Perianale Fisteln

Obwohl perianale Fisteln ein häufiges Krankheitsbild darstellen, sind Ätiologie und Pathogenese letztlich nicht endgültig geklärt. Die lokale Infektion der Proktodealdrüsen – ekkrine Schleimdrüsen, die ihren Ausgang von den Analkrypten im Bereich der Line dentata nehmen und überwiegend im Bereich der dorsalen Kommissur lokalisiert sind – wird als Hauptursache für die Entstehung von perianalen Abszessen und Fisteln angesehen (sog. „kryptoglanduläre“ Analfisteln). Perianale Fisteln können darüber hinaus mit einem M. Crohn assoziiert sein. Die Einteilung perianaler Fisteln orientiert sich an der von Parks vorgeschlagenen Klassifikation und umfasst subanodermale, submuköse, intersphinktäre, trans-, supra- und extrasphinktäre Fisteln [1]. Generell ist die Differenzierung perianaler Fisteln vom Verlauf durch den Schließmuskel (Sphinkter ani internus und externus) charakterisiert, wobei „einfache“ von „komplexen“ Fisteln unterschieden werden. Während bei „einfachen“ Fisteln i. d. R. die Therapie einheitlich und die Erfolgsraten hoch sind, ist die optimale chirurgische Behandlung bei „komplexen“ bzw. hohen anorektalen Fisteln eine Herausforderung.

Hierbei steht die chirurgische Therapie im Spannungsfeld zwischen Heilungserfolg einerseits und Vermeidung einer Stuhlinkontinenz postoperativ andererseits. Primäres Ziel jeder Art von Fistelverschluss muss diesbezüglich die Heilung (Vermeidung des Rezidivs) mit bestmöglichem Erhalt der Kontinenzleistung sein, wobei sowohl Heilungsraten als auch Inzidenzen postoperativer Kontinenzleistung von der Lokalisation der Fistel (distal vs. proximal) als auch von der Invasivität des Verfahrens abhängen (Abbildung 1).

Welche Bedeutung hat die Fadendrainage?

Liegt ein Perianalabszess mit proximaler Analfistel (z. B. transsphinktär) vor, hat sich die Abszessexzision mit Markierung der Fistel durch eine Fadendrainage bewährt, wobei heutzutage die Fadendrainage nur als sog. „loose seton“ eingesetzt werden sollte (Abbildung 2): Ziel der Fadendrainage ist neben der Minimierung des Gewebetraumas die Konsolidierung des Fistelgangs und somit die Überbrückung bis zum definitiven Analfistelverschluss. Bei Patienten mit M. Crohn-assoziierter Analfistel kann die Fadendrainage auch als Langzeittherapie eingesetzt werden, wobei zu betonen bleibt, dass eine definitive Ausheilung durch alleinige Fadendrainage nicht zu erwarten ist.

Der Einsatz eines „schneidenden Fadens“ („cutting seton“) kann aufgrund der hohen Rate an Kontinenzstörungen nicht mehr als Therapiekonzept empfohlen werden. Die Konzeption des „cutting setons“ beruht darauf, dass der Faden die Schließmuskulatur durchwandern und konsekutiv zu einer lokalen Vernarbung mit langfristiger Ausheilung führen soll. Die Resultate hinsichtlich der Stuhlinkontinenz sind jedoch alarmierend: Inkontinenz bei transsphinktären Fisteln 31 %, bei suprasphinktären Fisteln 53 % und bei extrasphinktären Fisteln 40 % [2].

Chirurgische Therapie der distalen perianalen Fistel

Generell ist bei fehlender Schließmuskelbeteiligung eine Spaltung der Fistel („Fistulektomie“) problemlos möglich und stellt die effektivste Behandlungsoption dar. Somit können submuköse bzw. subanodermale Fisteln (z. B. infolge chronischer Analfissur) und bis an die Linea dentata reichende intersphinktäre Fisteln gespalten werden, ohne funktionelle Defizite der Kontinenzleistung zu riskieren (Abbildung 3). Bei entsprechender Expertise können auch distal-transsphinktäre bzw. intermediäre Fisteln primär mit einer Fistulektomie versorgt werden.

