Therapieprinzipien von Handinfektionen

Ursächlich für Infektionen an der Hand sind überwiegend Verletzungen [1, 2]. Dabei haben nicht nur schwere Wunden mit Kontamination, Quetschung oder thermischen Trauma ein hohen Infektionsrisiko, sondern auch vermeintliche Bagatellverletzungen wie Fremdkörperinkorporationen (z. B. Dornen) oder Bisswunden jeglicher Art [1-5].

Begleitende Grunderkrankungen, die eine Immunsuppression oder Durchblutungsstörung zur Folge haben (Dialyse, Sklerodermie, Diabetes ect.) erhöhen das individuelle Infektionsrisiko immens [6]. Sehr oft werden Verletzungen und konsekutive Infektsituationen im Bereich der Hand unterschätzt. Regelhaft werden ambulante Therapien im niedergelassenen Bereich durchgeführt, viele Patienten stellen sich nach einer alleinigen Antibiotikatherapie, „Punktion“ oder „Stichinzision“ dann erst verzögert in spezialisierten handchirurgischen Abteilungen vor.

Unbehandelt oder falsch vorbehandelt führen diese Infektionen schnell zu ausgedehnten Gewebezerstörungen und Funktionsbeeinträchtigungen, schlimmstenfalls auch zu einer systemischen Streuung und Sepsis [2]. Die Unterschätzung einer Handinfektion hat katastrophale sozioökonomische Konsequenzen [7].

Begrifflichkeiten

Immer wieder sorgen die Begrifflichkeiten von Handinfektionen auch unter Handchirurgen für Verwirrungen, daher im folgenden einige Definitionen:

• Phlegmone: bezeichnet einen infektiösen Prozess entlang des interstitiellen Bindegewebes, ohne klare Abkapselung (Handrückenphlegmone, Hohlhandphlegmone, Beugesehnenscheidenphlegmone)
• Abszess: abgekapselte Infektion mit Eiterbildung. Diese ist auch im Bereich der Hand möglich und findet sich gehäuft bei immunsupprimierten Patienten und Drogenabhängigen (Spritzenabszess)
• Panaritium: bezeichnet eine einschmelzende Infektion auf der palmaren Seite.

→ Panaritium cutaneum/subcutaneum: kutane/subkutane Infektion

→ Panaritium tendinosum: Beugesehnenscheidenphlegmone

→ Panaritium ossale: Infektion mit knöcherner Beteiligung (Ostiitis)

→ Panaritium articulare: Infektion mit Gelenkbeteiligung (Empyem)

→ Kragenknopfpanaritium: palmare Infektion, die auf die dorsale Seite durchgebrochen ist

• Paronychie: Nagelwallentzündung

Anatomie

Die spezielle topographische und funktionelle Anatomie der Hand erleichtert eine rasche Ausbreitung der Erreger entlang der Bindegewebssepten, Sehnenscheiden und Faszienräumen.

Zunächst gibt es eine Trennung zwischen der dorsalen und palmaren Seite der Hand. Streckseitige Infekte bleiben zunächst auf das dorsale Kompartiment beschränkt, welches im Bereich der Finger nach palmar durch die Grayson- und Cleland-Bindegewebssepten abgegrenzt ist. Von den Fingern greifen dorsale Infekte dann auf den Handrücken über, hier besteht eine Begrenzung nach palmar durch die Interosseusmuskulatur und ihre Faszien. Durch das Retinaculumextensorum ist dann eine Ausbreitung auf den Unterarm möglich. Da das dorsale Handkompartiment nicht sehr dick ist, imponieren auch begrenzte Infekte schnell durch massive Schwellung und Rötung des Handrückens – Abbildung 1. Langanhaltende Schwellungszustände oder Abszessbildungen führen dann schnell zu Hautnekrosen und konsekutiven Weichteildefekten.

Innerhalb der palmaren Seite der Hand können verschiedene weitere Kompartimente unterschieden werden. Zunächst der Subkutanraum, der im Bereich der Finger an die Beugesehnenscheide und in der Hohlhand an die Palmaraponeurose grenzt. Weiterhin die Beugesehnenscheiden, die untereinander kommunizieren und eine Infektausbreitung sowohl anterograd in die Finger („V-Phlegmone“) als auch retrograd in den Karpalkanal erlauben. Dazwischen liegt der Mittelhandraum, der ebenfalls in den Karpalkanal und die Loge de Guyon mündet, über die sich eine Infektion dann auch nach proximal in den angrenzenden Paronaraum und den distalen Unterarm ausbreiten kann (Abbildung 2). Darüberhinaus existieren die Faszienräume der Thenar- und Hypothenarmuskulatur.

