Sportverletzungen des Ellenbogengelenkes

Sportverletzungen am Ellenbogen können akut traumatisch oder chronisch rezidivierend bedingt sein und bieten daher ein vielseitiges Krankheitsbild. Akute Verletzungen betreffen den Spitzensportler gleichermaßen wie den Hobbysportler, gerade letzterer ist aber durch einseitige Trainingsbelastung, mangelndes Antagonistentraining, fehlende Dehnung der Muskulatur und eine insgesamt nicht oder schlecht geplante Trainingssteuerung besonders gefährdet Überlastungsbeschwerden am Ellenbogen zu entwickeln. So sind Begriffe wie Tennisellenbogen oder Golferellenbogen wohl den meisten Freizeitsportlern ein Begriff.

Überlastungserscheinungen stehen in einem engen Zusammenhang mit der sportspezifischen Beanspruchung des Ellenbogengelenkes. So führen Wurfsportarten, aber auch das Schlagen des Balles beim Volleyball oder das Halten eines Balles mit ausgestrecktem Arm gerade als Handballtorwart, aufgrund der hohen repetitiven Spitzenbelastung zu einem rezidivierenden Valgusstress [1]. Die hierdurch entstehende Reizung der medialen Kapselbandstrukturen führt zunächst zu lokalen Beschwerden. Im weiteren Verlauf kann sich eine mediale Bandinsuffizienz mit veränderter Biomechanik, im Sinne einer lateralen Kompression und posteriorem Impingement einstellen. Klinisch entstehen Beschwerden im Sinne eines posterioren Impingements im Bereich der Fossa olecrani. Ein indirekter durch eine Schwäche der Antagonisten hervorgerufener Mechanismus der Epikondylitis tritt hingegen beim Sportklettern auf. Hier ist die Reizung des Strecksehnenansatzes als indirekte Folge der Greifbelastung mit Kontraktion der Fingerbeuger zu werten und Hinweis auf eine Schwäche der streckseitigen Antagonisten.

Akute Verletzungen am Ellenbogen in Form von Frakturen oder Ellenbogenluxationen können mit einer ossären und/oder ligamentären Instabilität einhergehen. Der Unfallmechanismus gibt bereits anamnestisch Hinweis über die Art der zu erwartenden Verletzung. Ein indirekter Kraftfluss in Folge eines Sturzes auf den ausgestreckten Arm, geht mit Radiuskopffrakturen oder Ellenbogenluxationen einher, wohingegen das direkte Anpralltrauma typisch ist für Olekranonfrakturen.

Bei der in der Mehrzahl der Fälle nach dorsal gerichteten Ellenbogenluxation kommt es zu einer charakteristischen, schrittweise von radial nach ulnar ablaufenden Verletzung der kapsuloligamentären Strukturen mit entsprechender ligamentärer Instabilität. Im Rahmen einer proximalen Ulnarfraktur mit gleichzeitiger Luxation des Radiuskopfes, der sogenannten Monteggia-Verletzung liegen ossäre und ligamentäre Verletzungen gleichermaßen vor. Ebenso bei dem hoch instabilen Verletzungstyp der Terrible-Triade in dem durch Frakturen von Processus Coronoideus und Radiuskopf ein gleichzeitiger Verlust der ossären anterior stabilisierenden Strukturen und einer radialen ligamentären Instabilität vorliegt. Diese hoch instabile Kombination erfordert ein differenzierteres Vorgehen als bei reinen Radiuskopffrakturen oder Radiuskopffrakturen im Rahmen von Monteggia-Verletzungen.

Die Kenntnis um das Zusammenspiel ligamentärer und ossärer stabilisierenden Strukturen ist daher essentiell um der Entwicklung einer chronischen Ellenbogeninstabilität frühzeitig durch korrekte Therapie entgegen zu wirken. Bei der Diagnostik ist die genaue Anamnese bereits wegführend und kann helfen, okkulte Instabilitäten rechtzeitig zu erkennen.

