Hämorrhoidalleiden

Missempfindungen der Perianal- und der Perinealregion bezeichnen sowohl Laien als auch medizinisch geschultes Personal häufig als „Hämorrhoiden“. Eine genaue Untersuchung durch den Hausarzt ist wegen der „Tabu-Zone“ und der zu wahrenden Intimsphäre des Patienten oft nicht gewünscht. Außerdem fehlen häufig die räumlichen und instrumentellen Voraussetzungen oder weiterreichende Kenntnisse beim Erstbehandelnden, so dass zwangsläufig die Überweisung zu einem Spezialisten erfolgt.

Den Patienten führen meist anale Blutungen oder perianale Schwellungen sowie Gewebsvorfälle, eine perianaler Juckreiz (Pruritus ani) ebenso wie Schmerzen während oder nach der Defäkation zum Proktologen. Da sich diese Symptome meist schleichend entwickeln und nur phasenweise auftreten, suchen die Patienten erst bei größerem Leidensdruck ärztlichen Rat.

Der Volksmund verbindet mit dem Begriff „Hämorrhoiden“ eine krankhafte Veränderung. Das trifft aus heutiger Sicht nicht mehr zu. Mittlerweile ist wissenschaftlich gesichert, dass bereits in-utero Hämorrhoidalpolster angelegt werden. Dabei handelt es sich um lakunäre Erweiterungen von arterio-venösen Gefäßabschnitten, die sich überwiegend oberhalb der Linea dentata im submucösen Raum finden und als Plexus hämorrhoidalis superior bezeichnet werden. Stelzner [5] prägte 1962 den Begriff des Corpus cavernosum recti, der anatomisch betrachtet zwar nicht korrekt, funktionell aber akzeptabel ist. Die variierende Perfusion des Plexus hämorrhoidalis superior, insbesondere die Füllung der lakunären Erweiterung, gewährleistet die Feinkontinenz und trägt somit zu etwa 15 % der Kontinenzleistung des Anorektums bei [1]. Weitere Kontinenzfaktoren sind neben der Sphinktermuskulatur der Musculus puborectalis als muskuläre Komponenten, sowie die Flexura sacralis et anorectalis als anatomische Faktoren.

Die von Sir William Ernest Miles bereits 1919 beschriebenen, typischen Lokalisationen der Hämorrhoidalkonvolute bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage [2], finden sich noch heute in vielen Lehrbüchern. Dass diese topographische Zuordnung nicht uneingeschränkte Gültigkeit besitzt, wurde bereits von Thompson 1975 belegt. Die neuesten Erkenntnisse zum Plexus hämorrhoidalis superior und dessen physiologischer Funktion basieren auf den Publikationen von Aigner et al [3].

Äthiopathogenese

Die Genese des Hämorrhoidalleidens ist bis heute nicht vollständig geklärt. Schon Hippokrates beschrieb einige Symptome des Hämorrhoidalleidens. Eine seiner Theorien nennt den aufrechten Gang und die damit verbundene „unphysiologische“ Mehrbelastung des Hämorrhoidalpolsters als Ursache des Hämorrhoidalleidens. Bis heute werden zudem genetische Faktoren als Ursache des Hämorrhoidalleidens diskutiert. Einige Arbeiten berichten von einem gehäuften Auftreten des Hämorrhoidalleidens bei Patienten mit Leistenbrüchen oder einem Genitalprolaps. Ein „genetischer link“ dieser Entitäten konnte bislang nicht nachgewiesen werden.

Als äthipathogenetischer Faktor gesichert gilt heute ein veränderter Kollagenstoffwechsel. Das Corpus cavernosum recti wird durch ein dichtes Netzwerk von glatt gestreiften Muskelfasern, sowie Kollagen-Filamenten im oberen Analkanal fixiert. Degenerative Veränderungen dieses submukös lokalisierten Halteapparates führen zu einer Dislokation des Hämorrhoidallpolsters in den Analkanal.

Daneben spielen auch Umwelteinflüsse eine Rolle. Durch die veränderten Ernährungsgewohnheiten kommt es zu einer erhöhten Stuhlkonsistenz, in deren Folge eine chronische Obstipation entstehen kann. Die Defäkation erfolgt dann unter starkem Pressen, so dass das Hämorrhoidalgewebe nach distal disloziert. Es resultieren die typischen Symtpome eines Hämorrhoidalleidens.