Plastischer Verschluss der proximalen Analfistel: Flap-Verfahren

Generell ist bei allen proximalen Analfisteln (hoch-transsphinktär, suprasphinktär und extrasphinktär) und bei rektovaginalen Fisteln der plastische Analfistelverschluss die Methode der Wahl [3]. Es stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung, wobei die Flap-Verfahren die am häufigsten definitiven Analfistelverschlüsse darstellen. Hinsichtlich des Fistelverschlusses mit Flap unterscheidet man den reinen Mukosa-Flap, den Mucosa-internus-Flap, den Vollwand-Flap sowie anodermale Flaps, die jeweils proximal oder distal gestielt werden können. Am häufigsten wird der proximal gestielte Mucosa-internus-Flap durchgeführt, da im Gegensatz zur reinen Fistelexzision mit Mukosa-Flap die primären Erfolgsraten signifikant höher sind [4]. Zudem kann bei Vorliegen eines Rezidivs erneut ein Mucosa-internus-Flap bzw. ein Vollwand-Flap durchgeführt werden. Entscheidend bleibt aus technischer Sicht die Tatsache, dass das Fistelgewebe komplett entfernt wird, zusätzlich potentielle Seitengänge mit exzidiert werden. Darüber hinaus ist eine suffiziente perianale Drainagewunde notwendig. Um eine optimale Einheilung des Flaps zu gewährleisten, muss ein spannungsfreies Einnähen des Flaps intraanal erfolgen. Während die primären Erfolgsraten der Flap-Verfahren mit 60 bis 80 % angegeben werden, wird gleichzeitig über eine Stuhlinkontinenz bei bis zu einem Drittel der Patienten berichtet, wobei eine Stuhlinkontinenz Grad I oder eine Schmierinkontinenz die häufigsten Beeinträchtigungen darstellen [5,
6]. Bei der rektovaginalen Fistel ohne Assoziation eines M. Crohn sind die Ergebnisse des Flap-Verfahrens ebenfalls vielversprechend, wobei hier die Rezidivraten in Langzeitstudien bei 20 bis 50 % liegen.

Hinsichtlich der wissenschaftlichen Evidenz des Flap-Verfahrens bei proximalen anorektalen Fisteln liegen vier randomisierte Studien vor, die sich spezifisch mit der Erfolgsrate des Flap-Verfahrens beschäftigen (Tabelle 1). Hierbei zeigte sich, dass der Vollwand-Flap die gleichen Erfolgsraten erreicht wie die Fistelspaltung; die Kombination eines Vollwand-Flaps mit einer Fibrinklebung führt jedoch zu signifikant höheren Rezidivraten als der alleinige Vollwand-Flap. Die lokale Applikation von Antibiotika führt zudem zu keiner Erhöhung der Heilungsrate [7–10].

Tab. 1: Randomisierte Studien zum Flap-Verfahren

Studie	Fisteltyp	n	Art des Fistelverschluss	FU (Monate)	Ergebnisse
Ho KS, 2005 [7]	hoch-transsphinktär	20	Anodermaler Flap vs. konventionelle Exzision	4	Erfolg jeweils 90 %, kein Unterschied bei Inkontinenz
Perez, 2006 [8]	komplex	60	Advancement Flap vs. Fistelspaltung mit primärer Rekonstruktion	36	Vergleichbare Rezidivrate (jeweils 2/30), kein Unterschied bei Inkontinenz
Gustafsson, 2006 [9]	intersphinktär oder hoch-transsphinktär	83	Advancement Flap vs. Advancement Flap+Antibiotikaschwamm	12	Gesamt-Heilungsrate 57 %, kein Unterschied zwischen den Gruppen
Ellis, 2006 [10]	transsphinktär	58	Advancement Flap vs. Advancement Flap+Fibrinkleber	22	Rezidivrate nach Flap+Fibrinkleber (46,4 %) signifikant höher als nach alleinigem Flap (20 %)

Fibrinklebung – eine Alternative?

