Netzversorgung am Hiatus: Pro und Contra

Mit Einführung der laparoskopischen Operationstechnik schien die Rezidivrate nach Repair der Hiatushernie scheinbar dramatisch anzusteigen [14], sodass 1993 erstmals die Verwendung von Kunststoffnetzen zum spannungsfreien Hiatusverschluss untersucht wurde [25]. Zweifellos wurde diese Entwicklung auch durch den immer häufigeren Einsatz von Netzimplantaten bei Leisten- und Narbenhernien begünstigt, als sich das Prinzip der sog. „spannungsfreien“ Versorgung durchzusetzen begann.

Parallel zu dem zunehmenden Einsatz von Netzen am Hiatus wurden aber auch immer häufiger Bedenken gegen die Verwendung von artifiziellen Verstärkungen artikuliert, insbesondere wegen der Perforationsgefahr und des Risikos von postoperativen Dysphagien. Konsequenterweise wird deshalb neuerdings die Verwendung von Bionetzen propagiert, wodurch allerdings auch wieder die Rezidivrate ansteigen soll [10].

Die Situation ist derzeit recht unübersichtlich, sodass im Folgenden der Versuch einer Klärung unter Berücksichtigung der bis heute vorliegenden Studien unternommen werden soll.

Inzidenz von Rezidiven ohne Netz

Die Beantwortung dieser Frage scheint auf den ersten Blick einfacher, als sie tatsächlich ist. Es besteht nach wie vor Uneinigkeit, ob zur Erfassung der Rezidivhäufigkeit zwingend der radiologische Befund herangezogen werden muss oder ob lediglich die erneut auftretende Symptomatik gewertet werden sollte.

Hinter dem radiologischen Befund eines „Hernienrezidivs“ kann sich sowohl eine erneute behandlungspflichtige paraösophageale Hernie als auch eine diskrete, harmlose axiale Hernierung verbergen, die keinerlei Behandlung bedarf. Andererseits ist die postoperative Symptomatik nach Repair einer paraösophagealen Hernie manchmal wenig eindeutig und nur schwer einzuschätzen.

In Serien, die nur Repairs ohne Netz einschließen, liegt die Rezidivrate zwischen 1 und 30 Prozent [27, 30, 40, 41], wobei das Mittel etwa 12,5 Prozent beträgt. Das entspricht unseren eigenen Ergebnissen: Bei n = 20 Patienten mit einem Follow-up von mehr als 9 Jahren war die Rezidivrate mit 20 Prozent vergleichbar, wobei praktisch alle Patienten beschwerdefrei waren [42]. Echte Rezidive im Sinne einer erneuten paraösophagealen Hernie lagen jedoch nur in 4 Prozent der Fälle vor.

In klinischer Hinsicht ist jedoch die Reoperationsrate wegen Hernienrezidivs wesentlich relevanter.

Eine einfache axiale Rezidivhernie ist in der Regel klinisch bedeutungslos. Wenn damit ein relevanter gastroösophagealer Reflux einhergeht, lässt sich dieser problemlos mit Protonenpumpeninhibitoren behandeln. Die Mehrzahl aller Patienten ist trotz radiologischem Rezidivnachweis symptomfrei. In einer sorgfältigen Literaturanalyse zeigten Mehta et al. [28], dass nur 3 Prozent aller Patienten eine Re-Operation benötigten. Dies relativiert die klinische Relevanz von Literaturangaben zur Rezidivhäufigkeit.

Vergleichende Studien: Netz versus direkte Naht

Mittlerweile liegen bereits einige Studien vor (Tab. 1), die in der Mehrzahl eine geringere Rezidivrate bei der Verwendung von Netzen zeigten.

Allerdings war das Ergebnis in zwei Studien nicht eindeutig bzw. gegenteilig [12, 19, 26]. Generell handelt es sich aber um jeweils relativ kleine Serien mit relativ kurzer Nachbeobachtungszeit. Es wurden mehrere unterschiedliche Netzmaterialien (Polypropylen, Polyester, PTFE) eingesetzt und die individuelle Operationstechnik variierte z. T. beträchtlich (man unterscheidet zumindest 9 Implantationstechniken (Abb. 1)). Insofern sind die Ergebnisse durchaus mit Vorsicht zu interpretieren [35].

Abb. 1: Technische Varianten der Netzimplantation

Spezifische Komplikationen des alloplastischen Verschlusses der
Hiatushernie

Die Erfahrungen mit der Silikon-Antireflux-Prothese in den 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts und mit anderen alloplastischen Materialien in der hochdynamischen Region des ösophagocardialen Übergangs haben deutlich gezeigt, dass hier ein hohes Komplikationspotential hinsichtlich Perforation, Migration und Schluckstörungen besteht [39]. In einer tierexperimentellen Studie zur Netzhiatoplastik betrug die Komplikationsrate 69 Prozent [20].

