Endoskopische Behandlungsoptionen bei der gastroösophagealen Refluxerkrankung

Gastroösophageale Refluxsymptome sind die häufigste gesundheitliche Störung in der westlichen Welt. Wegen ihres massenhaften Vorkommens und ihres benignen Charakters stellen sie eine Herausforderung dar, einen endoskopischen Lösungsansatz zu finden.

Die zurückliegende Dekade hat zahlreiche Versuche hervorgebracht, eine endoskopische Intervention zur Behandlung der Gastroösophagelen Refluxkrankheit (GERD) zu etablieren. Die meisten dieser Verfahren wurden bedauerlicherweise ohne ausreichende experimentelle bzw. präklinische Prüfung auf den Markt gebracht und auch die Evaluierung in klinischen Studien entwickelte sich nur spärlich. Dabei erwiesen sich in vielen Fällen die zugrunde liegenden pathophysiologischen Überlegungen als falsch. Die meisten Hoffnungen haben sich nicht erfüllt und einige der Hersteller sind inzwischen insolvent.

Ist dies nun eine Grabrede für eine „mission impossible“? Ich denke nicht. Es gibt immer noch klinische und wissenschaftliche Aktivitäten auf diesem Gebiet. Dieses Manuskript möchte einen Überblick über die verschiedenen Techniken geben und versucht, ihre Scheitern zu erklären. Schließlich möchte der Autor seine Hoffnung begründen, warum es doch noch eine Zukunft für die endoskopische Behandlung der GERD geben könnte.

Pathophysiologischer Hintergrund

Um den Wirkungsmechanismus (und das Versagen) der Antireflux-Interventionen zu  erstehen, ist es notwendig, den natürlichen Antirefluxmechanismus zu rekapitulieren. Der oesophagogastrale Übergang ist die Körperregion mit der höchsten Mobilität, in der sich die drei Biorhythmen Atmung, Puls und Peristaltik überlagern und zu einer unvergleichlich variablen Beweglichkeit führen. Unübersehbare Forschungsansätze und Spekulationen sind zur Funktion und Fehlfunktion des unteren Oesophagussphinkters durchgeführt worden, die hier nicht vollständig dargestellt werden können.

Es besteht kein vernünftiger Zweifel daran, dass eine Hernie des Hiatus oesophagei des Zwerchfells von mehr als 3,5 cm Durchmesser Reflux auslösen kann. Logischerweise kann ein solcher Befund durch eine endoluminale Prozedur nicht ausgeschaltet werden. Eine Hiatushernie bedarf einer Hiatoplastik, um als Refluxursache ausgeschaltet zu werden.

Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass es zahlreiche Patienten mit typischen Refluxbeschwerden gibt, die keine Hiatushernie aufweisen.

Für das Verständnis dieser Situation ist es wichtig, sich die Funktion des gastroöesophgealen Verschlussmechanismus’ zu verdeutlichen. Unbestritten ist auch, dass eine intakte Motilität des Oesophagus eine wichtige Rolle bei der natürlichen Rückführung des Refluates (gastroösophageale clearance) spielt.

Das am breitesten akzeptierte Modell zum Verständnis des distalen oesophagussphinkters stammt von F. Stelzner, der bereits 1968 schrieb: „Dabei ergibt sich, dass die Ösophagusmuskulatur nicht aus Längs- und
Ringfasern besteht, wie bisher angenommen wurde, sondern dass sie ein kontinuierliches apolares Schraubenfasersystem darstellt. […] Eine
wichtige Eigenschaft der lebendigen Speiseröhre ist die starke Längsspannung. Diese bewirkt mit der Schraubenfaserarchitektur im terminalen Ösophagus auch den Abschluß. Dazu tragen die in dieser kurzen Strecke subepithelial verlaufenden Venen bei.

Der Abschluss der terminalen Speiseröhre wird nach unseren Untersuchungen durch einen angiomuskulären Dehnverschluss bedingt. Ist die Speiseröhre gespannt und lang, dann ist der Abschluss dicht. Ist sie verkürzt und relativ entspannt, so ist der Verschluss offen. Damit lassen sich alle Entgleisungen der Verschlussfunktion erklären, wie die Abschlussinsuffizienz und die Refluxösophagitis, die Öffnungslähmung, irrtümlich als Kardiospasmus bezeichnet, und die bevorzugte Quelle der Ösophagusvarizenblutungen im unteren Speiseröhredrittel.“ Alle Konzepte einer endoskopischen Antirefluxtherapie müssen diesem Gedanken Rechnung tragen.

Endoskopische Behandlungsoptionen für GERD

Injektionsmethoden

Endoskopisch kontrollierte Flüssigkeitsinjektionen in die gastrointestinale Wand gehören zu den ältesten, preiswertesten und am weitesten verbreiteten Behandlungsmethoden in der interventionellen Endoskopie. Möglicherweise inspiriert durch gute Erfahrungen mit der zystoskopischen Injektion eines viskösen Klebstoffes bei Kindern mit zystouretheteralem Reflux (Hyaluronsäure und Dextranomer, Deflux®) haben verschiedene Hersteller und Autoren versucht, die Barrierefunktion des distalen Oesophagus durch die subepitheliale Injektion verschiedenster Substanzen bzw. Materialien zu stärken. Letztlich sind diese Produkte alle an mangelnder Wirksamkeit und teilweise an ihren Komplikationen gescheitert und werden deshalb hier nicht detailliert vorgestellt. Aus wissenschaftstheoretischer Sicht ist es bemerkenswert, daß diese Methoden ohne ausreichende experimentelle Testung auf den Markt gebracht wurden. Die verschiedentlichen Vergleichsstudien in kleinen Serien haben zwar in den 6- und 12 Monats-Analysen eine Reduktion des PPI-Verbrauches gezeigt, jedoch kaum Verbesserungen in der pH-Metrie. Wenn man dazu das Potential der GERD zur spontanen Besserung in Rechnung stellt, sind die Ergebnisse unzureichend.