Auf der Suche nach neuen innovativen, die Kontinenz nicht beeinträchtigenden Methoden zur definitiven Behandlung von Analfisteln wurden zahlreiche Verfahren eingeführt, wobei die Fibrinklebung in den letzten zehn Jahren zunehmend als effektive Alternative zum plastischen Fistelverschluss diskutiert wurde. Langzeitergebnisse sowie Resultate aus Vergleichsstudien zeigten jedoch eindrücklich, dass die Fibrinklebung keine effektive Behandlungsoption bei der proximalen Analfistel darstellt [11–14]. Ellis konnte im Rahmen einer randomisierten Studie belegen, dass der Zusatz von Fibrinkleber zu signifikant höheren Rezidivraten beim plastischen Fistelverschluss (Advancement Flap) transsphinktärer Analfisteln führt (46,4 % vs. 20 %) [10].

Ist die Verwendung eines Fistel-Plugs effektiv?

Vor dem Hintergrund enttäuschender Heilungsraten des Fibrinklebers stellt die Verwendung der Surgisis®-Technik (Cook Medical, Bloomington, USA) eine minimal-invasive Methode dar, wobei die sog. „SIS“-Technologie (Surgisis® Biodesign™) darauf beruht, dass eine biologische Matrix (lyophylisierte Dünndarm-Mukosa vom Schwein) zur Unterstützung der Heilung von Eigengewebe vorliegt. Initial wurde diese spezielle Technik als „Anal Fistula Plug“ entwickelt. Die Kegelform des Plugs und die Vernähbarkeit sollten einen effektiven Fistelverschluss ohne Gefahr einer postoperativen Inkontinenz ermöglichen, da der Sphinkter bei der Operation unversehrt bleibt (Abbildung 4a-d).

Die ersten Publikationen der Arbeitsgruppe von Armstrong et al. zeigten hierbei Heilungsraten von über 80 % sowohl für kryptoglanduläre als auch für Crohn-assoziierte hohe Analfisteln [15–17]. Hinsichtlich der Technik wurden von den Erstbeschreibern weder eine Fistelexzision noch ein Mukosa-flap durchgeführt [15–17]. Im Rahmen der eigenen Erfahrungen wurden bei kryptoglandulären Analfisteln die initial berichteten Resultate nicht erreicht (primäre Heilungsrate 45,5 %), jedoch wurden gerade bei den Crohn-assoziierten Fisteln hohe Erfolgsraten bei kurzem Follow-up (primäre Heilungsrate 85,7 %) beobachtet [18], die sich im weiteren klinischen Einsatz bestätigten [19]. Mittlerweile sind von verschiedenen Arbeitsgruppen unterschiedliche Resultate zum Anal Fistula Plug bei einfachen und komplexen Fisteln publiziert, die primäre Erfolgsraten von 14 % bis 88 % zeigten [20,
21].