Symptomatik

Typische Zeichen eines Hämorrhoidalleidens sind:

1. Anale Blutungen: „hellrotes“ Blut. Die anale Blutung kann sich spritzend, tropfend oder durch Blutauflagerungen auf dem Stuhlgang, bzw. am WC-Papier äußern.
2. Nässen: infolge der mechanischen Schleimhautreizung treten peranal Sekrete aus, die von den Patienten häufig als „Stuhlschmieren“ beschrieben werden.
3. Pruritus ani: ein verändertes perianales Hautmilieu („feuchte Kammer“) ist Ursache für ein irritativ-toxisches Analekzem, das der Patient durch einen Juckreiz wahrnimmt.
4. Hämorrhoidal- oder Analprolaps: bei ausgeprägten morphologischen Veränderungen des Halteapparates kann es während der Defäkation zu einem Prolaps der Hämorrhoidalkonvolute kommen (siehe Klassifikation).

Diese Symptome treten einzeln, aber auch kombiniert, meist intermittierend und mit wechselnder Intensität auf. Oft erlebt der Patient wochen- oder monatelang keine der dargestellten Kardinalsymptome des Hämorrhoidalleidens.

Das Hämorrhoidalleiden unterteilt man je nach Ausmaß der morphologischen Veränderungen in vier Grade (nach Goligher und Banov) [6]:

Abb. 1: Stadien des Hämorrhoidalleidens, mit freundlicher Genehmigung der Firma Kreussler Pharma, Wiesbaden

Die Symptome können jeweils durch einzelne Hämorrhoidalkonvolute ausgelöst werden (Abb.2), durch den Prolaps mehrerer Segmente oder es kann ein zirkulärer Prolaps (Abb.3) auftreten.

Abb. 2: segmentärer Hämorrhoidalprolaps

Abb.3: zirkulärer Hämorrhoidalprolaps

Die prolabierenden Anteile sind bei einem Hämorrhoidalprolaps von Rektummucosa oder Transitionalepithel überzogen. Zeigen die prolabierenden Anteile zudem Anodermanteile mit nicht-verhornendem Plattenepithel, so handelt es sich um einen kombinierten Hämorrhoidal- und Analprolaps (Abb. 4, Abb. 5). In allen Stadien ist das Wohlbefinden des Patienten durch eine erschwerte Analhygiene beeinträchtigt. In seltenen Fällen können die peranalen Blutungen bis zu einer transfusionspflichtigen Anämie führen. Erhebliche Schmerzen treten auf, wenn problabierende Hämorrhoidalkonvolute entzündlich verändert sind oder durch einen häufig nachweisbaren erhöhten Sphinktertonus inkarzerieren oder sekundär thrombosieren.

Abb. 4: Fixierter Hämorrhoidalprolaps: IV. Grades

Abb. 5: Analprolaps: Analprolaps

Diagnostik

Durch die typischen Hämorrhoidalsymptome können sich andere Erkrankungen manifestieren, so z.B. Malignome des Anorektums oder entzündliche Veränderungen (z. B. Proktitis) (Abb. 6, Abb. 7).

Abb. 6: Mariske: Ähnlicher Inspektionsbefund: Mariske (links)

Abb. 7: Transanal wachsendes Rektumkarzinom (rechts)

Eine ausführliche Anamnese ermöglicht oft schon erste wegweisende Hinweise für die Diagnose eines Hämorrhoidalleidens. Zu erfragen sind: die tägliche Ernährung, die Stuhlkonsistenz und –frequenz sowie das Defäkationsverhalten. Häufig berichtet der Patient von einer „Knotenbildung am After“ oder schildert eine „perianale Schwellung“. Diese kann durch Marisken, in Kombination mit Schmerzen durch einen Analvenenthrombose, durch neoplastisches Wachstum oder einen Rektumprolaps ausgelöst sein.

Die Ursache der einzelnen Symptome kann weiterführend durch eine proktologische Untersuchung abgeklärt werden. Diese beinhaltet neben der Inspektion der Perianalregion in Ruhe, wie auch unter Provokation (Prolaps bei Betätigung der Bauchpresse), die rektal-digitale Untersuchung (zum Ausschluß eines stenosierenden Prozesses des Anorektums) und die Proktoskopie. Eine ergänzende Rektoskopie ist nicht zwingend erforderlich, empfiehlt sich jedoch.

Wegen der weichen Beschaffenheit des Corpus cavernosum recti sind vergrößerte Hämorrhoidalkonvolute nicht zu palpieren. Nur thrombosierte Hämorrhoidalkonvolute sind durch den austastenden Finger abzugrenzen, jedoch ist die Untersuchung für den Patienten in der Regel mit Schmerzen verbunden. Die Rekto-/Proktoskopie erlaubt es, andere Krankheitsbilder des Rektums bzw. des Analkanals abzugrenzen, die gleiche Symptome auslösen können. Eine Proktitis oder ein Malignom des Rektums oder des Analkanals stören die Feinkontinenz mit dem typischen perianalen Nässen oder hellroten Blutungen ebenso wie ein Hämorrhoidalleiden.

