Möglichkeiten der operative Brustvergrößerung und assoziierte Risiken bei Verwendung von Silikonimplantaten

Die Brust ist ein wichtiger Teil der weiblichen Identität. Sie gilt als Symbol der Weiblichkeit und Fruchtbarkeit. Größe und Form sind hierbei individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Hypomastie, Asymmetrie, Fehlbildungen oder der Verlust infolge eines Mammakarzinoms können das Selbstwertgefühl der Frau beeinträchtigen. Operationen an der weiblichen Brust nehmen seit Jahren in den Statistiken der ästhetischen Eingriffe zahlenmäßig eine führende Rolle ein.

Der folgende Übersichtsartikel soll über die verschiedenen Möglichkeiten der Brustaugmentation sowie über die durch die Verwendung von Silikonimplantaten assoziierten Risiken und Komplikationen informieren.

Geschichte der Mammaaugmentation

Bereits Ende des 19. Jahrhunderts wurde die erste Brustrekonstruktion durch den deutschen Chirurgen Vinzenz Czerny durchgeführt [1]. Dieser versuchte, einer an Brustkrebs erkrankten Frau nach Mastektomie ein Lipom vom Rücken zu transplantieren. Im Verlauf blieben Experimente z. B. mit Injektionen von Paraffin, Polyethylen oder gar Bienenwachs wegen Unverträglichkeitsreaktionen frustran.

Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts wurden die ersten Implantate in Form von Ivalon-Schwämmen eingesetzt, bevor 1962 von Cronin und Gerow die ersten Silikonimplantate implantiert wurden [2]. Die Brustimplantate wurden im Verlauf wegen auftretender Komplikationen in Form von Rupturen und des Austrittes des Silikongels (Gel bleeding) modifiziert. 1992 veranlasste die Food and Drug Administration (FDA), dass in den USA Silikongel-gefüllte Silikonimplantate nur noch unter kontrollierten Studienbedingungen eingesetzt werden durften [3]. Nachdem Langzeit-Daten vorlagen und die Implantate technisch weiterentwickelt wurden, dürfen die häufig verwendeten Silikongel-gefüllten Silikonimplantate in den USA seit 2006 auch ohne Studienbedingungen wieder eingesetzt werden [4, 5]. Auch in Europa gab es vorübergehende Restriktionen.

Indikation zur Mammaaugmentation

Bei einer Vielzahl von Diagnosen ist die Indikation zur Durchführung einer Brustaugmentation gegeben:

• Hypomastie
• Asymmetrie/Anisomastie
• Fehlbildungen und Rekonstruktionen nach Amputationen

Eine Hypomastie kann anlagebedingt sein oder in Form einer Involutionsatrophie häufig nach Schwangerschaften auftreten. Die Indikation zum Symmetrieausgleich liegt bei einer Gewichtsdifferenz von ca. 200 g vor. Hier kann eine einseitige Augmentation und ggf. eine Reduktionsplastik der kontralateralen Seite, (häufig zweizeitig) durchgeführt werden. Fehlbildungen in Form des Amazonen- (Störung der Brustdrüsenentwicklung) oder Poland-Syndroms (Entwicklungsstörung der oberen Extremität mit Mammahypoplasien) können außerdem Augmentationen erforderlich machen.Eine Hypomastie kann anlagebedingt sein oder in Form einer Involutionsatrophie häufig nach Schwangerschaften auftreten. Die Indikation zum Symmetrieausgleich liegt bei einer Gewichtsdifferenz von ca. 200 g vor. Hier kann eine einseitige Augmentation und ggf. eine Reduktionsplastik der kontralateralen Seite, (häufig zweizeitig) durchgeführt werden. Fehlbildungen in Form des Amazonen- (Störung der Brustdrüsenentwicklung) oder Poland-Syndroms (Entwicklungsstörung der oberen Extremität mit Mammahypoplasien) können außerdem Augmentationen erforderlich machen.

Präoperative Maßnahmen bei geplanter Durchführung einer Brustaugmentation

Im Rahmen der präoperativen Diagnostik sollte auf Asymmetrien und die Elastizität der Haut geachtet werden. Mittels Palpation sind Raumforderungen auszuschließen. Im Zuge dieser Untersuchung ist auch der axilläre Lymphknotenstatus abzuklären. Ab dem 30. Lebensjahr empfiehlt sich zusätzlich die Durchführung einer Mammographie. Ferner gehören zu den präoperativen Maßnahmen die fotografische Dokumentation sowie das Einzeichnen der geplanten Schnittführung einschließlich Orientierungslinien (z. B. Medianlinie).