Die Resultate von Ky et al. zeigen eindrücklich, dass bei „einfachen“ Fisteln die Erfolgsrate signifikant höher war als bei „komplexen“ Fisteln (70,8 % vs. 35 %) bzw. bei kryptoglandulären Fisteln signifikant höher als bei Crohn-assoziierten Fisteln (66,7 % vs. 26,6 %), wobei die Autoren keinen Unterschied in Abhängigkeit von „single-tract“- oder „multi-tract“-Fisteln beobachteten [22]. Diese Resultate sind jedoch nicht spezifisch für den Anal Fistula Plug, sondern spiegeln die generelle Erfahrung beim Verschluss anorektaler Fisteln wider. Insgesamt waren die frühpostoperativen Ergebnisse deutlich besser als die Resultate nach einem medianen Follow-up von 6,5 Monaten (54,6 %), wobei die Definition „Erfolg“ den Verschluss der inneren Fistelöffnung nicht beinhaltete. Die Analyse der Studie macht die generelle Diskussion um den Stellenwert des Fistel-Plugs deutlich: Es besteht weiterhin Unklarheit hinsichtlich der „idealen“ Indikation (u. a. einfach vs. komplex, kryptoglandulär vs. Crohn-assoziiert, langer vs. kurzer Fistelverlauf). Der „richtige“ Zeitpunkt zum definitiven Fistelverschluss ist nicht einheitlich definierbar, die optimale Technik ist immer noch nicht gefunden (u. a. einfacher Verschluss der inneren Fistelöffnung vs. Mukosa-Flap) und wirkliche Langzeitergebnisse fehlen. Zudem bleibt es anhand der vorliegenden Literatur schwierig, die publizierten Ergebnisse vergleichend zu bewerten, da häufig die gesamte Entität anorektaler Fisteln – von der einfachen distalen Fistel bis zur rektovaginalen Crohn-Fistel – in die jeweiligen Studien eingeschlossen werden [21]. Darüber hinaus bleibt abzuwarten, inwieweit neue Materialien bzw. Plugs zu besseren Ergebnissen führen. Die Resultate vergleichender Studien sehen eine deutliche Unterlegenheit der Erfolgsraten beim Fistel-Plug im Vergleich zu den Flap-Verfahren [23], wobei die Resultate zweier randomisierter Studien differenziert zu bewerten sind:So führte die randomisierte Studie von Ortiz et al. sogar zum Abbruch der Studie, da es bei 12 von 15 Patienten nach Plug-Verschluss zum Rezidiv innerhalb eines Jahres kam [10]. Die zweite randomisierte Studie (van Koperen et al.) zum Vergleich Flap vs. Plug bleibt kritisch zu bewerten, da sowohl für den Flap als auch für den Plug inakzeptable hohe Misserfolgsraten beobachtet wurden, die eine ausreichende Expertise vermissen lassen [24] (Tabelle 2).

Tab. 2: Randomisierte Studien: Flap vs. Fistel-Plug

Studie	Fisteltyp	n	Art des Fistelverschluss	FU (Monate)	Ergebnisse
Ortiz, 2009 [10]	hoch-transsphinktär	31	Advancement Flap vs. Fistel-Plug	12	Rezidivrate nach Plug-Methode (12/15) signifikant höher als nach Flap (2/16), Abbruch der Studie
van Koperen, 2011 [24]	hoch-transsphinktär	60	Mucosal Advancement Flap vs. Fistel-Plug	11	Rezidivrate nach Plug-Methode (71 %) signifikant höher als nach Flap (52 %)

LIFT-Methode – eine neue Technik

Auf der Suche nach „sphinktererhaltenden“ Methoden beim definitiven Fistelverschluss wurden in den letzten Jahren zunehmend innovative Therapiekonzepte eingeführt, die alle ein Ziel hatten: einen effektiven Fistelverschluss ohne Gefahr einer postoperativen Inkontinenz zu ermöglichen. Ein weiterer neuartiger Ansatz stellt die sog. „LIFT“-Technik („ligation of intersphincteric fistula tract“) dar, die auf einem Verschluss der inneren Fistelöffnung mit Entfernung von kryptoglandulärem Granulationsgewebe durch den Intersphinktärraum beruht. Erstbeschreiber dieser Technik ist Rojanasakul [25,
26], wobei die entscheidenden technischen Schritte in der Identifikation des Intersphinktärraums, der Ligatur des intersphinktären Fisteltrakts nahe der inneren Fistelöffnung, der kompletten Entfernung von Entzündungs- bzw. Granulationsgewebe und der Naht des Defekts am äußeren Schließmuskel bestehen [25,
26].

