Upside-down-Magen – Laparoskopische Therapie mit anteriorer Hemifundoplikation

Nachsorge

Im Rahmen der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen konnten alle Patienten in einem Median von 42 Monaten bis Dezember 2010 nachuntersucht werden. Alle Patienten erhielten einen standardisiertenAnamnesebogen. Dabei wurden sie über Ausprägung und Häufigkeit ihrer Refluxbeschwerden (0 = keine Symptome, 4 = dauerhaft Symptome) befragt. Der Gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) [9] mit 36 Fragen und je 5 Antwortmöglichkeiten (0 = dauerhafte Symptome, 4 = keine Symptome) wurde von den Patienten ausgefüllt. Durch einen modifizierten Visick Score und den Smiley Score (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht) mussten die Patienten ihr Befinden vor und nach der Operation bewerten.

Statistische Angaben

Die Daten wurden prospektiv erhoben. Statistische Signifikanzen wurden anhand des Wilcoxon–Tests berechnet. Die Ergebnisse wurden mit Hilfe von Median, Minimum- und Maximum-Werten dargestellt.

Ergebnisse

Seit September 1996 wurden 40 Patienten mit Upside-down-Magen laparoskopisch durch eine anteriore Hemifundoplikatio therapiert. Sechzehn Patienten (40 Prozent) hatten abdominelle Voroperationen, einer davon wegen einer Hiatushernie. Fünf Patienten (10 Prozent) wurden wegen akuter Symptome (2-mal Mageninkarzeration, 1-mal Omentuminkarzeration, 1-mal Blutung) behandelt. Zusätzliche Operationen wurden bei 19 Patienten (48 Prozent) durchgeführt, meist eine Adhäsiolyse (11-mal). Ein organo–axialer oder mesenterico–axialer Volvulus war bei 10 Patienten (26 Prozent) vorhanden.

Intraoperativ technische Komplikationen (10 Prozent) waren zwei oberflächliche Magenverletzungen, eine oberflächliche Ösophagusverletzung und eine Faszienblutung, die alle laparoskopisch behoben werden konnten. Zwei nicht chirurgische Komplikationen waren eine vorübergehende radiale Nervenverletzung sowie eine intraoperative Bradykardie. Die mediane Operationszeit betrug 160 (90-275) Minuten. Die intraoperative Gastroskopie zeigte den gastroösophagealen Übergang intraabdominell bei im Median 40 (36-47) cm ab Zahnreihe. Der mediane postoperative Aufenthalt betrug 5 (2–17) Tage, wobei die beiden prolongierten Aufenthalte nicht auf operativ-technische Komplikationen zurückzuführen waren. Der postoperative Kostaufbau betrug im Median 3 (2-5) Tage. Postoperative Komplikationen traten zweimal (Pleuraerguss und Emphysem) auf. Die Letalität war Null.

Alle 40 Patienten beanworteten den Nachsorge-Fragebogen im Median nach 42 Monaten. Eine signifikante Verbesserung konnte in allen erhobenen Parametern postoperativ festgestellt werden. Schmerzen und Sodbrennen hatten sich von 3 (0-4) auf 0 (0-4) verbessert (p = 0.0001). Anämie war präoperativ bei 19 Patienten (48 Prozent) und postoperativ nur bei einem (3 Prozent) festgestellt worden. Die ausgeprägte und signifikante (p = 0,0001) Verbesserung der Lebensqualität zeigte sich anhand des Smiley scores mit einer Verbesserung von 4 (2-5) Punkten präoperativ zu 2 (1-3) postoperativ ebenso wie anhand des modifizierten Visick-scores (Tabelle 1). Der Gastrointestinale Lebensqualitätsindex der Patienten steigerte sich signifikant (p = 0.0001) von im Median 90 (47-124) Punkte auf119 (113-140) Punkte.

