Chirurgie in Krisengebieten – Erfahrungen deutscher Sanitätsoffiziere in Afghanistan

Seit nahezu 20 Jahren beteiligt sich die Bundeswehr an friedenserhaltenden, stabilisierenden und „friedenserzwingenden“ Missionen. Die Einsatzhistorie des Sanitätsdienstes ist jedoch ebenso mit zahlreichen humanitären Missionen verbunden. So kamen bereits 1960 erstmals Sanitätssoldaten im Rahmen der Erdbebenhilfe in Agadir, Marokko im Ausland zum Einsatz. Bis heute war der Sanitätsdienst regelmäßig bei der Bewältigung von Großschadensereignissen im Inland (Flutkatastrophe, Waldbrand-bekämpfung, Hochwasserbekämpfung zuletzt 2002 an der Elbe) und im Ausland (Erdbeben, Hungerkatastrophen, zuletzt Tsunamikatastrophe 2004/2005 in Südostasien und Erdbebenhilfe Pakistan 2005) in maßgeblichem Umfang beteiligt [1]. Hinzu kommt, dass die Bundeswehr nach wie vor bei der Evakuierung deutscher Staatsbürger aus Notlagen gefordert ist. Vor diesem Hintergrund sollen nachfolgend die Bedingungen unter denen ein „Einsatzchirurg“ derzeit im Ausland arbeitet am Beispiel des Einsatzgebietes Afghanistan dargestellt werden. Zudem sollen die Krankheitsbilder, Verletzungsmuster und -ursachen, mit denen ein Chirurg der Bundeswehr konfrontiert wird, aufgeführt werden.

Arbeitsbedingungen

Heute befinden sich ca. 7600 Soldaten der Deutschen Bundeswehr im Auslandseinsatz (Stand 28. Feb 2012, davon rund 4800 Soldaten in Afghanistan). Dabei operieren sie gemeinsam mit Soldaten der Bündnispartner und befreundeter Nationen. Sanitätsdienstlich werden die Soldaten durch Einsatzlazarette oder kleinere Rettungszentren betreut. Die Chirurgen dieser Teams kommen aus den fünf Bundeswehrkrankenhäusern in Hamburg, Westerstede, Koblenz, Berlin und Ulm. Nur etwa zwei Prozent aller chirurgischer Dienstposten werden durch freiwillige Reservisten aus zivilen Einrichtungen besetzt (meist Oberärzte aus Kreiskrankenhäusern, BG-Kliniken oder Universitätskliniken). Die Einsatzdauer beträgt meist 6 bis 7 Wochen. Die Einsatzorte sind vielfältig: Ein Einsatzlazarett in Prizren/Kosovo (Kosovo Force, KFOR) auf dem Balkan, eine Fregatte der Marine (Anti-Piraterie-Einsatz ATALANTA der EU) am Horn von Afrika, ein Einsatzlazarett in Mazar-i-Scharif (Abb. 1) und zwei Rettungszentren in Kunduz und Faizabad (UN-Auftrag International Security and Assistance Force, ISAF) in Afghanistan. Insgesamt sind weltweit derzeit zwölf chirurgisch tätige Sanitätsoffiziere in diesen Sanitätseinrichtungen gleichzeitig im Einsatz.

Die Aufgabe des Militärchirurgen in Afghanistan ist es, lebensrettende und stabilisierende Maßnahmen bei Verletzungen jeder Art durchzuführen, um eine sofortige Rückführung in das Heimatland (Repatriierung) zu ermöglichen und alles Erreichbare hinsichtlich einer Wiedergenesung zu gewährleisten. In der Regel wird der Soldat nach der Primärversorgung im Einsatzland unverzüglich nach Deutschland zurückverlegt und dort abschließend medizinisch behandelt. Für die Versorgung der NATO-Soldaten im Regionalkommando Nord (deutscher Verantwortungsbereich im Norden Afghanistans), sind von Seiten der Bundeswehr das Einsatzlazarett in Mazar-i-Scharif sowie die kleineren Rettungszentren in Kunduz und Faizabad errichtet worden. Das Einsatzlazarett in Mazar-i-Scharif ist die zentrale medizinische Behandlungseinrichtung im nördlichen Afghanistan. Mit derzeit drei OP-Teams, breitgefächerten diagnostischen Möglichkeiten bis hin zur Computertomographie und annähernd allen klinischen Facharztdisziplinen bildet das Einsatzlazarett auch den medizinischen Backup für die beiden Rettungszentren in Kunduz und Faizabad. Beispielhaft soll nachfolgend das Rettungszentrum in Kunduz vorgestellt werden.

