Der besondere Stellenwert der Behandlung brandverletzter Hände

Auch wenn Brandverletzungen im Bereich der Hände nur ca. 2,5 bis 3 Prozent der Körperoberfläche (KOF) betreffen, nehmen sie aufgrund funktioneller, ästhetischer und ökonomischer Aspekte einen sehr hohen Stellenwert ein. Erstbehandlung und Diagnose sind entscheidend für den weiteren Verlauf. Nach Abschluss der Primärversorgung ist zu differenzieren ob ein konservatives oder ein operatives Verfahren zu wählen ist. Bei thermischen Schädigungen der Hände, die bei 80 Prozent der Brandverletzungen vorliegen, ist frühzeitig die Entscheidung zu treffen ob eine Escharotomie oder auch Hauttransplantation zu erfolgen hat. Im Falle eines operativen Vorgehens steht neben der Entfernung der thermisch geschädigten Hautanteile die plastisch-chirurgische Rekonstruktion im Mittelpunkt. Es schließt sich im Rahmen eines interdisziplinären Behandlungskonzeptes ein komplexes Therapiemanagement mit Physiotherapie, Kompressionsbehandlung und Narbenpflege an, welches die vollständige Rehabilitation zum Ziel hat.

In etwa 80 Prozent der Fälle mit Brandverletzungen findet sich eine Mitbeteiligung der Hände. (Harvey et al. 176-80; Luce 49-63;Smith, Munster and Spence 493-505) Sind mehr als 60 Prozent der Körperoberfläche (KOF) thermisch geschädigt, liegt in der Regel immer eine Verletzung der Hände vor. Dies lässt sich damit erklären, dass bei Flammeneinwirkungen oftmals die Hände schützend vor das Gesicht gehalten werden und somit in der Folge thermische Handverletzungen eintreten. In den meisten Fällen kommt es hierbei zu thermischen Schäden, die die Streckseite der Hände betreffen. Tiefdermale Verletzungen der Handinnenseite sind extrem selten, was u. a. mit der Dicke der Epidermis mit einem gut definierten Stratum lucidum und einem soliden Stratum corneum zusammenhängt (Demir et al. 367-75; Schmidt and Lanz). Neben den funktionellen und ästhetischen Aspekten haben thermische Schädigungen im Bereich der Hände auch einen hohen ökonomischen Stellenwert. So können alleinige Verletzungen im Bereich der Hände zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeiten (MdE) bis 50 Prozent führen. Liegen ausgedehnte Brandverletzungen bei einem Patienten vor, die mit einer vitalen Gefährdung einhergehen und die eine spezifische Intensivtherapie erforderlich machen, kommt es nicht selten vor, dass die funktionellen Aspekte der brandverletzten Hand in den Hintergrund treten (Luce 49-63).

In einer Publikation aus dem Jahre 2007 hat Nugent (Nugent et al. 687-700) festgestellt, dass die Behandlungen von Brandverletzungen im Bereich der Hände einen hohen Stellenwert haben, und das hier eine Optimierung der Handfunktion im Hinblick auf die Lebensqualität direkt nach dem Überleben der Verletzung kommt.

Unterschiedliche Ursachen können zu thermischen Verletzungen im Bereich der Hand führen. Neben der klassischen Form der Verletzungen durch Flamme und heißes Wasser, sind thermische Schädigungen durch heißes Fett oder chemische Substanzen gefürchtet. Zu schweren Verletzungen im Bereich der Hände kann es auch durch Stromunfälle kommen, bei denen oftmals äußerlich wenig sichtbare Läsionen, in der Tiefe aber ausgeprägte Schädigungen vorliegen.

Die Prognose hinsichtlich des funktionellen und ästhetischen Ergebnisses hängt von einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren ab:

• Wieviel Prozent der Körperoberfläche (KOF) ist insgesamt von der thermischen Verletzung betroffen?
• vom Ausmaß der Schädigung an den Händen,
• Tiefe der Brandverletzungen sowie
• Durchblutungssituation und
• im Verlauf mögliches Auftreten von Infektionen, sowie ein Transplantatverlust,
• Begleiterkrankungen,
• Allgemeinzustand und Alter der Patienten.