Ausführliche präoperative Gespräche dienen nicht nur der Aufklärung hinsichtlich spezifischer Komplikationen. Auch können im Rahmen der Gespräche spezielle Kontraindikationen ausgeschlossen werden:

• Bei positiver Familienanamnese bzgl. eines Mammakarzinoms muss bedacht werden, dass durch ein Implantat (insbesondere bei subglandulärer Implantatlage) die bildgebende Diagnostik erschwert ist. Ein erhöhtes Risiko für das Auftreten des Mammakarzinoms bei Implantaträgerinnen konnte in den bis heute vorliegenden Studien nicht nachgewiesen werden.
• Bereits diagnostiziertes Mammakarzinom: Auch hierbei handelt es sich um eine relative Kontraindikation. Bei einer geplanten Radiatio sollte auf eine erhöhte Komplikationsrate hingewiesen werden. Im Allgemeinen sollte von einer Augmentation eher abgeraten werden, u. a. weil hierdurch ein Lokalrezidiv möglicherweise erschwert diagnostiziert werden kann.
• Unrealistische Erwartungen: Gerade bei einer Involutionsatrophie nach einer Schwangerschaft mit Brusterschlaffung kann das postoperative Ergebnis nicht zufrieden stellend sein (sogenannte Snoopy Breast mit Absinken des Drüsenkörpers und Hautweichteilmantels).
• Vorbestehende Autoimmunerkrankungen (siehe systemische Komplikationen!)
• Vorausgegangene Infektionen (Mastitiden)

Wahl des Implantates

Derzeit dürfen in Deutschland Silikonimplantate entsprechend der „Essential Requirements of the European Directives“ mit CE-Zeichen implantiert werden. Implantate unterscheiden sich bezüglich Hülle, Füllsubstanz und Form. Die Hülle, deren Grundsubstanz immer Silikon ist, ist entweder glatt oder texturiert (Abb. 1). Ebenfalls stehen mit Polyurethan vulkanisierte Silikonimplantate zur Verfügung. Neue Ansätze stellen die Beschichtung der Silikonhülle mit biokompatiblen Materialien dar.

Als Füllmaterialien der Silikonimplantate stehen neben der physiologischen Kochsalzlösung, kohäsive Silikongele in verschiedenen Zusammensetzungen zur Verfügung. Die Vorteile von NaCl gegenüber Silikongel liegen in der Vermeidung des Austritts von Silikongel (Gel Bleeding) sowie in einer höheren Durchlässigkeit von Röntgenstrahlen zu diagnostischen Zwecken. Nachteil ist in erster Linie die möglicherweise ästhetisch störende, festere Konsistenz. Auch ist es bei einer Kochsalzfüllung nicht möglich, anatomisch geformte Implantate einzubringen.

Bezüglich der Prothesenform wird unterschieden in rund-Hochprofil, rund-Niedrigprofil und anatomische Profile. Anatomisch geformte Implantate besitzen die typische Tropfenform. Zu berücksichtigen ist, dass die Form der augmentierten Brust entscheidend durch Schwerkraft und Weichteildruck bestimmt wird, die beide einer Dynamik unterliegen.

Zugangswege

Vier mögliche Zugangswege stehen für die Durchführung einer Augmentationsplastik zur Verfügung: inframammär, periareolär (Abb. 2), axillär und transareolär. Jede Variante hat Vor

– und Nachteile und sollte sich neben der Präferenz des Operateurs auch nach den anatomischen Gegebenheiten und Erwartungen der Patientin richten.

Bei vielen Operateuren ist, insbesondere aufgrund einer guten intraoperativen Übersicht – auch für spätere Eingriffe bei Komplikationen – der inframammäre Zugang geeignet. Hierbei wird der ca. vier cm lange Schnitt zwei Querfinger kaudal der bestehenden Brustumschlagfalte gesetzt, damit die resultierende Narbe in der späteren Umschlagfalte liegt und stehend nicht sichtbar wird.

Bei den periareolären und axillären Zugängen ist die Präparation eines adäquaten Implantatlagers erheblich schwieriger. Zudem führen der Schnitt durch den Drüsenkörper zu Vernarbungen sowie möglicherweise zur Zerstörung der Milchgänge. Bei der Wahl des axillären Zugangsweges besteht die Gefahr der Lateralisation des Implantats.