Aufgrund der straffen Septierung der Hohlhand imponieren palmare Infekte klinisch oft nicht sehr ausgeprägt im Sinne von Schwellung oder Rötung und man neigt zu einer Unterschätzung des vorliegenden Befundes.

Im fortgeschrittenen Infektionsstadium kann es selbstverständlich zu einem Durchbruch der Infektion von palmar nach dorsal (oder umgekehrt) kommen sowie zu einer Arrosion der Gelenkkapsel mit konsekutiven Empyem oder Ostiitis.

Keimspektrum

Das nachgewiesene Keimspektrum variiert in Abhängigkeit der zugrundeliegenden Verletzung [2]. Bei Bagatellverletzungen und offenen Wunden werden in ca. 65 Prozent aller Fälle aerobe, grampositive Keime nachgewiesen, vor allem Hautflora mit Staphylococcusaureus (bis 50 Prozent), gefolgt von ß-hämolysierenden Streptokokken (ca. 10 Prozent). Bei immunsupprimierten Patienten oder Drogenabhängigen finden sich zusätzlich auch gramnegative Keime [1].

Bei Bissverletzungen jeglicher Art finden sich Pathogene aus der Pasteurellaspecies, Eikenellacorrodens, Neisserien oder Bacteroidesspecies. Gasbildende Erreger finden sich glücklicherweise sehr selten, bei Knistern auf Druck auf das betroffene Gewebe sollten sie jedoch differentialdiagnostisch einbezogen werden [8]. Eine Rarität sind außerdem tuberkulöse Infektionen, bei deren Verdacht dann eine spezielle Biopsie und ein Kulturnachweis erfolgen muss.

Bei vielen Infektionen gelingt kein routinemäßiger mikrobiologischer Keimnachweis im Wundabstrich [9]. Hier lässt sich die Trefferquote erhöhen, wenn zu dem einfachen Abstrich noch eine kleine Gewebeprobe mit gewonnen wird. Bei Infektionen nach Dornenstichverletzungen ist vor allem bei einer Sehnenscheidenphlegmone an ein chemisch-toxisches Geschehen zu denken, dass durch den Zerfall des Fremdkörpers induziert wird [10]. Hier ist bei entsprechender Anamnese unbedingt die penible Fremdkörpersuche und –exstirpation durchzuführen (Abbildung 4).

Diagnostik

Die Diagnose einer Handinfektion lässt sich in der Regel klinisch stellen. Neben der Anamnese des Patienten ist vor allem die geschilderte Schmerzsymptomatik (progrediente klopfende Schmerzen, Druckgefühl) und das klinische Erscheinungsbild (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Functiolaesa) entscheidend (Abbildung 1). Zum Ausschluss einer knöchernen Beteiligung sollte ein Röntgenbild in den korrekten Ebenen durchgeführt werden (Abbildung 3B). Die bildgebende Diagnostik dient darüber hinaus dem Nachweis von röntgendichten Fremdkörpern. Laborchemische Parameter (CRP, Leukocyten) sind von sekundärem Interesse, ebenso wie eine weiterführende Bildgebung (MRT, Sonographie).

Differentialdiagnostisch sollte immer an eine aktivierte Arthrose oder Gicht gedacht werden (Abbildung 5), die beide eine Kontraindikation für ein operatives Vorgehen darstellen (Ausnahme: infizierter, perforierter Gichttophus).

Wie bereits erwähnt, werden Infektionen aufgrund der komplexen palmaren Anatomie und fehlenden typischen Infektionszeichen oft unterschätzt. So kann eine manifeste Beugesehnenscheidenphlegmone bis auf eine kleine Fremdkörpereintritsstelle im Bereich der Finger ohne Rötung und Schwellung imponieren. Ein Druckschmerz im Verlauf der Beugesehnenscheide sowie Schmerzen bei der Fingerüberstreckung sind dann wegweisend und unterstreichen die Indikation für ein chirurgisches Vorgehen.

Therapieprinzipien

Die Therapie einer Handinfektion sollte nahezu immer frühzeitig primär chirurgisch sein [11]. Das chirurgische Vorgehen ist in der Regel zweizeitig und beinhaltet zunächst die Infektsanierung durch radikales chirurgisches Debridement. Die Schnittführung folgt dabei den Regeln der Handchirurgie. Der behandelnde Chirurg sollte profunde Kenntnis der Anatomie der Hand haben und die Ausbreitungswege der Infektionen kennen. Die Desinfektion der Hand muss immer mit einem farblosen Desinfektionsmittel erfolgen, um im weiteren Verlauf die Rötung und Durchblutung der Haut beurteilen zu können.