Das Rettungszentrum in Kunduz (Afghanistan)

Das Rettungszentrum Kunduz ist derzeit für die medizinische Versorgung von ca. 2500 bis 3000 dort stationierten Soldaten und zivilen Kräften des Wiederaufbauteams Kunduz (Provincial Reconstruction Team, PRT) verantwortlich. Zur Aufgabe gehört auch die notfallchirurgische Versorgung von Soldaten der afghanischen Armee und der afghanischen Polizei. Im Rahmen freier Kapazitäten werden einheimische Zivilisten behandelt und operiert. Das Rettungszentrum ist zur Zeit mit zwei Operationsgruppen besetzt. Hierbei unterstützen niederländische Kollegen im multinationalen Verbund die deutschen Kollegen im Feldlazarett. Das deutsche Chirurgenteam besteht derzeitig aus einem Facharzt für Chirurgie (i.d.R. mit mindestens einer Schwerpunktqualifikation wie Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäß- oder Thoraxchirurgie), zwei chirurgischen Weiterbildungsassistenten ab dem viertem Weiterbildungsjahr sowie zwei Instrumenteuren. Dieses „Schlüsselpersonal“ – zusammen mit den Kollegen der Anästhesie – ist während des Einsatzes von sechs bis sieben Wochen Dauer pausenlos 24 Stunden am Tag in Bereitschaft.

Infrastrukturelle Gegebenheiten

Das zum großen Teil in fester Infrastruktur gebaute Rettungszentrum in Kunduz ist materiell hochwertig ausgestattet und bietet für das eingesetzte medizinische Personal optimale Arbeitsbedingungen. Die Raumaufteilung des Rettungszentrums wird auch durch das Gebot bestimmt, eine effektive Notfallversorgung auf möglichst geringem Raum und unter Wahrung der in Deutschland geltenden Hygienevorschriften zu erreichen. Direkt im Eingangsbereich befinden sich zwei mit Narkosegeräten und mobilen Ultraschallgeräten ausgestattete Schockräume (Abb. 2). Im Falle eines Massenanfalls von Verwundeten (MASCAL) wird unmittelbar neben dem Eingangsbereichs eine Triagezone eingerichtet.

Die Triage wird anfänglich durch die Fachärzte der Chirurgie (Klinischer Direktor) und der Anästhesie (Leitender Notarzt) durchgeführt. Bei erforderlicher Simultanversorgung mehrerer Verwundeter ist es durch die Verbindung der beiden Notfallräume den Fachärzten in beiden Schockräumen jederzeit möglich, sich gegenseitig zu unterstützen. In einer MASCAL-Situation (mass casualty situation) kann auch ein dritter Schockraum für weitere drei Schwerverletzte genutzt werden, der mit drei Beatmungsgeräten und Propaq-Monitoren ausgestattet ist.

Zwei großzügige und ausreichend große Operationssäle mit Waschraum, Schleuse, OP-Flur, Lager und Sterilisationseinheit sind entsprechend den an das Rettungszentrum gestellten Anforderungen angegliedert. So ist der Operationssaal mit über 20 qm freier Fläche gut bemessen, so dass sich ohne Einschränkung auch mit dem mobilen Röntgen-C-Bogen arbeiten lässt.

Die Ausstattung mit chirurgischem Instrumentarium ist für fast alle Fachrichtungen ausreichend. Sämtliche Damage Control-Eingriffe können mit der vorhandenen Ausstattung problemlos durchgeführt werden. Das Rettungszentrum verfügt über eine Pflegeeinheit mit insgesamt elf Betten. Die Intensiveinheit verfügt über vier voll ausgestattete Intensivbetten. Zur Diagnostik stehen ein gut ausgerüstetes Labor und ein konventionelles digitales Röntgengerät mit entsprechendem Fachpersonal zur Verfügung.