In Abhängigkeit vom persönlichen Risikoprofil des Patienten (Lebensalter, familiäre Disposition für kolorektale Polypen oder Karzinome) hat es sich bewährt, durch eine Ileo-Koloskopie andere, okkulte Ursachen einer peranalen Blutung auszuschließen.

Therapie

Primäres Ziel der Behandlung eines Hämorrhoidalleidens ist es, die Symptome des Patienten zu beseitigen. Dabei wird zwischen adjuvanten Maßnahmen, der symptomatischen und der kausalen Therapie unterschieden.

Adjuvante Therapie

Einige Symptome des Hämorrhoidalleidens lassen sich durch ein verändertes Verhalten des Patienten im Alltag nach entsprechender Aufklärung mildern oder beseitigen. Folgende flankierende Maßnahmen empfiehlt es sich, im Gespräch mit dem Patienten bewusst anzusprechen:

1. Empfehlungen zur Ernährung: Umstellen der täglichen Kost auf eine faser- und ballaststoffreiche Diät zur Erhöhung des Stuhlvolumens und somit Stuhlregulierung
2. Defäkationsverhalten: ein starkes Pressen bei der Stuhlentleerung sollte vermieden werden
3. Perianale Hygiene: Vermeiden übertriebener Reinigungsrituale, insbesondere durch mechanische und chemische Reize (u. a. durch die zu häufige Anwendung von Detergentien)

Symptomatische Therapie

Die symptomatische Therapie durch lokale Applikation von Salben, Suppositorien oder Analtampons dient ausschließlich der Beschwerdelinderung. Weit verbreitete – als OCT-Präparate frei verkäufliche – Proktologika sind einerseits kortikoidhaltige Salben oder Suppositorien, häufig in Kombination mit lokalanästhesierenden Wirkstoffen. Ein dauerhafter Therapieerfolg ist damit in der Regel nicht zu erreichen.

Die kausale Therapie durch entsprechende invasive Verfahren darf durch symptomatische Therapiemodalitäten nicht verzögert werden.

Kausale Therapie

Die Therapie des Hämorrhoidalleidens erfolgt stadienadaptiert. Je nach Ausprägung kommen unterschiedliche invasive Verfahren für ein Hämorrhoidalleiden I. bis IV. Grades zur Anwendung. Vor jeder Intervention ist die Einwilligung des Patienten nach einer entsprechenden Risikoaufklärung (Schmerzen, Blutungen, Prolaps, Entzündung) zu dokumentieren.

Die therapeutischen Ansätze verfolgen dabei nicht nur das Ziel, die Symptome des Patienten zu mildern, sondern auch die reguläre anatomische Lage und Physiologie der Hämorrhoiden wieder herzustellen (kausale Therapie). Die Ziele der kausalen Therapieformen, die im Weiteren detailliert dargestellt werden, streben die lokale Refixation der Mucosa und Submucosa im oberen Analkanal, ggf. auch die Resektion von redundantem Hämorrhoidalgewebe, an.

Die aktuellen Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die die einzelnen Therapien für die jeweiligen Stadien empfehlen, sind im Internet einzusehen und dienen als Therapiealgorithmus. An erster Stelle der Therapie steht dabei die physiologische Stuhlregulierung durch eine entsprechende Ernährungsumstellung (mit faser- und ballaststoffreicher Kost und ausreichender Trinkmenge), die – bei jedem Stadium des Hämorrhoidalleidens – ihre Berechtigung hat.

Prätherapeutische Überlegungen vor invasiven Behandlungsoptionen

Eine Antibiotikaprophylaxe ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Nach der Durchführung semi-operativer (Sklerosierungsbehandlung und Gummibandligatur) und operativer Therapiemodalitäten wurde bei ca. 8 % der Patienten eine passagere Bakteriämie nachgewiesen [16, 17, 18, 23, 24], so dass bei Hochrisikopatienten an eine Endokarditisprophylaxe zu denken ist.

Eine Behandlung mit Thrombozyten-Aggregationsinhibitoren bzw. anderen Antikoagulantien sollte – sofern ohne erhöhtes Risiko eines kardiovaskulären Zwischenfalls möglich (CAVE: Coronar-Stents) – pausiert werden, da sonst die Rate an postinterventionellen Blutungskomplikationen steigt.