Als adjuvante Maßnahme neben der radikalen chirurgischen Infektsanierung erfolgt intraoperativ eine lokale Spülung mit einem Antiseptikum. Bewährt hat sich hier die Anwendung von Polyhexanid (Lavasept©) oder Octenidin (Octenilin®). Octenidin hat aufgrund seines breiten Wirkungsspektrums, der nachweislich geringen Toxizität und Absorptionsrate sowie der kurzen Einwirkdauer einen hohen Stellenwert im Zuge adjuvanter Maßnahmen. Die Anwendung von Octenisept® im Bereich der Handchirurgie ist durch einzelne Zwischenfälle in den vergangenen Jahren unberechtigt in die Diskussion geraten. Beschrieben sind Einzelfälle, bei denen es nach dem Einsatz von Octenisept® zu langfristigen lokalen Schwellungen und Rötungen gekommen war. Bei genauer Analyse dieser Fallberichte ist es sehr wahrscheinlich, dass eine nicht ordnungsgemäße Anwendung des Antiseptikums die Ursache f・ diese Komplikationen war. Man muss davon ausgehen, dass das Antiseptikum entgegen der Warnhinweise des Herstellers unter Druck in das Gewebe eingebracht wurde 
[12, 13].

Nach Abschluss der operativen Maßnahmen erfolgt die offene Wundbehandlung mit Ruhigstellung in einer Cast-Schiene und antiseptischen Feuchtverbänden. Eine Besonderheit stellt die isolierte Beugesehnenscheidenphlegmone dar, hier kann nach Fensterung der Sehnenscheide proximal auf Höhe des A1-Ringbandes und distal auf Höhe des DIP-Gelenkes ein Spülkatheter (z. B. dünner ZVK-Schlauch) eingelegt werden, über den dann intermittierend anterograd die Spülung mit Ringer-Lösung erfolgt [14].

Erhöhtes Augenmerk muss auch auf Zahnschlagverletzungen gelegt werden; hier kommt es auf Höhe der MCP-Gelenke bei einer meist nur kleinen Hautwunde regelhaft zu Verletzungen der Strecksehne und Gelenkkapsel. Aufgrund der Wundkontamination mit einem speziellen Keimspektrum (s. o.) kommt es dabei bei einer Befundunterschätzung schnell zu einem Gelenkempyem und entsprechender schlechter funktioneller Prognose.

Bei ausreichendem primären Debridement ist in der Regel nach 24 – 48 Stunden unter Feuchtverband ein deutlicher Rückgang der Infektionsparameter zu beobachten, so dass sich an eine zweite Operation der sekundäre Wundverschluss anschließt. Resultiert nach dem Ersteingriff ein Haut-Weichteildefekt, muss dieser nach den Regeln der plastischen Chirurgie verschlossen werden [15] (Abbildung 6). Ist ein Wundverschluss nicht möglich, erfolgt ein Second-look-Eingriff mit erneutem Debridement und weiterer offener Wundbehandlung. Nach erfolgreichem Wundverschluss ist die intensive Nachbehandlung durch Physiotherapie, Lymphdrainage und ggf. Kompressionsbehandlung obligat.

Ausgeprägte Infektionen sollten eine begleitende systemische antibiotische Therappie erhalten, i. d. R. initial kalkuliert mit einem Breitbandantibiotikum (Cephalosporine der 2. Generation, z. B. Cefuroxim) bis zur Überprüfung des Resistogramms mit ggf. der Neuanpassung der Antibiotikagabe.

„Einfache“ Infektionen (z. B. Paronychie) können erfahrungsgemäß durch eine alleinige chirurgische Therapie beherrscht und erfolgreich behandelt werden.

Eine primär konservative Therapie sollte nur sehr erfahrenen Kollegen vorbehalten sein und muss eine Ruhigstellung mit antiseptischen Feuchtverbänden beinhalten. Eine engmaschige Befundkontrolle ist dann obligat. Ein „Ausspülen“ der Wunden sollte obsolet sein, ebenso wie die alleinige antibiotische Therapie, die eine Infektion lange verschleiern kann und in bradytrophem Gewebe (Sehnenscheiden) keine ausreichende Wirkung erzielt.

Fazit

Infektionen in der Hand sind häufig und führen bei Unterschätzung und verspäteter bzw. nicht sachgemäßer Behandlung schnell zu großen chirurgischen Problemen und erheblichem Risiko für einen bleibenden Funktionsverlust. Bei Vorliegen von Infektsituation im Bereich der Hand sollte frühzeitig die Vorstellung in einer spezialisierten Abteilung erfolgen.

Literatur via passion_chirurgie@bdc.de.

Stang F, Siemers F. Therapieprinzipien von Handinfektionen. Passion Chirurgie. 2011 August; 1(8): Artikel 02_01.