Dekubitus – eine interdisziplinäre Herausforderung in Prophylaxe und Therapie

Einleitung

Dekubitalulzera (lat. decubare – liegen) sind Komplikationen der Haut und der darunter liegenden Gewebe hervorgerufen durch Immobilität. In der entstehenden Nekrose kann es zu einer bakteriellen Besiedelung einschließlich einer Osteitis/Osteomyelitis und einem septischem Krankheitsbild kommen.

Für Deutschland liegen keine bundesweiten verlässlichen Daten zur Prävalenz und Inzidenz vor. Die Daten schwanken zwischen 5 bis 10 % für die Prävalenz in Krankenhäusern, liegen bei 30 % in stationären Pflegeeinrichtungen und bei etwa 20 % bei Pflegebedürftigen in häuslicher Umgebung [1]. In einer Untersuchung aus dem Jahr 2001 wiesen 11 % der in einem Krematorium untersuchten Verstorbenen ein Dekubitalulkus auf [2].

Daraus ergeben sich zwischen 400.000 und 550.000 Neuerkrankungen pro Jahr. Dies stellt nicht nur einen erheblichen Kostenfaktor im Gesundheitssystem dar, sondern ist vielmehr aufgrund der langen und schmerzhaften Behandlung eine große Belastung der betroffenen Patienten und deren Angehörigen.

Somit kommt der Prophylaxe ein besonderer Stellenwert zu. Bei Vorliegen eines Dekubitus steht die rasche Therapie mit dem primären Ziel einer dauerhaft stabilen Deckung im Vordergrund. Diese Therapie kann bei oberflächlichen Defekten konservativ erfolgen, bei tiefen Defekten steht die plastisch-chirurgische Therapie im Vordergrund.

Pathophysiologie

Bei der Entstehung von Dekubitalulzera sind zahlreiche Risikofaktoren beschrieben, die in extrinsische und intrinsische Faktoren unterteilt werden.

Zu den extrinsischen Risikofaktoren zählen der Druck und die Zeit, die die betroffene Körperregion diesem Druck ausgesetzt ist. Übersteigt der Auflagedruck den Kapillardruck im Gewebe kommt es zu einer Minderperfusion mit zusätzlicher Störung des venösen Abstromes. Durch diese anaerobe Stoffwechsellage entsteht bei entsprechender Dauer eine Nekrose. Stadienabhängig kommt es zur oberflächlichen Rötung, Blasenbildung, Nekrose von subkutanem Fettgewebe und darunter liegenden Strukturen einschließlich Knochen. Es resultiert unter Umständen eine Osteitis/Osteomyelitis. Bei zusätzlicher bakterieller Besiedelung, die in nahezu 100 % der Patienten diagnostiziert wird, kann auch ein septisches Krankheitsbild entstehen.

Daneben stellen Scherkräfte, z. B. beim Lagern der Patienten, ein hohes Risiko dar, die das Risiko des Druckes potenzieren können. Weitere extrinsische Faktoren sind Temperaturen im unphysiologischen Bereich sowie ein nicht physiologisches Feuchtigkeitsmilieu der Haut. Durch vermehrte Feuchtigkeit (Schweiß, Urin etc.) kommt es zu Mazerationen der Haut, die dann ihre Barrierefunktion verliert. Bei sehr trockener Haut kann durch Rhagadenbildung ebenfalls diese Barrierefunktion aufgehoben werden.

Zu den intrinsischen Faktoren gehören neben dem Allgemein- und Ernährungszustand der Patienten das Alter, der Grad der Mobilität und Vorerkrankungen. Hierzu zählen insbesondere Herz-Kreislauferkrankungen, die die Gewebeperfusion herabsetzen. Zusätzlich Fieber, Diabetes mellitus, Kortisontherapie und ein Eiweißmangel. Auszahlreichen Studien ist bekannt, dass sich eine Hypalbuminämie negativ auf die Entstehung eines Dekubitus auswirken kann [3].