Für beide Fragestellungen sei auf die aktuellen kardiologischen Leitlinien verwiesen. Während die Sklerosierungsbehandlung und die Gummiringligatur den Patienten bei korrekter Anwendung nicht beeinträchtigen, sind die Patienten vor einer Hämorrhoidektomie oder –pexie darüber zu informieren, dass bei der operativen Therapie Berufstätige meist eine Krankmeldung für ein bis drei Wochen benötigen (in Abhängigkeit von Befund und Verfahrenswahl). Bei der Aufklärung zur Operation hat sich bewährt, über die verschiedenen Verfahren zu informieren, da es intraoperativ erforderlich werden kann, die Therapieentscheidung zu modifizieren. Wie bei jeder invasiven Therapie ist der Hinweis auf mögliche Komplikationen (Blutung, Infektion, Schmerzen, Prolaps) auch bei den semioperativen Behandlungsmodalitäten im Aufklärungsgespräch zu dokumentieren.

Bei floriden entzündlichen Veränderungen (der Hämorrhoiden und/oder der Rektum- oder der Colonmukosa) empfiehlt es sich, die Behandlung in einem reizfreien Intervall ohne antiinflammatorische Therapie zu beginnen. Bei Beeinträchtigungen der intestinalen Funktion (z. B. bei Diarrhöen, insbesondere bei Verdacht auf Reizdarmsyndrom) sollte eine weiterführende gastroenterologische Abklärung präoperativ erfolgen. Die Indikation für invasive Therapien ist bei diesen Patienten zurückhaltend zu stellen.

Eine orthograde Darmspülung ist vor einer operativen Therapie nicht erforderlich, die Vorbereitung mittels Klysma ist ausreichend. Bei Patienten mit Neigung zur Obstipation kann eine präoperative Stuhlregulierung durch entsprechende Ernährungsumstellung (s. adjuvante Therapie) oder auch die Gabe von natürlichen (z. B. Plantago ovata) oder synthetischen Quellmitteln (z. B. Macrogol, PEG) angebracht sein. Die Verordnung von stimulierenden Laxantien ist, insbesondere postoperativ, jedoch zu vermeiden.

Empfehlenswert ist außerdem eine ausreichende Schmerztherapie, die bei ambulanten Hämorrhoidektomien bereits präoperativ beginnen sollte. Intraoperativ zeigen lokal anästhesierende Verfahren (lokale Infiltrationsanästhesie der Wundränder oder Perianal-Block oder regionale Anästhesieverfahren, z.B. die Pudendus-Blockade) für den postoperativen Verlauf eine sehr gute Wirksamkeit. Ergänzend sollte ein festes Schmerzschema mit dem Patienten besprochen sein. Gegebenenfalls sollte der Anästhesist vor dem Narkoseende nochmals die Analgetikaspiegel „aufsättigen“.

Therapie bei einem Hämorrhoidalleiden I. Grades

Die Sklerosierungsbehandlung erfolgt durch eine transanale Injektion einer gewebehärtenden Substanz nach proktoskopischer Visualisierung der vergrößerten Hämorrhoidalkonvolute (Bild HämI FP). Dabei unterscheidet man zwei Methoden:

Sklerosierungsbehandlung nach Blond

Das Agens (meist Äthoxysklerol) wird durch das Blond`sche Proktoskop (mit Seitblick (Abb. 8) in das vergrößerte Hämorrhoidalkonvolut submukös appliziert [12] (Abb. 9). Die korrekte Instillation der Verödungssubstanz wird durch eine bläulich-glasige Verfärbung der Mukosa sichtbar. Die Perforation der Schleimhaut durch die Kanüle ist für den Patienten bei reizfreien Hämorrhoidalpolstern nicht schmerzhaft. Die Injektion erfolgt mit Einmalkanülen und Tuberkulinspritzen und wird zirkulär und oberhalb der Linea dentata durchgeführt. Pro Sitzung und zur Behandlung mehrerer vergrößerter Hämorrhoidalknoten ist eine Injektion von ca. 0,5 ml, verteilt auf verschiedene Lokalisationen, ausreichend.