Das Implantatlager kann entweder subglandulär oder submuskulär gewählt werden. Neben einer besseren Weichteildeckung des Implantates geht eine submuskuläre Position mit einem geringeren Risiko für die Entstehung einer Kapselfibrose einher. Auch können bei dieser Positionierung Mammografien besser beurteilt werden [6]. Bei der submuskulären Positionierung wird nach Inzision der Kutis und subkutaner Präparation der kaudale Rand des Musculus pectoralis major dargestellt und der Muskel stumpf digital von der Throraxwand abgehoben. Die kraniale Mobilisation wird bis zur dritten Rippe fortgesetzt. Lateral wird je nach Implantatgröße bis zur vorderen oder mittleren Axillalinie abgelöst. Medial wird der Unterrand des Musculus pectoralis major vom Sternum abgetrennt. Bei der Präparation sollte darauf geachtet werden, dass eine komplette Muskelbedeckung meist in einer zu hohen Position des Implantates resultiert. Nach Einbringen von Probeimplantaten und Überprüfung der Symmetrie erfolgt die Bestimmung der Prothesengröße und im Anschluss an die Lavage mit physiologischer Kochsalzlösung die Prothesenimplantation möglichst ohne die vorher erneut desinfizierten Wundränder zu berühren. Der nachfolgende Wundverschluss erfolgt schichtweise, ggf. ist die Einlage von Redondrainagen indiziert.

Postoperative Maßnahmen

Im Rahmen der postoperativen Phase sollten übermäßig starke Belastungen wie z. B. Hausarbeit, Sport und auch körperlich belastende berufliche Tätigkeiten vermieden werden. Eine volle, uneingeschränkte körperliche Belastung sollte erst nach vier Monaten erfolgen. Ein spezieller Büstenhalter, der Druck nach kaudal ausübt, um eine Kranialisation des Implantates zu vermeiden, sollte für sechs Monate getragen werden. In Abhängigkeit der gewählten Implantate sollten direkt postoperativ Massageübungen von der Patientin durchgeführt werden. Im Gegensatz zu beschichteten Implantaten, die möglichst wenig bewegt werden sollten, ist bei glatten Prothesen die frühzeitige Massage erwünscht, um eine Kapselfibrose zu vermeiden. Hierbei sollten die Implantate mehrmals täglich nach kranial und medial geschoben und dort jeweils für einige Sekunden gehalten werden.

Zunächst sollten engmaschige Kontrolluntersuchungen stattfinden, bevor sich die Patientin im Verlauf nach 3, 6 und 12 Monaten und anschließend jährlich vorstellt. Hierbei sollte auch im Rahmen von fotografischen Dokumentationen auf Positionsveränderungen geachtet werden. Bei geringstem Verdacht auf eine Implantatruptur muss eine Sonografie und ggf. zusätzlich eine MRT erfolgen.

Komplikationen bei der Verwendung von Silikonimplantaten

Bei der Verwendung von Silikonimplantaten werden systemische und lokale Komplikationen unterschieden.

Systemische Komplikationen

Das Auftreten systemischer Komplikationen im Zusammenhang mit Silikonimplantaten wird kontrovers erörtert. Diskutiert wird hier vor allem der Zusammenhang zwischen der Entstehung von Kollagenosen, wie dem systemischen Lupus Erythematodes, der Sklerodermie oder dem Sjögren-Syndrom, der rheumatoiden Arthritis und der Implantation von Silikonimplantaten [7, 8].

Gabriel et al. fanden in einer 1994 publizierten groß angelegten Kohortenstudie mit 749 Patientinnen keine erhöhte Inzidenz von systemischen Komplikationen, wie Hashimoto Thyreoditis, Kollagenosen und Karzinomen [9].

Auch weitere Studien zeigten im Zusammenhang mit Brustimplantaten keinen Zusammenhang zu Erkrankungen, die der Gruppe der Kollagenosen, Autoimmunerkrankungen und der Rheumatoiden Arthritis angehören [10, 7, 11]. Insgesamt wurden bis heute nun fast 4000 Fälle von Kollagenosen und weiteren autoimmun-assoziierten systemischen Grunderkrankungen untersucht und kein signifikanter Zusammenhang mit der Implantation von Silikonbrustimplantaten gefunden [12].