Diskussion

Die Therapie der Wahl des Upside-down-Magens ist die chirurgische, da diese Erkrankung sonst lebensbedrohliche Risiken wie Blutung und Perforation birgt und die konservative Therapie mit einer sehr hohen Mortalitätsrate (bis zu 27 Prozent) vergesellschaftet ist [1]. Der minimal invasive Zugangsweg ist in der Therapie durch die geringere Morbidität und Mortalität sowie einen kürzeren Krankenhausaufenthalt überlegen. Dennoch existieren aktuelle Berichte, dass die Rezidivrate nach konventioneller Therapie etwas geringer sei [8]. Im therapeutischen Vorgehen beim Upside-down-Magen bestehen einige Kontroversen:

Welche Rekonstruktion ist die effizienteste?

Zur Therapie der Gastroösophagealen Refluxkrankheit wird am häufigsten die Nissen Fundoplikatio durchgeführt. Etwa 90 Prozent der Patienten haben gute Langzeitergebnisse bezüglich des Sodbrennens. Dafür werden aber eine Vielzahl von Nebenwirkungen wie Dysphagie, „Gas bloat“, Flatulenz, etc. in Kauf genommen [10, 11, 12, 13, 14]. Um eben  diese Nebenwirkungen zu vermeiden, wurden viele Modifikationen der Fundoplikatio als vordere und hintere Teilmanschetten generiert [11]. In der Literatur sind nur wenige Berichte über die Effektivität einer laparoskopischen anterioren Hemifundoplikatio zur Therapie des Upside-down-Magens vorhanden. Eine randomisierte Vergleichsstudie liegt bis heute nicht vor. Gockel et al. [15] konnten durch die laparoskopische anteriore Hemifundoplikatio eine Symptomverbesserung bei Upside-down-Magen zeigen. Aly berichtet eine Rezidivrate von 30 Prozent, wobei ein Drittel der Rezidivpatienten symptomfrei blieb [16]. Unsere Studie erbrachte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach laparoskopischer anteriorer Hemifundoplikatio für Typ 4 Hiatushernien. Durch dieses Verfahren lässt sich eine effektive Antirefluxbarriere bei Minimierung der Nebenwirkungen herstellen.

Ist eine Antirefluxbarriere nach Magenreposition und Hiatusplastik überhaupt nötig?

Einige Chirurgen sind davon überzeugt, dass es sich beim Upside-down-Magen um eine ausgeprägte paraösophageale Hernie handelt. Der Gastroösophageale Übergang wäre dabei regelrecht, sodass Patienten eher an Passagestörungen als an Reflux leiden. Ellis et al. Schlug vor, dass Antirefluxbarrieren nur durchgeführt werden sollten, wenn sich intraoperativ ein hypotoner unterer ösophagealer Sphinkter fände [17]. Unsere eigenen Daten zeigen, dass die meisten Patienten Refluxsymptome und z. T. auch dokumentierte Ösophagitiden aufwiesen.

Hat eine zusätzliche vordere Corpopexie Vorteile?

Eine Gastropexie sollte das Risiko für Rezidive und einen intraabdominellen Volvolus verringern. Sie wurde insbesondere in der konventionellen Chirurgie durchgeführt. Lukas et al. führten die Korpopexie regelmäßig in der offenen Chirurgie durch, verließen aber dieses Verfahren zunächst bei Einführung der Laparoskopie. Nachdem ein Patient nach laparoskopischer Therapie des Upside-down-Magens postoperativ einen Volvolus erlitt, wurde in dieser Arbeitsgruppe die zusätzliche laparoskopische Therapie wieder als Standardverfahren ergänzt, ein weiterer Volvolus bliebaus [18]. Wir führen in diesem Kollektiv ebenfalls die vordere Corpopexie zur anterioren Hemifundoplikatio zur Senkung des Rezidiv- und Volvolusrisikos durch.

Ist eine Netz-Hiatusplastik nötig?