Abb. 8: Instrumentarium zur Sklerosierungstherapie: Blond´sches Proktskop, Einmalkanüle und Tuberkulinspritze

Abb. 9: Submuköse Instillation des Sklerosierungsagens

Sklerosierungsbehandlung nach Blanchard und Bensaude

In der Sklerosierungstechnik nach Blanchard, bzw. Bensaude, wird meist eine Phenol-Mandelöl-Lösung oder eine Phenol-Erdnussöl-Lösung (meist 5 %-ig) supranodal [13,
14], d. h. im Bereich der zuführenden Hämorrhoidalarterien, paravasal appliziert. Anders als von den erstbeschreibenden Autoren vermutet, kommt es nicht zu einer Perfusionsminderung der Hämorrhoidalkonvolute durch eine induzierte submuköse Fibrosierung, entscheidend ist vielmehr die postentzündliche Fixierung der Hämorrhoiden oberhalb der Linea dentata. Aufgrund des toxischen Potentials der Phenol-Lösung ist diese Methode nur noch eingeschränkt zu empfehlen. Kommen chininhaltige Substanzen (in 3 %-iger Konzentration) zur Anwendung, ist in Einzelfällen mit allergischen Reaktionen zu rechnen.

Nach der Sklerosierungstherapie kommt es in bis zu 5 % der Fälle zu geringgradigen peranalen Blutungen, die durch die Perforation der Mucosa zu erklären sind [7]. Sehr viel seltener treten mit einer Latenz von bis zu 14 Tagen schwerere Blutungen auf, die durch die entstehenden Ulcerationen mit konsekutiven Nekrosen des Gewebes zu erklären sind (Abb. 10). Erfolgt die Injektion im Bereich des sensiblen Anoderms, treten erhebliche Schmerzen an der Injektionsstelle auf, die nach lubmal bzw. femoral ausstrahlen können.

Abb. 10: Ulzeration 6 Tage nach Sklerosierungstherapie mit Äthoxysklerol (koloskopischer Befund)

Septische und ischämische Komplikationen (in der Maximalausprägung bis zur Nekrose des Rektosigmoids) mit Todesfällen werden in der Literatur durch eine versehentliche intra- oder transmurale Injektion beschrieben. Die Sklerosierungs-behandlung weist eine Erfolgsrate von über 80 % auf. Es empfiehlt sich, die Sklerosierungsbehandlung in Abständen von etwa vier Wochen zu wiederholen, bis Beschwerdefreiheit eintritt. Bei diesem Verfahren ist eine Rezidivrate von ca. 33 % innerhalb der ersten drei Jahre publiziert.

Bei Patienten unter Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. Antikoagulantien stellt die Sklerosierungsbehandlung (aufgrund der höheren Blutungskomplikationen bei invasiveren Therapieformen) die Behandlung der Wahl dar.

Thermische Koagulation

Dieses Verfahren beruht auf einer oberflächlichen Gewebenekrose, die durch Infrarotstrahlen mit einer Temperatur von bis zu 100 C° und einer Penetrationstiefe von wenigen Milimetern induziert wird. Problematisch ist, wie auch bei kryochirurgischen Anwendungen, eine nicht sicher zu kontrollierende Tiefenwirkung bei der Thermoablation. Diese thermischen Verfahren zur Therapie eines Hämorrhoidalleidens I. oder II. Grades sind nach den Leitlinien wegen unzureichender Effektivität nicht mehr zu empfehlen.

Therapie des Hämorrhoidalleiden II. Grades

Prolabierende Hämorrhoidalpolster werden durch die Applikation von latexfreien Gummiringen behandelt. Das Verfahren wurde 1954 von Blaisdell [15,
16] beschrieben und später von Barron [17] modifiziert. Dabei wird die Gummibandligatur mittels eines speziellen Instrumentariums (Ringapplikator, Kelly-Zange (Abb. 11) oder eines Saugapplikators) durch das vorne offene Proktoskop (z. B. nach Hill oder Morgan) direkt auf die Mucosa aufgesetzt (Abb. 12, Abb. 13). Das Wirkungsprinzip beruht auf einer Unterbrechung der Perfusion mit konsekutiver ischämischer Nekrose des „überschüssigen“ Hämorrhoidalgewebes (Abb. 14). Somit resultiert eine Gewebereduktion. Im angloamerikanischen Schrifttum wird die Gummiringligatur auch häufig auch als „Mini-Hämorrhoidektomie“ dargestellt. Es entsteht ein sog. Ligaturulcus (Abb. 15), das durch die begleitende Entzündungsreaktion ebenfalls zu einer Fixation des umgebenden Gewebes supraanal führt. Bei mehreren vergrößerten Hämorrhoidalkonvoluten sollte bei der typischen Symptomatik eine Pause von mindestens vier Wochen vor der nächsten Gummibandligatur eingeplant werden.