Erstversorgung

Im Rahmen der Versorgung am Unfallort oder in der erstbehandelnden Klinik ist es nach Sicherung der Vitalfunktion erforderlich, dass man sich über das Ausmaß und die Lokalisation der thermisch geschädigten Regionen einen Überblick verschafft, sowie die Tiefe der Verletzungsschwere versucht abzuschätzen. Darüber hinaus ist es zwingend erforderlich, dass abgeklärt wird, ob ein zirkuläres Verletzungsmuster vorliegt, was die Durchführung einer Escharotomie (Abb. 1) und in seltenen Fällen auch eine Nervendekompression erforderlich macht (Wong and Spence 165-74, vii). Während drittgradige Schädigungen leicht erkennbar sind, ist in der Initialphase eine Differenzierung zwischen oberflächlich oder tief dermalen Verletzungen oft schwer möglich. Das Ausmaß der Schädigung ist letztendlich entscheidend für das weitere Vorgehen.

Verlegung in ein Brandverletztenzentrum

Nach Zusammenfassung aller Fakten ist dann durch die erstbehandelnden Ärzte zu entscheiden, ob eine Verlegung in ein Brandverletztenzentrum erforderlich ist. Gemäß den Leitlinien der „Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin“ (DGV) (Tabelle 1) (Arbeitskreis der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin) sollte u. a. bei Brandverletzungen 2. und 3. Grades oder bei entsprechender Schädigung durch chemische Substanzen mit Lokalisation im Gesicht, an der Hand, am Fuß oder im Genitalbereich – einschließlich der durch elektrischen Strom verursachten thermischen Schäden eine stationäre Behandlung in einem Zentrum für Schwerbrandverletzte erfolgen.

Versorgung bei stationärer Aufnahme

Ein großes generelles Problem bei Brandverletzungen ist das Entstehen des posttraumatischen Ödems, was zu einer deutlichen Abkühlung der Hände führt. Die Hände sind weißlich verfärbt und die posttraumatische Situation kann mit einer Schmerzproblematik einhergehen. Schwierig wird es, wenn sich Sensibilitätsstörungen einstellen, was bei einer adäquaten Schmerztherapie schwer zu beurteilen ist. Schwerwiegend ist auch das Vorliegen von zirkulären Verletzungen. Der Erhebung und Dokumentation der Durchblutungssituation, der Motorik und Sensibilität gewinnt hierdurch einen sehr hohen Stellenwert bei der Beurteilung von thermischer Schädigung im Bereich der Hand.

Im Rahmen der Erstversorgung bei der stationären Aufnahme hat eine Wundreinigung der thermisch verletzten Hautareale zu erfolgen. Hierbei muss neben der Blasenabtragung mit Inspektion der Wundflächen, ggf. eine Escharotomie oder auch Fasziotomie bei zirkulären thermischen Schädigungen erfolgen (Burd et al. 284-92).

Wichtig ist die Schnittführung mit Entlastung zwischen dem I. und II. Mittelhandknochen, über dem III. und IV. Mittelhandknochen sowie medio-lateral im Verlauf der Finger. Hierbei erfolgt zur Schonung der für feine Greiffunktionen wichtigen Nerven die Inzision am Daumen radialseitig und am Zeigefinger ulnar (Smith, Munster, and Spence 493-505). Bei tiefer gehenden Läsionen sind zusätzlich die Muskelfaszien mit zu spalten. Auch ist es in vielen Fällen erforderlich den Karpalkanal zur Entlastung des Nervus medianus zu dekomprimieren (Nugent et al. 687-700). Abschließend erfolgt eine temporäre Defektdeckung mittels eines artifiziellen Epidermisersatzmaterials (z. B. Epigard®).

Nach Abschluss der Erstversorgung erfolgt die Anlage von antiseptischen Feuchtverbänden. Diese müssen eine Mobilisierung des Patienten ermöglichen und sollten einen hohen Tragekomfort haben. Zur Ödemprohyhlaxe empfiehlt sich eine Hochlagerung. Darüber hinaus sollten Verbandsanordnungen gewählt werden, die mit einer nicht sehr hohen Frequenz der Verbandswechsel einhergehen (Nugent et al. 687-700).