Medical Evacuation (MedEvac)

Für eine schnelle Evakuierung zur Durchführung lebensrettender Notfalloperationen vom Ort der Verwundung in eine Sanitätseinrichtung ist eine funktionierende Rettungskette essentiell. Bei aktuell hoher Gefährdungslage mit häufigen Sprengstoffanschlägen und Kampfhandlungen erhöht sich naturgemäß die Notwendigkeit einer sofortigen Evakuierung der chirurgisch erstversorgten Patienten. Derzeit stehen glücklicherweise in Kunduz für den luftgestützten Primärrettungseinsatz (Forward AirMedEvac) zwei US-Black Hawk-Hubschrauber zur Verfügung. Zur Evakuierung von Patienten aus den beiden Rettungszentren bzw. für den Transport zum Luftwaffenstützpunkt in Termez/Usbekistan stehen zudem speziell ausgestattete Transportflugzeuge des Typ C-160 Transall oder Großraumhubschrauber des Typs CH-53 zur Verfügung. Von Termez aus wird der Verwundete über den Heimatflughafen in Köln-Wahn mit der fliegenden Intensivstation Airbus A310 MEDEVAC für die Anschlussversorgung in den Bundeswehrkrankenhäusern ausgeflogen (Strategical AirMedEvac).

Das Versorgungsspektrum

Behandelt werden in den drei Einrichtungen keineswegs nur deutsche Soldaten, sondern Patienten aus rund 20 verschiedenen Nationen, deutsche Zivilisten und Personal der Feuerwehr, afghanische einheimische Zivilisten, Soldaten und Polizisten sowie in den Stützpunkten angestellte zivile Arbeitskräfte (Dolmetscher und Bauhandwerker).

Patientengruppen im Einsatz sind naturgemäß:

1. • verwundete Soldaten, „wounded in action“,
   • verletzte oder erkrankte Soldaten („non-hostile-injuries)
   • Zivilpersonen der UNO und der non-governmental organisations (NGO),
   • Zivilpersonen des Landes (sog. „locals“) im Rahmen humanitärer Hilfe.

Die Muster der chirurgisch relevanten Verletzungen/Erkrankungen innerhalb dieser vier Gruppen können erheblich differieren. Der Soldat der Gruppe 1 („wounded in action“) zeigt, wie unten detaillierter dargestellt, ein differentes Verletzungsmuster im Vergleich zu früheren militärischen Auseinandersetzungen.

Soldaten der Gruppe 2 weisen Verletzungen auf, die aufgrund eines auch im Zivilleben üblichen Unfallmechanismus entstehen („non-hostile-injuries“, z. B. Unfälle im Straßenverkehr oder Sportverletzungen) und damit mit dem durch das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie schon zahlreich publizierten Verletzungsmuster vergleichbar sind. In der Regel handelt es sich hierbei um stumpfe Verletzungen. Hinzu kommen in dieser Patientengruppe akut lebensgefährliche, chirurgische Erkrankungen, die im Heimatland identisch auftreten (z. B. akute Cholecystitis, Appendizitis, komplizierte Sigmadivertikulitis, inkarzerierte Hernia inguinalis).

Zu der dritten und vierten Gruppe zu behandelnder Patienten zählen Angestellte der UNO, der zahlreichen non-governmental organisations (NGO) sowie Zivilpersonen des jeweiligen Landes. In den deutschen Sanitätseinrichtungen wurden diese Patienten bislang in der Regel wegen akuter Erkrankungen (z. B. Appendizitis, Abszesse) oder Folgeerscheinungen des „Krieges“ behandelt: z. B. Fremdkörper (Splitter) in den Weichteilen, Gelenkversteifungen bis hin zu extremen Verkrüppelungen und Verbrennungsfolgen, Frakturen, Pseudarthrosen und osteomyelitische Komplikationen. Hinzu kommen in der vierten Patientengruppe noch Erkrankungen, deren Behandlung in heimischen Gesundheitseinrichtungen aus den verschiedensten Gründen abgelehnt worden waren (z. B. Tumorerkrankungen, HBV-Infektionen). Gerade bei Kindern müssen besonders häufig Verletzungen durch häusliche Unfälle – meist Verbrennungen – und Folgen von chirurgischen Infektionen behandelt sowie angeborene Erkrankungen einer Therapie – teilweise im Ausland – zugeführt werden (Abb. 3). Unbenommen von dieser Einteilung, die nur dem Verständnis der teilweise komplett unterschiedlichen Verletzungsmuster dienen soll, bleibt selbstverständlich, dass Zivilpersonen ähnliche kriegsbedingte Verletzungen wie Soldaten erleiden können.

