Wie viel weniger ist mehr?

Diskussion um Mengenbegrenzungen bei Operationen ohne Evidenz Berlin (opg) – Alle wissen eine Antwort auf die Frage, ob in Deutschland zu viel operiert wird, aber ein Beleg fehlt. Es gibt zwar keine Hinweise darauf, dass hierzulande zu wenig operiert würde. Inwieweit die Anzahl von Operationen aber eher ökonomisch als medizinisch indiziert ist, bleibt im Dunkeln. Der von der FAZ als „mächtiger Sozialfachmann“ titulierte unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Josef Hecken, verrät der Zeitung im August: „In Deutschland wird unnötig viel operiert“. Damit ist die Marschroute hin zu Mengenbegrenzungen quasi amtlich vorgegeben.

Bezahlt wird die Menge, nicht die Qualität

Hecken beklagt die vielen Fehlanreize im Gesundheitssystem und fordert, dass Qualität vor Quantität gehen muss. Das Dilemma ist nur: Über die Qualität wissen wir fast nichts und bezahlt wird entgegen allen gebetsmühlenartig wiederholten Qualitätsansprüchen doch nur die Menge. Versuche, die Anzahl der Operationen zu begründen, kommen vor allem von den Operateuren selbst. Sie fordern aber auch aussagekräftige Daten für eine seriöse Beurteilung der Versorgungssituation. Prof. Dr. med. Hartmut Siebert, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), meint: „Für eine erfolgreiche Umsetzung aktueller politischer Ziele, die Zahl der operativen Eingriffe zu senken, sind valide Patienten und Behandlungsdaten unerlässlich.“ Die steigende Zahl von Eingriffen habe verschiedene Gründe. Entscheidend sei vor allem der medizinische Fortschritt und er nennt beispielhaft die minimal-invasiven Eingriffe. Hinzu kommt, dass in einer älter werdenden Bevölkerung Verschleißerkrankungen am Haltungs- und Bewegungsapparat sowie altersbedingte Stürze zunehmen. Sie machen eine operative Versorgung und Betreuung immer häufiger notwendig. Die Zunahme an medizinischen Eingriffen sei folglich nicht vor allem auf ökonomische Interessen zurückzuführen, wie in der Öffentlichkeit häufig dargestellt.

Wird in Deutschland zu viel operiert?

Dr. Julia Seifert vom Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) operiert im Unfallkrankenhaus in Berlin-Marzahn. Ihre berufspolitischen Einsatzorte in den letzten Monaten waren vor allem in Vortragssälen und dann überschrieben mit der Frage: Wird in Deutschland zu viel operiert? Dazu existieren ungezählte Zahlenkolonnen, Grafiken und Publikationen. Es sei höchste Zeit, nach objektiven Daten zu fahnden, die statistisch valide Aussagen zuließen, meint die Ärztin. Unstrittig sei: Tatsächlich lasse sich ein Anstieg der Operationsfrequenzen in deutschen Kliniken gegenüber früheren Jahren feststellen. Auch werde in Deutschland im europäischen Vergleich eine größere Zahl an operativen Eingriffen durchgeführt. Sie hält aber pauschalen Aussagen, es werde zu viel operiert, entgegen:

1.   Valide statistische Zahlen zu Eingriffen im ambulanten Sektor liegen weder den staatlichen „Qualitätssicherern“ noch dem Statistischen Bundesamt vor. Eine Aussage zur sektorenübergreifenden Quantität der in Deutschland durchgeführten Operationen ist nicht möglich.

2.   Es existiert weder eine Risiko- noch Altersadjustierung der Daten, so dass unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Deutschland weltweit gesehen die älteste Bevölkerung hat, ein internationaler Datenvergleich zu einer Verzerrung führt.

3.   Deutschland besitzt ein frei zugängliches Gesundheitssystem, so dass medizinische Behandlung unabhängig vom Versicherungsstatus ohne Wartelisten, Rationierungen oder gar Ausschlüsse erfolgt. Dieser Umstand findet jedoch keine Berücksichtigung bei einem internationalen Vergleich von Operationszahlen.

4.   Statistisch kann zwischen Operationen an Deutschen und Operationen an sogenannten „Medizintouristen“ nicht unterschieden werden. Schätzungen für das Jahr 2010 ergaben, dass sich rund 77.000 ausländische Patienten hierzulande behandeln ließen.

5.   Einige diagnostische Verfahren (z. B. Ultraschall, CT, MRT) haben in den letzten Jahren an Sensitivität zugenommen, so dass mehr pathologische Prozesse diagnostiziert werden, die dann einer operativen Intervention zugeführt werden.

6.   Der Anspruch der Patienten an Mobilität und Lebensqualität ist deutlich gestiegen, so dass sich ein erhöhter patientenseitiger Bedarf an operativer Leistung ergibt (z. B. Endoprothetik).

7.   7. Eine leistungsstarke Intensivmedizin und immer mehr minimal invasive Verfahren ermöglichen operative Eingriffe auch in hohem und höchstem Lebensalter unabhängig von der Morbidität des Patienten.

8.   Unter Berücksichtigung der externen Qualitätssicherung von operativen Eingriffen in deutschen Krankenhäusern (AQUA Institut) ergibt sich derzeit kein Hinweis für eine Schieflage in der Indikationsstellung für Hüft- und Knietotalendoprothesen.

Seiferts Fazit: Es existiert Evidenz, dass die OP-Frequenz, insbesondere in der Endoprothetik, in Deutschland 1,2- bis 1,7-fach über den Jahresmitteln anderer EU-Länder liegt, diese Daten sind jedoch nicht alters-, risiko-, indikations- oder leitlinienvorgaben-gemäß adjustiert. Es existieren derzeit keine europaweiten, multivariat modellierten Outcome-Daten, so dass alles in allem die Aussage „In Deutschland wird zu viel operiert“ derzeit unzulässig ist.