Ellenbogenluxation

Die Ellenbogenluxation stellt die zweithäufigste Gelenkluxation des Menschen dar. Durch die bei einem Sturz auf die Hand bei strecknaher Stellung des Unterarms von anterior nach posterior wirkenden Kraftkomponente, ist die Hauptluxationsrichtung nach dorsal und dorsolateral. Die Luxation führt zu einer von radial nach ulnar fortlaufenden kapsuloligamentären Verletzung [2]. Nach primärer Ruptur des ulnaren Anteils der radialen Kollateralbandes (LUCL) kommt es zu einer von lateral nach medial fortlaufenden Ruptur der anterioren und posterioren Kapselanteile und endet im Vollbild der Verletzung in einer Ruptur des medialen Seitenbandes (MCL). Knöcherne Begleitverletzungen liegen in 20 % aller Luxationen vor und betreffen in absteigender Häufigkeit den Radiuskopf, den Processus coronoideus und das Capitulum humeri. Die einfache Luxation ohne knöcherne Begleitverletzung kann konservativ funktionell behandelt werden. Nach einer initialen Ruhigstellung von einer Woche sollte mit geführten Bewegungen begonnen werden. Durch die knöcherne Führung in Verbindung mit dem muskulären Zug ist das Gelenk stabil. Additive Bandverletzungen schließen eine konservative Therapie nicht aus, da mit einer hohen Rate an Spontanheilungen zu rechnen ist. In jedem Fall sollte jedoch die Analosedierung des Patienten im Rahmen der Reposition zu einer genauen bildwandlergestützen Stabilitätskontrolle des Ellenbogens genutzt werden, da bei einem wachen Patienten durch die muskuläre Anspannung beispielsweise des gemeinsamen Strecksehnenansatz das Ausmaß der radialen-ligamentären Instabilität erfahrungsgemäß nur unsicher beurteilt werden kann.

Auch im Falle eine seitlichen Aufklappbarkeit kann eine konservative Therapie indiziert sein, dann jedoch die Therapie dahingehend modifiziert werden, dass in den ersten drei Wochen ein Streckdefizit von 20° eingehalten wird. Je nach Grad einer Restinstabilität und Mitarbeit des Patienten, ist eine zusätzliche Applikation einer funktionellen Ellenbogenorthese oder eines Bewegungsfixateurs notwendig. Eine komplette Ruhigstellung des Ellenbogens über drei Wochen hinaus kann zu Kontrakturen führen und ist daher zu vermeiden.

Die Inzidenz von Reluxationen bei isolierten Luxationen nach konservativer Therapie beträgt 2 %. Dem ulnaren Faserbündel des LCL wird hierbei eine entscheidende Rolle als Stabilisator zugesprochen [2].

Indikationen zur operativen Reposition sind [3] :

• verbleibende Subluxationsstellung und Verdacht auf Weichteilinterponat,
• Reluxationsneigung (Abriss Proc. coronoideus!),
• verhakte Luxation,
• offene Luxation,
• osteochondrale Fragmente,
• Gefäßverletzung/neurologisches Defizit,
• knöcherne Begleitverletzungen.

Bei offener Reposition erfolgt in der gleichen Operation eine laterale Bandrekonstruktion durch Naht bei intraligamentären Rupturen oder Knochenankern bei den häufigeren ansatz- oder ursprungsnahen Rupturen. Eine primäre autologe Sehnenaugmentation ist die Ausnahme und eher den chronischen posterolateralen Instabilitäten vorbehalten. Der Zugang erfolgt als radialer Zugang im sogenannten Kocher-Intervall zwischen dem M. anconeus und dem M. carpi ulnaris. Nach Reposition und lateraler Rekonstruktion erfolgt eine intraoperative Überprüfung der Isometrie der Bandspannung und der ligamentären Stabilität. Zeigt sich hier eine verbleibende mediale Instabilität erfolgt zudem die mediale Bandrekonstruktion. Zum Schutz aufwendiger Rekonstruktionen oder bei verbleibender Instabilität mit Reluxationstendenz, kann die Montage eines Bewegungsfixateurs indiziert sein. Bei korrekter Montage wird eine konzentrische Gelenkführung erreicht. Hierzu muss auf eine Übereinstimmung der Drehzentren von Fixateur externe und Ellenbogengelenk geachtet werden [4]. Die Tragedauer variiert in Abhängigkeit der Komplexität und Instabilität der vorliegenden Verletzung. Wir favorisieren eine Tragezeit von vier bis sechs Wochen.

Radiuskopffrakturen

Das Thema der Radiuskopffrakturen kann an dieser Stelle nur kurz angesprochen werden und bedarf einer ausführlichen Betrachtung. Radiuskopffrakturen stellen eine der häufigsten Frakturen am Ellenbogengelenk dar. Ursächlich ist typischerweise eine durch den Radius fortgeleitete axiale Krafteinwirkung nach Sturz auf die dorsal extendierte Hand bei pronierten Unterarm und gestrecktem Ellenbogen. Die Stauchung des Radiuskopfes gegen das Capitulum humeri führt zur Fraktur des Radiuskopfes. Amis und Miller [5] beschrieben den „arc of injury“, wonach Radiuskopffrakturen bei einer Gelenkstellung zwischen 0° und 80° Flexion des Ellbogengelenkes entstehen. Wichtig ist das Erkennen von isolierten Radiuskopffrakturen und solchen die im Rahmen von Kombinationsverletzungen wie Essex-Lopresti-Verletzung oder Monteggia-like-Verletzung beziehungsweise im Rahmen einer Ellenbogenluxation mit begleitender ligamentärer Instabilität entstanden sind.