Schon vor der Durchführung operativer Maßnahmen sollte die Anlage von Schienen erfolgen, da die Hand aufgrund der Weichteilschwellung eine sog. Intinsic-minus-Position einnimmt, mit Flexion im Handgelenk und in den Mittel- und Endgelenken der Finger, sowie Überstreckung in den Finger-Grundgelenken. In dieser Position kommt es frühzeitig zu Verkürzungen von Kapsel-Band-Strukturen der Gelenke mit nachfolgenden funktionellen Defiziten.

Mit Beginn der stationären Behandlung kommt ein interdisziplinäres Behandlungskonzept zum Tragen, bei dem neben den ärztlichen Mitarbeitern das Pflegepersonal und die Physiotherapeuten eine tragende Rolle spielen (Barillo et al. 1442-51).

Operative Therapiemaßnahmen

Die Einschätzung der Schwere der Verletzung erfolgt in der Regel allein durch die klinische Beurteilung der Wundfläche. Gerade bei der Differenzierung zwischen oberflächlichen und tiefdermalen Verletzungen (Grad 2a bis b) kann sich dieses selbst für erfahrene Verbrennungsmediziner schwierig gestalten. Optische Messverfahren wie z. B. Laser-Doppler-Systeme stehen zur Verfügung, haben sich aber im klinischen Ablauf noch nicht etabliert (La Hei, Holland, and Martin 550-53;Monstrey et al. 761-69).

Abhängig von der Verletzungsschwere hat dann frühzeitig eine Entscheidung bezüglich des weiteren Vorgehens zu erfolgen. Oberflächliche thermische Verletzungen im Bereich der Hände (Grad 1) werden schnellstmöglich mit fettenden Salben versorgt.

Bei zweitgradigen Läsionen erfolgt zum Schutz vor Wundinfekten nach Auflage von Fettgaze (Cuticerin®, Adaptic®) die Anlage von antiseptischen Feuchtverbänden (Polyhexanid, Lavasept®). Im Rahmen des ersten Verbandswechsels, ein Tag nach der stationären Aufnahme wird ein okklusiver Hydrokolloidverband angelegt. Liegt initial keine eindeutige Operationsindikation vor, erfolgt eine weiterführende Entscheidung nach Abnahme des Hydrokolloidverbandes drei bis fünf Tage später. Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte mit dem Ziel einer schnellen funktionellen Wiederherstellung der Hand eine definitive Entscheidung bezüglich des weiteren Vorgehens getroffen werden.

Bei drittgradigen Brandverletzungen ist frühzeitig der Zeitpunkt der operativen Therapie festzulegen. Bei thermischen Verletzungen, die konservativ behandelt nach zwei Wochen nicht abgeheilt sind, muss retrospektiv die Feststellung erfolgen, dass es sich um tief dermale Verletzungen gehandelt hat, die primär hätten operiert werden sollen (Nugent et al. 687-700). Wird dieser Sachverhalt in einer nicht-spezialisierten Abteilung nach zu spät festgestellt, sollte eine umgehende Verlegung in ein Brandverletztenzentrum erfolgen.

An operativen Maßnahmen stehen unterschiedliche Methoden, abhängig von der Verletzungsschwere, zur Verfügung. Bei den tief dermalen Verletzungen wird in der Regel eine tangentiale Exzision durchgeführt. Betrifft die Verletzungsschwere alle Hautschichten, erfolgt eine epifasziale Nekrektomie, in beiden Fällen mit nachfolgender Spalthauttransplantation (Abb. 2).

Zur Durchführung der tangentialen Excision stellt die chirurgische Abtragung mittels Gouilion- oder Humbymesser ein etabliertes Verfahren dar. In den vergangenen Jahren kommt vermehrt die Abtragung des thermisch verletzten Gewebes mittels Wasserstrahl (Versajet®) zur Anwendung. Bei diesem Verfahren werden neben dem Vorteil der Abtragung im Millimeterbereich die Wunde gespült und die abgelösten Partikel sofort mit entfernt (Rennekampff et al. 64-69).

Hinsichtlich der autologen Spalthaut sollten an der Hand – wenn möglich – ungemeshte Transplantate zur Anwendung kommen, da diese im Vergleich zu Gittertransplantaten (Meshgrafts) eine geringere Schrumpfungstendenz zeigen und auch ein ästhetisch ansprechenderes Ergebnis erbringen (Logsetty and Heimbach 205-14). Um einer Blasenbildung durch Serom oder Hämatombildung entgegenzuwirken, sollten die Transplantate skarifiziert werden.