Es erstaunt deshalb nicht, dass in der Literatur zunehmend häufig Fallberichte zu derartigen, teilweise tragischen Komplikationen erscheinen. Am meisten beunruhigt die Netzperforation in die Speiseröhre und den Magen. Über diese Komplikation wurde wohl erstmals 1998 von Schauer berichtet [34]. In den folgenden Jahren kamen zahlreiche weitere Fälle hinzu. Gelegentlich ist es möglich, den Fremdkörper endoskopisch zu bergen (Abb. 2), aber meist ist eine partielle Ösophagogastrektomie (Abb. 3) erforderlich.

Abb. 2: Endoskopischer Blick auf ein frei in das Lumen hineinragendes Netz. In diesem Fall aus dem eigenen Krankengut war die endoskopische Extraktion möglich.

Abb. 3: In der Mehrzahl der Fälle ist allerdings eine Cardiaresektion erforderlich. Die Kontinuität wird durch ein Dünndarminterponat wiederhergestellt.

Die Perforationen können erst spät im postoperativen Verlauf auftreten. Es sind Fälle nach 7 oder 9 Jahren bekannt.

Wohl nicht zu Unrecht wird vermutet, dass die tatsächliche Inzidenz in Wirklichkeit noch deutlich höher ist, als es nach der Literaturlage erscheint [35].

Eine zweite relevante Komplikation ist die persistierende Dysphagie durch Narbenbildung und Fibrosierung im periösophagealen Gewebe (Abb. 4).

Abb. 4: Bougierungs- und dilatationsrefraktäre Stenosierung nach Behandlung eines Upside-down-Magens mit Netz (ohne Fundoplikatio)

Der erste Fall wurde schon 1995 publiziert [7]. Bei der Verwendung von Netzen scheint unmittelbar postoperativ die Dysphagierate a priori etwas höher zu sein als in Fällen, in denen kein Netz verwendet wurde. Nach einem Jahr findet sich allerdings kein Unterschied mehr. Wesentlich problematischer sind persistierende Stenosierungen [29, 38], die anders als bei einem Zustand nach Fundoplikatio nicht durch eine Bougierungsbehandlung gebessert werden können, sondern ebenfalls eine Resektion erfordern.

Nicht zuletzt ist mit der Implantation von Fremdkörpern immer auch ein gewisses Infektionsrisiko verbunden. Dieses ist mit ca. 0,5 Prozent der
Fälle [10] zwar recht gering, aber im Allgemeinen viel folgenschwerer als bei der Versorgung einer Bauchwand- oder Leistenhernie. Während letztere häufig konservativ behandelt werden können, muss ein infiziertes Netz in der Cardiaregion chirurgisch revidiert werden.

Sekundärprobleme können sich bei der Netzimplantation durch die Fixation auf der Unterlage ergeben. Der erste Fall von Herztamponade – verursacht durch einen Spiraltacker, mit dem versehentlich ein Herzkranzgefäß laziert wurde, sodass es zu einer protrahierten Einblutung in den Herzbeutel mit tödlichem Ausgang kam – wurde von Kemppainen im Jahre 2000 beschrieben [23]. Bald wurden zumindest zwei ähnliche Fälle auch in Deutschland bekannt. Für die Fixation des Netzes sind Klammern deshalb obsolet. Als Alternative wurden Gewebekleber empfohlen [32], aber die Haltekräfte sind abhängig vom Typ des Netzes und im Allgemeinen geringer als bei Tackern, sodass die Naht für den Regelfall empfohlen wird.

Jedenfalls ist die Implantation eines Netzes am Hiatus keine völlig unbedenkliche Ergänzung der traditionellen chirurgischen Versorgungstechnik, sondern muss aufgrund des Komplikationspotentials sehr kritisch betrachtet werden.

Neue Netzmaterialien – der Ausweg?

Angesichts der zunehmenden Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Kunststoffnetzen am Hiatus werden derzeit große Hoffnungen in sog. „biologische“ Netzmaterialien gesetzt. Man erwartet eine bessere Integration in den Gewebsverbund mit verlässlicher Kraftaufnahme und gleichzeitig minimaler Induktion von Fibrose und Adhäsionen. Derzeit werden mindestens 12 verschiedene Materialien auf dem Markt angeboten [31], wobei es sich um humane oder tierische Dermis, um (bovines) Pericard, um intestinale Submucosa oder um synthetische, resorbierbare Netze handelt.

Die ersten Ergebnisse der Implantation von resorbierbaren Materialien an der Cardia stimmen allerdings weniger optimistisch. Stenosen und Erosionen scheinen zwar weniger häufig als bei konventionellen Netzen vorzukommen, aber dafür steigt die Rezidivhäufigkeit [10].

Auch die Überlegenheit sog. „Composite“-Netze konnte bisher noch nicht nachgewiesen werden [10, 15, 16].

Es handelt sich hier um besonders leichte, nicht-resorbierbare Netze, die mit Kollagen-oxidierter Zellulose oder anderen Substanzen beschichtet sind, die die überschießende Fremdkörperreaktion unterbinden sollen, die sonst zu Netzkomplikationen führt.

Ob Titan-beschichtete, besonders leichte Netze [17] eine bessere Alternative sind, ist derzeit noch unklar.