Prinzipiell kann an jeder Körperstelle ein Dekubitus auftreten. Es gibt jedoch einige Prädilektionsstellen, die besonders empfindlich sind. Dies sind die Körperregionen, die nur ein geringes Weichteilpolster aufweisen und deshalb empfindlich auf längeren Druck mit einer Ischämie reagieren: Hierzu zählen das Sacrum, die Sitzbeine, die Trochanteren, die Fersen, Knöchel, die Dornfortsetze, Ellenbogen, aber auch die Ohrmuschel und die Stirn bei entsprechender Lagerung oder zu festen Verbänden.

Einteilung

Im der Vergangenheit sind zahlreiche Stadieneinteilungen entwickelt worden [4,5]. Aktuell ist die Einteilung National Pressure Sore Advisory Panel Consensus Development Conference aus dem Jahr 2007, die Dekubitus in vier Grade einteilt (Tab. 1). Diese Einteilung entspricht im Wesentlichen der Einteilung nach ICD10 Version 2010 [6].

Zur Einschätzung des individuellen Risikos eines Patienten, einen Dekubitus zu entwickeln, existieren verschiedene Skalen und Scores. Die in Deutschland gebräuchlichste ist die Braden-Skala, in die folgende Faktoren einfließen: Sensorische Wahrnehmung, Feuchtigkeit, Grad der körperlichen Aktivität, Mobilität, Ernährungsverhalten und Reibungs- und Scherkräfte [7]. Zudem kommen die Waterlow-Skala sowie die Norton -Skala zum Einsatz. Bei der Waterlow-Skala werden neben Alter und Geschlecht der Körperbau, der Hauttyp, die Kontinenz, der Appetit, die Mobilität und besondere Risiken wie eine Mangelversorgung, neurologische Defizite und die bestehende Medikation erfasst. Bei der Norton-Skala wird zusätzlich die Aktivität des Patienten erfasst, auf die Medikation jedoch verzichtet [8]. Der wesentliche Nutzen solcher Skalen besteht in der Sensibilisierung des Personals für die Problematik, kann aber eine individuelle Einschätzung durch erfahrenes Pflegepersonal oder ärztliches Personal nicht ersetzen [1].

Prophylaxe

Aus diesen Risikofaktoren sowie den Risikoeinschätzungen sind die Maßnahmen zur Prophylaxe abzuleiten. Immobile Patienten sind regelmäßig zu lagern. Anwendung finden zusätzlich Lagerungshilfen wie spezielle Matratzen und Kissen [9]. Insbesondere Schaummatratzen mit einem Auflagedruck unter 25 mmHg und Wechseldruckmatratzen bzw. Wechseldruckauflagen kommen zum Einsatz und sind gleich effektiv in der Dekubitusprävention [10]. Weiterhin ist auf eine adäquate Ernährung zu achten. Dies ist besonders wichtig bei geriatrischen und plegischen Patienten, die häufig eine Malnutrition aufweisen und bei denen aufgrund der Komorbidität ein zusätzliches Risiko für einen Dekubitus besteht [11].

Hochkalorische, eiweißreiche Ernährung ist nicht nur Bestandteil der Prophylaxe risikobehafteter Personen, sondern auch unerlässlich in der Therapie bereits bestehender Dekubitalulzera. Adäquat bzw. hochkalorisch ernährte Patienten weisen einen schnelleren Heilungsverlauf mit weniger Wundheilungsstörungen auf. Eine katabole Stoffwechsellage sollte durch eine Umstellung der Ernährung unterbunden werden.

Schmerztherapie

Eingangs wurde auf die sehr langwierige und belastende Therapie eingegangen. Dekubiti sind schmerzhaft und bedürfen einer intensiven Schmerztherapie. Eine regelmäßige Schmerzevaluation und entsprechende Therapie nach dem WHO-Stufenschema ist bei Dekubitus-Patienten genauso obligat wie auch bei anderen Patienten.