Art der Eingriffe

Bei der zahlenmäßigen Verteilung der einzelnen operativ tätigen Fachgebiete muss berücksichtigt werden, dass weitere chirurgische Fächer (Neurochirurgie, MKG-Chirurgie/Oralchirurgie, HNO-Heilkunde, Urologie oder Ophthalmologie) nur im großen Einsatzlazarett in Mazar-i-Scharif stationiert sind.

In der Gesamtsicht wurden knapp vier Fünftel (77,8 %) aller Operationen im Fachgebiet der Chirurgie durchgeführt. Der Hauptanteil des Patientengutes macht mit ca. 80 % die einheimische Bevölkerung aus. Der Großteil dieser Eingriffe an der zivilen einheimischen Bevölkerung verteilt sich auf zehn Operationsgruppen (TOP-10 Liste in Tabelle 1). Von diesen Eingriffen müssen ca. 60 % als Notfalleingriffe oder dringliche Operationen eingestuft werden.

Dieser Anteil ist im Vergleich zu den Notfall-Indikationen bei deutschen Soldaten (85%) vergleichsweise gering. Der Großteil der notfallmäßig (oder dringlich) indizierten Operationen an deutschen Soldaten erfolgte nach Explosionstraumata. Die Zusammenstellung ergibt, dass der Großteil der Eingriffe in Dèbridement-Maßnahmen und anderen Weichteileingriffen (Nekrektomie, Abszessausräumung, Vakuumversiegelung, Kompartmentspaltung) bestand, jedoch sind Körperhöhleneingriffe, Gefäßrekonstruktionen und Beckenstabilisierungen ebenfalls Bestandteil des Spektrums (Abb. 4 und 5).

Verletzungsmuster und -ursachen

Von Bedeutung sind Granaten mit hochenergetischer Splitterwirkung, Gewehrschussverletzungen, Flugunfälle und die Folgen spezieller terroristischer Taktiken. Nicht selten sind Sprenggranaten oder eigenfabrizierte Minen (improvised explosive device, IED) auf Fahrzeugen unterschiedlichster Größe (vom Taxi bis zum Cargo-Truck) aufgebracht und mit Propangas oder anderen „Brandbeschleunigern“ kombiniert, um die Brennwirkung zu erhöhen. Verwendet werden zudem häufig konventionelle Panzerabwehr-Granatwerfer (rocket propelled grenade launcher, „Panzerfaust“).

Veränderungen der militärischen Situation können die Bedeutung einzelner Unfallursachen sehr schnell ändern. Eine Zunahme der Intensität von Feuergefechten „demaskiert“ beispielsweise unmittelbar die weniger geschützten Körperareale. So führte die Veränderung der militärischen Lage im Irak im April 2004 nicht nur zu einer Verdoppelung der Verwundeten, sondern auch zu einer drastischen Zunahme der Kopfschüsse. Der Neurochirurg Poffenbarger vom 31^st Combat Support Hospital Bagdhad formulierte: “We’ve done more (craniotomies) in eight weeks than the previous neurosurgery team did in eight months” [2]. Orts- und Häuserkampfsituationen wiederum bedingen Verletzungsmuster, die erheblich von den oben genannten abweichen.

–  Die heute dominierende sogenannte „asymmetrische Kriegsführung“ führt dazu, dass über 60 % aller Kriegsopfer durch die Einwirkung von IEDs und anderen „kleinen“ Bomben auftraten (Explosionstrauma). In ca. 20 % kommt es zu Gewehrschussverletzungen (gun shot wounds).

–  Vermehrte Terroranschläge bedingen schwerere und komplexere Verletzungen an einer höheren Anzahl von betroffenen Körperregionen, eine höhere Anzahl an erforderlichen chirurgischen Eingriffen, verlängerte Intensivaufenthalte und eine vergleichsweise erhöhte Mortalität, wie eine Studie an 900 Terroropfern im Vergleich zu 55.000 anderen Traumaopfern in Israel zeigte.