Die Daten von Bleier et al. zeigen in ihrer Publikation bei 39 Patienten, die mit der sog. „LIFT“-Methode wegen meist transsphinktärer Fisteln operiert wurden, eine primäre Erfolgsrate von 57 % [27]. Allerdings ist die Nachbeobachtungszeit kurz (medianer Follow-up 20 Monate). Trotz einer nicht ausschließbaren Selektionsbias waren 74 % des Kollektivs wegen der Analfistel erfolglos voroperiert. Die Kontinenz wurde bei keinem Patienten negativ beeinflusst, obwohl keine validierten Scores verwendet wurden. Alle Rezidive traten innerhalb eines kurzen Zeitraums postoperativ auf (medianes Zeitintervall bis zum Rezidiv 10 Wochen). Die Autoren schlussfolgerten, dass die „LIFT“-Technik eine neue und vielversprechende Operationsmethode bei komplexen Analfisteln darstellt. Die von Bleier et al. publizierten Ergebnisse wurden auch von anderen Arbeitsgruppen mit ermutigenden Heilungsraten (82 % bzw. 81 %) bei kurzer Nachbeobachtungszeit (9 Monate) nachvollzogen [28,
29].

Die „LIFT“-Technik erscheint aufgrund der technischen Einfachheit und des positiven Effektes auf die Kontinenzleistung eine innovative Methode darzustellen, wobei weder eine einheitliche Technik noch Langzeit-Follow-up-Daten existieren. Erst wenn diese vorliegen, kann man bewerten, welchen Stellenwert die „LIFT“-Technik bei komplexen Analfisteln einnimmt.

Fistelspaltung mit primärer Rekonstruktion – die Zukunft?

Die zentrale Frage in der Chirurgie der proximalen Analfisteln ist, wie viel Sphinktermuskulatur durchtrennt werden darf, ohne eine Beeinträchtigung der Kontinenzleistung zu riskieren. Diese Diskussion wird kontrovers geführt, und eine wissenschaftlich begründete Antwort existiert nicht. Prinzipiell wird für Patienten mit transsphinktären Analfisteln angenommen, dass bis zu 50 % des externen Schließmuskels gespalten werden können, ohne eine manifeste Stuhlinkontinenz zu induzieren. Zu betonen bleibt jedoch, dass bei Frauen generell ein kürzerer Schließmuskel vorliegt und in der Regel geburtstraumatisch nicht selten eine Rarefizierung des externen Schließmuskels anterior vorliegt, so dass in diesen Fällen die Sphinkterspaltung bei anterioren Fisteln nicht generell empfohlen werden kann. Darüber hinaus ist Zurückhaltung hinsichtlich der Sphinkterspaltung bei Patienten mit anatomischem Sphinkterdefekt (z. B. geburtstraumatisch, postoperativ), bereits vorliegender Stuhlinkontinenz oder bei Patienten mit Reizdarmsyndrom geboten.

Insbesondere aus proktologischen Zentren sind mittlerweile für die chirurgische Therapie der proximalen Analfistel ermutigende primäre Heilungsraten durch Fistelspaltung mit primärer Schließmuskelrekonstruktion berichtet worden. So zeigen die Ergebnisse von Herold et al. primäre Heilungsraten von 85 % bei hoch-transsphinktären bzw. suprasphinktären Analfisteln [30]. Diese positiven Resultate werden auch von anderen Zentren berichtet [31]. Obwohl diese Methode die jahrzehntelang geltenden Prinzipien der Fistelchirurgie mit größtmöglicher Schonung der Sphinktermuskulatur nicht beachtet, erweist sich die Fistelspaltung mit primärer Sphinkterrekonstruktion als effektive chirurgische Verfahrenswahl, deren Erfolgsraten dem klassischen plastischen Fistelverschluss (Flap-Verfahren) überlegen ist. Hierbei führt die Fistulotomie zu einer größtmöglichen Freilegung des Fistelganges und ermöglicht in idealer Weise die vollständige Entfernung des entzündlichen Fistelgewebes, des bradytrophen Granulationsgewebes und potentieller Seitengänge. Die Fistelspaltung mit primärer Sphinkterrekonstruktion erfordert jedoch eine entsprechende anatomische Kenntnis sowie eine korrekte präparatorische Vorgehensweise. Inwieweit die Fistelspaltung mit primärer Rekonstruktion zur Standardtherapie auch der proximalen Analfisteln werden wird, müssen Langzeitergebnisse bzw. kontrollierte Studien erst beantworten.