Therapie unter Plastisch-Chirurgischen Gesichtspunkten

Das Prinzip sowohl der konservativen und der chirurgischen Therapie von Dekubitalulzerationen besteht in der dauerhaft stabilen Deckung des Defektes. Dies kann bei Dekubiti I. und II. konservativ erfolgen. Der Markt an unterschiedlichen Verbandsmaterialen wächst stetig und ist unübersichtlich. Die Therapie des Dekubitus I. besteht in der konsequenten Lagerungstherapie und dem Vermeiden weiterer Risikofaktoren. Insbesondere ist eine katabole Stoffwechsellage durch eine adäquate Ernährung zu ändern.

Bei II. Dekubiti, die das Subkutangewebe noch nicht erreicht haben, ist vor einer konservativen Therapie unter Umständen ein chirurgisches Debridement notwendig. Die konservative Therapie kann aufgrund der Begleitumstände sehr langwierig sein, so dass eine Plastisch-chirurgische Therapie den Heilungsverlauf häufig deutlich beschleunigen kann. Das Debridement muss radikal erfolgen, bis alles nekrotisches und infiziertes Gewebe entfernt ist und gut durchblutetes Gewebe vorliegt als Voraussetzung rekonstruktiver Eingriffe [17].

Auch wenn anschließend aufgrund der Komorbidität keine Defektdeckung durch eine komplexe Lappenplastik möglich erscheint, ist das radikale Debridement unerlässlich, um ein Fortschreiten der Nekrose und septische Komplikationen zu vermeiden. Bei allen höhergradigen Dekubiti ist eine konservative Therapie mit dem Ziel der dauerhaften Deckung nicht möglich. Bei diesen Patienten können alle plastisch-chirurgischen Verfahren von der Sekundärnaht über die Spalthauttransplantation bis zur freien mikrovaskulären Lappenplastik zur Anwendung kommen [15]. Die dauerhafte Stabilität des gewählten Operationsverfahrens hängt neben der Rezidivprophylaxe von dem neuen Weichteilpolster ab. So bietet ein Spalthauttransplantat durch das Fehlen von Weichteilen nur eine geringe Stabilität im Vergleich zu einer fasziokuten oder myokutanen Lappenplastik. Trotzdem gibt es Indikationen auch zur Spalthauttransplantation. Dies ist der Fall bei Patienten, die aufgrund der Komorbidität nicht geeignet sind für größere und komplexe Eingriffe oder bei denen aufgrund der Ausdehnung und/oder Lokalisation des Dekubitus die oben erwähnten Verfahren nicht möglich sind.

Folgende Prinzipien sollten bei der chirurgischen Therapie beachtet werden:

• Ein radikales Debridement steht am Anfang der chirurgischen Therapie
• Alle zur Prophylaxe genannten Maßnahmen sind auch in der chirurgischen Therapie unerlässlich (Lagerung/Ernährung)
• Eine Sekundärnaht ist nur bei oberflächlichen Dekubiti möglich, wenn diese völlig spannungsfrei gelingt. Dies ist nur in absoluten Ausnahmefällen möglich.
• Eine Spalthauttransplantation zur Defektdeckung sollte nur bei Patienten Anwendung finden, die für komplexere Eingriffe nicht geeignet sind.
• Sowohl fasziokutane als auch myokutane Lappen müssen so groß sein, dass diese spannungsfrei in den Defekt eingebracht werden können.

Sacraldekubitus

Die Therapie des Sacraldekubitus muß individuell geplant werden. So müssen neben dem Alter und der Komorbidität der Grad der Mobilität in die Therapieplanung einfließen. In den meisten Fällen ist der Defekt deutlich größer als von außen zu sehen , und in vielen Fällen liegt bereits eine Sacrumosteomyelitis vor, wenn der Patient zur chirurgischen Therapie vorgestellt wird (Abb. 1).