Seit Jahren wird diskutiert, welchen Einfluss die Verwendung von Silikonimplantaten auf die Entstehung von Karzinomen hat. Im Fokus der Betrachtung steht hierbei vor allem das Mammakarzinom. Jedoch auch weitere maligne Entartungen wie Sarkome, haematopoetisch maligne Erkrankungen, sowie Karzinome von Cervix, Vulva, Lunge und des Gehirns stehen im Verdacht durch Silikonimplantate hervorgerufen zu werden. Bei mehreren epidemiologischen Studien zeigte sich kein Einfluss von Silikonimplantaten auf die Inzidenz von Karzinom-assoziierten Erkrankungen [13, 14, 7].

Kleinere Fallserien über Zusammenhänge der Verwendung von Silikonimplantaten und seltenen Krebsarten, wie dem multiplen Myelom als auch dem kutanen T-Zell-Lymphom liegen vor. In größeren Studien konnte ein Zusammenhang bislang nicht bestätigt werden [12].

Lokale Komplikationen

Neben lokalen Infektsituationen, zählen vor allem postoperative Hämatom- und Serombildungen zu den lokalen Komplikationen. Weitere Probleme entstehen durch lokale Druck- und Schmerzsensationen [7].

Wundinfektionen treten bei weniger als 5 % der Patientinnen auf [15, 12]. Zum Teil muss zur vollständigen Abheilung das Implantat wieder entfernt und kann erst nach vollständigem Abklingen der Infektion erneut eingesetzt werden [12]. Wundinfektionen nach Implantation kommen doppelt so häufig nach brustrekonstruktiven Eingriffen als nach Implantatwechseln oder einfacher Mammaaugmentation vor [16].

Zu den weiteren lokalen Komplikationen zählt die Bildung von Hämatomen. Die Inzidenz wird mit durchschnittlich 5 % angegeben [12, 15] und ist unabhängig von Implantattyp, Implantatfüllung, Oberflächenbeschaffenheit und Lage des Implantates. Es wird berichtet, dass das Auftreten von Hämatomen mit einer doppelt erhöhten Gefahr der Bildung einer Kapselfibrose einhergeht [16].

Liegt eine Implantatruptur vor, ist dies mit einer Silikonmigration in das umliegende Gewebe und die Gefahr der Kapselfibrose verbunden. Das Risiko einer Implantatruptur steigt mit der Liegezeit der Implantate; in der Literatur sind hierzu unterschiedliche Angaben zu finden. Innerhalb der ersten 10 Jahre nach Implantation liegt das Rupturrisiko bei 25,6 % – 35,7 %, nach 11-17 Jahren bzw. 11-26 Jahren bei 95,7 % bzw. 64,3 % [7]. Mit fortschreitender Liegedauer des Implantates nimmt die Inzidenz zu [17]. Die Symptome der Implantatruptur zeigen sich sehr inhomogen. Zum Teil ist eine Knotenbildung, das Absinken der Brust, eine Asymmetrie sowie ein Schmerz- oder Spannungsgefühl festzustellen. Der Übertritt von Silikongel ( Gel Bleeding ) in das umliegende Gewebe muss nicht immer Folge einer Implantatruptur sein. Hierbei kommt es vielmehr zum Durchtreten des Silikongels durch die Hülle des Implantates, ohne dass diese Zeichen einer Ruptur aufweist. Neben diesem beschriebenen Vorgang kann es zusätzlich zu einem Abbau von Silikonpartikeln aus der Implantathülle kommen.

Die im Gewebe befindlichen Silikonfragmente lösen dort eine inflammatorische Fremdkörperreaktion aus [7]. Des Weiteren wird beschrieben, dass Silikonfragmente so genannte Silikongranulome und Pseudotumore bilden und sich sowohl in den lokalen Lymphknoten als auch in der Peripherie ablagern [18, 7].

Die am meisten diskutierte lokale Komplikation nach Implantation von Silikonimplantaten ist der fibrotische Umbau des Gewebes mit der Kapselfibrose als Folge.

Teil der physiologischen Reaktion des Körpers auf einen Fremdkörper, der für die Phagozytose zu groß ist, ist die Bildung einer bindegewebigen Kapsel. Diese Kapsel umschließt den Fremdkörper, zum Beispiel Silikonimplantate, vollständig und hält ihn in Position. Jedoch verändert sich diese Kapsel bei manchen Frauen, sie verhärtet sich und zieht sich zusammen (Abb. 3). Das Ergebnis wird als Kapselfibrose oder auch Kapselkontraktur bezeichnet [19, 20] (Abb. 4).

Die Inzidenz der Kapselfibrose in der gegenwärtigen Literatur

geht weit auseinander; sie variiert zwischen 4 und 74 % [21–23, 15]. Trotz intensiver Bemühungen, die Kapselfibrose zu reduzieren, ist in 5 bis 10 % der Fälle eine zweite, unter Umständen auch dritte Operation nötig. Hierbei ist eine Kapsolutomie oder auch eine Implantatentfernung bzw. ein Implantatwechsel indiziert.