Radioablation

Eine andere Wirkungsweise aber ein ähnliches Schicksal hat die Radiofrequenzablation erlitten. Bei dieser endoskopisch assistierten Methode werden kleine Nadelelektroden in die Wand des distalen Oesophagus eingestochen und Hochfrequenzstrom appliziert. Der vom Hersteller verwendete Begriff des „tissue remodelling“ ist eher eine verbale Nebelkerze als eine sachliche Erklärung des Wirkmechanismus. Die zu erwartende Zerstörung von peripheren Nervenfasern könnte sowohl über eine Reduktion der transienten Sphinkterrelaxationen als auch eine reduzierte Sensitivität des distalen Oesophagus wirken. Für letzteres sprechen Studienergebnisse, nach denen zwar der PPI-Verbrauch gesenkt, jedoch nicht die pH-Metrie verbessert werden konnte.

Diese Methode darf nicht verwechselt werden mit der Halo-Ablation, bei der ebenfalls über Ballons im distalen Oesophagus eine oberflächliche Ablation erfolgt, dies jedoch zur Therapie der Barrett-Mukosa.

Nahtbasierte Verfahren

Nahtbasierte endoskopische Interventionsverfahren befinden sich bereits seit mehr als 10 Jahren in der klinischen Erprobung. Sie folgen alle der Idee, einer nahtbasierten Einengung des oesophagogastralen Überganges.

Abb. 1: Schematische Darstellung der Einführung des Esophyx-Applikationssystems, seiner Arbeitsweise und des endoskopischen Endergebnisses

Abb. 2: Esophyx-System mit abgewinkelter Spitze. Das Endoskop wird von der Gegenseite durch den Applikator zur endoskopischen Kontrolle eingebracht

Abb. 3: Schematische Darstellung nach Applikation der Doppel-T-Anker, die den Hisschen Winkel wieder aufrichten und den Oesophagus in gestreckter Position fixieren

Historisch gesehen ist das von der Firma Bard entwickelte Endo-Cinch-Verfahren, das 2001 von der FDA zugelassen wurde, das früheste Nahtverfahren. Später durchgeführte experimentelle Untersuchungen haben die vom Autor und vielen anderen gemachten Erfahrungen, dass die Nähte zu oberflächlich greifen und daher keinen Langzeiterfolg bewirken, durch systematische Untersuchungen erklärt (Kleemann und Manegold). Rückblickend bleibt es das Verdienst des Herstellers, das erste endoskop-basierte Nahtverfahren entwickelt zu haben, das heute beispielweise auch zur Korrektur nach adipositaschirurgischen Eingriffen Anwendung finden kann.

Inzwischen sind weitere Nahtverfahren gefolgt, die sich jedoch technisch erheblich von den ersten Entwicklungen unterscheiden und auf eine Naht aller Wandschichten des gastroösophagealen Überganges abzielen.

Der Nahtapparat NDO-Plicator der inzwischen insolventen US-amerikanischen Firma NDO Surgical erlaubte, wanddurchgreifende Doppelankernähte mit PTFE-verstärkten Nahtlagern zu platzieren. Neben dem Einsatz zur Antirefluxbehandlung konnte das System auch für Verschlüsse der Magenwand nach transgastralen NOTES-Eingriffen seine Zuverlässigkeit experimentell belegen. Insofern ist die Insolvenz des Herstellers zu bedauern.

Ein ähnliches Grundprinzip eines über ein schmalkalibriges Endoskop eingeführtes Nahtsystem, das im Magen retroflektiert wird, ist die Grundlage für das Esophyx-Verfahren der Firma Endogastric Solutions. Unter endoskopischer Kontrolle werden dabei Doppel-T-Anker aus Kunststoff von der Oesophaguswand aus in die Wand von Fundus und Cardia vorgebracht, idealerweise in einer subtotalen Zirkumferenz von 270°. Die Zielvorstellung dabei ist die Wiederaufrichtung des Hisschen Winkels, die Streckung und Fixierung des Oesophagus und die Schaffung einer zirkulären Manschette an der Cardia.

Erste publizierte Fallserien wie die kürzlich von Bell et al. vorgestellten 37 Patienten berichten eine komplette Remission der Beschwerden (gemessen durch den GERD-HRQL) bei 54 Prozent der Patienten nach sechs Monaten, weitere 21 Prozent seien gebessert gewesen. Ein Mediastinalabszess wurde laparoskopisch drainiert, alle anderen Komplikationen konnten konservativ behandelt werden.

Wie praktisch bei allen Antireflux-Methoden gibt es offenbar eine nicht unerhebliche Versager-Rate. Wichtig ist dabei die Erfahrung, dass eine laparoskopische Fundoplicatio in diesen Fällen auch nach der Intervention noch erfolgreich durchgeführt werden konnte.