In der Literatur sind letale Blutungs- oder septische Komplikationen nach Gummiringligatur beschrieben [7,
8]. Bei der Applikation mehrerer Gummibandligaturen pro Sitzung treten in Einzelfällen konfluierende Entzündungsareale mit nachfolgender Striktur, bzw. Stenosierung des Analkanals auf. Die Erfolgsrate erreicht bei einem Hämorrhoidalleiden II. Grades etwa 90 % [27]. Mit rezidivierenden Symptomen ist nach vier Jahren in etwa 20 % der Fälle zu rechnen.

Abb. 11: Hill´sches Proktoskop mit Ringapplikator und Kelly-Zange

Abb. 12, Abb. 13: Intraoperative (!) Gummiringligatur (Parks´scher Spreizer)

Abb. 14, Abb. 15: 7 Tage nach Gummibandligatur: Nekrose der Mukosa, 12 Tage nach Gummiringligatur: Ligaturulkus (koloskopische Bilder)

Ligatur der Hämorrhoidalgefäße (Durchstechungsligatur]

Diese Methode zur Therapie eines Hämorrhoidalleidens wurde in ihren Grundzügen erstmals durch einen ägyptischen Chirurgen 1978 [9] beschrieben. 1995 publizierte eine japanische Gruppe (10) die Weiterentwicklung dieses Verfahrens durch eine dopplersonographisch gesteuerte Lokalisation der zuführenden Hämorrhoidalarterie mit gezielter Durchstechungsligatur derselben (Abb. 16, Abb. 17). Dadurch wird eine Perfusionsminderung im Plexus hämorrhoidalis superior erreicht [11]. Aktuelle Arbeiten [4] stellen die Wirksamkeit dieser Methode durch die spezifische Gefäßanatomie der Rektalarterien bzw. den arteriellen Zufluss in den Plexus hämorrhoidalis superior in Frage und führen die Wirksamkeit eher auf die Raffung des Gewebes (Mucosa, Submucosa) zurück.

Zur weiterführenden Korrektur des Prolapses wird dieses Verfahren durch einen sog. „Recto-Anal-Repair“ (alternativ: Mukopexie) ergänzt.

Einige spezialisierte Zentren ergänzen inzwischen ihr Therapiespektrum durch eine gezielte Durchstechungsligatur der Hämorrhoidalbasis ohne dopplersonographische Detektion der zuführenden Gefäße.

Abb. 16: Hämorrhoidalarterienligatuar, HAL: Proktoskop zur HAL mit Seitblick und integrierter Ultraschallsonde

Abb. 17: Intraoperatives Bild bei HAL

Therapie des Hämorrhoidalleidens III. und IV. Grades

Prolabierende Hämorrhoidalkonvolute ohne Tendenz zur Spontanreposition bzw. ein IV-gradiges Hämorrhoidalleiden, sind die klassischen Indikationen für ein operatives Vorgehen. Ein Hämorrhoidalleiden III. Grades ist nur in Ausnahmefällen nicht- operativ (z. B. durch Gummibandligatur) zu korrigieren.

Präoperative Vorbereitung

Eine orthograde Darmspülung ist vor einer operativen Therapie nicht erforderlich, die Vorbereitung mittels eines Klysmas ist ausreichend. Bei Patienten mit einer Neigung zur Obstipation ist eine präoperative Stuhlregulierung durch eine entsprechende Diätumstellung (s. adjuvante Therapie), gegebenfalls auch die Gabe von natürlichen (z. B. Plantago ovata) oder synthetischen Quellmitteln (z. B. Macrogol, PEG) zu prüfen. Die Verordnung von stimulierenden Laxantien ist auch hier zu vermeiden.

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung und werden nachfolgend kurz erörtert.

Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

Bei dieser am weitesten verbreiteten Operationsmethode werden prolabierende Hämorrhoidalkonvolute segmentär reseziert. Die zuführenden Hämorrhoidalgefäße werden mittels einer Durchstechungsligatur unterbunden, um postoperativ Blutungen zu vermeiden. Bei dem Verfahren nach Milligan-Morgan erfolgt die Wundheilung per secundam intentionem. Bei der Resektion ist auf das Belassen ausreichend breiter anodermaler Gewebebrücken zu achten (Abb. 18), um eine postoperative Sensibilitätsminderung mit konsekutiver Störung der Feinkontinenz und die Entstehung von Strikturen oder Stenosen zu vermeiden. Bei einer Exzision eines Hämorrhoidalkonvolutes im Bereich der dorsalen Zirkumferenz (in Steinschnittlage) gilt es, die reduzierte Perfusion im dorsalen Sektor [25] und damit mögliche Wundheilungsstörungen zu bedenken.