Vor der definitiven Defektdeckung muss mit dem Patienten die Anlage eines Anus praeter besprochen werden. Zur Heilung eines Sacraldekubitus ist ein künstlicher Darmausgang zur Kontaminationsprophylaxe in den meisten Fällen sinnvoll. Auf der anderen Seite stellt ein AP einen erheblichen Eingriff in die persönliche Integrität der Patienten dar.

 

Prinzipiell besteht die Therapie in einem Debridement und bei Vorliegen von sauberen Wundverhältnissen in der anschließenden Deckung. Das Debridement und die Deckung können einzeitig erfolgen, eigenen Erfahrungen zufolge weist das mehrzeitige Vorgehen jedoch den Vorteil der geringeren postoperativen Wundinfekte auf. Nach radikalem Debridement und Behandlung mit einer Unterdrucktherapie (VAC®) liegen in den meisten Fällen saubere Wundverhältnisse vor. Eine Behandlung von einem Zyklus der Unterdrucktherapie von fünf Tagen ist in der Regel ausreichend. Im Rahmen von Studien konnte ein Vorteil der Unterdrucktherapie bei der chirurgischen Therapie des Dekubitus allerdings nicht belegt werden [7].

Bei Dekubiti 2. und 3. Grades, bei denen knöcherne Strukturen nicht betroffen sind, kann ggf. eine Sekundärnaht erfolgen, wenn diese spannungsfrei ist. Gelingt dies nicht, und das wird bei den meisten Patienten der Fall sein, ist auch Spalthauttransplantation möglich. Diese ist jedoch keineswegs stabil und

sollte nur Anwendung finden bei Patienten, die aufgrund der Komorbidität für einen komplexeren Eingriff nicht geeignet sind. Bei solchen Patienten ist postoperativ auf eine sorgfältige Prophylaxe zu achten. Eine stabilere Deckung bieten fasziokutane Lappen, die z. B. als Rotationslappen Anwendung finden (Abb. 2, Abb. 3). Diese fasziokutanen Lappen finden auch Anwendung bei mobilen Patienten, bei denen eine Defektdeckung mit einem oder beiden M. gluteus maximus nach Möglichkeit nicht durchgeführt werden sollte, da diese für ein normales Gangbild und insbesondere zum Treppensteigen gebraucht werden.

Bei immobilen Patienten, die eine dauerhaft stabile Defektdeckung brauchen, weil sie die meiste im Bett liegen oder im Stuhl sitzen, ist die myokutane Lappenplastik mit einem oder beiden M. gluteus max. die Methode der Wahl. Diese Lappen werden meist als myokutane VY-Lappen verschoben. Es erfolgt eine V-förmige Umschneidung der Hautinsel, anschließend wird die Haut mit dem darunter liegenden Muskel präpariert. Der Muskel verbleit an seinen beiden Hauptgefäßen, der Arteria gluteus superior und der A. gluteus inferior.

Die inferiore Arterie ist das dominante Gefäß und versorgt etwa 2/3 des Muskels [13]. Wichtig ist die ausreichende Mobilisation des Muskels, um diesen nach Möglichkeit bis über die Mittellinie des Sacrums verschieben zu können. Hierzu muss der Muskel selbst vom Sacrum gelöst werden, aber auch von der Tuberositas glutea femoris. Mit einem beidseitigen Gluteus maximus-Lappen können in der Regel auch größere Defekte über dem Sacrum sicher gedeckt werden (Abb. 4, Abb. 5, Abb. 6).

Sollte ein Rezidiv eines Sacraldekubitus vorliegen oder aufgrund der Ausdehnung Teile des M. gluteus max. nicht mehr zur Defektdeckung vorliegen, kann unter Umständen auch eine freie, mikrovaskuläre Lappenplastik zur Anwendung kommen [12]. Dies ist jedoch aufgrund der häufig bestehenden Komorbidität der Patienten und dem damit verbundenem Risiko eine seltene Ausnahme.

