Die chirurgische Therapie der Rezidiv-Hiatiushernie

Die Therapie einer Hiatushernie ohne die Symptome der Refluxkrankheit ist mit wenigen Ausnahmen kaum denkbar. Ebenso hängt die Therapie einer Rezidiv-Hiatushernie ganz wesentlich mit neu aufgetretenen oder persistierenden Symptomen einer Refluxkrankheit zusammen. Damit ist auch klar, dass Hiatushernie und Refluxkrankheit eine diagnostische und therapeutische Einheit darstellen, deren funktionelle und morphologische Aspekte sowohl in der Diagnostik wie auch in der Therapie gewürdigt werden müssen. Die chirurgische Therapie der Hiatushernie ist somit im Wesentlichen eine Therapie der Refluxkrankheit, stellt man die Diagnose der chronischen Blutungsanämie in eine Reihe zu den durch Hiatushernie und Reflux bedingten Symptomen wie Regurgitieren, Sodbrennen, Dysphagie, Odynophagie, Globusgefühl etc., etc.

Versuchte Rudolf Nissen 1956 den Reflux mit seiner „Nissen-Manschette“ zu verhindern, so war es in Amerika Philip Allison, der wenige Jahr zuvor in der Hiatushernie die Ursache der Refluxerkrankung sah, die Hiatushernie chirurgisch mit dem in der Folge nach ihm benannten „Allison-Repair“ versorgte und heute als der Pionier der Hiatushernien Chirurgie gilt. Allerdings berichtete Philip Allison 20 Jahre nach seiner Erstpublikation über seine Langzeitergebnisse und fand bei knapp 50 % der von ihm operierten Patienten radiologische bzw. klinische Rezidive. Ein Blick in die neueren Publikationen zeigt, dass sich durch die laparoskopische Vorgehensweise weder an der Operationstechnik noch an den Rezidivraten Wesentliches geändert hat, sieht man davon ab, dass jede der heutigen Publikationen weit von einem 20-jährigen Follow-up entfernt ist. Diesen neueren Publikationen wie auch den eigenen Ergebnissen entsprechend, zeigen zwischen 80 und 90 % der laparoskopisch fundoplizierten (und dabei auch Hiatushernien operierten) Patienten ein ausgezeichnetes Ergebnis, wobei sowohl objektive, wie auch patientenbezogene, subjektive Parameter den chirurgischen Erfolg bis zu 10 Jahre post operationem dokumentieren. Allen bisher vorgelegten Studien gemeinsam ist, dass die Patienten symptomorientiert betrachtet werden und damit die 10 bis 20 Prozent an Fehlern der chirurgischen Therapie nur die Patienten betrifft, die tatsächlich symptomatisch sind. Wir können annehmen, dass der Prozentsatz der Rezidiv-Hiatushernien deutlich höher ist als wir wissen wollen. Damit besteht ein klarer Zusammenhang zwischen den von Patienten präsentierten Symptomen, der Abklärung wie auch einer möglichen Therapie einer Rezidiv-Hiatushernie. Das Ziel der Therapie der Rezidiv-Hiatushernie ist die ausschließliche Verbesserung der Lebensqualität des Patienten, ihn symptomfrei bzw. symptomärmer zu machen.

Abklärung

Jede Abklärung beginnt primär mit der Frage nach der Indikation zum Primäreingriff und den Symptomen, die präoperativ bestanden hatten bzw. welche Untersuchungen präoperativ durchgeführt wurden. Wichtig ist dabei auch die Frage nach Psychopharmaka. Diese können einen Hinweis dafür geben, dass der erwünschte Erfolg möglicherweise durch keine Therapie zu erzielen sein wird.

Symptomatische Patienten berichten einerseits über Probleme, die nach dem Ersteingriff unverändert weiter bestehen, über Symptome, die nach dem Eingriff verschwunden sind und nach einer gewissen Zeit langsam bzw. plötzlich wieder auftreten, wie auch über Symptome, die präoperativ für den Patienten nicht wahrnehmbar waren.

Persistierende Symptome

Bei persistierenden Symptomen ist primär zu hinterfragen, ob der Patient tatsächlich Kandidat für einen chirurgischen Eingriff war bzw. die Indikation dafür bestanden hat. Für diese entsprechende Abklärung ist neben der Anamnese eine nochmalige 24-Stunden-pH-Metrie bzw. Impedanzmessung wie auch eine Kinematographie, ein Videokontrastschluck der Speiseröhre und des Magens unabdingbar. Eine Indikation für einen Re-Eingriff ist in diesem Falle gleichermaßen zu stellen wie die für den Ersteingriff.