Crohn-Fisteln und rektovaginale Fisteln – weiterhin eine Herausforderung

Spezielle Faktoren müssen bei komplexen Analfisteln oder rektovaginalen Fisteln, die mit einem M. Crohn assoziiert sind, berücksichtigt werden. Oberstes Ziel der Behandlung einer Crohn-assoziierten Analfistel ist die Symptomfreiheit. Aufgrund des dynamischen Krankheitsverlaufs gilt der allgemeine Grundsatz „So viel wie nötig, so sparsam wie möglich“ auch für perianale Crohn-Manifestationen. Folglich bedürfen asymptomatische Analfisteln keiner chirurgischen Therapie, hier steht die medikamentöse Crohn-Therapie im Vordergrund. Oberflächliche, distale Analfisteln werden analog der allgemeinen Prinzipien der Fistelchirurgie gespalten. Proximale Analfisteln sollten bei Vorliegen eines Abszesses bzw. bei allgemeiner Krankheitsaktivität primär mit einer Fadendrainage versorgt werden. Definitive Fistelverschlüsse dürfen nur nach interdisziplinärer Behandlung (Chirurg und Gastroenterologe) und Ausschluss einer allgemeinen Crohn-Aktivität bzw. eines rektalen Crohn-Befalls durchgeführt werden. Generell sind jedoch die Erfolgsraten nach definitivem Verschluss einer Crohn-Fistel signifikant geringer und stellen weiterhin eine beträchtliche Herausforderung dar [32,
33].

Die Behandlung der rektovaginalen Fistel ist in gleicher Weise eine Herausforderung, wobei hier meist Crohn-assoziierte Fisteln und Fisteln nach Geburtstrauma, Operation oder Radiatio vorliegen. Auch hier gelten die plastischen Verschlussoperationen mit Flap als effektive Option, jedoch sind die Rezidivraten höher als bei klassischen proximalen Analfisteln. Deshalb wird i. d. R. die definitive Fisteloperation unter Stomaschutz empfohlen, wobei nicht selten komplexe Eingriffe (z. B. Grazilistransposition) bei Rezidivfisteln mit perinealem Substanzdefekt zum Einsatz kommen. Neue innovative Methoden wie z.B. die Kombination des Advancement Flap mit der Implantation eines Surgisis-Mesh scheinen ermutigende Resultate zu erreichen [34]. Nicht selten führen erst mehrere Operationen, die verschiedene Techniken einschließen, zur definitiven Heilung [35].

Perianale Fisteln – Wertung und Ausblick

Die „traditionellen“ chirurgischen Therapieoptionen bei komplexen Analfisteln sind seit Jahrzehnten mit Erfolgsraten von 60 bis 80 % etabliert. Bei ca. 10 bis 20 % der Patienten kommt es jedoch postoperativ zu Kontinenzstörungen. Die Erfolgsraten bei Crohn-assoziierten Fisteln – insbesondere bei der rektovaginalen Fistel – sind noch geringer und Rezidiveingriffe haben einen beträchtlichen Einfluss auf die Kontinenzleistung. In der daraus resultierenden Suche nach minimal-invasiven Methoden des Analfistelverschluss hat die Anwendung des Fibrinklebers enttäuscht und die ursprüngliche Euphorie des Fistel-Plugs ist der Ernüchterung gewichen. Inwieweit sich die Fistelspaltung mit primärer Sphinkterrekonstruktion bei proximalen Fisteln durchsetzt, bleibt abzuwarten. Zum jetzigen Zeitpunkt ist nur eine Tatsache sicher: Die anale Fistelchirurgie bleibt weiterhin eine Herausforderung.