Abb. 18: Ausreichende Anodermbrücken nach Hämorrhoidektomie (Milligan-Morgan)

Geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson-Heaton

Im Gegensatz zur Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan erfolgt eine primäre Naht der Mukosa und des Anoderms. Dadurch sollen einerseits die Wundheilung beschleunigt und größere Anteile des Anoderms erhalten bleiben.

Bei beiden Verfahren sollte die Resektion anodermsparend ausgeführt werden und sich lediglich auf die prolabierenden Hämorrhoidalpolster beschränken.

Geschlossene, submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks

Die Operationstechnik von Parks kombiniert ein rekonstruktives mit einem resezierenden Verfahren. Der vergrößerte und nach distal dislozierte Plexus hämorrhoidalis superior wird reseziert und das dislozierte Anoderm gleichzeitig durch eine Naht im Analkanal refixiert. Die Resektionsstelle im Bereich der Mukosa wird offen belassen, das Anoderm readaptatiert.

Geschlossene, rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold

Bei diesem plastisch-rekonstruktiven Operationsverfahren wird der Hämorrhoidalplexus nach Präparation von Anodermläppchen reseziert [18]. Nachfolgend werden die Anodermanteile durch eine Naht in Höhe der Linea dentata mit dem Transitionalepithel in Einzelknopftechnik vernäht. Diese anoplastische Technik ermöglicht eine Rekonstruktion der physiologischen Verhältnisse im Analkanal. Eine Gefahr besteht in der sekundären Läppchennekrose mit konsekutiver Strikturbildung.

Subanodermale Hämorrhoidektomie nach Whitehead

Diese frühe Operationstechnik beschreibt ebenfalls eine zirkuläre subanodermale Resektion des Plexus hämorrhoidalis superior. Dieses Vorgehen eignet sich nicht als Standardverfahren, da es infolge einer zu ausgedehnten Resektion zu einem Ektropium der Rektumschleimhaut im Sinne eines Whitehead-Anus mit entsprechenden Kontinenzstörungen kommen kann und findet im deutschsprachigen Raum kaum mehr Anwendung.

Hämorrhoidopexie

Im Gegensatz zu den bislang genannten Verfahren zielt diese Methode, die mit einem zirkulären Klammernahtgerät durchgeführt wird, nicht auf eine Resektion der vergrößerten Hämorrhoidalkomplexe. Vielmehr werden durch Resektion einer Mukosamanschette ca. 3 cm oberhalb der Hämorrhoidalbasis die prolabierenden Hämorrhoidalkomplexe an ihre orginäre Lokalisation reponiert (Abb. 19 – 21). Es handelt sich im eigentlichen Sinne um eine Mukosektomie (Abb. 22), die sekundär durch eine narbige Fixation die prolabierenden Hämorrhoidalanteile in ihrer physiologischen Lokalisation pexiert. Da keine Wunden im Bereich des sensiblen Anoderms entstehen, trägt dieses Verfahren zu einem deutlich erhöhten Patientenkomfort während der postoperativen Phase bei.

Abb. 19 – 21: Intraoperative Darstellung der wesentlichen Operationsschritte: Tabaksbeutel-Naht (3 cm oberhalb der Hämorrhoidalbasis), Positionierung des Klammernahtgerätes, Inspektion der Klammernahtreihe

Abb. 22: Kontrolle der Mukosamanschette nach erfolgter Hämorrhoidopexie

Mehrere multizentrische Studien bestätigen neben einer hohen Akzeptanz der Patienten eine kürzere Operationszeit und eine raschere Rekonvaleszenz. Allerdings zeigt sich im Langzeitverlauf eine etwas erhöhte Rezidivrate des Hämorroidalprolapses [26,
28]. Kontraindiziert ist dieses Verfahren bei Hämorrhoiden IV. Grades.

Die entsprechende Handhabung von Klammernahtgeräten sowie eine chirurgische Erfahrung bei anorektalen Eingriffen sollte Voraussetzung sein [29], da nur schwer zu korrigierende, in seltenen Fällen, insbesondere bei falscher Handhabung des Zirkulärstaplers, letale Komplikationen auftreten können [30].

Eine kritische Bewertung der einzelnen Operationsverfahren, insbesondere im Hinblick auf Komplikations- und Rezidivraten, übersteigt den Rahmen dieser Übersichtsarbeiten und findet sich in der aktuellen Literatur [8,
19, 20, 21].