 

Trochanterdekubitus

Bei Trochanterdekubiti kommt häufig der Tensor fascia lata Lappen zur Anwendung. Bei diesem Lappen handelt es sich um einen myokutanen Lappen, der den M. tensor fasziae latae, die Faszia lata selbst und die darüber liegende 

Haut einschließt. Der Lappen wird arteriell von einem einzelnen Gefäß, welches aus der A. circumflexa femoris lat. entspringt, versorgt [14]. Das Stielgefäß liegt etwa 6 cm distal der Spina iliaca anterior superior, der vordere Rand des Lappens liegt auf einer Linie der Spina iliaca und der Patella (Abb. 7).

Der Hebedefekt ist nur in Ausnahmefällen primär zu verschlossen und regelhaft mit einem Spalthauttransplantat versorgt (Abb. 8, Abb. 9). Funktionell hat der Patient im Gegensatz zu der M. gluteus max. Lappenplastik keine wesentlichen Einschränkungen.

 

Sitzbeindekubitus

Das Sitzbeinulkus ist häufig eine Komplikation bei querschnittgelähmten Patienten, die im Rollstuhl mobil sind. Trotz adäquater Deckung mit Muskulatur sind Rezidive nicht selten.

Zur Defektdeckung dieser Ulzera kommt ein myokutaner M. biceps femoris Lappen zur Anwendung oder, je nach Ausdehnung bei querschnittgelähmten Patienten die vollständige ischiocrurale Muskulatur als myokutaner Lappen in VY-Technik (Hamstring-Lappen) [16] (Abb. 10 bis 12). Die Muskeln haben einen dominanten Gefäßstiel proximal und zusätzlich kleinere segmentale arterielle Zuflüsse. Das proximale Gefäß reicht meist zur Perfusion des gesamten Muskels.

Funktionseinschränkungen sind aufgrund der häufig bestehenden Immobilität selten. Rezidive, sofern der ursprüngliche Lappen zur Defektdeckung nicht nachgeschoben werden kann, können unter Umständen mit einen M. gracilis gedeckt werden. Dieser kann isoliert als Muskel in den Defekt eingebracht werden, selten kommt auch eine Anwendung als myokutaner Lappen mit einer kleinen Hautinsel in Betracht.

 

 

Fersendekubitus

Dekubiti an der Ferse stellen aufgrund der besonderen Anatomie der Ferse und des Fettgewebspolsters eine besondere Herausforderung dar. Bei mobilen

Patienten ist zudem die Sensibilität an der Ferse nicht nur für ein flüssiges Gangbild wichtig sondern nahezu unerlässlich als Schutzsensibilität zur Vermeidung erneuter Verletzungen in diesem Bereich.

Deshalb sollte bei mobilen Patienten immer eine sensibilitätswiederherstellende Versorgung angedacht werden. Dies ist selbstverständlich nicht in allen Fällen möglich.

Eine solche Deckung kann mit einem A. plantaris medialis-Lappen erfolgen. Der Lappen wird aus dem nicht gewichtstragenden Fußgewölbe an der Arterie mit dem sensiblen Nerven als ein Insellappen präpariert und in den Defekt eingebracht. Der Hebedefekt wird wiederum mit einem Spalthauttransplantat gedeckt (Abb. 13 bis 15).

Eine nicht belastungsstabile Versorgung ist die alleinige Spalthauttransplantation. Für immobile Patienten, die die Ferse nicht zur belasten, stellt diese Defektdeckung eine wenig belastende adäquate Versorgung dar.

 

Postoperative Therapie

In der postoperativen ist die Lagerungstherapie von entscheidender Bedeutung. Hier kommen wieder die bereits zur Prophylaxe beschriebenen Spezialmatratzen zur Reduzierung des Auflagedruckes zur Anwendung. Die Lagerungszeiten sind zu dokumentieren. Als Verband verwenden wir nur ein Sprühpflaster, um einen erhöhten Auflagedruck durch Verbandmaterial wie Kompressen zu vermeiden. Die Drainagen werden eher länger belassen und erst ab einer Sekretmenge von 20 ml/24 Stunden entfernt.