Die Äthiologie der Kapselfibrose ist bis heute noch ungeklärt und umstritten. Es sind jedoch verschiedene Einflussfaktoren bekannt und beschrieben:

(1) Verschiedene Füllmaterialien
Es werden sowohl Vorteile in der Verwendung von Kochsalz gefüllten als auch in der Verwendung von Silikongel gefüllten Implantaten gesehen [24, 16, 12, 22]. Im klinischen Alltag hängt die Verwendung des Füllmaterials meist von der Präferenz des Operateurs ab.

(2) Die Position des Implantats (submuskulär versus subglandulär)
Auch die Position des Implantats und die Folgen in der Ausbildung einer Kapselfibrose werden in der Literatur kontrovers diskutiert [25]. So berichten Vazquez et al. über eine Inzidenz der Kapselkontraktur bei submuskulärer Implantation von 9,4 % und von 58 % bei subglandulärer Implantation [6].
Im Gegensatz zu diesen Erkenntnissen stehen die neueren und vor allem mit wesentlich größeren Kohorten durchgeführten Studien. So sieht zum Beispiel Handel et al. keinerlei Zusammenhang zwischen Implantatposition und Inzidenz der Kapselfibrose [16].

(3) Die bakterielle Besiedlung
Die bakterielle Besiedlung der Implantate scheint einen der Hauptrisikofaktoren darzustellen. Im Fokus der Betrachtung steht hier vor allem Staphylococcus epidermidis. Dieser, zur natürlichen Hautflora gehörende Keim, ist vermehrt im duktalen System der weiblichen Brust zu finden und kann sowohl in der Brustmilch, im Sekret der um die Brustwarze liegenden Drüsen, als auch aus dem Brust-Parenchym isoliert werden [25]. Staphylococcus epidermidis ist in der Lage, einen Biofilm zu bilden und so an körperfremden Materialien zu haften. Dieser Biofilm scheint Ausgangspunkt für Irritationen und Stimulus für den fibrotischen Umbau des Kapselgewebes zu sein [26]. Dieser Biofilm ist signifikant häufiger bei Patientinnen mit Kapselfibrose auf den Implantaten zu finden. Zusätzlich zu dem Vorhandensein von Koagulase-negativen Staphylokokken (Staph. epidermidis) wird ein vermehrtes Vorkommen von Propionibakterien und Corynebakterien bei manifester Kapselfibrose beobachtet [27].

(4) Die Oberflächenbeschaffenheit des Implantats
Die Studienlage ist auch in Bezug auf diese Thematik uneinheitlich. Eine Vielzahl von Studien sieht in der Verwendung von texturierten Implantaten einen Vorteil bezüglich der Inzidenz der Kapselfibrose [28, 29, 21, 22, 19]. Letzendlich wird jedoch im zeitichen Verlauf um texturierte Implantate eine ähnliche Inzidenz der Kapselfibrose beobachtet wie bei glatten Implantaten, sodass der wirkliche Vorteil fraglich bleibt [30, 16]. Bei mit Polyurethan vulkanisierten Implantaten wird eine sehr geringe Inzidenz der Kapselfibrose beobachtet [16]. Interessante neue Ansätze stellen die Beschichtung der Silikonhülle mit biokompatiblen Materialien dar. Besonders vielversprechend ist hier die Beschichtung der Implantathülle mit Titan zu bewerten [31, 32].

Zusammenfassung

Die Brustaugmentation mit Silikonimplantaten stellt nach wie vor eine Möglichkeit der Brustrekonstruktion dar. Vor allem bei Patientinnen der ästhetischen Chirurgie ist diese OP das Mittel der Wahl. Durch fortwährende Weiterentwicklung der Implantate und OP-Techniken konnte die Zahl der Komplikationen weit reduziert werden. Welche Art der Mammaaugmentation, und vor allem welches Material und welche OP-Methode gewählt wird, ist weiterhin stark abhängig von Erfahrung und Einschätzung des Operateurs.

Literatur via passion_chirurgie@bdc.de

Bergmann, P. A. / Wenzel E. T. Möglichkeiten der operativen Brustvergrößerung und assoziierte Risiken bei Verwendung von Silikonimplantaten. Passion Chirurgie. 2011 Dezember; 1(12): Artikel 02_01.