Postoperative Komplikationen

Der akute Harnverhalt ist die häufigste Komplikation der operativen Therapie des Hämorrhoidalleidens. Durch eine Absprache mit der Anästhesie (intra- und postoperative Minimierung der intravenösen Volumentherapie) und eine ausreichende Schmerztherapie gelingt es, die Rate der postoperativen Harnverhalte sehr gering zu halten.

Im Hinblick auf postoperative Strikturen, Stenosen und Kontinenzstörungen als Spätkomplikationen der resezierenden Operationsverfahren ist ein Anoderm-erhaltendes, möglichst limitiertes Vorgehen anzustreben. Bei Patienten höheren Alters ist wegen der physiologischen, altersabhängigen Kontinenzminderung die Indikation zurückhaltend zu stellen (als Faustregel: älter als 70 Jahre). Ähnliches gilt nach vorangegangenen anorektalen Eingriffen oder Kolonresektionen, sowie bei reduzierter Kontinenzleistung (Cave: okkultes Geburtstrauma bei weiblichen Patienten).

Inkarzerierter Hämorrhoidalprolaps

Die „Notfall“-Hämorrhoidektomie wird in der Literatur sehr kritisch beurteilt. Dieses Krankheitsbild ist für den Patienten wegen der Thrombosierung des Hämorrhoidalgewebes, meist distal der Linea anocutanea, und dem begleitenden Ödem und der damit verbundenen Schmerzen wie auch aufgrund der ausgeprägten Sekretion äußert belastend (Abb. 23). Dennoch ist primär die konservative systemische Therapie mit nicht-steroidalen Antiphlogistika, ggf. in Verbindung mit lokalanästhesierenden Präparaten angezeigt. In vielen Fällen ist nach Abklingen der Akutsituation keine chirurgische Therapie mehr erforderlich (Abb. 24). Außerdem gestattet eine chirurgische Therapie im Intervall (und nicht in der Akutsituation) eine bessere Übersicht für den Operateur (nach Konsolidierung der Gewebeverhältnisse: abklingendes Ödem, somit bessere Wundheilung).

Abb. 23: Inkarzierter, thrombosierter Hämorrhoidalprolaps

Abb. 24: Gleicher Befund 3 Tage nach konservativer Therapie (lokale Kühlung, Stuhlregulierung, Antiphlogistika)

Perianalvenenthrombose

Ein anderes, häufig fehlinterpretiertes Krankheitsbild, das sich ähnlich wie der inkarzierte Hämorrhoidalprolaps manifestiert, ist die Perianalvenenthrombose. Dabei handelt es sich nach Thrombosierung des Plexus hämorrhoidalis inferior mit konsekutiver Ruptur desselben um eine subkutane Einblutung am Analrand. Die Hauptsymptome sind Schmerzen, seltener ein Pruritus ani. Blutungen treten erst bei einer Perforation der Cutis auf, dann zeigen sich koagulierte Blutreste. Hier führt eine Entlastung, d.h. eine Exzision (nicht Inzision!) in Lokalanästhesie zu einer raschen Linderung der Schmerzen.

Nachsorge

Wunden im Analkanal wie im Perianum sezernieren anfänglich vermehrt, so dass der Patient über die Wundpflege informiert sein sollte. Am besten eignet sich unmittelbar postoperativ ein Abduschen der Perianalregion nach der Defäkation und mehrfach täglich ein Abspülen der Wundsekrete. Daneben ist eine Reinigung durch ein handwarmes Sitzbad möglich. Meist kommt es während der ersten zwei bis drei Wochen zu geringeren Blutungen nach der Stuhlentleerung, auf die der Patient vorbereitet sein sollte. Bei stärkeren Blutungen und Zeichen einer septischen Komplikation (in der Maximalausprägung: Fournier-Gangrän) ist eine umgehende Wiedervorstellung zur Abklärung erforderlich.

Zusammenfassung

In den westlichen Industrienationen erleben mehr als 50 % der Bevölkerung passagere Hämorrhoidalsymptome. Neben den „adjuvanten“ Maßnahmen, die der Patient bei entsprechender Information selbst einleiten kann, sind diese Symptome zu mehr als 90 % durch die semioperativen Therapieansätze zu beherrschen. Die Wahl des operativen Verfahrens richtet sich nach dem Befund (zirkulärer vs. segmentärer Prolaps, bzw. Therapieversagen der semioperativen Möglichkeiten), den ano-rektalen bzw. gastroenterologischen Komorbiditäten des Patienten und den spezifischen Komplikations- und Rezidivraten der einzelnen Verfahren sowie der chirurgischen Expertise des Operateurs.

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