Verzögerung der Operation bei akuter Appendizitis

Folglich wird die Frage aufgeworfen, ob die Verzögerung der Operation bei akuter Appendizitis einen Behandlungsfehler des Arztes – mit den sich hieran etwaig anschließenden haftungsrechtlichen Konsequenzen – darstellt.

Grundsätzliches

Den Arzt trifft die Verpflichtung, den Patienten nach dem anerkannten und gesicherten Standard der medizinischen Wissenschaft zu behandeln. Deshalb wird jeder Verstoß gegen die Regeln und Standards der ärztlichen Wissenschaft als Behandlungsfehler angesehen. Maßgeblich für die Beurteilung der Frage, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, ist, ob der Arzt nach den von ihm zu fordernden medizinischen Kenntnissen und Erfahrungen im konkreten Fall diagnostisch und therapeutisch vertretbar und sorgfältig vorgegangen ist [2]. Nach ständiger Rechtsprechung des BGH kommt es hier entscheidend auf den Facharztstandard an.

Zur Beantwortung der Frage, ob der Arzt im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten den anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft für das jeweilige Fachgebiet im Zeitpunkt der jeweiligen Behandlungsmaßnahme beachtet hat, bedarf es in Arzthaftungsprozessen regelmäßig der Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens. Da diese Fragestellung allein nach medizinischen Maßstäben zu beurteilen ist, ist sie dem Kompetenzbereich der Juristen entzogen.

Ferner kommt es nach Ansicht des Verfassers darauf an, ob die Verzögerung vermeidbar war.

Zudem müsste die (fehlerhafte) Verzögerung zu einem Schaden (z. B. komplizierter Heilverlauf) geführt haben und hierfür ursächlich gewesen sein. Ob dieser Beweis, der in der Regel zunächst dem Patienten obliegt, geführt werden kann, muss ebenfalls durch ein medizinisches Sachverständigengutachten beantwortet werden.

Verzögerung der Appendektomie – Zeitvorgaben der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Die von der Norddeutschen Schlichtungsstelle im Zusammenhang mit einer akuten Appendizitis zu beurteilenden Fälle betrafen in über 50 Prozent die perforierte Appendizitis mit dem Vorwurf der verzögerten Operation und des hierdurch hervorgerufenen komplizierten Krankheitsverlaufs. Hierbei wurde in mehreren Fällen bemängelt, dass die Diagnose und die OP-Indikation bereits bei der stationären Aufnahme gestellt wurden, allerdings die OP „betrieblich“ bedingt über einen erheblichen Zeitraum verschoben wurde. In diesen Fällen kam es zu zeitlichen Verzögerungen zwischen acht bis maximal 15 Stunden, wobei maximal drei Stunden für die OP-Vorbereitungsmaßnahmen abgezogen wurden. In diesem Zusammenhang wurde von den Patienten behauptet, dass es in dieser Wartezeit zur Perforation gekommen sei [1].

Die Norddeutsche Schlichtungsstelle sowie die von ihr herangezogenen externen Gutachter gehen bislang grundsätzlich davon aus, dass eine Operationsverschiebung um mehr als vier Stunden aus rein organisatorischen Gründen bei vorliegender Indikationsstellung nicht vertretbar sei. Der Anfangszeitpunkt dieser vier-Stunden-Grenze wird dabei ausgehend von der mit fachärztlicher Kompetenz festgestellten Indikation zur Appendektomie bestimmt. Begründet wird dies damit, dass im Einzelfall der Zeitpunkt des Eintritts einer Perforation bzw. der Zeitraum der Entwicklung einer Peritonitis und eines septischen Krankheitsbildes nicht vorhersehbar sei und somit grundsätzlich ein zusätzliches und steigendes Risiko für den Patienten geschaffen werde, welches vermieden werden müsse [1]. Dabei weist die Norddeutsche Schlichtungsstelle jedoch selbst darauf hin, dass die Festlegung auf „exakt“ vier Stunden selbstverständlich einer gewissen Toleranz unterliege. Allerdings sei nach Auffassung der Schlichtungsstelle, die auf den Beurteilungen der externen Gutachter basiert, die Frühoperation, d. h. maximal drei bis vier Stunden von der Indikationsstellung bis zum Operationsbeginn, der Standard bei akuter Appendizitis [3].

Die Kliniken wurden mit den Einwänden der unvermeidbaren OP-Verzögerung, u. a. aufgrund Belastung des Operationsprogramms durch andere Dringlichkeitsfälle, planmäßige Durchführung nach Abschluss des Tagesprogramms, vor der Schlichtungsstelle nicht gehört, da hier lediglich pauschale Behauptungen vorgebracht wurden ohne nähere Substantiierung [1].

Rechtsprechung

Das OLG Düsseldorf hat mit Urteil vom 06.03.2003 – I 8 U 105/02 in einem Fall einem Patienten ein Schmerzensgeld und einen künftigen Schadensersatz für materielle und immaterielle Schäden zugesprochen, die aufgrund der Perforation der Appendix entstanden sind. Der Kläger (Patient) begründete diese Ansprüche damit, dass die beklagten Ärzte das Vorliegen einer akuten Appendizitis verkannt, die notwendige Untersuchung durch einen Chirurgen versäumt und hierdurch eine rechtzeitige Operation verzögert hätten. Der Sachverständige kam hier zu dem Ergebnis, dass die vorliegende Befundkonstellation aus chirurgischer Sicht eine „eindeutige“ Operationsindikation darstellte und zur Vermeidung der Entwicklung eines lebensbedrohenden Krankheitsbildes eine frühestmögliche Durchführung des Eingriffs angebracht war. Das vorinstanzliche LG Düsseldorf, an dessen fehlerfreie Beweiswürdigung sich das OLG gebunden sah, kam schließlich zu der Feststellung, dass bei einem solchen frühzeitigen chirurgischen Eingriff der Durchbruch des Blinddarms und die sich daraus ergebenden Komplikationen vermieden worden wären.