Die anatomische Verteilung der überlebten Verletzungen zeigt die unten aufgeführte Verteilung. Eine deutliche Zunahme von Verletzungen ist im Hals- und Kopfbereich zu verzeichnen [3]. Zum Vergleich ist in Klammer die relative Verteilung der penetrierenden Verletzungen der vergangenen Kriege als Durchschnitt angegeben. Berücksichtigt wurden hierfür Analysen vom ersten und zweiten Weltkrieg, Korea-Krieg, Vietnam-Krieg, Nord-Irland-Konflikt, Falkland Krieg, erstem Golfkrieg, Tschetschenienkrieg und Bürgerkrieg in Somalia:

–  Kopf (Schädel, Gesicht, Auge, Ohr, Hals und Nacken):	15 – 30 % (15 %)
–  Körperstamm (Thorax, Rücken, Bauch, Becken, Leiste und Gesäß):	10 – 35 % (20 %)
–  Extremitäten (Schulter bis Hand und Oberschenkel bis Fuß):	60 – 90 % (65 %)

Vier bis sieben Prozent der entstehenden Wunden gehen mit gefäßchirurgisch relevanten Verletzungen einher.

Ein weiterer Grund für die veränderte Qualität der Verletzungen durch teilweise improvisiert hergestellte Sprengladungen ist neben den weitaus schwerwiegenderen Weichteilverletzungen auch der häufig primär hohe Kontaminationsgrad der Wunden. Mikrobiologische Analysen zeigten, dass diese Fälle nach wenigen Tagen mit einer sehr hohen Anzahl an Antibiotika resistenten Infektionssituationen einhergehen. So zeigten sich in 2 bis 4 % der repatriierten Patienten Infektionen mit methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter baumanii.

Hierbei waren notfallmäßige Eingriffe zur Stabilisierung knöcherner Verletzungen besonders häufig mit langwierigen Komplikationen verknüpft (Infektionsrate 40 %, Osteomyelitis bis zu 10 %). Im Falle von infektiösen Komplikationen war der zugrunde liegende Unfallmechanismus in über 90 % ein Explosionstrauma (blast injury).

Zusammenfassung und Schlussbemerkungen

Der deutsche Sanitätsdienst besetzt in Nordafghanistan im Jahr 2012 ein Einsatzlazarett und zwei Rettungszentren. In ihnen arbeiten derzeit je ein Facharzt für Chirurgie und ein Altassistent, teilweise im internationalen Kollegenverbund (USA, Ungarn, Belgien, Niederlande). Die Ausstattung mit chirurgischem Instrumentarium ist für alle Fachrichtungen ausreichend. Sämtliche Damage Control-Eingriffe können mit der vorhandenen Ausstattung problemlos durchgeführt werden. Zur Verfügung stehen apparativ modern ausgerüstete Schockräume mit der Möglichkeit des digitalen Röntgens und der Sonographie. Bei ihrer Arbeit stützen sich die Notfallteams der Rettungszentren auf Pflegeeinheiten mit elf Betten und vier voll ausgestatteten Intensivbetten ab. Das Feldlazarett in Mazar-i-Scharif verfügt zusätzlich über nahezu alle klinische Fachdisziplinen, eine Computertomographie, eine Pflegeeinheit mit insgesamt 20 Betten und insgesamt sieben Intensivbetten. In der Gesamtsicht sind die Einrichtungen des Sanitätsdienstes materiell hochwertig ausgestattet und bieten für das eingesetzte medizinische Personal optimale Arbeitsbedingungen.

Der verwundete Soldat muss jedoch rechtzeitig aus dem Gefechtsfeld evakuiert werden können. Für die spätere Ergebnisqualität der Behandlung sind eine professionelle Durchführung sowie ausreichende Vorhaltung von taktischem und strategischem MedEVAC unabdingbar. Dies wird zur Zeit nur durch US-amerikanischen Forward Tactical MedEvac (Black Hawk) sichergestellt. Es muss künftig in den Krisengebieten für den Transport von Verletzten das Zubringen von Sanitätspersonal in ausreichender Menge und den klimatischen, geographischen und militärischen Bedingungen angepasst auch deutsche MedEVAC-Einsätze von Hubschraubern möglich sein.