Folgerungen für die Praxis

Etwa 20 Jahre nach der Erstbeschreibung der laparoskopischen Versorgung von paraösophagealen Hernien und nach ungefähr 15 Jahren intensiver Diskussion um die Verwendung von Netzen am Hiatus ist eine gewisse Bilanzierung möglich. In der vorausgegangenen Ära der konventionell-offenen Versorgung von paraösophagealen Hernien waren Hernienrezidive kein besonders relevantes Thema. Mit der Einführung der laparoskopischen Operationstechnik nahm die Inzidenz offensichtlich dramatisch zu, sodass sogar diskutiert wurde, ob minimal-invasive Vorgehen überhaupt vertretbar seien [14]. Bei sachlicher Betrachtung scheint dies ein starkes Indiz zu sein, dass bei dem laparoskopischen Vorgehen technische Kompromisse eingegangen wurden, die bei dem offenen Vorgehen nicht erforderlich waren.

Zum Ausgleich wurde das Prinzip der Netzverstärkung in Analogie zur Philosophie des spannungslosen Hernienverschlusses bei den Bauchwandhernien eingeführt. Aufgrund der völlig unterschiedlichen anatomisch-physiologischen Umgebungsbedingung im Bereich der Cardia ist es in der Rückschau nicht verwunderlich, dass der Einsatz von Netzen dabei zu gravierenden Komplikationen führte. Bei der Respiration, während des Schluckakts und bei Veränderungen der Körperposition kommt es täglich viele tausend Male zu Relativbewegungen zwischen dem Zwerchfell und dem ösophgocardialen Übergang, durch die ein nicht-resorbierbarer Fremdkörper sehr leicht einen Sägeeffekt ausüben kann, der letztendlich zur Perforation und der Migration führen kann. Wie oben dargestellt, korreliert der formale Nachweis eines mehr oder weniger ausgeprägten Hernienrezidivs nicht mit der klinischen Bedeutung. Trotz eines radiologisch nachweisbaren partiellen Rezidivs sind die meisten Patienten beschwerdefrei und nur eine relativ geringe Zahl benötigt wirklich einen Revisionseingriff. Dagegen sind Netzkomplikationen – wenngleich seltener – immer ein dramatisches Ereignis mit weitreichenden Konsequenzen.

Es muss deshalb immer streng überprüft werden, ob die Implantation eines Netzes wirklich vertretbar ist.

Vielleicht findet sich bei neuen Implantatmaterialien eine optimale Lösung mit ausreichender Rezidivfreiheit bei akzeptablem Komplikationsrisiko. Resorbierbare Netze sind dafür jedenfalls nicht geeignet, da der stabilisierende Effekt im Lauf der Jahre nachlässt, wie auch eigene, langjährige Untersuchungen gezeigt haben [9]. Andere, neuere Lösungen können derzeit noch nicht zuverlässig bewertet werden. Vielleicht ist es aber sinnvoller, parallel zu der Suche nach besser geeigneten Implantatmaterialien auch bei der laparoskopischen Operationstechnik die grundsätzlich gültigen Regeln bei der Korrektur von paraösophagealen Hernien stärker zu akzentuieren, die in der Zeit der „offenen“ Chirurgie etabliert waren.

Entscheidend für die Rezidivprophylaxe ist die Elimination der mediastinalen Traktionskräfte. Die „einfache“ Reposition des Magens in das Abdomen ist in situ meist nur mit erheblichem Zug möglich und der Magen verbleibt erst dann „freiwillig“ im Abdomen, wenn nicht nur der Herniensack vollständig mobilisiert ist, sondern auch alle umgebenden Adhäsionen sorgfältig gelöst sind. Wenn das vollständig erreicht werden kann, ist der wichtigste Faktor für die Entstehung eines Rezidivs ausgeschaltet.

Die Verwendung von Netzmaterial wird auch mit dem Argument begründet, dass die diaphragmalen Crura kein ausreichendes Nahtlager für die Anlage einer Hiatoplastik bieten. Dieses Problem kann sicher auftreten, wenn die Zwerchfellschenkel während der Präparation „zerfasert“ werden und später nur die Muskulatur gegriffen werden kann. Wenn dagegen die Mobilisation und partielle Resektion des Bruchsackes so durchgeführt wird, dass beide Crura von Anteilen des meist recht derben Bruchsacks bedeckt bleiben, erhält man auf diese Weise praktisch immer ein stabiles, starkes Nahtlager. Es können auf diese Weise fast immer belastbare Nähre gelegt werden, sodass eine „Verstärkung“ des Nahtlagers mit Fremdmaterial nicht notwendig ist. Nur in seltenen Fällen ist die Bruchpforte wirklich so weit, dass ein spannungsfreier Verschluss nur unter Einsatz eines Netzes möglich ist.

Literatur via passion_chirurgie@bdc.de

Feußner H. Netzversorgung am Hiatus: Pro und Contra. Passion Chirurgie. 2011 Feb; 1 (2): Artikel 02_04.