Mason 2 Frakturen werden über einen radialen Zugang zum Radiuskopf mit einer Schraubenosteosynthese (Zwei Minifragmentschrauben (2,0 oder 2,7mm) versorgt. Die Schraubenosteosynthese bietet gegenüber der Plattenosteosynthese den Vorteil geringer aufzutragen. Hierdurch lässt sich das Risiko einer Irritation der Gelenkkapsel und Entwicklung einer Arthrofibrose mit klinischen Bewegungseinschränkungen verringern. Dislozierte Radiushalsfrakturen können indirekt durch das intrameduläre Einbringen von elastischen Drähten am distalen Processus styloideus radii aufgerichtet und fixiert werden. Allerdings kann sich sowohl die geschlossene Reposition als auch das Einbringen der Drähte in das proximale Frakturfragment schwierig gestalten.

Das Vorgehen bei Mason 3- oder 4-Verletzungen ist unverändert Bestandteil einer aktuellen Diskussion [6–9] und fordert ein individuelles Abwägen zwischen Rekonstruktion, Resektion und prothetischem Ersatz in Abhängigkeit des Verletzungsmuster und der individuellen Vorgaben des Patienten. Beim jungen Patienten stellen wir großzügig die Indikation zur Rekonstruktion des Radiuskopfes auch bei drei und mehr Fragmenten sofern sich eine stabile Fixierung erreichen lässt.

Überlastungssyndrome

Epikondylitis radialis

Die Reizung des Strecksehnenansatzes am radialen humeralen Epikondylus wird auch als „Tennisellenbogen“ bezeichnet und kann durch wiederholte submaximale Belastung der Streckmuskulatur entstehen oder indirekt durch eine relative Schwäche der Streckmuskulatur wenn diese als Antagonist zu Belastungen der Fingerbeuger agiert. Im Tennis wird die direkte Belastung durch Rückhandschläge erreicht, wobei Hobbyspieler häufiger betroffen scheinen als erfahrene Spieler [4]. Die Prävalenz wird in einer jüngsten Studie mit 1,3 % angegeben, Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Indirekte Ursachen können im Tennis Vorhandschläge darstellen oder beispielsweise beim Sportklettern die Antagonisierung der Fingerbeugemuskulatur bei aufgestellter Fingerposition.

Klinisch dominieren Beschwerden um den lateralen Epikondylus mit Ausstrahlung in den Strecksehnenbereich, welche vom Patienten klar lokalisiert werden können. Eine reduzierte Extensionskraft und Greiffunktion können bestehen. Bei der klinischen Untersuchung kann eine Schmerzprovokation bei Extension gegen Widerstand ausgelöst werden. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Weiterführende Diagnostik wie Ultraschall, Röntgen oder MRT-Untersuchungen dienen dem differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Ursachen des lateralen Ellenbogenschmerzes.

Die Therapie besteht zunächst in der Vermeidung weiterer Reize, also im Sportverzicht. Kühlung ist in der Akutphase zur lokalen Vasokonstriktion und Analgesie indiziert. Eine komplette Ruhigstellung des Ellenbogens ist zur Vermeidung einer Muskelatrophie nicht zu empfehlen. Zur weiteren Therapie können unter anderem NSAR und lokale Steroidinfiltrationen verwendet. In einem Vergleich beider Therpieformen und einer Placebogruppe zeigten sich keine Unterschiede zwischen NSAR und Placebo in den Kurzzeitergebnissen nach vier Wochen. Jedoch fand sich eine Symptomreduzierung bei 92 % der Patienten mit Steroidinfiltration in diesem kurzen Zeitraum. Nach einem Jahr hingegen glichen sich die Gruppen im Bezug auf die Schmerzsymptomatik an [10]. Eine weitere Studie, welche den Therapieffekt von Physiotherapie, Steroidinjektionen und einer abwartenden Haltung untersuchte, bestätigte die besseren Kurzzeitergebnisse für Patienten mit Steroidinjektionen. Nach 52 Wochen betrug die Erfolgsrate jedoch nur 69 % für Steroidinjektionen, 91 % für Physiotherapie und 83 % für die „wait-and-see“-Strategie [11].

Neuere Verfahren betreffen die Anwendung von Botulinum-Toxin A und platelet-rich Plasma. Botulinum-Toxin A zeigte signifikant bessere klinische Ergebnisse im Vergleich zu einer Placebo-Gruppe [12]. Die Injektion von platelet-rich Plasma erbrachte bei Patienten mit Versagen von konservativen Therapieansätzen eine Besserung bei 60 % gegenüber von 16 % der Placebogruppe.[13].