Angemerkt sei, dass verlässliche aktuelle Daten zu Verletzungs-/Todesursachen und Verletzungsmustern nur für den Irak-Krieg und die militärischen Aktionen in Afghanistan verfügbar sind. Hinzu kommt, dass jede militärische Auseinandersetzung ihren eigenen Charakter hinsichtlich Verletzungsursache und –muster hat, der sich sehr schnell ändern kann. Daher müssen auch die hier vorliegenden Daten kritisch gewertet werden. Letztlich liegt keine strukturierte prospektive Analyse aller Verletzungen und aller Todesfälle vor. Vielmehr werden Teilmengen der Grundgesamtheit „combat casualties“ betrachtet, deren Auswertungsergebnis von vielerlei Faktoren abhängt. Allein der Level der Versorgung (Rettungszentrum/ Einsatzlazarett/ Heimatkrankenhaus) erzeugt erhebliche Unterschiede in den Ergebnissen. So ergaben Analysen auf dem Niveau eines Combat Support Hospitals in Bagdad Verletzungsraten für den Körperstamm von ca. 13 %, während Autoren des Walter Reed Army Medical Centers in Washington die fast zwei- bis dreifache Rate berechneten [3].

• • • In der Gesamtsicht aller Verletzungen hat sich das Verletzungsmuster im Vergleich zu den Kriegen der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts vor allem dahingehend geändert, dass die Kopfverletzungsrate erheblich zugenommen hat.
    • Das Tragen der Schutzweste hat bei hostile-related Verletzungen annähernd eine Halbierung der Rate thorakoabdomineller Traumata bedingt.
    • Durch den ballistischen Schutz des Körperstammes und den häufigen Einsatz von IEDs mit verheerender Wirkung auf das Weichteilgewebe der Extremitäten zeigt sich eine Verdoppelung der Amputationsrate im Vergleich zu früheren Kriegen.
    • Rund 20 % aller Todesfälle sind nicht durch Feindeinwirkung bedingt.
    • Als Verletzungsursache sind für Irak/Afghanistan Granaten (v.a. roadside bombs, IEDs) mit hochenergetischer Splitterwirkung (v.a. roadside bombs, IEDs) von besonderer Bedeutung.
    • 80 % aller gefallenen Soldaten starben vor dem Erreichen einer medizinischen Einrichtung, davon ca. 70 % an Schädel-, Thorax- und Abdominalverletzungen.
    • Die Letalität einer Verletzung beträgt zumindest im Irak ca. 10 % und hat sich damit im Vergleich zu früheren Kriegen halbiert.
    • Retrospektiven Analysen zufolge sind ca. 10 % der fatalen Verläufe vermeidbar (v. a. Verblutungsschock durch Blutungen aus Extremitätenwunden, Spannungspneumothorax).

Der Großteil aller Operationen wurde an Einheimischen durchgeführt. Hier spielten Osteosynthesen und Dèbridement-Maßnahmen bzw. Weichteileingriffe die überwiegende Rolle. Patienten aus dem zivilen Bereich mit lebensgefährlichen Verletzungen oder Erkrankungen werden ohne großen Entscheidungsspielraum, teilweise unangemeldet in die sanitätsdienstliche Einrichtung zuverlegt.

Relevant in der operativen Behandlung deutscher Soldaten sind nicht nur Verwundungen und Verletzungen, sondern auch Erkrankungen. Hierbei müssen auch akute und lebensbedrohliche Erkrankungen, deren Behandlung keinen Aufschub tolerieren, versorgt werden. Diese Eingriffe müssen häufig von einem Chirurgen außerhalb seines eigentlichen Fachgebietes durchgeführt werden. Für das Überleben der Akutsituation stehen Kenntnisse in der Körperhöhlenchirurgie (Viszeral- und Thoraxchirurgie) im Vordergrund. In einer heutigen modernen Sanitätseinrichtung ist ein sehr breites Feld der Chirurgie kompetent abzudecken.

Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessenkonflikt. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral

Literatur:

[1] Diehm J, Harbaum T (2009) Der Sanitätsdienst im Einsatz (1960 bis heute) – Anforderungen an Konzepte und moderne Versorgungsstrukturen. In: Willy C (Hrsg.) Weltweit im Einsatz – der Sanitätsdienst der Bundeswehr 2010, Auftrag, Spektrum, Chancen. Beta Verlag & Marketinggesellschaft mbH, Bonn, p18-27

[2] Vick K (2004) The Lasting Wounds of War – Roadside Bombs Have Devastated Troops and Doctors Who Treat Them. Washington Post Foreign Service http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/articles/A44839-2004Apr26.html

[3] Willy C, Völker, H-J, Steinmann R, Engelhardt M (2008) Kriegschirurgische Verletzungsmuster – Update 2007. Der Chirurg 79:66-76