Die Implantation von Netzen wird in den letzten Jahren zunehmend propagiert. In einer aktuellen Medline-Recherche 1/2011 identifizierten wir4750 Publikationen zum Thema „hiatal hernia“, davon 160 Publikationen/Case Reports zum Thema „mesh“. Dabei ist festzustellen, dass durch eineNetzverstärkung eine signifikante Reduktion der Anzahl an Rezidivhernien beobachtet werden konnte. Heute erfolgt das nur noch fakultativ. Der Grad der Evidenz allerdings ist gering. In Zusammenhang mit der Verwendung von Kunststoffnetzen werden neue, bisher nicht bekannte Komplikationen mit zum Teil katastrophalem Ausgang berichtet, deren Dunkelziffer gemäß aktueller Umfragen eher unterschätzt wird. Hierzu zählen Stenosen und Netzmigrationen in Ösophagus und Magen mit nachfolgender Notwendigkeit der Ösophagektomie, Gastrektomie etc., ebenso wie massive Blutungskomplikationen [19–21]. Die in der eigenen Arbeitsgruppe bisher
praktizierte Zurückhaltung gegenüber nichtresorbierbaren Materialien am Hiatus oesophagei (< 0,5 Prozent Netzverstärkung bei > 800 versorgten Hiatushernien, 1-mal Polypropylennetz bei 54 Upside-Down-Mägen) wird hierdurch untermauert. Durch den Einsatz neuerer biologischer Materialien dagegen scheinen derartige Komplikationen vermieden werden zu können bei bisher überzeugenden Kurzzeitresultaten. Die Datenlage ist aber auch hier derzeit noch von geringer Evidenz. Nach wie vor sind wir der Überzeugung, dass die beste Rezidivprophylaxe in einer ausgedehnten mediastinalen Dissektion mit spannungsfreier Rückverlagerung des Ösophagus liegt. Hinzu kommt eine suffiziente laparoskopische Nahttechnik und die Fixation der Manschette am Zwerchfell. Wir favorisieren hier die technisch anspruchsvolleren Teilmanschetten (Toupet, anteriore Hemifundoplikatio mit/ohne zusätzliche Gastropexie). Bei Rezidivhernien und zunehmend auch bei großen Typ III/Typ IV Hiatushernien kommen bei uns inzwischen biologische Netzmaterialien (Abb. 19-21) zum Einsatz. Die bisherigen Ergebnisse sind erfreulich. Einem generellen Einsatz von Netzmaterialien am Hiatus sollten allerdings größere prospektive Studien vorausgehen. Zudem müssen Patientenmit Hiatushernien vor allem bei der geplanten Verwendung von nicht resorbierbaren Netzen auf die o. g. neuen Komplikationen hingewiesen und über die möglichen Alternativen adäquat informiert werden .

Ist eine Collis-Nissen-Gastroplastie zur Verlängerung der Speiseröhre nötig?

Nach unserer Erfahrung reicht eine ausgiebige Mobilisation der thorakalen Speiseröhre aus, eine Verlängerungsoperation war bei keinem Patienten nötig. Eine tatsächliche Verkürzung durch Ösophagusfibrose nach hochgradigen transmuralen Entzündungen kommt äußerst selten vor. Im Einklang mit anderen Arbeitsgruppen [22] betrachten wir dies als eine Pseudoverkürzung der Speiseröhre durch Verkürzung der longitudinalen Muskeln. Eine ausgeprägte Mobilisation erlaubt die Re-Extension dieser Muskeln. Diese Mobilisation wird daher als eine der wichtigsten Operationsschritte zur Rezidivprophylaxe angesehen [23–25].

Neben all den evidenten Vorteilen der minimal-invasiven Chirurgie konnte unsere Untersuchung die Effektivität und Sicherheit der laparoskopischen anterioren Hemifundoplikatio für die Therapie des Upside-down-Magens mit geringer postoperativer Morbidität und hoher Lebensqualität bestätigen (s.a. [26]).

Literatur via Passion_Chirurgie@bdc.de

Lang RA, Jauch KW, Hüttl TP. Upside-down-Magen – Laparoskopische Therapie mit anteriorer Hemifundoplikatio. Passion Chirurgie. 2011 Feb; 1 (2): Artikel 02_02.