Nach Abklingen der akuten Beschwerden sollten Muskeldysbalancen aufgesucht und behoben werden. Dies gilt insbesondere für Beschwerden, welche durch eine indirekte Belastung entstanden sind. Dies kann beispielsweise durch Handgelenkcurls erreicht werden. Begleitend erfolgt ein Dehnprogramm der betroffenen Muskeln.

Bei persistierenden Beschwerden und Versagen der konservativen Therapieansätze sowie nach Ausgleich möglicher funktioneller Dysbalancen kann auch ein operativer Ansatz erfolgen. Die ursprünglich von Hofmann 1933 beschriebene Technik wurde mehrfach weiterentwickelt, wird aber in ihrer wesentlichen Form noch häufig angewendet [14]. In seltenen Fällen kann sich hinter einer chronischen Epikondylitis radialis auch eine chronische posterolaterale Instabilität verbergen. Diese Patienten zeichnen sich durch einen in der Regel längeren Krankheitsverlauf und vorhergehender erfolgloser Therapien aus. Die Diagnosestellung fällt durch eine genaue klinische Untersuchung mit Provokation der posterolateralen Instabilität in Kombination mit der Anamnese und einer radiologischen Bildgebung. Hier ist das MRT, auch zum Ausschluss anderer Ursachen, obligat, liegt aber aufgrund der längeren Krankheitsgenese häufig schon vor.

Epikondylitis ulnaris/medialer Bandapparat

Die im Vergleich zur radialen Epikondylitis seltenere mediale Epikondylitis wird auch als „Golferellenbogen“ bezeichnet. Die Therapie und Diagnostik entspricht derjenigen bei der lateralen Epikondylitis. Hier ist es jedoch fast ausschließlich eine direkte Belastung in Form von rezidivierenden Mikrotraumata aufgrund maximaler Belastungsspitzen. Die Beendigung der auslösenden Ursache und Kühlung sind ebenfalls initiale Maßnahmen bei der Epikondylitis. Nach Abklingen der akuten Beschwerden sollte die Beugemuskulatur gedehnt werden.

Durch die repetitive Belastung kann der ulnare Bandapparat chronisch mitgeschädigt werden. Bei einer Insuffizienz des MCL kommt es zu einer vermehrten medialen Aufklappbarkeit von bis zu 20° [15]. Die hieraus veränderte Biomechanik des Olekranons führt zu einem superiomedialen knöchernen Impingement im Bereich der Fossa [16], was Knorpelschäden oder reaktive Osteophyten zur Folge haben kann. Die M. flexor carpi ulnaris, M. pronator teres und M. flexor digitorum superficialis stellen eine muskulotendinöse Einheit dar, welche sich über den anterioren Anteil des MCL spannt und als sekundärer Stabilisator gegen Valgusstress agiert. Ein spezifisches Training dieser Muskeln kann eine bestehende Valgusinstabilität aufheben oder die Entwicklung einer solchen verhindern.

Liegt nach einem Trauma eine neu aufgetretende Valgusinstabilität vor, ist nach Frakturausschluss eine Ruptur des anterioren MCL-Anteils wahrscheinlich. Eine konservative Therapie mit NSAR, Kühlung und funktionellem Tapen oder einer Bandage für einen Monat erbrachte gute funktionelle Ergebnisse [17]. Sollte eine operative Rekonstruktion des MCL notwendig werden, so folgt diese dem Verlauf des anterioren Bündels. Die unterschiedlichen Ansprüche und Anforderungen des Patienten rechtfertigen ein individuelles sport-spezifisches Vorgehen, an dessen Anfang aber zunächst ein konservativer Therapieversuch steht. Um Valgusstress auf die verletzten medialen Kapselbandstrukturen zu vermeiden, kann unterstützend eine funktionelle Ellenbogenorthese für sechs Wochen getragen werden.

Literatur:

[1]   Akgun U, Karahan M, Tiryaki C, Erol B, Engebretsen L. Direction of the load on the elbow of the ball blocking handball goalie. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:522-530

[2]   O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991;73:440-446

[3]   Marquaß B, Josten C. Sportverletzungen am Ellenbogengelenk. OP-Journal 2008;24:150–157

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[17] Kenter K, Behr CT, Warren RF, O’Brien SJ, Barnes R. Acute elbow injuries in the National Football League. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:1-5

Marquaß B. / Ch. Josten CH. Sportverletzungen des Ellenbogengelenkes. Passion Chirurgie. 2012 Mai; 2(05): Artikel 02_04.