Palmarseitig ist der Verwendung von Vollhauttransplantaten, soweit verfügbar, den Vorzug zu geben. Alternativ können auch dicke Spalthauttransplantate zur Anwendung kommen. Hierbei werden die Donorareale mit einem dünnen Spalthauttransplantat versorgt. Durch die Verwendung dieser Transplantatformen, die im Vergleich zu Spalthauttransplantaten eine geringere Schrumpfungstendenz haben, kann man eine höhere Belastbarkeit erreichen (Pham et al. 54-57; Barret, Desai, and Herndon 949-52).

Die sofortige Spalthauttransplantation nach Entfernung der thermisch geschädigten Hautanteile gilt als Goldstandard. Ist dieses Vorgehen einmal nicht möglich, sollte eine temporäre Deckung der Wundflächen mittels eines artifiziellen Epidermisersatzes erfolgen (z. B. Epigard®). Neben den granulationsfördernden Eigenschaften der Materialien wird ein Austrocknen der Wundflächen verhindert. Eine definitive Defektdeckung ist kurzfristig anzustreben.

In jüngster Zeit gibt es vereinzelte Berichte mit guten Ergebnissen bei der Verwendung von Suprathel® als epidermalem Hautersatz nach tangentialer Excision von oberflächlich bis tief-dermalen thermischen Verletzungen im Bereich der Hand. Bei deutlicher Reduktion der Schmerzen und einer verminderten Anzahl von Verbandswechsel wurde unter der Verwendung von Suprathel® in 90 Prozent eine Reepithelialisierung festgestellt, ohne dass weitere operative Maßnahmen erforderlich wurden (Uhlig, Rapp, and Dittel 314-19).

Mit der Entwicklung von Matriderm® als Dermisersatzmaterial steht ein Produkt zur Verfügung von dem man sich eine verbesserte Hautelastizität insbesondere im Bereich des Handrückens verspricht. Die Kollagen-Elastin-Matrix kann bei Verwendung von 1 mm dicken Sheets einzeitig mit einem Hauttransplantat aufgebracht werden. Ein Kollektiv mit zehn Patienten, bei denen Brandverletzungen im Bereich der Hände mit Matriderm versorgt wurden, erbrachte funktionell vergleichbare Ergebnisse im Vergleich zu herkömmlich operierten Verletzungen.

Langzeitergebnisse wurden im Rahmen der Publikation nicht vorgestellt [Haslik, Burns 2007]. Eine prospektive Studie bei der Matriderm® nach thermischen Verletzungen zur Anwendung kam, ergab eine verbesserte Hautelastizität im Vergleich zur alleinigen Anwendung von ungemeshten Spalthauttransplantaten (Ryssel et al. 93-97).

Nach Abschluss der operativen Maßnahmen schließt sich eine Fortsetzung der initial eingeleiteten Schienenruhigstellung in intrinsic-plus Stellung der Hand an. Frühzeitig sollten dann physiotherapeutische Maßnahmen erfolgen. Die Entscheidung bezüglich der Mobilisationsmaßnahmen wird im Rahmen der täglich durchgeführten Verbandswechsel getroffen. Frühzeitig ist das Ausmessen und Anpassen von Kompressionskleidung erforderlich.

Liegen bedingt durch das Ausmaß der thermischen Schädigung posttraumatisch oder nach der chirurgischen Intervention funktionelle Strukturen frei, müssen plastisch-rekonstruktive Maßnahmen zum Tragen kommen. Grundlage für die Planung ist hierbei die sogenannte „Rekonstruktive Leiter“, ein Stufenkonzept, abhängig von der Ausgangssituation. Das heißt, sollte die Verwendung einfacher rekonstruktiver Maßnahmen wie z. B. Hauttransplantaten nicht mehr möglich sein, sind weiterführende Maßnahmen wie der Einsatz von Lappenplastiken zu prüfen. Neben regionalen gefäßgestielten Lappenplastiken wie der Radialis-Umkehrlappenplastik haben auch gestielte Fernlappen ihre Berechtigung (Barillo et al. 1442-51). In Ausnahmefällen kann auch ein freier Gewebetransfer erforderlich werden (Chick, Lister, and Sowder 1013-19;Sauerbier et al. 605-15).