Bereits im Jahr 2001 hat das OLG München (Urteil vom 31.05.2001 – 1 U 5146/00) den Grundsatz festgestellt, dass sofern eine sofort erforderliche Operation wegen fehlender ausreichender Notdiensteinrichtung der Klinik nicht sofort erfolgen könne, zumindest die rechtzeitige und mögliche Überweisung an ein auch für Notfälle dieser Art ausreichend ausgestattetes Krankenhaus erforderlich sei. Die grundlose OP-Verzögerung (mehr als 12 Stunden bei dislozierter medialer Schenkelhalsfraktur) hatte das OLG damals aufgrund des Sachverständigengutachtens sogar als schweren Behandlungsfehler gewertet.

Hinsichtlich der Schadensursächlichkeit einer verspätet durchgeführten Operation hat das OLG Köln mit Urteil vom 13.05.2009 – 5 U 215/07 beispielsweise festgestellt, dass Versäumnisse untersuchender bzw. behandelnder Ärzte nicht schadensursächlich seien, wenn eine früher durchgeführte Operation das Verbleiben einer durch ein Unfallgeschehen ausgelösten Gesundheitsschädigung nicht hätte verhindern können.

In diesem Sinne hat auch das OLG München mit Urteil vom 06.12.2007 – 1 U 4232/07 die Haftung bejaht, wenn es der Sachverständige wohl für überwiegend wahrscheinlich, jedenfalls aber für möglich halte, dass die Erkrankung einer Patientin mit einer rechtzeitigen operativen Intervention folgen- und komplikationslos auszuheilen wäre und in der verspäteten Operation ein grober Behandlungsfehler zu sehen sei. Die Haftung für die Folgen, zu deren Herbeiführung die Verzögerung der Operation generell geeignet war, bestehe nach Ansicht des Gerichts auch dann, wenn die Ausgangserkrankung der Patientin lebensbedrohlich war und sie sich jedenfalls einer schweren Operation unterziehen hätte müssen.

Abschließende Betrachtung

Nach Ansicht des Verfassers muss somit grundsätzlich bei einer zeitlichen Verschiebung der Appendektomie die Sachlage unter Berücksichtigung der jeweiligen Umstände des Einzelfalls aus medizinischer Sicht beurteilt und danach gefragt werden, ob die Verschiebung und deren Dauer im Hinblick auf den anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft als medizinisch vertretbar und unvermeidbar im jeweils konkreten Fall erscheinen.

Die Verzögerung darf jedenfalls auch nicht grundlos erfolgen. Hierzu wäre es nach Meinung des Verfassers bei entgegenstehenden organisatorischen Gründen erforderlich, dass die Operation schnellstmöglich in das laufende OP-Programm integriert wird. Sofern dies aus bestimmten Gründen nicht möglich ist, muss die rechtzeitige und mögliche Überweisung an ein benachbartes Krankenhaus, in dem die rechtzeitige Operation möglich ist, als Alternative ergriffen werden.

Die Entscheidung in einem Rechtsstreit, ob im konkreten Fall in der OP-Verzögerung ein Behandlungsfehler zu sehen ist und ob dieser beim Patienten kausal zu einem Schaden geführt hat, wird für das Gericht letztendlich aber nur durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zu klären sein.

Hinzuweisen bleibt in diesem Zusammenhang noch darauf, dass die Entscheidungen der Schlichtungsstellen im Gegensatz zu einem Urteil unverbindlich sind und den Parteien nach Abschluss des Schlichtungsverfahrens der Weg vor das Zivilgericht mit eigenständiger Bewertung der Sachlage weiterhin offen steht. Im Zivilprozess kann aber ein Schlichtungsgutachten im Wege des Urkundenbeweises grundsätzlich herangezogen werden. Sofern dies überzeugend ist und keine substantiellen Rügen in Bezug auf die Richtigkeit vorgebracht werden, ist es nach Ansicht des LG München I verwertbar und gemäß § 358 a ZPO auch nicht erforderlich, ein neues Gutachten einzuholen (vgl. LG München, Urteil vom 02.11.2011 – 9 O 6538/11).

Literatur

[1] Neu J./ Vinz H./ Richter H., Zeitliche Verschiebung der Appendektomie bei gegebener Operationsindikation aus organisatorischen Gründen, Passion Chirurgie, Feb. 2011, 1 (2): Artikel 06_02

[2] Martis R./ Winkhart M., Arzthaftungsrecht Fallgruppenkommentar, 2. Auflage 2007, S. 308

[3] Neu J./ Vinz H./ Richter H., Abschließende Stellungnahme der Norddeutschen Schlichtungsstelle, Passion Chirurgie, Aug. 2011, 1 (8): Artikel 06_01

Heberer J. Verzögerung der Operation bei akuter Appendizitis. Passion Chirurgie. 2013 April, 3(04): Artikel 02_04.