Wieder aufgetretene Symptome

Das Gros der Patienten mit Symptomen, die über Wochen, Monate oder Jahre nach einem laparoskopischen antirefluxchirurgischen Eingriff zufrieden waren, berichten über zunehmendes Sodbrennen, zunehmendes Regurgitieren, Globusgefühl mit vermehrten Husten und Räusperzwang oder über zunehmende Dysphagie. Diese Symptome können einzeln oder auch kombiniert auftreten. Der häufig auftretende Symptomkomplex von Regurgitieren und Dysphagie weist auf eine Manschettenmigration durch die Zwerchfellzwinge hin. Neben der unabdingbaren endoskopischen Untersuchung ist auch bei diesem Patientengut ein radiologischer Videoschluckakt unerlässlich. Die Impedanzmessung ist nur dann erforderlich, wenn Symptome wie Regurgitieren, Sodbrennen, Globusgefühl oder der Problemkreis der Laryngitis gastrica angegeben werden. Für die Symptome der Dysphagie bzw. Odynophagie sind Endoskopie und Kinematographie ausreichend. Zeigt die Kinematographie eine Migration der Manschette oder auch nur eines Teils der Manschette nach intrathorakal (Abb.1) bzw. ist Magenschleimhaut über der Zwerchfellzwinge radiologisch nachweisbar, besteht bei erhöhtem Leidensdruck des Patienten und deutlich erniedrigter Lebensqualität eine klare Indikation für einen Revisionseingriff am Hiatus.

Wie auch im Rahmen der Endoskopie die intraluminale Beurteilung des Situs durch den Chirurgen wesentlich ist (dem Gastroenterologen fehlt das Wissen der operationsbedingt veränderten Morphologie und Anatomie) so ist auch die Beurteilung der Kinematographie eine interdisziplinäre Aufgabe für Chirurgen und Radiologen.

Abb. 1: Radiologisches Bild einer Manschettenmigration. Durch den etwas erweiterten Hiatus oesophageus tritt ein Teil der Toupet-Manschette, meist der hinter dem Oesophageus liegende Anteil, nach intrathorakal

Neu aufgetretene Symptome

Symptome, die für den Patienten vor dem Primäreingriff nicht spürbar vorhanden waren, beeinträchtigen diesen in der Regel in seiner Lebensqualität mehr als die primären Symptome. Dies einerseits, da sie tatsächlich sehr unangenehm sein können, andererseits jedoch auch, weil der Patient sich durch den Primäreingriff Symptom- und Schmerzfreiheit erwartete und die Enttäuschung über das Ausbleiben des Erfolges des Eingriffs die subjektive Empfindung des Symptoms verstärken kann. Sowohl berichtete Schmerzen im Bereich der Zwerchfellzwinge bzw. in den Rücken ausstrahlend wie auch Schluckstörungen können ebenso belastend sein, wie Blähungsgefühl, immer wiederkehrende Durchfälle und fallweise auftretender imperativer Stuhldrang. Für die Abklärung von Schmerzen, Dysphagie wie auch dem Gefühl der massiven Überblähung ist neben der Endoskopie wiederum die Videokinematographie für die weitere Entscheidungsfindung unerlässlich.

Dabei ist nicht nur auf eine Enge bzw. maximal mögliche Weite der Passage durch die Zwerchfellzwinge bzw. die Manschette zu achten sondern auch, ob eine sogenannter „Support-Level“ beim Kontrastschluck vor der Kardia besteht (Abb. 2). Support-Level bedeutet, dass Kontrastmittel in der Speiseröhre retiniert und eine Kontrastmittelsäule mit einem Spiegel im Ösophagus zeigt. Dies ist ein sicheres Anzeichen für einen verzögerten Abfluss durch die Kardia, woraus sich für den Patienten das Symptom der Dysphagie ergibt. Bedingt sein kann diese Dysphagie einerseits durch eine Enge der Manschette, eine Enge der Zwerchfellzwinge oder auch durch Verwachsungen über mehrere Zentimeter an der Speiseröhre selbst. In der Regel tritt jedoch bei Verwachsungen auch eine Odynophagie, somit ein schmerzhaftes Schlucken neben dem Symptom der Dysphagie auf. Therapie der Wahl und auch weiterer Schritt der Diagnostik bei einer radiologisch dokumentierten Stenose an der Kardia bzw. beim Bestehen eines Support-Levels ist die Durchführung einer pneumatischen Dilatation in Vollnarkose unter radiologischer Kontrolle. Ist die Ursache der Dysphagie eine zu eng genähte Manschette, so lässt sich der Ballon in aller Regel über einen Zeitraum von drei Minuten annähernd komplett aufblasen und zeigt bei Durchleuchtung während der Dilatation kaum eine Schnürfurche. Sind die Zwerchfellschenkel zu eng genäht bzw. besteht ein Narbenring am Hiatus, so zeigt sich der aufgeblasene Ballon im Bereich der Zwerchfellschenkel eingeschnürt wie bei einer Wespentaille (Abb.3). Ist im Fall einer Manschettendysphagie die pneumatische Dilatation die Therapie der Wahl und der Patient nach diesem Vorgehen auch beschwerdefrei, so besteht bei einer Zwerchfellschenkeldysphagie eine ganz klare Indikation für einen Revisionseingriff.