Literatur:

[1] Parks A: Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. BMJ 1961,1:463-469

[2] Ritchie R, Sackier J, Hodde J. Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis 2009;11:564-571

[3] Herold A. Treatment of anorectal diseases. Schweiz Rundsch Med Prax 2007;96: 249-255

[4] Dubsky PC, Stift A, Friedl J, Teleky B, Herbst F. Endorectal advancement flaps in the treatment of high anal fistula of cryptoglandular origin: full-thickness vs. mucosal-rectum flaps. Dis Colon Rectum 2008;51:852-857

[5] Malik AI, Nelson RL. Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Dis 2008;10:420-430

[6] Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW. Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 1999;42:1419-1422

[7] Ho KS, Ho YH. Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of transsphincteric fistula-in-ano: early results. Tech Coloproctol 2005;9:166-168

[8] Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sanchez A, Candela F, Perez MT, Calpena R. Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006;192:34-40

[9] Gustaffson UM, Graf W. Randomized clinical trial of local gentamicin-collagen treatment in advancement flap repair for anal fistula. Br J Surg 2006;93:1202-1207

[10] Ellis CN, Clark S. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum 2006;49:1736-1740

[11] Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N, Pikarsky AJ, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 2003;46:584-589

[12] Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RKS, Gould SWT, Halligan S, Rockall TA, Sibbons P, Cohnen RG. Efficacy of fibrin selant in the management of complex anal fistula. A prospective trial. Dis Colon Rectum 2003;46:1167-1174

[13] Loungnarath R, Dietz RW, Mutch MG, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fleshman JW. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rates. Dis Colon Rectum 2004;47:432-436

[14] van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Slors JF. Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for high transsphincteric perianal fistulas; is there any advantage? Int J Colorectal Dis 2008;23:697-701

[15] Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of Anal Fistula Plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49:371-376

[16] Champagne BJ, O`Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of Anal Fistula Plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2006;49:1817-1821

[17] O`Connor LM, Champagne BJ, Ferguson MA, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of Anal Fistula Plug in closure of Crohn`s anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49: 1569-1573

[18] Schwandner O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fürst A. Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn`s transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int J Colorectal Dis 2008;23:319-324

[19] Schwandner O, Fürst A. Preliminary results on efficacy in closure of transsphincteric and rectovaginal fistulas associated with Crohn`s disease using new biomaterials. Surg Innov 2009;16:162-168

[20] Safar B, Jobanputra S, Sands D, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Anal fistula plug: initial experience and outcomes. Dis Colon Rectum 2009;52:248-252

[21] Schwandner O. Surgery: Are bioprosthetic plugs for complex anal fistulas effective? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010,7:419-420

[22] Ky, A. J, Sylla, P., Steinhagen, R., Steinhagen, E., Khaitov, S., Ly, EK.. Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis. Colon Rectum 2008;51:838–843

[23] Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, Mellgren AF. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Dis Colon Rectum 2009;52:18-22

[24] van Koperen PJ, Bemelman WA, Gerhards MF, Janssen LW, van Tets WF, van Dalsen AD, Slors JF. The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula: a double-blinded multicenter randomized trial. Dis Colon Rectum 2011;54:387-393

[25] Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, et al. Total anal sphincter-saving technique for fistula-in-ano: the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007;90:581-586

[26] Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009;13:237-240

[27] Bleier J, Moloo H, Goldberg S. Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum 2010;53:43-46

[28] Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010;53:39-42

[29] Schwandner 0. LIFT – eine neue Technik in der chirurgischen Therapie komplexer Analfisteln. Z Gastroenterol 2010;48: 938

[30] Herold A, Joos A, Hellmann U, Bussen D. Treatment of high anal fistula: is fistulectomy with primary sphincter repair an option? (Abstract). Colorectal Dis 2009;11(suppl 2):15

[31] Kraemer M, Picke D (2011) Fistelspaltung und primäre Sphinkterrekonstruktion zur Behandlung von Analfisteln. Coloproctology 33:104-108

[32] Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O, Da Silva G, Efron J, Weis EG, Vernava AM 3rd, Nogueras JJ (2002) Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum 45: 1616-1621

[33] Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW (2002) Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 45: 1622-1628

[34] Schwandner O, Fuerst A, Kunstreich K, Scherer R. Innovative technique for the closure of rectovaginal fistula using Surgisis mesh. Tech Coloproctol 2009;13:135-140

[35] Pinto RA, Peterson TV, Shawki S, Davila GW, Wexner SD. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum 2010;53:1240-1247

Schwandner O. Perianale Fisteln. Passion Chirurgie. 2011 September; 1(9): Artikel 02_02.