambulanten Operateure (BAO) ein Gutachten in Auftrag gegeben, um genau die Kosten zu erfassen, die nach Kalkulation des ursprünglichen STABS 1995 durch Gesetze und Verordnungen in der Folgezeit verursacht wurden [9]. Der Gutachter Dr. R. Woischke, Chirurg und aktives Mitglied des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC), listet nachvollziehbar und plausibel die aus den Verordnungen resultierenden Investitionen und laufende Kosten auf und kommt zu dem Schluss, dass – bezogen auf eine Praxis mit 1.000 ambulanten Operationen pro Jahr – eine Unterfinanzierung pro Eingriff in Höhe von 55 Euro vorliegt. In den folgenden Jahren hat das Zentralinstitut (ZI) der KBV über zwei Umfragen Informationen von operierenden Praxen eingeholt, die im Wesentlichen ein Defizit bei der Vergütung der Hygienekosten bestätigten [5]. Daraufhin wurde von der KBV im Rahmen der Honorarverhandlungen gefordert, dass die Kassen die nachgewiesenen Kostensteigerungen auch finanzieren.

Wie bei der aktuellen Kassenlage in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht anders zu erwarten, wurde die Rechtmäßigkeit der Forderung zunächst bestritten. Im März 2021 erfolgte im erweiterten Bewertungsausschuss (EBA) eine teilweise Anerkennung der Hygienekosten in Höhe von etwa 90 Millionen Euro von Kassenseite, diese sollten aber mit Digitalisierungskosten verrechnet werden – ein von der gesetzlichen Krankenversicherung gerne favorisiertes Null-Summen-Spiel. Zurecht hatte sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) nicht darauf eingelassen. Das letzte Angebot der Kassenseite im EBA im Juni 2021 liegt jetzt bei 98 Millionen Euro ohne Verrechnung mit anderen Forderungen der KBV und soll fachgruppenspezifisch zu einer Erhöhung der Versicherten- und Grundpauschalen führen. Bejubelt wird dieses Anerkenntnis nicht, vielmehr sieht die KBV einen Schritt in die richtige Richtung [6]. Der Spitzenverband der Fachärzte (SpiFA) spricht bei der Höhe der zusätzlichen Vergütung nur von einem Tropfen auf dem heißen Stein und empfiehlt seinen Mitgliedsverbänden an einer neuerlichen Hygieneaktion teilzunehmen [2]. Im Gegensatz zu einer vom BDC unterstützen Aktion aus dem Frühjahr 2020, wo den Krankenkassen für jede ambulante Operation eine zusätzliche Rechnung gestellt wurde, wird dies aktuell kritisch gesehen. Zwar geht es bei der aktuellen Hygienekostenaktion des SpiFA zunächst nach Aussage des Vorsitzenden Dr. Heinrich nur um die Information der Patienten [2]. Problematisch würde es aber, wenn sie instrumentalisiert und aufgefordert werden, bei Ihren Krankenkassen vorstellig zu werden. Volle Übereinstimmung besteht dahingehend, dass die für alle operativen Praxen zur Verfügung stehende Summe von unter 100 Millionen Euro deutlich zu niedrig ist.

Insgesamt dürfen wir in unseren chirurgischen Praxen gespannt sein, wie sich die weitere Situation entwickeln wird. Eines ist aber nach Jahren des Stillstandes festzustellen: es bewegt sich doch und in Übereinstimmung mit Dr. Gassen von der KBV in die richtige Richtung!

Literatur

[1]   Bekanntmachung der Neufassung des Medizinproduktegesetzes. Bundesgesetzblatt Jahrgang 2002, 58 S. 3146

[2]   Fachärzteverband initiiert Kampagne zur Hygienekostenfinanzierung. 18.8.2021

[3]   Gesetz zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften (Seuchenrechtsneuordnungsgesetz – SeuchRNeuG) Bundesgesetzblatt 2000 Teil I 33 S. 1045

[4]   Gesetz zur Vereinheitlichung des Stiftungsrechts und zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes Bundesgesetzblatt 2021 Teil I 46 S. 2947

[5]   Hillienhof, A.: Hygiene: Kosten im Schnitt bei mehr als 24 000 Euro je Praxis Dtsch Arztebl 2019 116 A-1806

[6]   Krankenkassen sollen Hygienezuschlag von 98 Millionen Euro zahlen. 24.6.2021

[7]   Landesverordnung über die Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (Medizinische Infektionspräventionsverordnung- MedIpVO) in Schleswig-Holstein vom 08. September 2011

[8]   Prävention postoperativer Wundinfektionen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Bundesgesetzblatt 2018 61 S. 448

[9]   Woischke, R.: Hygienezuschlag für ambulante Operationen. Gutachten über Kosten für die Hygiene aufgrund neuer Vorschriften nach IfSG. 2015 Berufsverband der ambulanten Operateure (BAO)

Schmitz R: Hygienekosten in der chirurgischen Praxis – ein Update. Passion Chirurgie. 2021 November; 11(11): Artikel 04_06.

Autor des Artikels

Dr. med. Ralf W. Schmitz

Vorsitzender Landesverband BDC|Schleswig-HolsteinMVZ Chirurgie KielSchönberger Str. 1124148Kiel kontaktieren

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