Stromunfälle

Eine Besonderheit stellen Verletzungen durch Stromunfälle dar. Allein die Strommarken, die manchmal sehr klein sind, stellen tief reichende Verletzungen dar, die in der Regel nach einem Debridement lappenpflichtig sind. Nicht zu unterschätzen sind die Verletzungen, die sich in der Tiefe durch den Stromfluss entwickeln. Hier kommt es in der Regel zu großflächigen Muskelnekrosen, Nervenläsionen und Schädigungen der begleitenden Gefäße. Ein sich entwickelndes Ödem kann zu einem Kompartmentsyndrom und zu Durchblutungsstörungen der betroffenen Extremität führen. Im Bereich des Stromdurchflusses ist daher in der Regel nicht nur eine Escharotomie, sondern eine Fasziotomie erforderlich (Smith, Munster, and Spence 493-505). Die Nekrektomie gestaltet sich in der Form schwierig, dass oftmals in mehreren Schritten die avitale Muskulatur entfernt werden muss. In vielen Fällen sind dann ganze funktionelle Muskelgruppen einschließlich Gefäße und neuronaler Strukturen zu entfernen, so dass im Rahmen der plastischen Rekonstruktion auch dieser funktionelle Aspekt mit berücksichtigt werden muss (Abb. 3). Bei schwerwiegenden Schädigungen im Bereich der betroffenen Extremität muss bei vitaler Gefährdung ggf. die Indikation zur Amputation gestellt werden.

Verletzungen durch Säuren und Laugen

Besonderheiten stellen auch Verletzungen durch chemische Substanzen wie Säuren und Laugen dar, die Koagulations- bzw. Kolliquationsnekrosen verursachen. Nach Abspülen mit Wasser werden die Schädigungen zunächst wie thermische Verletzungen mit einem Antiseptika-Feuchtverband versorgt. Die aggressiven Substanzen, wie z. B. Flusssäure führen zu einer tiefgradigen Schädigung des Gewebes, was früher radikale Maßnahmen erforderlich machte. Wichtig zu wissen ist, dass diese Substanzen ein so genanntes „Nachbrennen“, eine Nachwirkung hervorrufen können, warum wir mit einer frühzeitigen plastisch-chirurgischen Deckung eher zurückhaltend sind.

Thermische Verletzungen im Kindes- und Jugendalter
Kinder ziehen sich in vielen Fällen Verbrühungen oder auch Kontaktverbrennungen im Bereich der Hand zu, hierbei insbesondere auch Verletzungen im Bereich der Hohlhand (Greenhalgh 175-86, vii). Das stellt in der Form eine Besonderheit dar, dass bei Kindern die Dicke der Haut in der Hohlhand verhältnismäßig dünn ist und hierdurch Verletzungen oftmals schwerwiegende Folgen haben. Nicht adäquat behandelt, können Beugekontrakturen resultieren. Eine frühzeitige operative Therapie bei tiefreichenden thermischen Verletzungen mit nachfolgender Hauttransplantation mit dicken Vollhaut- oder Spalthauttransplantaten sollte daher erfolgen (Jang et al. 15-20).

Fazit für die Praxis: Brandverletzungen im Bereich der Hände stellen eine schwerwiegende Verletzung dar, bei denen Erstbehandlung und Diagnose entscheidend für den weiteren Verlauf und insbesondere für die funktionelle Prognose sind. Es ist insbesondere unter funktionellen Gesichtspunkten von größter Bedeutung, dass frühzeitig entsprechende Behandlungsmaßnahmen in die Wege geleitet werden. Bei den Verletzungsmustern gemäß der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV) sowie bei Unsicherheiten bezüglich weiterer Therapiemaßnahmen hat eine umgehende Verlegung in ein Brandverletztenzentrum zu erfolgen. Eine frühzeitige Kontaktaufnahme kann auch z. B. durch Zusendung von E-mails mit dem entsprechenden Bildmaterial erfolgen.

Literatur via passion_chirurgie@bdc.de

Siemers F. Der besondere Stellenwert der Behandlung brandverletzer Hände. Passion Chirurgie. 2011 August; 1(8): Artikel 02_02.