Die Mobilisation der Patienten ist abhängig von der Lokalisation und der Art der Defektdeckung. Ein Spalthauttransplantat sollte nach 10 bis 14 Tagen stabil eingeheilt sein, so dass zumindest ein kurzfristiges Aufsetzen nach Deckung eines Sacraldekubitus möglich sollte. An der Ferse wird ein solches Transplantat nie eine dauerhaft stabile Versorgung sein. Bei der Deckung mit einem M. glutaus-Lappen oder eines M. biceps femoris Lappen am Sitzbein kann die Mobilisation unter Umständen erst nach 3 Wochen begonnen werden und mehrere Wochen dauern. Dies kann bei entsprechender Infrastruktur einschließlich eines Pflegedienstes auch ambulant erfolgen. Die adäquate Ausstattung mit den entsprechenden Hilfsmittel zu Hause (Anti-Dekubitusmatratze, Sitzkissen, Schuhwerk) sollte bereits unter stationären Bedingungen abgeschlossen sein. Hierbei kann es hilfreich sein, wenn die Mitarbeiter ambulanter Pflegedienste den Patienten bereits während des stationären Aufenthaltes kennen lernen und so im Vorfeld bereits Fragen geklärt werden können.

Komplikationen

Bei den Komplikationen müssen Früh- und Spätkomplikationen unterschieden werden [18]. Zu den Frühkomplikationen gehören Wundheilungsstörungen durch

Infekte und mangelnde Durchblutung (Abb. 16). Kleinere Areale, die in bis zu 30 % der Patienten postoperativ auftreten, können meist konservativ zur 

Ausheilung gebracht werden [16]. Größere Defekte bedürfen mitunter wiederholter Revisionseingriffe, bis eine stabile Deckung erreicht werden kann.

Zu den Spätkomplikationen zählen die Rezidive nach erfolgreicher Deckung. Diese sind häufig und treten bei im Rollstuhl mobilen querschnittgelähmten Patienten in bis zu 50 % auf.

Fazit

Die Therapie von Dekubitalulcera ist anspruchsvoll, egal ob konservativ oder plastisch-chirurgisch. Ziel der Therapie ist primär die dauerhaft stabile Defektdeckung. Hierzu stehen neben der konservativen Therapie unterschiedliche chirurgische Ansätze zur Verfügung, deren Indikation individuell gestellt werden muss. Die in der Regel dauerhafteste Lösung ist eine myokutane Lappenplastik, die in den meisten Fällen als gestielte Lappen Anwendung findet, in seltenen Ausnahmen auch als freie mikrovaskuläre Lappenplastik.

Neben der chirurgischen Behandlung kommt der Rezidivprophylaxe eine ebenso große Bedeutung zu. Jeder gut und komplikationslos eingeheilte Lappen wird erneut ein Druckgeschwür entwickeln, wenn keine adäquate Matratze oder Sitzkissen zur Verfügung steht, wenn immobile Patienten nicht regelmäßig gelagert werden und wenn katabole Stoffwechsellagen durch eine entsprechende Ernährung nicht umgestellt werden.

Bevor Patienten sich über mehrere Monate einer konservativen Therapie unterziehen müssen, die durch den hohen Personalaufwand und die modernen Verbandsmaterialen nicht nur sehr teuer, sondern auch in vielen Fällen sehr schmerzhaft und belastend ist, sollte eine mögliche chirurgische Therapie, die in vielen Fällen möglich ist, in Erwägung gezogen werden.

Kaun M. Dekubitus – eine interdisziplinäre Herausforderung in Prophylaxe und Therapie. Passion Chirurgie. 2011 Dezember; 1(12): Artikel 02_01.