Abb. 3: Ballon bei pneumatischer Dilatation eingeschnürt wie eine „Wespentaille“ als Zeichen einer Schnürfurche, die nicht aufdehnbar ist

Neu aufgetretene abdominelle Symptome wie gesteigerte Flatulenz, Hyperperistaltik, Diarrhoe und Obstipation werden fallweise berichtet, bedürfen jedoch keiner chirurgischen Therapie. Wichtig ist, dass diese Symptome im Laufe der Wochen und Monate nach einem chirurgischen Eingriff besser werden und abklingen. Den Publikationen wie auch den eigenen Erfahrungen entsprechend besteht jedoch postoperativ weder hinsichtlich der Frequenz ihres Auftretens noch ihrer Intensität eine statistisch signifikante Veränderung im Vergleich zu präoperativ.

Indikation zum Revisionseingriff

Die Indikation für einen Revisionseingriff am Hiatus bzw. gastroösophagealen Übergang ist immer dann gegeben, wenn durch die vom Patienten berichteten und empfundenen Symptome

1. der Leidensdruck sehr hoch,
2. die Lebensqualität dadurch deutlich eingeschränkt ist

und beim Patienten darüber hinaus nachweislich

1. ein Refluxrezidiv
2. eine Dysphagie
3. eine Kombination von Regurgitieren und Dysphagie bzw.
4. eine Odynophagie bzw. auch schluckunabhängige Schmerzen in der
   Projektion auf die Zwerchfellzwinge bestehen.

Vor allem Manschettenmigrationen nach intrathorakal können durch starkes Husten und Pressen in der Aufwachphase sowie in den ersten postoperativen Tagen zu einer massiven Dysphagie führen. In dieser Situation ist der innerhalb der ersten sieben Tage post operationem rasche Revisionseingriff sinnvoll. Wird das Problem der Dysphagie bzw. Manschettenmigration erst verspätet, d. h. nach einer Woche postoperationem erkannt, so ist tunlichst zuzuwarten und es sollte keinesfalls innerhalb der ersten sechs Wochen ein Revisionseingriff durchgeführt werden.

Operationstechnik

Prinzipiell ist jeder Revisionseingriff am Hiatus technisch laparoskopisch durchführbar, der Zugangsweg, d. h. die Position der Trokare, ist der gleiche wie beim Primäreingriff. Wie beim Primäreingriff wird der linke Leberlappen nach rechts eleviert und der Magen nach kaudal gezogen. Nun folgt der sicherlich technisch schwierigste Teil des Re-Eingriffs: Das Lösen aller Verwachsungen vom Magen zur Leber bzw. zum Zwerchfell und das subtile Darstellen beider Zwerchfellschenkel. Dabei wird langsam und schrittweise auch die Manschette (welche auch immer) von den Zwerchfellschenkeln bzw. vom Ösophagus gelöst bzw. langsam von intrathorakal nach intraabdominell heruntergezogen (Abb. 4). Der Ösophagus wird anschließend (wie beim Ersteingriff) weit nach intrathorakal freipräpariert, wobei auch (wie beim Ersteingriff) tunlichst der vordere und hintere Vagusast geschont werden.

Liegen die Strukturen (Magen, Ösophagus, Zwerchfellschenkel) frei wie beim Ersteingriff vor der Naht der Zwerchfellschenkel bzw. vor der Naht der Manschette, so wird noch der Bruchsack aus dem Hiatus auspräpariert und entfernt. Eine akzidentelle Eröffnung der Pleurahöhle kann dabei in Kauf genommen werden. Vor der Naht der Zwerchfellschenkel wird deren Länge und die Weite des Hiatus ausgemessen, Es hat sich im eigenen Krankengut bewährt, bei einer Größe von über 5,5 cm² der ausgemessenen Bruchpfortenfläche Netze zur Verstärkung am Hiatus zu verwenden. Einzelknopfnähte werden jedoch auf alle Fälle dorsal des Ösophagus gesetzt, sodass die Zwerchfellschenkel über der Aorta adaptiert werden. Wesentlich ist jedoch, eine Naht auch im Bereich der Pars flaccida ventral des Ösophagus zu setzen. Dies deshalb, da beim Primäreingriff genähte Zwerchfellschenkel nur selten auseinander weichen und die Rezidivlücken in aller Regel im Bereich der Pars flaccida links vorne entstehen. Die Anlage einer Manschette (Nissen oder Toupet) ist dem Ersteingriff gleich.

Abb. 4: Situs nach Freipräparation des Hiatus und Reposition des nach intrathorakal hernierten Manschettenanteils

Bei einer großzügigen, jedoch sehr strengen, im Wesentlichen von der Lebensqualität des Patienten abhängigen Indikationsstellung zum Re-Eingriff, zeigt sich in der Literatur wie auch bei nun über 350 durchgeführten Re-Eingriffen nach Fundoplicatio bzw. Hiatoplastik ein objektiv und für den Patienten auch subjektiv ausgezeichnetes Ergebnis, das annähernd dem nach primärer Fundoplicatio und Hiatoplastik entspricht.

Pointner R, Granderath FA. Die chirurgische Therapie der Rezidiv-Hiatiushernie. Passion Chirurgie.2011 Feb; 1 (2): Artikel 02_03.